Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento

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1 Artigo Inédito Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento Leonardo Muniz*, Juliana Longa Fernandes**, Paula Mathias***, Ceres Mendonça Fontes**** Resumo O traumatismo dentário, além de alterações imediatas como a fratura e o deslocamento do dente, pode provocar alterações mediatas do tipo: necrose ou calcificação distrófica da polpa. A calcificação é geralmente, acompanhada de alterações cromáticas do dente, provocando uma desarmonia estética do sorriso. Tradicionalmente, essas alterações eram tratadas com procedimentos restauradores invasivos, como facetas e coroas dentárias. Hoje, para casos onde há impossibilidade de acesso aos sistemas de canais radiculares, o clareamento dentário externo possibilita uma solução estética conservadora e biológica. Este trabalho apresenta um caso clínico de alteração severa da cor de um incisivo central superior direito, com aparente calcificação total da polpa coronária e radicular. O tratamento englobou 6 sessões de clareamento dentário externo utilizando o peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP). A devolução da cor natural do dente descartou a necessidade de associar técnicas restauradoras invasivas. Durante 30 meses de acompanhamento, foi observada apenas uma discreta recidiva aos 15 meses, que foi tratada com apenas uma sessão adicional de clareamento em consultório, sendo suficiente para retornar à coloração normal do dente. Palavras-chave: Clareamento. Calcificação pulpar. Manchamento dentário. * Mestre em Clínica Odontológica FOUFBA; Professor de Dentística e Clínica Integrada FBDC; Especialista em Endodontia FOUFBA. ** Cirurgiã-dentista graduada pela FOUFBA. *** Mestre e Doutora em Dentística Piracicaba-UNICAMP; Professora da Disciplina de Dentística FOUFBA. 57

2 Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento Introdução Na última década, o conhecimento biológico e a evolução da tecnologia permitiram avanços nos tratamentos estéticos. Dentes brancos tornaram-se para o homem um sinônimo de jovialidade, auto-estima e beleza. Um desequilíbrio estético, como o escurecimento de um ou mais dentes, influi negativamente na aparência do sorriso, podendo, inclusive comprometer psicologicamente o paciente 4,9. Dentre os fatores que podem ocasionar uma desarmonia na coloração dos dentes, encontra-se o traumatismo. Em função do trauma, os dentes podem sofrer conseqüências imediatas: fraturas coronárias e radiculares e/ou deslocamentos dentários; além de conseqüências mediatas: reabsorção, necrose, calcificação distrófica da polpa, que determinam alteração na cor do dente 1,2,3,5. Considerando as alterações mediatas, o manchamento determinado pela calcificação distrófica da polpa representa, segundo a literatura, uma condição desfavorável para o clareamento externo 5,11. A intensa deposição de dentina reacionária pode levar à obliteração completa da polpa e dos canais radiculares, determinando uma coloração da coroa que varia do amarelo ao marrom, com intensa saturação. Radiograficamente, o seu diagnóstico é realizado pela presença de um estreitamento da luz do canal radicular, que pode abranger a porção coronária e/ou radicular 1,2. Tradicionalmente, essas alterações de cor eram tratadas com procedimentos restauradores invasivos como facetas diretas ou indiretas e coroas dentárias de porcelana. Atualmente, o clareamento tem permitido a preservação de estruturas dentárias, favorecendo um resultado mais natural pela manutenção da forma e da textura do dente, tendo ainda como benefício, a simplicidade da técnica e o baixo custo. Este trabalho descreve um caso clínico que apresentava alteração severa da cor do incisivo central superior direito, com calcificação total da polpa coronária e radicular, apresentando, também, a descrição da técnica de clareamento externo, em consultório, que foi utilizada para a sua resolução estética. CASO CLÍNICO Paciente do gênero feminino, 48 anos, procurou a Disciplina de Dentística Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (9/2002) buscando tratamento estético, com história de trauma no incisivo central superior direito (ICSD), sem queixa de sintomatologia dolorosa e apresentando severa alteração de cor (Fig. 1), que, de acordo com o relato da paciente, estava presente há, pelo menos, 12 anos. Clinicamente, o dente se apresentava com uma coloração muito amarelada comparativamente aos dentes adjacentes (Fig. 2, 3), não manifestando nenhuma resposta ao teste de sensibilidade pulpar. No exame radiográfico, foi observada uma imagem sugestiva de obliteração total da câmara pulpar e dos canais radiculares e ausência de lesão periapical (Fig. 4). Após o diagnóstico de calcificação distrófica da polpa, foi elaborado um plano de tratamento onde a primeira etapa seria o clareamento externo do dente em consultório e, dependendo da resposta, considerou-se a possibilidade do tratamento ser finalizado com uma faceta direta em resina composta. A paciente foi devidamente esclarecida quanto à importância de sua participação e colaboração durante o tratamento clareador. Evitou-se também, criar uma alta expectativa de sucesso do tratamento na paciente, pois o clareamento de dentes com calcificação distrófica e com o grau de saturação 58

3 Leonardo Muniz, Juliana Longa Fernandes, Paula Mathias, Ceres Mendonça Fontes Figura 1 - Imagem do sorriso inicial da paciente, evidenciando a desarmonia estética determinada pela alteração de cor no ICSD. Figura 2 - Vista aproximada dos dentes ântero-superiores. Notar a intensa saturação de cor no ICSD. Figura 4 - Aspecto palatino do ICSD. Figura 3 - Imagem radiográfica periapical sugerindo a calcificação total da câmara pulpar e canais radiculares. 59

4 Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento observado não apresenta um bom prognóstico 11, além do risco de recidiva ser grande, uma vez que se trata de um escurecimento ocorrido há mais de 10 anos 3. Durante as sessões de clareamento, o ICSD foi isolado com o auxílio de dique de borracha. O peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP, FGM) foi manipulado na proporção de três gotas de peróxido de hidrogênio para uma gota do agente espessante. Após a mistura, o gel foi aplicado na superfície vestibular do ICSD e ativado durante 2 minutos por LED (Ultraled, Dabi Atlante), sendo deixado em contato com o dente por 10 minutos. Após ser lavado e secado, o mesmo procedimento foi realizado por três vezes no dente, em cada uma das seis sessões de clareamento. No retorno semanal, após a quarta sessão, foi observado um grau de clareamento satisfatório para a paciente, porém, quando o dente era analisado do ponto de vista estético sob diferentes ângulos, notava-se uma discreta opacidade (Fig. 5), o que levou à realização de mais duas sessões clínicas. Finalizada a sexta sessão de clareamento externo, foi alcançado um resultado estético satisfatório considerando a cor, o brilho e a translucidez (Fig. 6). O acompanhamento clínico e radiográfico foi realizado a cada três meses, sendo observada uma discreta recidiva da coloração amarelada aos quinze meses (Fig. 7). Assim, foi realizada uma nova sessão de clareamento utilizando a mesma técnica descrita anteriormente (Fig. 8, 9, 10), que foi suficiente, não apenas para atingir o resultado inicial, como também para tornar o ICSD ligeiramente mais claro que o ICSE (Fig. 11, 12), o que pode ser interessante, considerandose a possibilidade de nova recidiva. Após 30 meses de clareamento, observouse a manutenção do resultado estético (Fig. 13, 14) e, radiograficamente, foi evidenciada a integridade das estruturas periodontais (Fig. 15). A imagem do sorriso da paciente (Fig. 16) registra a satisfação da mesma quanto ao tratamento e ao resultado obtido. DISCUSSÃO O procedimento terapêutico nos dentes calcificados divide a comunidade científica no que se refere a como tratá-los esteticamente e quanto à necessidade de realização de tratamento endodôntico. Alguns autores recomendam que, uma vez diagnosticada a calcificação distrófica, Figura 5 - Resultado obtido após quatro sessões de clareamento externo. Figura 6 - Vista aproximada dos incisivos após seis sessões de clareamento, demonstrando o sucesso do tratamento. 60

5 Leonardo Muniz, Juliana Longa Fernandes, Paula Mathias, Ceres Mendonça Fontes Figura 7 - Imagem dos dentes, 15 meses depois do clareamento. Observar a presença de discreta recidiva no ICSD. Figura 8 - Isolamento absoluto do ICSD para a sessão de reclareamento. Figura 9 - Imagem do peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP) sendo aplicado externamente na face vestibular do dente. Figura 10 - Após a ativação do produto, o mesmo assume uma coloração transparente. Figura 11 - Resultado obtido após uma nova sessão de clareamento. Figura 12 - Vista aproximada evidenciando uma coloração ligeiramente mais clara do ICSD quando comparado ao ICSE. 61

6 Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento A B Figura 13 A, B - Imagem inicial dos dentes e 30 meses após o clareamento inicial. Figura 14 - Vista aproximada dos incisivos centrais, demonstrando a manutenção do resultado estético. Figura 15 - Aspecto radiográfico após 30 meses de acompanhamento. (Notar a integridade do tecido periodontal). 62

7 Leonardo Muniz, Juliana Longa Fernandes, Paula Mathias, Ceres Mendonça Fontes Figura 16 - Imagem do sorriso da paciente, sugerindo a satisfação da mesma quanto ao resultado estético, após os 30 meses. o dente deve ser monitorado radiograficamente e, apenas nos casos de sintomatologia dolorosa ou na presença de rarefação periapical, indicase o tratamento endodôntico 1. Outros autores indicam o tratamento endodôntico com a finalidade de se evitar um problema periapical futuro, uma vez que, consideram essa alteração como um possível foco de infecção 3,10. O clareamento externo representa a solução que mais preserva as estruturas dentárias, destacando-se ainda, o baixo custo, a facilidade da técnica e o conforto para o paciente 4,9,12. Outro fator importante a ser considerado é que, se a unidade não responder positivamente ao clareamento, outras técnicas de tratamento estético, também consideradas conservadoras, como as facetas diretas ou indiretas, podem ser utilizadas. Como limitação da técnica, existe uma maior possibilidade de recidiva de cor. Dessa forma, foram propostas técnicas que sugerem a remoção de parte da dentina, criando um acesso pela face palatina para o clareamento interno 11. Apesar do menor risco de recidiva, o desgaste fragiliza o dente e o uso do agente clareador dentro da câmara pulpar aumenta o risco de reabsorção cervical externa 3,6,8. A decisão de tratar o canal preventivamente ou de se criar um acesso pela face palatina para o clareamento interno é extremamente delicada, uma vez que além de tornar a porção coronária mais frágil, correm-se os riscos de não se encontrar a luz do canal radicular, de perfuração radicular, de resposta negativa ao tratamento clareador ou de reabsorção externa. 63

8 Clareamento externo: uma solução conservadora para dentes com calcificação distrófica. Relato de caso clínico com trinta meses de acompanhamento No caso relatado, o grau de calcificação do canal radicular dificultaria, sobremaneira, o tratamento endodôntico. Vale ressaltar que a tentativa de encontrar o canal representa, muitas vezes, a primeira etapa de um planejamento estético, onde o acesso ao canal radicular possibilita um clareamento interno e a confecção de um núcleo de preenchimento, se necessário futuramente. Porém, com a possibilidade de clarear esses dentes externamente, esse tipo de planejamento deve ser revisto ou a decisão pode ser adiada, uma vez que a grande maioria dos dentes que sofrem calcificação distrófica não apresenta ou apresentará alterações periapicais 1,2,7. O ICSD descrito no presente caso clínico, apresentava alteração apenas de cor, não sendo evidenciada alteração de forma e textura do dente, nem a presença de restaurações, o que favoreceu uma naturalidade no resultado estético, pois o dente clareado permitiu uma reflexão da luz numa condição mais natural. Dessa forma, quando técnicas de clareamento externo são suficientes para alcançar um resultado estético favorável, elas se tornam a primeira opção. Isso por que o clareamento é um procedimento mais simples e com resultados mais previsíveis do que outros tratamentos tipo facetas diretas e indiretas, que requerem um maior treinamento e percepção estética do profissional, além da necessidade de desgaste da estrutura dentária. Embora haja necessidade de controle radiográfico em longo prazo e exista possibilidade de novo tratamento clareador, devido à recidiva do escurecimento 3,9, a manutenção da estrutura dentária é de grande importância, evitando-se tratamentos mais complexos e dispendiosos. Os benefícios do clareamento para dentes com calcificação distrófica da polpa são muito grandes e, portanto, esta deve ser sempre a opção de escolha. Porém, é importante salientar que, devido à menor permeabilidade da estrutura dentária à penetração do agente clareador, a obtenção do clareamento de dentes calcificados pode ser demorada, resultando na necessidade de um maior número de sessões clínicas, a exemplo deste caso clínico, onde foram necessárias seis sessões de clareamento. CONSIDERAÇÕES FINAIS No caso clínico descrito, o clareamento externo permitiu a resolução estética de um dente com calcificação distrófica do canal radicular e com severa alteração de cor. Uma nova sessão de clareamento foi necessária e suficiente para a manutenção do resultado estético, após discreta recidiva observada aos 15 meses de acompanhamento. Ao final dos 30 meses de acompanhamento clínico, a coloração manteve-se satisfatória, reforçando que o clareamento em dentes calcificados deve ser a opção de escolha, pois permite a preservação de estrutura dentária sadia, não inviabilizando alternativas menos conservadoras, caso o procedimento clareador não obtenha o sucesso estético desejado. 64

9 Leonardo Muniz, Juliana Longa Fernandes, Paula Mathias, Ceres Mendonça Fontes External bleaching: a conservative solution for teeth with dystrophic calcification. Clinical case report with 30 months follow up Dental traumatism, in addition to immediate alterations like fracture and tooth displacement, may cause mediate alterations of the following type: necrosis or dystrophic calcification of the pulp. Calcification is generally accompanied by chromatic alterations of the tooth, causing esthetic disharmony of the smile. Traditionally, these alterations were treated with invasive restorative treatments like dental facets and crowns. Today, in cases in which it is impossible to gain access to the root canal systems, dental bleaching makes a conservative esthetic and biological solution possible. This paper presents a clinical case of severe color alteration of a top right central incisor, with apparent total calcification of the coronary and root pulp. The treatment encompassed 6 external dental bleaching sessions, using hydrogen peroxide at 35% (Whiteness HP). The return of natural color to the tooth dispensed with the need to associate invasive restorative techniques. During 30 months of follow up, only a discreet recurrence was observed at 15 months, which was treated with only one additional consulting room bleaching session, which was sufficient to restore the tooth to normal coloring. KEY WORDS: Bleaching. Pulp calcification. Tooth staining. Referências 1. ANDREASEN, J. O.; ANDREASEN, F. M. Texto e atlas colorido de traumatismo dental. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, ANEHILL, S.; LINDAHL, B.; WALLIN, H. Prognosis of traumatized permanent incisors in children. Sven Tandlack Tidskr, Stockholm, v. 62, p , BELIVÁQUIA, M. V. et al. Reabsorção cervical externa após clareamento dental. RGO, Porto Alegre, v. 43, n. 2, p , mar./abr BULHÕES, M.; PEIXOTO, S.; MUNIZ, L. Importância do diagnóstico, do planejamento e da associação de técnicas no clareamento dental. JBC, Curitiba, No Prelo. 5. CLEEN, M. Obliteration of pulp canal space after concussion and subluxation: endodontic considerations. Quintessence Int, Berlin, v. 33, no. 9, p , Oct FRIEDMAN, S. Internal bleaching: long-term out comes and complications. J Am Dent Assoc, Chicago, v. 128, p , Apr HOLCOMB, J.; GREGORY, W. Calcific metamorphosis of the pulp: its incidence and treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 24, no. 6, p , Dec MADISON, S.; WALTON, R. Cervical root resorption following bleaching of endodonticaly treated teeth. J Endod, Chicago, v. 16, no. 12, p , Dec MONDELLI, R. F. L.; OLTRAMARI, P. V. P.; D ALPINO, P. H. P. Clareamento extrínseco de dentes com calcificação distrófica. JBC, Curitiba, v. 6, n. 34, p , jul./ago PATTERSON, S. S.; MITCHELL, F. D. Calcific metamorphosis of the dental pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 20, p , PEDORELLA, C. A.; MEYER, R. D.; WOOLARD, G. W. WHitening of endodontically untreated calcified anterior teeth. Gen Dent, Chicago, v. 48, no. 3, p , May/June SMITH, G. F. Calcific metamorphosis: a treatment dilemma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, St. Louis, v. 54, no. 4, p , Oct Endereço para correspondência Leonardo Muniz Av. ACM, 2671, Sala Iguatemi CEP: Salvador-BA leomunizlima@hotmail.com 65