Infecções fúngicas. em paciente oncológico de. cirurgia gastrointestinal

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1 Caso clínico Infecções fúngicas em paciente oncológico de cirurgia gastrointestinal

2 Infecções fúngicas em paciente oncológico de cirurgia gastrointestinal Marco Antonio Corrêa Guimarães Filho (CRM: RJ) Coordenador do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Pedro Ernesto Uerj; membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica; membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Relato do caso: Paciente masculino, de 74 anos, apresentou, há seis meses, episódios de hematoquezia. Durante investigação diagnóstica foi realizada colonoscopia, que identificou a presença de tumor ulcerado localizado no reto inferior, a 4cm da margem anal. Foi também solicitada ressonância magnética de abdômen e pelve que mostrou tumor restrito ao reto associado a linfonodomegalias suspeitas em mesorreto. O laudo histopatológico da biópsia do tumor de reto foi compatível com adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Foi, então, realizado tratamento neoadjuvante com radioterapia (4.500cGy + boost de 540cGy) e quimioterapia com capecitabina 1.650mg/m²/dia VO, em duas tomadas, cinco dias por semana, em todos os dias de radioterapia. Oito semanas após o término da radioquimioterapia, foi submetido a ressecção anterior do reto por via laparoscópica e colostomia de proteção no cólon transverso. Vinha evoluindo satisfatoriamente, até que no sétimo dia de pós-operatório apresentou quadro de dor e distensão abdominal, além de vômitos. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve que mostrou coleção de aproximadamente 5cm em seu maior diâmetro e com gás no seu interior, localizada na pelve. Os exames laboratorias mostraram leucocitose significativa ( leucócitos) com bastonemia (12% de bastões) e elevação súbita da PCR-US (18UI/ml). Foi iniciado esquema de antibioticoterapia de largo espectro (ciprofloxacino 500mg 12/12h e metronidazol 500mg 12/12h). Deiscência anastomótica e infecção de sítio cirúrgico: Os procedimentos cirúrgicos em geral estão associados a risco aumentado de infecção, pois há quebra das barreiras de proteção epitelial com exposição a micro-organismos, além das alterações inflamatórias sistêmicas associadas ao trauma anestésico-cirúrgico. Em 1999, o United States Center for Disease Control publicou as diretrizes relacionadas 2

3 à infecção em cirurgia 1. As infecções relacionadas ao ato cirúrgico foram denominadas infecção de sítio cirúrgico (ISC) e definidas como processo infeccioso relacionado à cirurgia que ocorra até 30 dias da data do procedimento. Foram classificadas como superficiais, quando atingem apenas a pele e o subcutâneo; profundas, quando alcançam o plano abaixo da aponeurose/ fáscia muscular; e órgão/cavidade, quando estão localizadas dentro das cavidades corporais em contato com estruturas ou órgãos. O tipo cavitário é a apresentação mais grave das ISC, e está associado a contaminação local durante a mobilização das estruturas ou a deiscência de suturas ou anastomoses viscerais. No caso das cirurgias abdominais e pélvicas, a ISC cavitária está associada a quadro de peritonite e sepse grave. No caso apresentado, temos uma situação típica de ISC cavitária: paciente evolui satisfatoriamente nos primeiros dias de pós-operatório e, entre o quinto e o décimo dia após a cirurgia, desenvolve quadro de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia, elevação de marcadores inflamatórios) associada a piora do exame clínico abdominal. A causa mais provável é a deiscência da anastomose coloanal, que levou a formação de abscesso pélvico junto à anastomose, como evidenciado na TC. O risco de deiscência anastomótica depende tanto de fatores inerentes ao procedimento, como local da anastomose (esôfago, pâncreas e reto distal sendo as localizações de maior risco); como de elementos relacionados ao paciente (idade avançada, comorbidades, doença maligna, uso de imunossupressores ou quimioterapia). Nas ressecções colorretais, o risco de deiscência é de 11% 2. Podemos identificar, no caso clínico, vários fatores que contribuem para um risco aumentado de ISC e deiscência anastomótica: paciente idoso, com doença maligna, submetido recentemente a radioterapia e quimioterapia e cirurgia retal baixa, com anastomose abaixo dos 5cm distais do reto. O tratamento da ISC cavitária envolve sempre o início de antibioticoterapia e drenagem da coleção. Na maioria dos casos, a peritonite associada a ISC cavitária é polimicrobiana, com enterobactérias e anaeróbios. A drenagem da coleção era, classicamente, realizada por meio de reoperação, mas, atualmente, a primeira escolha é por punção e drenagem percutânea em radiologia intervencionista. Voltando ao caso: Foi realizada drenagem percutânea da coleção e enviado material para estudo microbiológico. O paciente apresentou melhora parcial da dor e da distensão abdominal com redução da PCR-US e da leucocitose. No estudo microbiológico do material coletado na drenagem do abscesso foram isolados E. coli e Bacteroides sp., ambos sensíveis ao esquema em uso. Cinco dias após a drenagem, houve piora clínica e laboratorial, com elevação da PCR-us e leucocitose com importante desvio para esquerda (5% mielócitos e 12% de bastões). Foi repetida a TC de abdômen e pelve, que mostrava quantidade moderada de líquido e presença de coleção pélvica mal delimitada. Frente a esses achados, trocou-se o esquema de antibiótico para piperacilina + tazobactam (4,5g 6/6h) e foi realizada nova laparoscopia com irrigação e drenagem da cavidade pélvica. Manejo da peritonite: As peritonites podem ser classificadas em primária, quando há contaminação da cavidade peritoneal sem a presença de alterações anatômicas ou inflamatórias das visceras intra-abdominais; secundária, quando a peritonite é resultado de processo inflamatório cavitário (apendicite, diverticulite, perfuração), como no caso apresentado; e terciária, uma situação ainda mal definida, em que há perpetuação ou recidiva de um quadro de peritonite secundária, ainda que haja controle adequado do foco. Como já foi destacado, o tratamento da peritonite é complexo e envolve a utilização de antibioticoterapia agressiva, suporte clínico intensivo e abordagem 3

4 cirúrgica/intervencionista judiciosa. Os pacientes devem ser acompanhados com exames laboratoriais seriados e caso haja qualquer indício de piora clínica ou laboratorial, deve-se repetir os exames de imagem, em uma busca ativa de algum foco ainda não abordado. No caso clínico em discussão, devido à piora dos exames, identificou-se uma coleção residual por meio de TC, que, dessa vez, foi abordada cirurgicamente, pois, como os limites eram mal definidos, não havia condição técnica para a realização de punção percutânea. Retornando ao caso: Apesar de a drenagem da coleção pélvica e do novo esquema de antibioticoterapia, o paciente evoluiu com piora clínica progressiva, sendo necessário o uso de amina vasoativa em baixa dose, e queda progressiva da função renal, mas ainda sem necessidade de suporte dialítico. A cultura do material coletado na cirurgia identificou crescimento de enterecocos sensíveis à vancomicina. Foi repetida a TC de abdômen e pelve, que não mostrou coleção ou líquido livre na cavidade. O esquema de tratamento foi novamente modificado, com a suspensão da piperacilina + tazobactam e início de vancomicina e meropenem com dose inicial de 500mg 12/12h e 500mg de 8/8h, respectivamente. Diagnóstico e conduta na peritonite terciária: A peritonite terciária (PT) é definida como infecção intra-abdominal que persiste ou recidiva após 48 horas do tratamento clínico e cirúrgico adequado 3. Os pacientes mantêm quadro de disfunção orgânica e resposta inflamatória sistêmica, apesar do controle do foco séptico. Geralmente são pacientes imunossuprimidos (idade avançada, doença maligna, transplante) e agudamente enfermos. A microbiologia da PT é bem diferente da encontrada na peritonite secundária. Apresenta micro-organismos de baixa virulência, associados às infecções nosocomiais (enterococos, estafilococos coagulase-negativos, fungos), resultado de internação hospitalar prolongada, realização de múltiplos procedimentos invasivos e uso prévio de diferentes esquemas de antibioticoterapia. Todos esses fatores colaboram para um quadro clínico de difícil manejo com mortalidade elevada, entre 30% e 64% 4. Ainda não foi desenvolvido um escore específico para o diagnóstico e a estratificação de risco dos pacientes com PT. Certos autores sugerem a combinação do APACHE II e o Manheim Peritonitis Index (MPI) na tentativa de identificar os pacientes com maior gravidade 5. Como não há foco infecioso intra-abdominal importante, os procedimentos invasivos (cirurgia e radiologia intervencionista) têm papel secundário no tratamento da PT, sendo fundamentais o suporte intensivo e o tratamento agressivo do quadro infeccioso. O caso apresentado tem um exemplo típico de PT: paciente imunossuprimido, submetido a vários procedimentos invasivos, com controle do foco, como evidenciado pela TC normal, mas, ainda sim, com piora progressiva no quadro de sepse. A conduta foi a troca do esquema antimicrobiano guiado pela identificação de enterococo sensível à vancomicina. De volta ao caso: Apesar da mudança no esquema antibiótico, não houve melhora no quadro. O paciente passou a apresentar episódios de febre (38ºC) e necessidade de doses crescentes de amina vasoativa. Foi reavaliado o estudo microbiológico do líquido peritoneal e colhidas novas hemoculturas. Foi identificado no líquido peritoneal a presença de Candida glabrata e as hemoculturas foram negativas. Baseado nos estudos microbiológicos, associou-se anfotericina B lipossomal (5mg/kg/dia) ao esquema de vancomicina e meropenem. Infecções fúngicas nos pacientes com peritonite: Nos pacientes com peritonite, pode ser identificada a presença de Candida sp. na cavidade peritoneal 4

5 em até 20% dos casos 6. A espécie mais comumente isolada é a Candida albicans, mas, recentemente, como resultado do uso frequente de fluconazol, houve um aumento nos casos de cepas resistentes, como a Candida glabrata. Apesar de ainda haver controvérsia acerca da necessidade de cobertura para Candida nos casos de infecções polimicrobianas 7, já foi demonstrado que a identificação de Candida no material da coleção abdominal está ligada a crescimento da mortalidade nos pacientes com peritonite 8. A recomendação é que, nos casos de peritonite terciária, seja iniciada terapia antifúngica empírica quando há isolamento de fungo na coleção abdominal. A droga de escolha é o fluconazol, porém, nos casos de pacientes graves (falência de órgãos, imunossuprimidos, oncológicos) e nos que apresentem cepas com risco maior de resistência ao fluconazol, deve ser iniciada uma equinocandina ou anfotericina B. A escolha, muitas vezes, recai sobre a equinocandina, por causa da maior toxicidade da anfotericina B desoxicolato. No entanto, com o desenvolvimento de formulações lipídicas de anfotericina B, que apresentam um melhor perfil de segurança, alguns autores sugerem seu uso nos casos de infecção por cepas mais agressivas de Candida, como a C. glabrata e a C. parapsilosis, que podem apresentar resistência ao voriconazol e menor suscetibilidade às equinocandinas 10 ; e, ainda, em pacientes graves, imunodeprimidos ou neutropênicos 11, pois há necessidade de terapia agressiva em decorrência da alta mortalidade associada à PT. No caso clínico temos um paciente que se enquadra no grupo de pacientes de maior gravidade, e houve a identificação de uma espécie de Candida que, sabidamente, apresenta uma maior resistência ao fluconazol. Levando-se em conta esses fatores, optou-se pelo uso de anfoterecina B lipossomal, que, como destacado acima, apresenta um perfil de segurança melhor (menor nefrotoxidade), quando comparada a anfotericina B desoxicolato, e resultado superior no tratamento das infeções graves por Candida. Retornando ao caso: Após 48 horas do início do novo esquema de antibióticos houve melhora de febre e redução progressiva na dose de aminas vasoativas. Quatro dias após o início do tratamento foi possível o desmame da ventilação mecânica. Após 14 dias de tratamento o esquema terapêutico foi suspenso. A anfotericina B lipossomal apresenta excelente espectro de ação, pois é eficaz mesmo contra espécies mais agressivas e resistentes ao tratamento com fluconazol e voriconazol 5

6 Comentários: As cirurgias colorretais são procedimentos cirúrgicos frequentes e associados a uma taxa maior de infecção em sítio cirúrgico e deiscência anastomótica quando comparada a ressecção de outras porções do trato gastrintestinal. O tratamento da peritonite resultante dessas complicações é complexo, envolvendo uma equipe multidisciplinar (Cirurgia, Terapia Intensiva, Radiologia e Suporte Nutricional) e, muitas vezes, necessitando de múltiplas intervenções até sua completa resolução. A identificação de fungos, principalmente Candida, em até 20% dos pacientes com peritonite secundária, obriga os médicos responsáveis pelo tratamento desses pacientes a sempre estar atentos à possibilidade da contribuição de uma infecção fúngica ao agravamento do quadro clínico. No caso apresentado foi descrita a evolução de um paciente com peritonite terciária. Nessas situações, como resultado da alta mortalidade associada, há necessidade de tratamento clínico agressivo. Assim, a identificação da presença de Candida no material coletado da cavidade peritoneal torna mandatória a cobertura com antifúgicos. A anfotericina B lipossomal apresenta excelente espectro de ação, pois é eficaz mesmo contra espécies mais agressivas e resistentes ao tratamento com fluconazol e voriconazol e possui um melhor perfil de toxidade quando comparada a anfotericina B desoxicolato, tornando-se, assim, uma excelente opção para esse tipo de situação clínica. Referências 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Hospital Infection Practices Advisory Committee. Hospital Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20: Paun BC, Cassie S, MacLean AR, Dixon E, Buie WD. Postoperative complications following surgery for rectal cancer. Ann Surg 2010; 251: Calandra T, Cohen J. The international sepsis forum consensus conference on definitions of infection in the intensive care unit. Crit Care Med. 2005;33: Buijk SE, Bruining HA. Future directions in the management of tertiary peritonitis. Intensive Care Med. 2002;28: Panhofer P, Izay B, Riedl M et al. Age, microbiology and prognostic scores help to differentiate between secondary and tertiary peritonitis. Langenbecks Arch Surg. 2009;394: Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2010;50: Pappas PG, Kauffman CA, Andes D et al. Clinical practiceguidelines for the management of candidiasis: 2009 updateby the Infectious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2009;48: Montravers P, Dupont H, Gauzit R et al. Candida as a risk factor for mortality in peritonitis. Crit Care Med. 2006;34: Pfaller MA, Boyken L, Hollis RJ et al. In vitro susceptibility of invasive isolates of Candida spp. to anidulafungin, caspofungin, and micafungin: six years of global surveillance. J. Clin Microbiol. 2008;46: Lanternier F, Lortholary O. Liposomal amphotericin B: what is its role in 2008? Clin Microbiol Infect. 2008;14: Ostrosky-Zeichner L, Marr KA, Rex JH, Cohen SH. Amphotericin B: time for a new gold standard. Clin Infect Dis. 2003;37:

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