UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ANGELA FERRÃO VENTURINI

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1 8 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ANGELA FERRÃO VENTURINI O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO PASSO FUNDO 2008

2 2 ANGELA FERRÃO VENTURINI O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: P r o f. M s. Martins Hartmann PASSO FUNDO 2008 Mateus Silveira

3 3 ANGELA FERRÃO VENTURINI O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann - Orientador Profª. Ms. Flávia Baldissarelli Prof. Ms. Cristiano Magagnin

4 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, a minha eterna gratidão e reconhecimento pelo carinho, dedicação e incentivo que me ofereceram, tornando-me uma pessoa feliz e realizada. Muito Obrigada!

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus Senhor, apenas cuidamos da Sua maior obra, o que não é tarefa das mais fáceis. Sei, no entanto, que estará sempre ao meu lado. Afinal foi o Senhor, mais do que ninguém, que me permitiu sonhar e realizar este trabalho. Obrigado por ter estado e continuar ao meu lado. Aos meus familiares pelo incentivo, compreensão e confiança depositados em mim por mais esta etapa. Ao meu namorado Róger, que esteve ao meu lado nas horas que chorei, nas horas que me lamentei; obrigada pelo carinho, pela compreensão e força para a concretização deste trabalho. Ao meu professor orientador: Mateus Silveira Martins Hartmann Que me ajudou nas horas em que precisei onde sempre esteve disponível para me orientar na conclusão deste trabalho. Aos professores e mestres da disciplina de Endodontia: Cuja Inteligência e cultura tem colocado a serviço do ensino e dos quais recebi os maiores e melhores conhecimentos, muito obrigada a todos. A professora da disciplina de Metodologia Científica: Lílian Rigo que sempre esteve pronta para responder as dúvidas que surgiam. A todos os colegas do curso pela amizade e pelo apoio que contribuíram para a concretização deste estudo.

6 6 RESUMO A demanda por dentes brancos têm levado os pacientes a buscarem o clareamento dentário para melhorar uma das funções do dente - a estética. A seleção da técnica para o clareamento dentário leva em consideração, principalmente, a causa do manchamento ou escurecimento dental. Deve-se observar ainda se o tratamento envolverá um ou todos os dentes, se os dentes são vitais ou com tratamento endodôntico, ou, se a técnica será mediata ou imediata. No caso de dentes não-vitais o peróxido de hidrogênio é a substância mais indicada. Assim, este trabalho tem por objetivo avaliar a concentração indicada, a efetividade e a segurança do agente clareador a base de peróxido de hidrogênio no clareamento de dentes não-vitais. A concentração de 30 a 35% do peróxido de hidrogênio é a mais indicada para o clareamento de dentes não-vitais, o tratamento é efetivo e a sua segurança está relacionada ao respeito de alguns princípios técnicos. Palavras-chave: Endodontia. Clareamento de Dente. Peróxido de Hidrogênio. Estética Dentária.

7 7 ABSTRACT The demand for white teeth has taken the patients to search the dental bleaching to improve one of the functions of the tooth - the esthetics. The election of the technique for the dental bleaching leads in consideration, mainly, the cause of the staining or dental blackout. It must still be observed if the treatment will involve one or all the teeth, if the teeth are vital or with endodontic treatment, or if the technique will be mediate or immediate. In the not-vital tooth case, the hydrogen peroxide is the most indicated substance. Thus, this work has for objective to evaluate the indicated concentration, the effectiveness and the security of the whiten agent with hydrogen peroxide base in the bleaching of not-vital teeth. The concentration of 30 to 35% of hydrogen peroxide is the most indicated for the bleaching of not-vital teeth, the treatment is effective and its security guard is related of some principles technician. Key-words: Endodontic. Tooth bleaching. Hydrogen peroxide. Dental esthetics.

8 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO...20 REFERÊNCIAS...21

9 8 1 INTRODUÇÃO Nos dias atuais a estética e o sorriso estão intimamente relacionados no mundo moderno e civilizado. Dentes brancos, bem contornados e alinhados, estabelecem o padrão de beleza. Assim, um sorriso com essas características, além de atraente, pode indicar saúde emocional, amor-próprio, status e sensualidade. (SILVA, SOUZA, PEDROZA, 2003). Entretanto, no cotidiano clínico temos observado que a alteração cromática dos dentes anteriores pode levar as pessoas a perderem sua auto-estima, levandoas a se comportarem de maneira reservada e tímida. Nesses casos, dependendo da etiologia e da intensidade da alteração de cor, o clareamento dental passa a ser a primeira opção de tratamento, por ser uma técnica de baixo custo, com poucos efeitos colaterais e, principalmente, por não implicar em desgaste da estrutura dental. Através do correto diagnóstico da alteração de cor, realizado por uma criteriosa e completa anamnese, o profissional pode decidir qual o melhor método de tratamento ou optar pela associação de diferentes métodos para o sucesso do clareamento. Nos dentes não-vitais ou tratados endodonticamente, a abordagem para o clareamento em geral é intracoronal e como rotina é empregada uma associação das técnicas imediata (termocatalítica) e mediata. Na técnica imediata ou termocatalítica, várias formas e fontes de aquecimento são empregadas para acelerar a liberação do oxigênio e na técnica mediata (walking-bleach Technique), utiliza-se uma solução de peróxido de hidrogênio a 35% e água. Este agente clareador vem sendo utilizado há mais de 100 anos e permanece como o agente clareador de escolha na maioria dos casos, tanto em dentes vitalizados quanto desvitalizados. O peróxido de hidrogênio é uma substância altamente instável e, quando em contato com a saliva e estrutura dental, dissocia-se em oxigênio e água, responsável pela efetivação do clareamento dental. Em concentrações elevadas o peróxido de hidrogênio é cáustico aos tecidos duros e pode ser tóxico. Essas reações podem determinar uma agressão ao periodonto, que manterá por meio de uma resposta auto-imune (inflamatória), enviando osteoclastos para eliminarem o corpo estranho e isso levará a uma reação localizada de reabsorção externa.

10 9 A grande preocupação do clareamento interno é a reabsorção cervical externa que pode ocorrer até sete anos após o clareamento (CVECK, LINDVALL, 1985), pois ocorre a difusão dos produtos utilizados por meio dos túbulos dentinários até a superfície radicular externa, possivelmente havendo uma indução de um processo inflamatório no local. Surgiram no mercado inúmeros agentes clareadores nas mais diferentes composições e concentrações, todos com o mesmo propósito, porém poucos apresentaram informações confiáveis a respeito da sua efetividade e segurança. Assim, esta revisão de literatura tem como propósito avaliar a concentração indicada, a efetividade e a segurança do agente clareador a base de peróxido de hidrogênio no clareamento de dentes não-vitais.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Martin et al. (1968) analisaram, através de microscopia ótica e eletrônica, o efeito do uso tópico de uma solução contendo peróxido de hidrogênio a 1% em gengivas de cães. Os autores utilizaram um grupo experimental, no qual aplicaram a solução, e um grupo controle, no qual aplicaram água destilada. As biópsias foram realizadas após 6, 12, 24 e 48 horas. O grupo experimental apresentou, no período de 6 horas, vacúolos nas células do tecido epitelial, e no tecido conjuntivo um marcado edema, com presença de neutrófilos e de vasos sangüíneos ingurgitados. No período de 12 horas, observaram um aumento dos vacúolos das células do tecido epitelial e a presença de eosinófilos no tecido conjuntivo. Em 24 horas verificaram uma descontinuidade do tecido epitelial, além de edema, neutrófilos e poucos linfócitos e plasmócitos no tecido conjuntivo. Em 48 horas, observaram completa destruição da camada córnea do tecido epitelial, e no tecido conjuntivo a presença de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos. No grupo controle, em nenhum dos tempos estudados, foram observadas alterações no tecido epitelial e nem no tecido conjuntivo. Bock, Myers, Fox (1975) avaliaram a atividade carcinogênica de compostos à base de peróxido de hidrogênio e de uréia, em dois experimentos (durante 66 semanas), utilizando ácido paracético em camundongos. O ácido paracético é um potente promotor tumoral, muito utilizado na indústria química e em laboratórios, em baixas temperaturas, para a esterilização de materiais e instrumentos, além de ser excelente fungicida, bactericida e virucida. Para o primeiro experimento os autores utilizaram dois grupos contendo 30 animais cada, sendo que no primeiro grupo foi realizada a aplicação tópica de 9,10-dimetil-1,2-benzantraceno (DMBA) sobre a pele dorsal dos animais, três semanas antes do experimento, e no outro grupo não. Já no segundo experimento todos os animais receberam a aplicação. Obtiveram como resultados, em relação ao peróxido de hidrogênio e ao peróxido de uréia, que estes quando em soluções aquosas não agem como promotores tumorais. Descreveram que a ocorrência de tumores decorrentes da aplicação de peróxido de uréia, no grupo onde se utilizou previamente o DMBA não foi estatisticamente significante. Harrington, Natkin (1979) relataram sete casos de reabsorções externas em pacientes que tinham tido seus dentes clareados através da associação da técnica imediata e da técnica mediata. Todos os dentes envolvidos tornaram-se desvitalizados após injúria traumática na época em que os pacientes eram jovens (11a15 anos), sendo que não ocorreram traumas após o clareamento.

12 11 Lado et al. (1983) reportaram o caso de um paciente com reabsorção externa após clareamento dental, no qual não havia histórico de trauma: o paciente era adulto (50 anos), a endodontia havia sido realizada aos 25 anos e o clareamento, aos 44 anos. Cvek, Lindvall (1985) apresentaram uma série de onze casos de reabsorção externa após os dentes terem sido clareados. A técnica de clareamento utilizada foi a associação da técnica imediata com a técnica mediata. Dos onze dentes um não apresentava histórico de trauma, enquanto que os outros tinham sofrido trauma anterior ao tratamento endodôntico. Todos os pacientes eram jovens na época do trauma. O tratamento clareador foi realizado alguns anos após a execução do tratamento endodôntico. Em todos os dentes a reabsorção foi notada nas radiografias de acompanhamento após seis meses ou um ano. A aparência radiográfica das reabsorções variava muito. Em dois dentes, a reabsorção era apenas superficial e não progrediu durante o período de observação. Em cinco dentes, a reabsorção era associada com anquilose. Nos quatro dentes remanescentes, foi progressiva, em forma arredondada e associada com radioluscência no osso alveolar adjacente. Rees, Orth (1986) relataram que o peróxido de hidrogênio é um desinfetante, oxidante altamente instável, que ao ser degradado libera moléculas de oxigênio e hidrogênio, sendo rapidamente decomposto nos tecidos por enzimas como a catalase e a peroxidase. Busato et al. (1986) afirmaram que o escurecimento em dentes desvitalizados é um assunto que tem merecido grande atenção por parte dos pesquisadores. Inúmeras são as causas que levam o dente ao escurecimento, mas basicamente se originam da decomposição necrótica da polpa. Uma das causas é a hemorragia após a remoção da polpa. Caso não houver uma irrigação abundante para limpeza da cavidade e uma adequada hemostasia haverá, mais tarde, um escurecimento dentário devido à penetração de sangue nos túbulos dentinários. A hemorragia após a pulpectomia é a principal causa do escurecimento desses dentes. Kehoe (1987) realizaram um estudo in vitro, em que 20 incisivos humanos, após tratamento endodôntico, foram tratados pela técnica de clareamento mediata. Leituras do ph na região da junção amelo-cementária foram, então, registradas. Os resultados demonstraram que há uma leve queda do ph após a colocação do material clareador, sendo que esse meio levemente ácido favorecia a atividade osteoclástica, podendo levar a reabsorção externa in vivo. As leituras de ph após a colocação da pasta de hidróxido de cálcio evidenciaram um aumento do mesmo, o qual poderia inibir a atividade osteoclástica na região.

13 12 McEvoy (1989) citaram que o peróxido de hidrogênio é um forte agente oxidante, e remove manchas do esmalte e da dentina através de oxidação. Esse processo é denominado de clareamento dentário, pois se refere ao seu efeito clareador ou branqueador. Estudos revelaram que dentes imersos em soluções contendo peróxido de hidrogênio aumentaram a sua permeabilidade, fato atribuído ao seu baixo peso molecular e a sua habilidade em desnaturar proteínas, intensificando o movimento de íons através do dente. Haywood (1992) realizaram uma revisão de literatura para avaliar o uso do peróxido de hidrogênio nas técnicas de clareamento dentário. Inicialmente, abordou a técnica de clareamento dentário, em dentes desvitalizados, em consultório odontológico, em uma concentração que variava de 30 a 35%. O autor observou que o mecanismo de ação clareadora decorre da oxidação, mas esse processo ainda não é bem conhecido. Os oxidantes removem a camada orgânica superficial (não aderida) dentária, sem dissolver a matriz do esmalte, removendo somente a porção pigmentada. Tam (1992) citaram como ingrediente ativo do peróxido de carbamida o peróxido de hidrogênio (peróxido de carbamida a 10% equivale a peróxido de hidrogênio a 3,3%). O peróxido de hidrogênio age como oxigenador e oxidante. O efeito clareador ainda não está exatamente determinado, mas deve-se a esses dois fatores. O peróxido de hidrogênio libera oxigênio, principalmente na presença da peroxidase e da catalase. Alguns estudos sugerem que os radicais liberados durante a oxigenação reagem com cromóforos (radicais responsáveis pela cor), alterando a pigmentação do esmalte e da dentina, clareando-os. Ainda Tam (1992) descreveram que o peróxido de hidrogênio é um oxidante e está amplamente associado à carcinogênese, envelhecimento, aterosclerose e injúrias pulmonares. Porém, o mais importante seria o fato deste produto liberar íons hidroxila, que são altamente reativos e tóxicos. Os agentes oxidantes são responsáveis ultraestruturalmente pela alteração da integridade funcional da membrana celular, via perioxidação lipídica, alterações e inativação enzimática. O uso prolongado de peróxido de hidrogênio está associado à injúria periodontal, alterações da microbiota bucal, predispondo a ocorrência de infecções oportunistas e língua pilosa. Conclui o autor que existe dificuldade em determinar ou comprovar a absoluta seguridade dessa modalidade de tratamento, fato decorrente do pouco tempo de seu uso. Ressalta ainda a importância do acompanhamento em longo prazo, para que essas técnicas sejam definitivamente aprovadas. Goldstein, Kiremidijan-Schumacher (1993) relataram os efeitos adversos do clareamento dentário realizado com peróxido de hidrogênio: reabsorção cervical externa, em casos de dentes desvitalizados, sensibilidade pulpar transitória em dentes vitais, alterações

14 13 estruturais na dentina e esmalte de ratos. Em relação às alterações teciduais podem ocorrer úlceras bucais e edema gengival. O mecanismo exato da ação é desconhecido, porém os autores acreditam que decorra da oxidação. O peróxido de hidrogênio possui potencial carcinogênico, decorrente da liberação de radicais livres como o radical superóxido. Os autores concluem que as justificativas para o clareamento dentário abrangem o terreno da estética e não da terapêutica. Baratieri et al. (1993) descreveram que embora não sejam completamente compreendidos os mecanismos pelos quais os agentes clareadores dentários removam colorações dentais, estes podem diferir para diferentes tipos de manchas, contudo o processo básico quase sempre envolve oxidação, ocasião em que as moléculas causadoras da alteração de cor são liberadas. Conseqüentemente, o sucesso da técnica dependerá do potencial do agente clareador penetrar até a fonte da pigmentação e lá permanecer por tempo suficiente para ativar e remover a mancha. Conforme Goldstein, Kiremidjian-Schumacher (1993) as técnicas que utilizaram peróxido de hidrogênio a 30% ou a 35% foram aceitas por muito tempo, mas sua popularidade foi limitada devido à durabilidade dos efeitos obtidos com as técnicas de clareamento dentário e concluem que o retratamento é necessário, sendo recomendado no período de um a três anos. Cerca de 20,3% dos casos de clareamento dentário devem ser retratados em três anos. Conforme Rada (1993), o clareamento dentário teve o seu início, aproximadamente, em 1800, quando os profissionais utilizavam soluções contendo peróxido de hidrogênio e ácido clorídrico ativadas com raio ultravioleta ou eletricidade. Essa técnica foi abandonada no início de 1900, devido aos péssimos resultados. A administração desenfreada de tetraciclina, entre os anos de 1960 e 1970, popularizou a técnica de clareamento dentário que utilizava a aplicação de soluções de peróxido de hidrogênio a 30% ou 35%, diretamente sobre a superfície dentária pigmentada. Por volta de 1989, surgiu a técnica de clareamento dentário caseiro, o que provocou o surgimento de inúmeros produtos no mercado. O Council on Dental Therapeutics (1994) elaborou os critérios de segurança e eficácia de produtos bucais contendo várias formas de peróxido. Afirma que produtos contendo substâncias concentradas de peróxido de hidrogênio produzem alterações celulares irreversíveis e colaboram na carcinogênese. Alguns destes produtos ainda contêm ph ácido, o que é prejudicial, pois ocasionam danos ao esmalte dentário, dentina e aos materiais restauradores com o uso regular ou incorreto.

15 14 O peróxido de hidrogênio e o perborato de sódio são agentes oxidantes que podem ser utilizados separadamente ou combinados. Demarco, Garone Netto (1995), citam que, após vários trabalhos científicos, comprovaram que os melhores resultados obtidos no clareamento de dentes não-vitais foi com o uso do peróxido de hidrogênio a 30% e ou perborato de sódio devido à sua capacidade de liberação do oxigênio e oxidação dos pigmentos. Estes produtos podem ser aplicados através das técnicas imediata (termocatalítica ou com fonte de luz), mediata (Walking Bleach) ou pela associação de ambas (técnica mista). Marshall, Cancro, Fischman (1995) revisaram o uso do peróxido de hidrogênio na Odontologia, devido à sua presença em alguns agentes clareadores dentários. Segundo os autores, esses produtos liberam grandes quantidades de peróxido de hidrogênio, durante longo período. Estes mesmos autores sugerem que o dente a ser clareado requer um contato prolongado entre o agente clareador e a superfície dentinária, sendo que o calor pode acelerar esse processo. No entanto, é necessária uma barreira adequada para proteger os tecidos gengivais. Demarco, Garone Netto (1995) consideraram que a reabsorção cervical pode ser decorrente da realização inadequada da técnica e não uma conseqüência inerente ao clareamento. Sendo que, um curativo de hidróxido de cálcio antes da restauração definitiva auxilia na prevenção da reabsorção. O calor associado ao peróxido de hidrogênio torna-se um agente cáustico que poderá estimular a reabsorção, no entanto, há casos em que houve reabsorção radicular sem a aplicação de calor. O trauma não seria um fator ocasionante da reabsorção, mas sim facilitador, pois o cemento se adere fracamente no local injuriado facilitando a penetração do peróxido em direção ao periodonto (DEMARCO, GARONE NETTO, 1995). Ngeow (1996) recomendaram que os cirurgiões-dentistas devam educar seus pacientes sobre a importância da manutenção de uma boa higiene dentária, e não que somente possuir dentes brancos é sinal de saúde. Salienta, ainda que deve-se ter bom senso quanto ao uso dos dentifrícios clareadores. Por sua vez, Morato, Duarte e Albuquerque (1998) afirmaram que a utilização do clareamento dentário no Brasil ainda está em crescimento, apesar de ser uma técnica bastante difundida nos Estados Unidos. Há dúvidas a respeito de sua eficácia, e sobre os possíveis efeitos deletérios nos tecidos dentários, materiais restauradores, periodonto, além da toxicidade dos produtos e longevidade dos resultados. Em relação ao carbopol, os autores descrevem as seguintes características e funções: é um agente espessante, que

16 15 promove adaptação mais adequada ao peróxido de carbamida nas moldeiras plásticas, torna o tratamento mais eficaz, podendo ser realizado em um período menor (por aumentar a liberação de oxigênio), e aumenta o poder de clareamento pela inibição de peroxidase salivar. Acrescentam que os produtos à base de peróxido podem ser divididos pela presença ou não de carbopol. Bonfim, Anauate Netto, Youssef (1998) realizaram um levantamento bibliográfico sobre os clareadores dentais utilizados em dentes não-vitais e vitais, abordando sua ação e os possíveis efeitos adversos. Os autores concluíram que a técnica convencional realizada pelo cirurgião-dentista, é bastante segura, embora seja mais dispendiosa para o paciente e com maior necessidade de tempo clínico. Acreditam que a sensibilidade dentária, após trocas térmicas, seja decorrente do livre trânsito dos componentes químicos de baixo peso molecular pela dentina vital. Concluem que qualquer técnica de clareamento dentário tem sua indicação precisa, sendo necessária a avaliação de suas vantagens e desvantagens antes de qualquer decisão. Sugerem que mais pesquisas sejam realizadas e se evite clareamentos dentários muito prolongados. Morato, Duarte e Albuquerque (1998) citaram que os agentes clareadores possuem radicais livres de oxigênio que, ao entrar em contato com os tecidos promovem ora redução ora oxidação dos pigmentos a eles incorporados. Esses pigmentos são macromoléculas fracionadas em cadeias menores, sendo total ou parcialmente eliminados da estrutura dentária por difusão. Glockner et al. (1999) referiram como principal causa do escurecimento de dentes não-vitais a difusão do sangue da porção coronária da polpa para o interior dos túbulos dentinários durante o tratamento endodôntico. A abertura de acesso inadequada não permite a remoção completa do teto da câmara pulpar e dos cornos pulpares para que a ação das substâncias utilizadas no preparo químico-mecânico seja efetiva. Caso a abertura não possibilitar que se faça uma boa irrigação e limpeza da cavidade poderão ficar restos necróticos no interior da câmara pulpar sendo uma provável causa do escurecimento coronário. Algumas substâncias utilizadas durante o tratamento do canal radicular possuem corantes que poderão causar alteração cromática nos dentes, tais como: o nitrato de prata, produtos com iodofórmio, cloretos de mercúrio, antibióticos a base de tetraciclina, eugenol, eucaliptol e outros sais metálicos. Na realidade, todos os materiais utilizados na técnica de obturação podem provocar alguma alteração de cor quando permanecerem dentro da câmara pulpar. Por isso a importância em cortar os cones de guta-percha de modo que eles fiquem somente no interior do canal radicular, além de fazer uma adequada limpeza da cavidade após a obturação para que não fiquem resíduos na câmara pulpar.

17 16 Bitter (1999) descreveram a importância de estudos in vivo, utilizando agentes clareadores dentários, e o acompanhamento a longo prazo, para determinar os efeitos desses produtos sobre os dentes. Ainda questionou as conclusões relatadas pela American Dental Association (ADA) a respeito desses produtos, pois, segundo o autor, foram baseadas em poucos relatos científicos para que pudessem determinar se são seguros e eficazes. Venturini, Venturini e Venturini (2001) relataram que a acidez do agente clareador e a queda do ph da região poderá propiciar a atividade osteoclástica. Ou, que a diminuição dos componentes orgânicos do dente e aumento da matéria inorgânica, levaria ao aumento da permeabilidade dentinária deixando o dente mais suscetível à reabsorção. Para estes autores dentes anteriores não-vitais escurecidos causam problemas desagradáveis aos pacientes, visto que o fator estético é muito significativo. Para o cirurgião-dentista esses casos constituem-se, geralmente, num desafio clínico, pois será imprescindível a execução de um bom diagnóstico, planejamento e prognóstico do tratamento a ser realizado. Porém, Motta, Machado e Amorim (2001), colocaram o clareamento de dentes nãovitais como primeira alternativa de tratamento numa visão mais conservadora, dependendo da etiologia da e intensidade da alteração cromática, vista ser uma forma menos invasiva e dispendiosa para a resolução de problemas de ordem estética do que a execução de facetas adesivas em resina composta ou porcelana, ou coroas totais. Já, Rotstein (2001) descreveram que a reabsorção radicular ocorre, provavelmente, devido à oxidação do peróxido de hidrogênio a 30 e 35%. O mecanismo de indução não está bem elucidado, mas provavelmente, o irritante químico se difunde pelos túbulos dentinários e defeitos do cemento causando necrose do mesmo, inflamação do periodonto e, finalmente a reabsorção radicular. O processo pode ser exacerbado se o calor for aplicado ou na presença de bactérias. A injúria traumática prévia, e a idade podem agir como fatores predisponentes. O clareamento dental é realizado, graças à permeabilidade da estrutura dental aos agentes clareadores, capazes de se difundir livremente pelo esmalte e dentina atuando na parte orgânica destas estruturas. Dependendo da sua técnica, o veículo do oxigênio, em geral um peróxido, é utilizado na forma de solução ou gel, em concentrações que variam de acordo com as necessidades do caso clínico, podendo ser associadas técnicas e materiais (BARATIERI et al., 2001). Loguercio et al. (2002) avaliaram a presença de reabsorção cervical externa em pacientes submetidos ao clareamento de dentes desvitalizados, por meio da avaliação

18 17 clínica e radiográfica observacional retrospectiva em que foi associado o perborato de sódio com peróxido de hidrogênio no período de 1986 a Dos 193 pacientes chamados para que os dentes clareados fossem examinados, apenas 43 pacientes compareceram (54 dentes) com uma média de tempo após o clareamento de 3,5 anos. Os resultados permitiram concluir que em nenhum dos dentes examinados foi possível observar indícios de reabsorção cervical externa. Farias et al. (2003) avaliaram a técnica de clareamento dental externo caseiro pode ser empregada em associação ao clareamento interno quando após este ainda houver um leve escurecimento coronário. Os autores recomendam, nestes casos, utilizar o peróxido de carbamida numa concentração mais elevada (22%) para potencializar o seu efeito. Em seu estudo observou-se uma melhora no efeito estético com sete dias de uso noturno da moldeira com o agente clareador, sendo considerado satisfatório o resultado obtido com a associação das técnicas. Baratieri et al. (2005) relataram que existem, basicamente, duas técnicas de clareamento intracoronário para dentes não-vitais, a mediata/interna (walking bleach) e a imediata/externa (termocatalítica ou com fonte de ativação). Poderá haver associação de ambas as técnicas para acelerar o processo de clareamento. Citam também a técnica inside-outside (clareamento interno/externo) para dentes não-vitais. Quando não é possível clarear através do acesso intracoronário pode-se optar pelo clareamento caseiro com moldeira nas situações como: dentes não-vitais com calcificação completa da câmara pulpar e do canal radicular ou quando o acesso está bloqueado por uma restauração adesiva. Nunes, Conceição (2005) relataram que o peróxido de hidrogênio pode ser utilizado na técnica mediata (interna) de clareamento onde a concentração é de 35% a 38% sendo colocado diretamente em contato com a dentina escurecida. Para os autores o principal risco em colocar o agente clareador na câmara pulpar é a difusão do produto para o ligamento periodontal ocasionando reabsorção radicular externa. Outro risco seria a possibilidade de fratura coronária entre as consultas, pois o dente fica mais frágil sem uma restauração adesiva para preencher a abertura de acesso à câmara. Devido à dificuldade de realizar uma restauração temporária satisfatória e retentiva, muitas vezes o paciente retorna ao consultório com a câmara pulpar aberta e sem o agente clareador. Por essas razões, parece mais prudente e mais seguro realizar a técnica de clareamento vital em consultório para dentes não-vitais, pois assim, não será necessária a aplicação de curativo intracoronário. Matuda et al. (2005) relataram que o clareamento em dentes não-vitais quando realizado com critério e segurança apresenta resultados satisfatórios e efetivos, sendo uma

19 18 alternativa viável em que se evitam procedimentos invasivos e que o clareamento em dentes não-vitais requer cuidados especiais devido ao risco de reabsorção cervical causada pelo extravasamento do agente clareador em direção à superfície externa da raiz e do ligamento periodontal. Embora a causa específica dessa reabsorção seja ainda discutida, muitos autores concordam que a associação entre reabsorção externa e clareamento interno esteja praticamente estabelecida. Amato et al. (2006) descreveram o resultado de seu estudo avaliando 16 anos após ( ) a realização da técnica combinada de clareamento interno e externo (fotoativado) utilizando uma pasta de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio. Pôde-se observar que 62,9% dos casos avaliados tinham mantido uma cor estável, similar ao dente adjacente sendo classificado como sucesso. Os outros 37,1% foram considerados como falhos visto que a cor recaiu em dois ou mais graus na Escala Vita. Ribeiro, Marques e Salvador (2006) avaliaram neste estudo, o potencial genotóxico associado à exposição aos agentes clareadores dentais pelo teste de células individualizadas em gel denominado teste do cometa in vitro, onde células de ovário de hamster chinês in vitro foram expostas a seis agentes clareadores dentais comercialmente disponíveis. Os resultados mostraram que todos os agentes clareadores testados contribuíram para os danos no DNA, como demonstrado pela média do momento da cauda, sendo o efeito mais forte observado na mais alta dose de peróxido de hidrogênio. Por outro lado, o clareador Magic Bleaching (Vigodent) induziu o menor nível de quebras no DNA. Os controles negativo e positivo apresentaram ausência e presença de danos no DNA. Os resultados sugerem que os agentes clareadores dentais podem ser um fator que aumenta o nível de danos no DNA. Uma concentração de peróxido de hidrogênio mais elevada produziu danos mais severos no genoma como detectado pelo teste do cometa. Carrasco et al. (2007) avaliaram in vivo a eficiência do peróxido de hidrogênio a 35% para clareamento intracoronal, quando ativado por diodos emissores de luz, lâmpada de halogênio ou pela técnica de clarear em fases. Quarenta incisvos centrais de maxilares humanos tiveram suas coroas cortadas 1 mm abaixo da junção amelocementária e foram submetidos ao manchamento artificial de sangue. Um tampão cervical de ionômero de vidro foi colocado dentro do canal, no nível da junção amelocementária. As amostras foram divididas aleatoriamente em cinco grupos: o grupo I recebeu 35% de gel de peróxido de hidrogênio ativado por luz de halogênio. O grupo II foi ativado por uma fonte de halógeno através do gel a peróxido de hidrogênio a 35%. O grupo III recebeu a técnica da ativação também com o gel a base de peróxido de hidrogênio a 35%, seguido pela técnica de clareamento em fases. Já o grupo IV não foi manchado artificialmente no controle positivo,

20 19 nem clareado e o grupo V estava manchado, mas permaneceu negativo, mas não clareado. As faces dos dentes foi avaliada visualmente por três avaliadores independentes e calibrados, clareando-se antes e depois. Os resultados foram analisados usando-se a análise de Kruskal-Wallis de sentido único de variação e o pós-teste de Dunn. Nenhuma diferença estatística a respeito das faces de amostra foi encontrada entre os grupos, nas técnicas de clareamento testadas. Concluiu-se que o peróxido de hidrogênio para clareamento intracoronal, quando ativado por LEDs, lâmpadas de halogênio ou pela técnica de clareamento em fases, apresentou eficácia similar.

21 20 3 CONCLUSÃO Frente o exposto nesta revisão da literatura, conclui-se que: 1. A concentração de 30 a 35% do peróxido de hidrogênio é a mais indicada para o clareamento de dentes não-vitais; 2. Os agentes clareadores à base de peróxido de hidrogênio mostram-se efetivos para remover as alterações cromáticas presentes na estrutura dental de dentes não-vitais, embora o resultado do tratamento seja de aproximadamente três anos; 3. A segurança do clareamento dental está relacionada ao respeito à concentração do agente utilizado, ao tempo de tratamento e à colocação de um tampão cervical prévio ao procedimento, bem como a neutralização do meio com a utilização de hidróxido de cálcio posterior ao tratamento clareador.

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