O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO
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- Luiza Espírito Santo Brandt
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1 O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO Aluna: Angela Ferrão Venturini Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann Curso: Especialização em Endodontia Passo Fundo, Outubro de 2007.
2 2 RESUMO O termo clareamento dental designa várias técnicas que objetivam melhorar uma das funções do dente, a estética. Existem técnicas para um ou todos os dentes, para dentes vitais, ou com tratamento endodôntico, mediatas ou imediatas. A seleção da técnica leva em conta, principalmente, a causa do manchamento ou escurecimento dental. Este trabalho tem por objetivo analisar, de acordo com a literatura, a utilização do agente clareador a base de peróxido de hidróxido a 35%, bem como sua efetividade, suas alterações em tecidos moles, suas limitações, verificar a concentração necessária e possíveis associações, analisar o tempo necessário para se conseguir um resultado estético satisfatório, quando utilizados na técnica de clareamento interno, observando a forma de atuação e os resultados obtidos com essa substância química. Esta revisão bibliográfica será executada em periódicos, livros, sites, monografias, dissertações e teses. Palavra-chave: Clareamento dental. Peróxido de hidrogênio a 35%.Agente clareador.
3 3 SUMÁRIO 1. PROBLEMA JUSTIFICATIVA OBJETIVOS...5 Objetivos gerais...5 Objetivos específicos REVISÃO DE LITERATURA METODOLOGIA CRONOGRAMA ORÇAMENTO...12 REFERÊNCIAS...13
4 4 O PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO COMO AGENTE CLAREADOR INTERNO 1. PROBLEMA Qual a efetividade do Peróxido de Hidrogênio como agente clareador na técnica do clareamento interno? 2. JUSTIFICATIVA Nos dias atuais a estética e o sorriso estão intimamente relacionados no mundo moderno e civilizado. Dentes brancos, bem contornados e alinhados, estabelecem o padrão de beleza. Assim, um sorriso com essas características, além de atraente, pode indicar saúde emocional, amor-próprio, status e sensualidade. Entretanto, no cotidiano clínico temos observado que a alteração cromática dos dentes anteriores pode levar as pessoas a perderem sua auto-estima, levando-as a se comportarem de maneira reservada e tímida. Nesses casos, dependendo da etiologia e da intensidade da alteração de cor, o clareamento dental passa a ser a primeira opção de tratamento, por ser uma técnica de baixo custo, com poucos efeitos colaterais e, principalmente, por não implicar em desgaste da estrutura dental. Nos dentes não-vitais, tratados endodonticamente, a abordagem para o clareamento em geral é intracoronal, como rotina é empregada uma associação das técnicas, imediata (termocatalítica) e mediata (Walking-Bleach Technique), utilizando uma solução de peróxido de hidrogênio a 35% e água. Este agente clareador vem sendo utilizado há mais de l00 anos e permanece como o agente clareador de escolha na maioria dos casos, tanto em dentes vitalizados quanto desvitalizados. É uma substância altamente instável e, quando em contato com a saliva e estrutura dental, dissocia-se em oxigênio e água, este responsável pela efetivação do clareamento dental (CLARKWAN SIECH,1990). Em concentrações elevadas (30% a 50%), o peróxido de hidrogênio é cáustico aos tecidos moles e pode ser tóxico. No entanto, este trabalho procurará analisar a efetividade do agente clareador à base de peróxido de hidrogênio a 35%, na técnica de clareamento interno. A partir de então surgiram no mercado inúmeros agentes clareadores nas mais diferentes composições e concentrações, todos com o mesmo propósito, porém poucos apresentaram informações confiáveis a respeito da sua efetividade e segurança.
5 5 3. OBJETIVOS Objetivos Gerais A realização deste trabalho tem como propósito avaliar a efetividade e a segurança do agente clareador a base de peróxido de hidrogênio a 35% no clareamento de dentes não vitais. Objetivos Específicos Avaliar a efetividade do clareamento conseguido com peróxido de hidrogênio. Verificar qual a concentração necessária e possíveis associações. Observar o tempo necessário para se conseguir um resultado estético satisfatório. Determinar as alterações em tecidos moles e suas limitações. 4. REVISÃO DE LITERATURA Nas técnicas de clareamento de dentes sem vitalidade, substâncias clareadoras são colocadas na cavidade correspondente à câmara pulpar de dentes que já se submeteram a um tratamento endodôntico. Também existem técnicas para clareamento de dentes desvitalizados e vitalizados realizados em consultório (in-office) ou em casa pelo paciente (at-home). As diferenças entre ambas consistem na utilização de produtos de diferentes composições podendo ser indicados o peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida. Geralmente nas técnicas de consultório empregam-se ambos os produtos em concentração entre 35% a 37%, devendo haver um controle rigoroso da aplicação a ser realizada pelo cirurgião-dentista. Estes produtos podem ou não incluir a utilização de uma fonte de calor aparelhos fotopolimerizadores, diodos emissores de luz ou laser para acelerar a degradação do peróxido de hidrogênio. James Berry (1990) escreveu suas preocupações pessoais quanto à segurança de utilização dos produtos clareadores que ganhavam mercado, na oportunidade, nos Estados Unidos e no mundo. Estes produtos, motivo de inquietação do autor, tanto podiam ser passados aos pacientes através de um profissional (odontólogo), quanto poderiam chegar às mãos dos usuários através de venda direta ao consumidor, o que o preocupava ainda mais. Para exemplificar a leviandade com que o assunto era tratado em certas oportunidades, Berry
6 6 cita o fato que Ronald Murayama, da Califómia (inventor do agente de clareamento dental - Natural White), apregoou a segurança de seu produto em uma estação de televisão americana no programa chamado Amazing Discoveries" dizendo:..o principal ingrediente do Natural White é o oxigênio. O oxigênio, como vocês sabem, está em todo lugar em torno de nós, na atmosfera. Chakwan Siew (1990) que respondia pelo Departamento de Toxicologia do Instituto de Pesquisas da Associação Dentária Americana no ano em que Berry escreveu em resposta à colocação simplista de Murayama ponderou que o oxigênio presente na atmosfera difere daquele que compõe os agentes de clareamento dental. Na mesma oportunidade, afirmou que o componente ativo dos agentes de clareamento, durante o processo de reação, se decompõe gerando peróxido de hidrogênio e liberando radicais de oxigênio livre, que são muito ativos. Citando informações da literatura científica, Siew (1990) ressalta que o peróxido de hidrogênio em outros experimentos já foi relacionado como possuidor de potencial mutagênico, sendo capaz de aumentar o efeito de carcinógenos conhecidos, tendo a capacidade de danificar tecidos periodontais se usado por muito tempo, e podendo ser agente retardador de processo cicatricial. Ele declarou ainda que o uso prolongado e sem supervisão de peróxido de hidrogênio, é capaz de alterar a flora oral normal, possibilitando que haja uma hipertrofia das papilas filiformes da língua caracterizando a condição conhecida como língua pilosa. Ele também chama atenção para a possibilidade de que o uso do peróxido em questão poderia propiciar o aparecimento de infecções orais crônicas, a partir de microrganismos oportunistas como a cândida albicans, assim como a inibição de certas enzimas pulpares. Haywood et al. (1991), declaram que um conselho adequado é o de sugerir, aos pacientes em tratamento clareador, a moderação de consumo de cigarros ou assemelhados durante o tratamento. Em se tratando do tecido conjuntivo, os autores observaram que o tecido estava edemaciado e que havia um infiltrado característico de processos agudos. Passadas 24 horas de gotejamento do peróxido sobre a mucosa, o epitélio estava mais desorganizado e nas células podiam ser encontradas inclusões lipídicas ou uma trama densa de tonofibrilas. No conjuntivo, neste mesmo período, as papilas eram mais curtas e edemaciadas e os vasos aí presentes mostravam muitos leucócitos intravasculares enquanto que o número de células leucocitárias no espaço extravascular era menor do que aquele presente após 12 horas de experimento. Os animais experimentais foram mantidos por 48 horas sob ação do peróxido e ao final deste período, havia completa descaracterização do epitélio com destacamento da camada córnea; aumento dos espaços intercelulares; e células edemaciadas e vascularizadas.
7 7 Enquanto que no conjuntivo o infiltrado continuava sendo característico de processos agudos. O peróxido de hidrogênio é o componente básico ativo dos modernos agentes de clareamento que utilizam a técnica de clareamento caseiro. Na verdade, este produto já era largamente utilizado, como por exemplo, em terapêuticas periodontais, onde entrava em contato direto com a gengiva, que é a área da cavidade bucal com maior possibilidade de sofrer os efeitos do peróxido de hidrogênio, quando a técnica da moldeira está sendo empregada para corrigir alterações de cor dos dentes. Revisando a literatura a respeito dos possíveis efeitos dos agentes de clareamento dental sobre os tecidos orais, encontra-se que, em relação a gengiva, estas soluções podem entrar em contato com a mesma das seguintes maneiras: - a partir da porção interna do canal radicular durante o clareamento de dentes despolpados quando o profissional coloca dentro da câmara pulpar uma pasta ou uma solução contendo, por exemplo, peróxido de hidrogênio a 35%; - vazamento do produto clareador através do dique de borracha quando está sendo feito um clareamento de dentes em consultório, por exemplo, com peróxido de hidrogênio a 35%; - durante o clareamento caseiro de dentes, que pode ser realizado através da utilização de moldeiras contendo o agente clareador; - e/ou através de escovação dentária com dentifrícios, que também contém como constituinte básico um agente clareador a base de peróxido de hidrogênio. 4.1 Mecanismo de ação dos agentes clareadores O clareamento dental é realizado, graças à permeabilidade da estrutura dental aos agentes clareadores, capazes de se difundir livremente pelo esmalte e dentina atuando na parte orgânica destas estruturas. Dependendo da sua técnica, o veículo do oxigênio, em geral um peróxido, é utilizado na forma de solução ou gel, em concentrações que variam de acordo com as necessidades do caso clínico, podendo ser associadas técnicas e materiais (BARATIERI et al., 2002). Peróxido de Carbamida: comumente apresentado em concentrações de 10, 15, 16% para técnica caseira em dentes vitais, e 35%, para clareamento em consultório, tanto em dentes vitais como não-vitais.
8 8 Peróxido de Hidrogênio: apresentado em concentrações de 1,5 a 7,5% para uso em dentes vitais na técnica de clareamento caseiro e de 35% para dentes vitais na técnica em consultório e para dentes não-vitais. Peróxido de Sódio: substância apresentada em pó que em contato com a água, decompõe-se em metaborato de sódio, peróxido de hidrogênio e oxigênio. Normalmente é utilizado em associação com peróxido de hidrogênio para clareamento em dentes não-vitais. Hidroxilite: recentemente introduzido no mercado com a intenção de controlar a ocorrência de sensibilidade dentária na técnica de clareamento. Possibilita obter a liberação de oxigênio sem presença de peróxido (DILLENBURG; CONCEIÇÃO, 2000). Para Weimer et al. (1994) o agente clareador ideal seria o perborato de sódio tetraidratado associado á água destilada, devido a sua eficiente atuação e baixo risco de provocar reabsorção cervical. Entretanto, o perborato de sódio, quando adicionado á água, decompõe-se em peróxido de hidrogênio. Esse processo resulta na liberação do oxigênio ativo, responsável pelo clareamento. Entretanto, quando se emprega perborato de sódio, espera-se pequena difusão de peróxido de hidrogênio devido à quantidade liberada. 4.2 Clareamento de dentes não-vitais: Antes de tentar o clareamento intracoronal devemos esgotar todas as outras possibilidades por meio do uso dos agentes clareadores extracoronais. Dentes amplamente restaurados e/ou cariados não devem ser clareados. Nestes casos, uma cobertura total é a melhor alternativa. Devemos também observar a presença de trincas e/ou restaurações deficientes, que possibilitem a comunicação da câmara pulpar com o meio bucal, situações estas que podem ser resolvidas, quando possível antes do clareamento, por meio de selamento destes defeitos, evitando assim que o agente clareador escape e, além de não clarear o dente, provocar danos nos tecidos moles. Antes de executar o clareamento intracoronal devemos observar alguns aspectos do canal radicular. Ele deve estar bem obturado evitando infiltrações de agentes clareadores; deve haver normalidade periapical e periodontal no dente em questão; remoção de toda dentina cariada, bem como resíduo de materiais obturador e restaurador (BARATIERI et al., 2002).
9 Técnica operatória: Selamento biomecânico: após a remoção do material obturador da embocadura do canal radicular, uma camada de hidróxido de cálcio P.A. é aplicada em contato com o material obturador com uma espessura em torno de 1mm. Esse procedimento tem como objetivo alcalinizar o meio, prevenindo a reabsorção radicular externa. A seguir, uma barreira de cimento de ionômero de vidro é aplicada com o auxílio de uma ponteira plástica na seringa centrix, com uma espessura em torno de 1 a 2mm a fim de selar a embocadura do canal e os túbulos dentinários que poderiam permitir a difusão do peróxido de hidrogênio até o tecido periodontal. A partir do momento em que o C.I.V. tomou presa, o condicionamento com ácido fosfórico a 35% é realizado, a fim de remover a camada de smear layer expondo os túbulos dentinários, tornando-os mais suscetíveis à ação do agente clareador. Na técnica mediata em dentes não-vitais usa-se a associação de peróxido de hidrogênio a 35% com perborato de sódio, obtendo-se uma consistência pastosa. Ou então, peróxido de hidrogênio na forma de pó (Endoperox, Septodont). Já na técnica imediata, utilizamos peróxido de hidrogênio a 35% na forma de solução. Normalmente nessa técnica, o tempo clínico de aplicação é maior, ficando em torno de 30 a 40 min, em que o agente clareador deverá ser renovado em intervalos de 3 a 4 minutos em cada dente. Após isso é realizada a restauração temporária com cimento de ionômero de vidro; ajuste oclusal e recomendações ao paciente. A segunda consulta, na técnica mediata, se dá em torno de 2 a 7 dias, onde será avaliado a cor, para posterior restauração do dente. Na técnica imediata, se dá após 48 horas Limitações É costume evitar a administração de qualquer medicação desnecessária a mulheres grávidas ou que estejam amamentando. Desta forma, não é recomendável a utilização do clareamento dental caseiro. Trabalhos têm sugerido que o DMBA, um carcinógeno presente no cigarro, pode ser potencializado por agentes que contêm oxigênio. Inúmeros outros comprovam a segurança desta técnica, garantindo a sua utilização sem causar nenhum dano ao paciente. Além disso, o peróxido de carbamida a 10% já é empregado em Odontologia, há várias décadas, sem qualquer relato desfavorável ou controverso. Portanto, o fumo não é propriamente uma limitação, embora, devido a um excesso de segurança, recomende-se aos
10 10 fumantes a interrupção ou diminuição do hábito durante o tratamento. Dentes com áreas cervicais expostas e de muita sensibilidade podem limitar ou inviabilizar o clareamento. Neste caso a solução seria o tratamento das áreas cervicais com agentes dessensibilizadores, como vernizes fluoretados, flúor fosfato acidulado a 1,23%, em aplicações tópicas, adesivas dentinários ou, mesmo, a restauração destas áreas Efeitos colaterais Devido ao baixo peso molecular do peróxido de carbamida e a sua livre passagem pelo esmalte e dentina, alguns pacientes apresentam sensibilidade dental transitória. Normalmente a interrupção do tratamento por dois a três dias elimina esse desconforto. Outro possível efeito colateral consiste de inflamação gengival, ocasionada por bordas ou arestas cortantes da moldeira. Após a sua remoção, pode-se dar continuidade ao tratamento ph ácido das soluções clareadoras O ph das soluções clareadoras varia de 4,6-7,4 e cogitou-se a possibilidade de provocarem desmineralização das estruturas dentais. Entretanto, estudos clínicos demonstraram que, somente durante os cinco primeiros minutos de clareamento, o ph permanece crítico. Após este período, devido à degradação da uréia, o ph da solução é bruscamente aumentado, elevando também o ph da placa. Demais, deve-se considerar também o potencial remineralizador da saliva, presente na cavidade bucal Efeitos sobre os materiais restauradores Alguns autores sugerem diminuição na vida efetiva dos compósitos posteriores, devido à ruptura da matriz de resina. Entretanto, este efeito causado pelos géis clareadores não é considerado pior do que aquele provocado por alguns alimentos. Isto significa que as restaurações sem envolvimento estético podem ser mantidas sem prejuízo para as mesmas. Com relação à alteração de cor das resinas compostas, concluiu-se que ocorre apenas uma limpeza superficial, evidenciando a necessidade de substituição das restaurações estéticas, uma vez que não são clareadas como a estrutura dental.
11 Reabsorção radicular externa associada ao clareamento de dentes endodonticamente tratados A reabsorção externa radicular tem sido relacionada ao clareamento em dentes endodonticamente tratados em diferentes trabalhos. Harrington e Natkin (1979) relataram sete casos de reabsorção externa em pacientes que tinham tido seus dentes clareados através da associação da técnica imediata e da técnica mediata. Todos os dentes envolvidos tornaram-se desvitalizados após injúria traumática na época em que os pacientes eram jovens (11 a 15 anos), sendo que não ocorreram traumas após o clareamento. Em todos os casos, um agente cáustico associado com uma fonte de calor foi utilizado. As lesões de reabsorção estavam localizadas, em todos os casos, no terço cervical da raiz. Lado et al. (1983) reportaram o caso de um paciente com reabsorção externa após clareamento dental, no qual não havia histórico de trauma: o paciente era adulto (50 anos), a endodontia havia sido realizada aos 25 anos e o clareamento, aos 44 anos. Cvek e Lindvall (1985) apresentaram uma série de onze casos de reabsorção após os dentes terem sido clareados. A técnica de clareamento utilizada foi à associação da imediata com a mediata. Dos onze dentes um não apresentava histórico de trauma: enquanto que os outros tinham sofrido trauma anterior ao tratamento endodôntico. Todos os pacientes eram jovens na época do trauma. O tratamento clareador foi realizado após alguns anos da endodontia. Em todos os dentes a reabsorção foi notada nas radiografias de acompanhamento após seis meses ou um ano. A aparência radiográfica das reabsorções variava muito. Em dois dentes, a reabsorção era apenas superficial e não progrediu durante o período de observação. Em cinco dentes, a reabsorção era associada com aquilose. Nos quatro dentes remanescentes, foi progressiva, em forma arredondada e associada com radiolucência no osso alveolar adjacente. Kehoe (1987) realizou um estudo in vitro, em que 20 incisivos humano, após tratamento endodôntico, foram tratados pela técnica mediata. Os resultados demonstraram que há uma leve queda do ph. As leituras de ph após a colocação da pasta de hidrogênio de cálcio evidenciavam um aumento de ph, o qual poderia inibir a atividade osteoclástica. Friedman et al. (1988) examinaram 58 dentes tratados endodonticamente e clareados após um período de um a oito anos do tratamento clareador. Foi encontrada reabsorção radicular externa em quatro casos (6,9%), sendo progressiva em dois casos e detida em outros dois. Nenhum trauma pré ou pós-operatório tinha acontecido em qualquer dos quatro casos.
12 12 Dos quatro dentes, um tinha sido clareado pela técnica mediata, outro pela técnica imediata e os outros dois, pela combinação de técnicas. Rotstein et al. (1990) o perborato confirmou ser alcalino, enquanto o peróxido foi ácido. O ph dos materiais, quando misturados, mudou gradualmente de ácido a alcalino, conforme a concentração de perborato de sódio fosse aumentada. A mistura com consistência clínica foi alcalina, sendo sua alcalinidade aumentada com o tempo. 5. METODOLOGIA: O projeto vai ser executado através de uma pesquisa bibliográfica, os instrumentos de coleta serão os artigos de periódicos, livros, referências de documentos obtidos via Internet, monografias, dissertações e teses. 6. CRONOGRAMA: Atividades Revisão de Literatura Entrega do projeto Apresentação do Projeto Correções Entrega da Monografia Defesa monografia Correções/ entrega final ANO mai jun jul ago set out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 7 ORÇAMENTO: Especificação Quantidade Total (R$) Artigos 05 pg R$ 37,00 Digitação 31 pg R$ 74,50 Cópias CD 02 un R$ 3,00 Cópias (Xerox) Encadernação 40 pg 1 un R$ 20,00 R$ 10,00
13 13 REFERÊNCIAS: CONCEIÇÃO, E. N. et al. Dentística: Saúde e Estética.1ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas, CVEK, M.; LINDVALL, A. M. External root resorption following bleaching of pulpless,teeth with oxygen peroxide. Endod. Dent. Traumatol., v. 1, n. 2, p , Apr BARATIERI, L. N., et al. Clareamento Dental. São Paulo: Santos, Clareamento de dentes. In: BARATIERI, L. N. et al. Odontologia Restauradora fundamentos e possibilidades. 4. Reimpressão. São Paulo: Santos, p BUSATO, A. L. S. et al. Clareamento de dentes escurecidos. Revista Gaúcha de Odontologia, Porto Alegre, v. 34, n. 6, p , HAYWOOD, V. B.; HEYMANN, H. O. Nioptoyard vital bleaching. Quintessence International, v. 20, p , HARRINGTON.G.W.; NATKIN.E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod., v. 5, n. 11, p , Nov KEHOE,J.C. ph reversal following in vitro bleaching of pulpless teeth. J.Endod. v.13,n jan LADO,E.A. et al. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol., v. 55, n.1 p Jan NUNES, M. F.; CONCEIÇÃO, E. N. Clareamento dental. In: CONCEIÇÃO, E. N. e cols. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed, p ROTSTEIN, I.; FRIEDMAN, S. ph variation among materials used for intracoronal bleaching. J Endod., v. 17, n. 8, p , Aug.1990.
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