ANÁLISE DAS CONDUTAS ADOTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM UNIDADES BÁSICAS DO DISTRITO FEDERAL.

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso ANÁLISE DAS CONDUTAS ADOTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM UNIDADES BÁSICAS DO DISTRITO FEDERAL. Autor: Luana Cristina Silveira Silva Orientador: Prof. MSc. Maurício de Oliveira Chaves Brasília - DF 2012

2 LUANA CRISTINA SILVEIRA SILVA ANÁLISE DAS CONDUTAS ADOTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM UNIDADES BÁSICAS DO DISTRITO FEDERAL. Monografia apresentada ao curso de graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. Orientador: MSc. Mauricio de Oliveira Chaves. Brasília DF 2012

3 Monografia de autoria de Luana Cristina Silveira Silva, intitulada Análise das Condutas Adotadas Pelos Profissionais de Saúde na Aferição da Pressão Arterial em Unidade Básicas do Distrito Federal, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 24/11/2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profº. MSc. Maurício de Oliveira Chaves Orientador Profº Esp. Adailton Almeida Mendonça Examinadora MSc. Profº. Fernanda Monteiro de Castro Examinadora Brasília - DF 2012

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente á Deus, por ter me dado base para vencer mais essa etapa em minha vida, e através do seu amor e misericórdia, me deu forças e persistência para nunca desistir. Aos meus pais, Wilson Tertuliano e Helena Silveira, por terem desistido de seus sonhos para realizarem os meus, e por terem acreditado em mim desde o principio. Aos meus irmãos, Leandro e Pricila, pela paciência e companheirismo. Ao Professor e Orientador Mauricio Chaves, e sua esposa Euzilene, pela paciência e dedicação, durante essa caminhada. E a todos os meus amigos, que de alguma forma participaram dessa vitória.

5 RESUMO SILVA, L.C.S. Análise das Condutas Adotadas Pelos Profissionais de Saúde na Aferição da Pressão Arterial em Unidades Básicas do Distrito Federal. Graduação (Enfermagem) Universidade Católica de Brasília, 2012; Este trabalho de conclusão de curso busca uma correlação entre teoria e a prática quanto aos procedimentos de aferição da pressão arterial e a conduta profissional nas unidades básicas. O objetivo geral é analisar os procedimentos de aferição arterial, e comparar os valores pressóricos de três aparelhos distintos (coluna de mercúrio, aneroide de antebraço e de pulso) em quatro unidades básicas do Gama. Os objetivos específicos: Verificar junto ao cliente hipertenso como é o atendimento que recebe dos profissionais na unidade básica de saúde em quem freqüentam; Conhecer o protocolo de aferição da pressão arterial; Conferir a pressão arterial dos clientes participantes da pesquisa seguindo a normatização cientifica. A conferência será realizada pela pesquisadora habilitada com tensiometros certificados. A pesquisa caracteriza-se como quantitativa e qualitativa com caráter descritivo. A amostra é composta por 60 moradores/pacientes das áreas de abrangência dos Centros de Saúde N 01, 03, 06, 08 da Regional do Gama e 10 profissionais das equipes de enfermagem que atuam nessas unidades pesquisadas. A coleta de dados foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2012 através de entrevista semi-estruturada, aplicadas aos pacientes e aos profissionais. Os dados foram analisados através da técnica de análise de conteúdo e no Microsoft Office ano Sendo essa pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Na análise de dados: A maioria dos pacientes eram do sexo feminino, branca, casados, com ensino fundamental, tinham mais de 5 filhos, não trabalhavam, sendo do lar. Tinham de 0 a 5 anos de diagnóstico como hipertenso, e são acompanhados pelas unidades em pesquisa por 2 a 5 anos, definindo o padrão de atendimento das unidades como bom. A maioria dos profissionais pesquisados tinha, mas de 10 anos de formação na área de saúde. Conclui-se que o preparo do paciente e o procedimento preconizado pelo Ministério de Saúde para aferição da pressão arterial, não é seguido corretamente pelos profissionais. O aparelho de pulso automático é o mais utilizado nas unidades devido a sua praticidade, sendo, confirmada a hipótese de que, o aparelho em questão sofre mais variações pressóricas do que o aparelho de mercúrio, que é o ideal para a aferição. Palavra chave: Hipertensão. Controle da Pressão Arterial. Aferição.

6 ABSTRACT Reference: SILVA, L.C.S. Analysis of conduct adopted by the Health Professionals Survey on Blood Pressure in basic units of the Federal District. Nursing. Catholic University of Brasília, UCB This conclusion of course work seeks a theoretical-practical in how to measure blood pressure and conduct training in basic units. The overall goal is to analyze the procedures for measuring blood pressure values and compare three different devices (column of mercury, aneroid, and wrist) in four basic units of Gama. The specific objectives: Check with the customer as hypertension receiving care from nurse practitioners in basic health unit in whom attend; Know the protocol for measuring blood pressure; Check blood pressure customer survey participants following the scientific norms. The conference will be held by the researcher enabled with Tensiometer own. The research is characterized as a quantitative and qualitative descriptive character. The sample is composed of 60 residents / patients of the catchment areas of health centers N 01, 03, 06, 08 of the Regional Range and 10 professional teams who work in nursing units studied. Data collection was conducted between the months of September and October 2012 through semi-structured interviews, applied to patients and health professionals. Data were analyzed using the technique of content analysis and Microsoft Office As this research approved by the Research Ethics. In the data analysis: Most patients were female, white, married, with school, had more than 5 children, did not work, and home. They had 0-5 years of diagnosis as hypertension and were followed by units in research for 2 to 5 years, setting the standard care units as well. Most professionals surveyed had but 10 years of training in healthcare. It is concluded that the preparation of the patient and the procedure recommended by the Ministry of Health for blood pressure measurement, is not followed correctly by the units. The wrist unit automatically is the most used in the units because of its practicality, and confirmed the hypothesis that the device in question suffers more pressure variations than the mercury device, which is ideal for benchmarking. Keywords: hypertension. Blood Pressure Control. Gauging.

7 SUMÁRIO 1.0 Introdução Justificativa Questão norteadora Hipótese Objetivo Objetivo Geral Objetivo Especifico Metodologia Tipo de Estudo Local de Estudo População Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Instrumento e Desenvolvimento de Estudo Análise de Dados Aspecto Ético Revisão de Literatura O coração Circulação Sanguínea Fisiopatologia da Pressão Arterial Hipertensão Arterial Epidemiologia da Hipertensão Aferição da Pressão Arterial Fatores de Risco Idade Gênero e Etnia Sensibilidade ao Sal Ingestão de álcool Climatério... 28

8 3.7.6 Obesidade e Resistência a Insulina Sedentarismo Genética Fatores Socioeconômicos Tratamento Tratamento Farmacológico Diuréticos Inibidores Adrenérgicos Alfabloqueadores Betabloqueadores Vasodilatadores Diretos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Antagonistas dos Canais de Cálcio Bloqueadores do Receptor AT¹ da Angiotensina II Tratamento Não Farmacológico Análise e Discussão dos Dados Observação durante a coleta Dados dos Pacientes Dados dos Profissionais Análise dos Valores Pressóricos Considerações Finais Referência Apêndice A Apendice B Apendice C Aprovação do Comitê de Ética... 69

9 9 1. INTRODUÇÃO A pressão arterial (PA) é uma das variáveis hemodinâmicas de medida mais comum, pois, além de ser aferida de modo relativamente fácil, pode fornecer informações importantes sobre a homeostase cardiovascular. É necessário, entretanto, compreender em que consiste a pressão arterial e de que fatores ela depende, para se entenderem adequadamente os mecanismos neurais e humorais envolvidos na regulação (PROCOPIO et al., 2009). De acordo com Pierin et al. (2011), a medida da pressão arterial é o procedimento utilizado para o diagnóstico da hipertensão, assim como para acompanhamento dos pacientes hipertensos e a avaliação da eficácia terapêutica. O observador é o profissional que realiza a medida da pressão arterial e tem influência determinante na obtenção dos valores. Procópio et al. (2009) completa que, a pressão arterial sofre uma série de influências relacionadas ao local do corpo onde se faz a medida (braço, perna, pulso etc.), posição do corpo, nível de estresse, hora do dia, ingestão de alimentos, além de outros fatores. Essa é a razão pela qual a medida da pressão com finalidade diagnóstica deve ser feita dentro das condições padronizadas. Lopes et al. (2006) assinalam que a aferição da pressão arterial permite guiar condutas terapêuticas individuais, monitorar prevalências populacionais e identificar fatores de risco associados à hipertensão arterial. Eles afirmam que, a adequação das condutas terapêuticas e a validade das inferências epidemiológicas dependem essencialmente da acurácia dos métodos e procedimentos de aferição da pressão arterial. Pierin et al. (2011), afirmaram em um estudo em 2011 que, para que se possa atingir e manter os níveis tensionais controlados, o hipertenso requer estímulo constante freqüentemente para as mudanças de estilos de vida e ajustes ao tratamento. 1.1 JUSTIFICATIVA O tema foi escolhido devido a Hipertensão Arterial Sistêmica ser a doença cardiovascular mais freqüente e com fator de risco para as complicações mais comuns, como o acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal. Neste sentido é necessário analisar as práticas adotadas pelos profissionais no acompanhamento ofertado aos pacientes hipertensos nas unidades básicas de saúde, e há um desconhecimento por

10 10 parte dos profissionais na questão de aferição da pressão, diferenciando do processo preconizado. Esses pontos são relevantes tanto para os profissionais quanto aos indivíduos que dão continuidade ao tratamento, e através destes pressupostos, pode se constatar os modos peculiares que os indivíduos possuem para explicar o que é hipertensão, as conseqüências, os agravantes e o tratamento. Essas questões mostram a necessidade do estabelecimento de compromisso entre profissionais e pacientes. Sendo necessário que os profissionais realizem de modo adequado e correto todos os procedimentos para o controle da pressão arterial, como o procedimento da aferição e os métodos usados. Para isso, acredito ser fundamental repensar no modelo de atuação do profissional em geral, focalizando na equipe de Enfermagem por estarem diretamente ligados ao tratamento e acompanhamento do hipertenso, garantindo uma estabilização do quadro pressórico, e evitar complicações recorrentes e agravantes. Portanto essa pesquisa trará benefícios para os futuros pesquisadores do tema, para as equipes de saúde das unidades pesquisadas, para os clientes hipertensos e para pessoas que se interessarem em conhecer um pouco sobre a problemática em questão. 1.2 QUESTÕES NORTEADORAS Quais condutas são adotadas pelos profissionais de saúde, no processo de aferição de pressão arterial nas unidades básicas do Distrito Federal? Os procedimentos adotados são diferentes dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde -DF? 1.3 HIPÓTESE Alguns profissionais de saúde não seguem todos os passos preconizados cientificamente para a aferição da pressão arterial, podendo gerar valores pressóricos errôneos (falsamente mais alto ou mais baixo que o real). Estes procedimentos, assim como a falta de interação entre profissional e paciente, colocam em risco o controle adequado da pressão arterial, aumentando a chance de complicações precoces da doença.

11 OBJETIVOS Objetivo Geral: Analisar os procedimentos de aferição da pressão arterial, e comparar os valores pressóricos de três aparelhos distintos (coluna de mercúrio, aneróide, e de pulso) em quatro unidades básicas de saúde do Gama Objetivos Específicos: Verificar junto ao cliente hipertenso como é o atendimento que recebe dos profissionais de enfermagem na unidade Básica de saúde em que frequenta; Conhecer o protocolo de aferição da pressão arterial. Conferir a pressão arterial dos clientes participantes da pesquisa seguindo a normatização científica.

12 12 2. METODOLOGIA 2.1 Tipo de Estudo Esse estudo trata-se de uma pesquisa quantitativa e qualitativa com caráter descritivo. A pesquisa qualitativa é fundamentada, de acordo com Chizzotti (1998), em dados coligidos nas interações interpessoais, na coparticipação das situações dos informantes, analisadas a partir da significação que estes dão aos seus atos. A pesquisa quantitativa, por sua vez, prevê a mensuração de variáveis preestabelecidas, procurando verificar e explicar sua influência sobre outras variáveis, mediante a análise da freqüência de incidência e de correlações estatísticas, ou seja, permite que se mensurem opiniões, reações, hábitos e atitudes em um universo, por meio de uma amostra que o represente estatisticamente. Em outro estudo Chizzotti (2005) completa que, na pesquisa qualitativa, a delimitação do problema resulta da imersão do pesquisador no contexto que o condiciona, partilhando das experiências e percepções dos sujeitos, tomando por diretriz a questão inicial explicitada, a ser revista, reorientada, a partir do contexto real. Desse modo, este tipo de pesquisa considera que tudo pode ser quantificável, ou seja, que as opiniões e informações colhidas podem ser traduzidas em números para, em seguida, serem classificadas e analisadas (SILVA, et. al., 2001). O estudo descritivo visa observar, registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Procura descobrir, com a precisão possível, a freqüência com que um fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e características. A pesquisa utilizará os métodos descritivos, qualitativo, exploratório e quantitativo, uma vez que, a quantidade e a qualidade dos dados à disposição proporcionam que todos esses métodos sejam satisfatoriamente utilizados culminando assim em um resultado mais amplo e abrangente. Não perdendo, contudo sua profundidade. (HUNGLER, et. al., 1995). Gil (2002), completa que a pesquisa descritiva tem como objetivo descrever as características de determinada população ou fenômeno, ou ainda estabelecer relações entre variáveis. 2.2 Local de Estudo O estudo foi realizado em quatro unidades Básicas de saúde da regional do Gama. O estudo será realizado nos meses de setembro a outubro de 2012.

13 13 Na Regional do Gama, o estudo será realizado no Centro de Saúde Nº 01, localizado na Área especial - Entre Quadras 6/12 Setor Sul; no N 03, localizado na Área especial entre quadras 3/5 do Setor Leste, tendo como área de abrangência o Setor de Industrial, mas as quadras de 01 a 14 e as quadras de 44 a 47 do Setor Leste; no Centro de Saúde N 06, situado na Área Especial N 01 entre as quadras 12/16 do Setor Oeste, tendo como área de abrangência as quadras de 01 a 27 do Setor Oeste, mas a Vila Roriz que é referencia para PSF de Ponte Alta Norte; e no Centro de saúde Nº 08, localizado na Quadra 01,02 Setor Norte mas Quadra. 55 e 56 do Setor Central mas Quadra 11 Setor Oeste. Os Centros de Saúde acima referidos, contam com atendimento ambulatorial em Diabetes, Hipertensão, Pré- Natal, Saúde da Mulher, Crescimento e Desenvolvimento, Risco Nutricional, Planejamento Familiar, e sendo referência em Pediatria, Clínica Médica e Ginecologia, sendo a unidade 03 referência também em Assistência Social. 2.3 População A população alvo do presente estudo foi 60 moradores/pacientes das áreas de abrangência dos Centros de Saúdes N 01, 03, 06 e 08 da Regional do Gama, que estejam devidamente em acompanhamento no programa de Hipertensos nas unidades de saúde pesquisadas e 10 Profissionais das equipes de enfermagem que atuam no programa de controle e tratamento da pressão arterial. 2.4 Critérios de Inclusão Ser cliente com diagnóstico de Hipertenso e estar devidamente cadastrado e em acompanhamento em uma das unidades básicas de saúde das regionais pesquisadas; Ter acima de 18 anos de idade; Ser integrante da equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem) que desenvolve o acompanhamento dos hipertensos das unidades básicas de saúde pesquisadas; Aceitar participar da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 2.5 Critérios de Exclusão Não ser cliente com diagnóstico de Hipertenso e não estar devidamente cadastrado e em acompanhamento em uma das unidades básicas de saúde das regionais pesquisadas;

14 14 Ter menos de 18 anos de idade; Não ser integrante da equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem) que desenvolve o acompanhamento dos hipertensos das unidades básicas de saúde pesquisadas; Não aceitar participar da pesquisa e não assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 2.6 Instrumentos e Desenvolvimento do Estudo Inicialmente, foi identificados os dias e os horários de funcionamento dos atendimentos ambulatoriais e o programa de Hipertensão, nas Unidades de Saúde, mencionados no item 2.2. A estratégia utilizada será realizar uma coleta de dados através de entrevista e observação. Conforme Flick (2002) a entrevista semi-estruturada se baseia em analisar o conhecimento do cotidiano do entrevistado sobre o tema ou campo especifico. A entrevista semi-estruturada constitui-se em um roteiro elaborado, dando condições para que a fala do entrevistado revele as condições estruturais, as normas, valores, etc (MINAYO, 1994). A coleta de dados foi realizada através de dois questionários, sendo o público alvo pacientes (Apêndice A) com diagnóstico de hipertensão com acompanhamento no programa, e os profissionais de enfermagem (Apêndice B) que realizam os procedimentos de aferição e o acompanhamento de pacientes hipertensos. Também foi realizada uma conferência da Pressão Arterial do cliente, utilizando um tenciômetro de coluna de mercúrio, calibrado pelo Inmetro, e devidamente testado por outro aparelho, para certificar o seu real funcionamento. Os dados foram coletados pela pesquisadora Luana Cristina. Esta pesquisa será realizada no período de Setembro a outubro de Sequenciamento da realização da pesquisa: 1 - A pesquisadora inicialmente explicou aos funcionários e clientes como será desenvolvida a pesquisa, em seguida perguntou se desejam participar. Quem aceitar participar deverá assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes do início da mesma. 2- Os tipos de tensiômetros utilizados foram catalogados e o cliente foi informado que o valor da sua pressão arterial (PA) só seria informado após a finalização de todos os procedimentos pelo funcionário da unidade de saúde e pela pesquisadora. Em momento algum a

15 15 pesquisadora colocou em questionamento o procedimento da funcionária na frente do cliente, irá apenas orientar o procedimento e aferir a PA. 3-Os profissionais e clientes que aceitaram participar da pesquisa foram observados quanto à sequência dos procedimentos durante o atendimento e aferição da pressão arterial. 4- A pesquisadora seguiu as normas de aferição da pressão arterial e posteriormente realizou uma segunda aferição nos dois membros superiores do cliente, utilizando um aparelho de coluna de mercúrio com manguito. O aparelho utilizado estava na garantia, com o selo do IMETRO e será previamente testado. 2.7 Análises dos dados Os dados foram computados e analisados através do programa Microsoft Excel Para a análise estatística, foi utilizadas medidas de frequência e porcentagens simples. Para analisar as questões abertas utilizou-se a técnica de análise de conteúdo. Os dados qualitativos coletados foram analisados através da técnica de análise de conteúdo, que, de acordo com Bardin (1977) visa obter indicadores quantitativos ou qualitativos que se diferenciam no que se refere à freqüência com que certas características de conteúdo surgem, e à presença ou ausência de determinada característica de conteúdo ou conjunto de características. Esse método infere conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens, e caracteriza-se pela utilização exaustiva e intensa da descrição analítica do conteúdo das mensagens e conseqüente interpretação. 2.8 Aspectos Éticos No que se refere aos aspectos éticos, á pesquisa seguiu todas as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e, aprovado dando inicio ao levantamento de dados. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do inicio da coleta de dados.

16 16 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 O coração O coração é composto de três camadas, a camada interna, ou endocárdio, consiste em tecido endotelial e reveste o interior do coração e as válvulas. A camada média, ou miocárdio, é constituído de fibras musculares e é responsável pelo o bombeamento. A camada exterior do coração é chamada de epicárdio. O coração é envolvido por um fino saco fibroso, chamado de pericárdio, que é composto de duas camadas. Aderido ao epicárdio está o pericárdio visceral. Envelopando o pericárdio visceral está o pericárdio parietal, um tecido fibroso forte que se insere nos grandes vasos, diafragma, esterno e coluna vertebral e sustenta o coração no mediastino. O espaço entre essas camadas é chamado de espaço pericárdico e é preenchido com, mas ou menos 30 ml de liquido, que tem por função, lubrificar a superfície do coração e a redução do atrito durante a sístole ( BRUNNER; SUDDARTH, 2005). Segundo Lachhini et. al., (2008) o coração pode ser referido como uma bomba dupla, que move o sangue seqüencialmente por uma circulação pulmonar (coração direito) e uma circulação sistêmica (coração esquerdo). A parede cardíaca é composta por fibrócitos e células musculares estriadas cardíacas, alem de matriz extracelular. A espessura da parede de cada câmara cardíaca é relacionada diretamente a sua função. Os átrios que desenvolvem baixas pressões apresentam parede fina, e já os ventrículos que desenvolvem pressões maiores, apresentam parede consideravelmente mais espessa. Sendo assim, o ventrículo esquerdo, responsável pela alta pressão da circulação sistêmica tem parede mais espessa que a do ventrículo direito, que não precisa necessariamente desenvolver pressão muito elevada para bombear sangue pela circulação pulmonar. Berne e Levy (2009), completa que o coração é composto por duas bombas em série: uma impulsiona o sangue pelos pulmões para que ocorram as trocas de oxigênio e gás carbônico, que é a circulação pulmonar, e a outra impulsionam sangue para todos os outros tecidos do corpo que é a circulação sistêmica. O sangue flui pelo coração em apenas uma direção, a unidirecional, e o fluxo ocorre em razão do posicionamento apropriado de válvulas. Embora o coração trabalhe direto, o fluxo é contínuo para os tecidos corporais, na periferia ocorre graças á distensão da aorta e de suas ramificações, durante a contração ventricular sístole, e pela retração elástica das paredes de grandes artérias, promovendo propulsão adicional ao sangue, durante o relaxamento ventricular diástole.

17 17 De acordo com Costanzo (2011) que o lado esquerdo e direito do coração e os vasos sanguíneos são mostrados em relação uns aos outros. Cada lado do coração tem duas câmaras, o átrio e o ventrículo, ligados por válvulas de sentido único, chamadas de válvulas atrioventriculares (AV). As válvulas são construídas de modo que o sangue só possa fluir em uma direção, do átrio para o ventrículo. O coração esquerdo e direito tem funções diferentes. Lachhini et. al., (2008) completa ainda que no coração, encontram-se quatro valvas, sendo duas entre os átrios e ventrículos, que são denominadas valvas atrioventriculares e duas nas vias de saída dos ventrículos que são denominadas de valva pulmonar e aórtica. A abertura destas valvas atrioventriculares permite o fluxo de sangue dos átrios aos respectivos ventrículos, durante a fase de relaxamento ventricular (diástole), o fechamento das valvas atrioventriculares ocorre durante a fase da contração ventricular (sístole). A eficiência do fechamento destas valvas depende de estruturas presentes na parede interna dos ventrículos, denominados músculos papilares e as cordas tendíneas. Durante a sístole ventricular, as cordas tendíneas, tracionam as valvas, mantendo-as fechadas e impedindo sua eversão e o retorno do sangue para os átrios. Já as vias de saída dos ventrículos para as artérias aorta e pulmonar apresentam valvas de nomes correspondentes (aórtica e pulmonar), constituídas cada uma por três válvulas semilunares. A conformação destas valvas permite que o sangue ejetado pelo ventrículo saia para as artérias correspondentes, mas impede seu retorno durante a sístole. Procopio (2009) assinala que, anatomicamente, na transição entre as circulações arterial e venosa, a presença de um importante segmento vascular que é a microcirculação, a qual é composta das arteríolas, capilares, vênulas, anastomose arteriovenosa e linfática. A circulação sistêmica também é denominada grande circulação ou circulação periférica, e tem por finalidade prover o suprimento de sangue arterial a todos os tecidos, e, também coletar sangue venoso destes tecidos, retornando-o ao coração e, subseqüentemente, á circulação pulmonar, para o processo de arterização. 3.2 Circulação Sanguínea De acordo com Ganong (2010), o sistema circulatório é o sistema de transporte que fornece aos tecidos o oxigênio e as substâncias absorvidas do trato gastrintestinal, libera gás carbônico nos pulmões e transporta outros produtos de metabolismo até os rins, atua na regulação da temperatura corporal e distribui os hormônios e outros agentes que regulam a função celular. O sangue que é o transportador dessas substâncias é bombeado através de um sistema fechado de vasos sanguíneos pelo coração que são duas bombas dispostas em série.

18 18 Segundo Lacchini et. al., (2008) o Sistema sanguíneo é formado por uma rede de tubos, que compreendem uma extensão total de km, e transportam aproximadamente litros de sangue por dia. Tanto as artérias como veias seguem um modelo estrutural comum, diferenciando-se umas das outras por características próprias. O modelo estrutural comum é estabelecido pela presença de três camadas diferentes, que são modificadas conforme a função do vaso. A camada mais externa do vaso é a adventícia, a de posição intermediária é a camada média e mais interna é a intima. As fibras nervosas não mielinizadas, que participam do controle neural da função vascular e células das linhagens de mastócitos e monócitos/macrófagos são os outros componentes da parede vascular. A espessura da parede vascular está relacionada á pressão sanguínea que terá de suportar, caracterizando uma espessura tipicamente maior em artérias quando comparadas ás veias adjacentes. Na circulação normal, o volume total de sangue é constante e o aumento do volume sanguíneo em uma área deve ser acompanhado pela redução de outra. A distribuição do sangue circulante pelas diferentes regiões do corpo humano é determinada pela força da contração do ventrículo esquerdo e pelo estado contrátil dos vasos de resistência arteríolas, nessas regiões. O sistema circulatório é composto por canais organizados em série e paralelo. O sangue entra no ventrículo direito via átrio direito e é bombeado para o sistema arterial pulmonar sob pressão média nas artérias sistêmicas, e em seguida, passa pelos capilares pulmonares, onde o gás carbônico é eliminado e o oxigênio absorvido. O sangue rico em oxigênio retorna pelas veias pulmonares, para o átrio esquerdo, de onde é bombeado pelo ventrículo para a periferia, completando o ciclo (BERNE & LEVY 2009). Ganong (2010), completa que, a partir do ventrículo esquerdo, o sangue é bombeado pelas artérias e arteríolas até os capilares, onde entra em equilíbrio com o liquido intersticial. Os capilares deságuam, através das vênulas, nas veias, e o sangue retorna ao átrio direito, sendo este fluxo denominado a grade circulação (sistêmica). E a partir do átrio direito, o sangue flui para o ventrículo direito, que o bombeia pelos vasos dos pulmões sendo este processo denominado a pequena circulação (pulmonar), seguido do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Nos capilares pulmonares, o sangue equilibra-se com o oxigênio e o gás carbônico do ar alveolar. Alguns líquidos teciduais penetrem em outro sistema de vasos fechados, os linfáticos, que drenam a linfa pelo ducto torácico e pelo ducto linfático direito para o sistema venoso, este denominado de circulação linfática. O autor completa ainda que, a circulação é controlada por múltiplos sistemas reguladores que, de forma geral, atuam para manter o fluxo sanguíneo capilar adequado, quando possível, em todos os órgãos, particularmente no coração e no cérebro.

19 Fisiopatologia da Pressão Arterial: Para Rocha et. al., (1994), a pressão arterial é a força que o sangue exerce contra as paredes dos vasos do corpo durante o ciclo cardíaco. A cada batida, o coração expele um pouco de sangue para a aorta. A pressão é determinada pela quantidade de sangue que é expelida multiplicada pela resistência que o sangue encontra na circulação periférica, ou seja, nas artérias pequenas. De acordo com Ribeiro (1996), a pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue na parede dos vasos sanguíneos e é variável de momento a momento, sendo o seu nível determinado a cada instante pela força de propulsão imposta pela bomba cardíaca (débito cardíaco) e pela resistência ao fluxo sanguíneo oferecida pelo sistema arterial (resistência periférica) naquele instante. O volume sistólico de ejeção e a freqüência cardíaca são os determinantes do débito cardíaco, ao passo que o grau de resistência periférica esta na dependência predominante da capacitância do sistema arterial e arteriolar, o qual por sua vez depende da estrutura anatômica e do grau de contração do sistema arterial e arteriolar. O autor lista ainda os mecanismos de controle do débito cardíaco e da resistência periférica e que, portanto, a hipertensão arterial poderá decorrer de alteração em um ou vários destes mecanismos. Sendo estes mecanismos: cardíacos, renais, neurais, hormonais/iônicos e estruturais vasculares. Hurst et. al. (1993), acreditam que a manutenção da pressão arterial dentro dos limites normais depende de um sistema regulador trabalhando adequadamente. Os elementos do sistema de controle estão cuidadosamente integrados de tal modo que o sistema corrige imediatamente uma elevação ou queda da pressão sanguínea sistêmica. Esses elementos do sistema de regulação são: hemodinâmicos, neural, fatores de volume, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Já Fiorino et. al. (2005), assinalam que o controle da PA envolve mecanismos neurais e neuro-hormonais que, em curto e longo prazo, modulam não só a atividade do sistema nervoso autônomo para o coração e para os vasos, como também o volume sanguíneo e a secreção de vários hormônios (renina, vasopressina, peptídeo natriurético atrial, etc.) Rocha et.al. (1994) dizem que, o sistema nervoso autônomo interfere na regulação da pressão arterial, por ação direta sobre o débito cardíaco e também, por influir na regulação do diâmetro das artérias. Os rins regulam o equilíbrio hidro salino do organismo e, conseqüentemente, o volume sanguíneo também é um fator na regulação da pressão arterial. A absorção e a excreção de sais e água são modificadas pela ação de hormônios produzidos no próprio rim ou em glândulas endócrinas como hipófise e supra renal. A quantidade de sódio e

20 20 cálcio no interior de células do aparelho cardio vascular interferem na dinâmica cardíaca e no poder de contração das artérias, interferindo na pressão arterial. 3.4 Hipertensão Arterial: De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão (2010), a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clinica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se freqüentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos alvos (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com conseqüente aumento de risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. Para o Ministério da Saúde (2006), a hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmhg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmhg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. A classificação da pressão arterial conforme a IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2004): Classificação da Pressão Arterial Sistólica Pressão Arterial Pressão Arterial Diastólica Ótima < 120 mmhg < 80 mmhg Normal < 130 mmhg < 85 mmhg Limítrofe mmhg mmhg Estágio mmhg mmhg Estágio mmhg mmhg Estágio mmhg 110 mmhg Fonte: Revista Brasileira de Hipertensão. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010). Segundo Piazza et. al. (2006), a hipertensão arterial é um importante problema de saúde em todo o mundo industrializado devido a sua alta prevalência, acometendo aproximadamente 25% dos adultos. Os avanços no diagnóstico e tratamento da hipertensão refletem-se nos significativos índices de diminuição da taxa de mortalidade por coronariopatia (-49%) e acidente vascular cerebral (-58%) que ocorreram nos últimos 25 anos. Alem disso, pode resultar em hipertrofia cardíaca com insuficiência cardíaca por cardiopatia hipertensiva, dissecção da aorta e insuficiência renal.

21 21 Fiorino et.al. (2005) afirmam que, em condições normais, a pressão arterial deve ser mantida em estreita faixa de variação, permitindo uma adequada perfusão tecidual. E este controle envolve grande número de substâncias e de sistemas fisiológicos que interagem de maneira complexa e com redundância para manter a pressão arterial em níveis adequados, nas mais diversas situações fisiológicas. Na maior parte dos indivíduos há uma elevação gradual da pressão arterial, ao longo da vida. A origem desta elevação não está totalmente clara. Numa determinada proporção de indivíduos a pressão aumenta excessivamente, aparecendo, então, uma doença crônica de evolução lenta e progressiva, denominada hipertensão arterial. Em cerca de 5% dos casos há uma causa conhecida para aumento da pressão, geralmente relacionada a um distúrbio endócrino. Esses casos enquadram-se na classificação de hipertensão secundária. Na maioria dos pacientes (>95%), entretanto, não há uma causa especifica que possa justificar a elevação mantida da pressão. Nestes casos tem-se a hipertensão primária ou essencial. Contribuem para o aparecimento desta doença um grande número de determinantes genéticos e fatores ligados aos hábitos de vida. Assim, o consumo excessivo de sal, aumento de peso corporal, o estresse, e a resistência á insulina (PROCOPIO, 2009). Em um estudo na Revista Brasileira de Hipertensão, Machado et. al (2005) acreditam que para que todos os órgãos e tecidos sejam adequadamente perfundidos, em diferentes situações comportamentais ou posturais, a pressão arterial (PA) deve manter-se em níveis constantes, com valores de pressão sistólica próximos a 120 mmhg e pressão diastólica em aproximadamente 80 mmhg. Ribeiro et. al. (2009) completam que, o risco de eventos cardiovasculares, em decorrência da Hipertensão Arterial, é crescente a partir de médias de 115 x 75 mmhg. Para cada 20 mmhg acrescidos à pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmhg para a pressão arterial diastólica (PAD), pode-se observar o dobro do risco, tanto para a ocorrência de doença arterial coronariana (DAC) como para acidente vascular encefálico (AVE). Por isso, as classificações do comportamento da pressão arterial têm sido atualmente mais rigorosas, considerando-se valores inferiores a 140 x 90 mmhg como necessários para determinados grupos de pacientes. 3.5 Epidemiologia da Hipertensão

22 22 Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas á elevação da pressão arterial (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. Em nosso pais, as doenças cardiovasculares tem sido a principal causa de morte. Em 2007, ocorreram óbitos por doenças do aparelho circulatório (VI DIRETRIZES BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010) No Brasil, de acordo com os dados estatísticos do estudo de Fiorino et.al da Revista Brasileira de Hipertensão (2005), as doenças cardiovasculares constituem importante causa de mortalidade, sendo que a Hipertensão Arterial atinge de 15% a 20% da população urbana adulta (com mais de 18 anos), chegando a 65% nos indivíduos mais idosos. Para eles, a maioria das doenças cuja incidência aumenta com a idade como a hipertensão, envolve tanto os componentes etiológicos ambientais como hereditários, sendo, portanto, classificada como uma doença poligênica e multifatorial, estando relacionada a mudanças morfológicas e funcionais no sistema cardiovascular e no controle autonômico em humanos. 3.6 Aferição da Pressão Arterial O fato de a pressão arterial representar o produto do débito cardíaco e da resistência dos vasos periféricos faz com que seja um dos mais importantes parâmetros de avaliação do sistema cardiovascular, pois retrata as condições funcionais do sistema circulatório e conseqüentemente a garantia do aporte de oxigênio às diferentes demandas do organismo, o que deve resultar em indubitável precisão na sua mensuração. Esta necessidade de precisão vem se apresentando como um grande desafio desde a primeira medida da pressão arterial realizada pelo reverendo Stephen Hales, em 1733, até os dias atuais. Este desafio é caracterizado pelas tentativas de diminuir os erros introduzidos durante a medida pelo observador (pessoa que registra a pressão arterial, geralmente enfermeira e médico), pelo próprio cliente (sobretudo quando não preparado pelo profissional que realiza a medida) e pelo instrumental utilizado (MARTINS, et. al., 1998). De acordo com Pierin et.al., (2004), A medida da pressão arterial é o procedimento utilizado para o diagnóstico da hipertensão arterial, assim como para acompanhamento dos pacientes hipertensos e avaliação da eficácia terapêutica. O observador é o profissional que realiza a medida da pressão arterial e tem influência determinante na obtenção dos valores.

23 23 A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), completa que, a aferição da pressão arterial deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Embora a pressão alta seja uma das causas mais comuns de consulta médica, muitos pacientes com hipertensão diagnosticada têm um pobre controle da pressão arterial. O controle pressórico inadequado é possivelmente o fator de maior impacto sobre a alta prevalência de complicações clinicas da hipertensão arterial. Os benefícios de diminuir a pressão, demonstrado após curto prazo do tratamento da hipertensão maligna, têm sido constatados em todos os estágios da hipertensão (PIAZZA, et. al., 2006). Pierin, et. al., (2004) afirma que, existe uma preocupação mundial em aperfeiçoar e ampliar os métodos para diagnosticar e tratar a hipertensão arterial, e que neste sentido a medida da pressão arterial é de extrema importância, pois os níveis pressóricos elevados são considerados como um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares. Segundo Nobre et. al. (2003), a medida precisa da pressão arterial é uma condição essencial para o diagnóstico da hipertensão, pois a sua elevação é, normalmente, o primeiro sinal da doença. Esse é um procedimento simples e fácil de ser realizado, porém, se não forem atendidos determinados princípios para sua realização estará sujeito a vários fatores de erro com conseqüências práticas de grande vulto. Pierin et. al. (2004) completam que, a medida incorreta pode caracterizar uma pessoa hipertensa como normotensa, privando-a dos benefícios do tratamento ou estabelecer o diagnostico de hipertensão em normotensos,expondo-os ao tratamento desnecessário. Visando a padronização da medida da pressão arterial, entidades internacionais como a American Heart Association e British Hypertension Society, tecem recomendações a respeito de todos os cuidados necessários para a medida da pressão arterial isenta de erros, e conclui que, vários fatores interferem na medida da pressão arterial, sejam relacionados ao equipamento, ao observador, ao paciente, ao ambiente e á técnica. Coelho et. al (2005) complementam que, o aparelho escolhido deve ser periodicamente calibrado, com intervalo não superior a seis meses, sendo este procedimento aplicados aos aparelhos aneróides, embora os aparelhos de coluna de mercúrio também estejam sujeitos a descalibração. Em relação ao observador os autores relatam que o mesmo deve estar em posição confortável, relaxado e evitando que a deflação seja muito rápida, e que as medidas feitas de modo inadequado podem resultar em subestimação da pressão arterial sistólica e na da diastólica.

24 24 Para se evitar erros, os olhos do observador devem estar no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. Aos fatores relacionados ao cliente, o mesmo deve ser informado do procedimento a qual será submetido, estar calmo e descansado em ambiente confortável, por pelo menos 5 a 10 minutos antes da primeira medida. Deve estar assegurado que não esteja com bexiga cheia, não tenha praticado exercícios físicos intensos nos 60 a 90 minutos que precedem do procedimento de aferição da pressão arterial, não tenha feito uso de bebidas alcoólicas, café, fumo e alimentação farta pelo menos 30 minutos e sendo posicionado sentado com as pernas descruzadas. Em relação à técnica o braço do cliente de estar descobertos, livre de roupas, com o cotovelo ligeiramente fletido e com a palma da Mao voltada para cima. A pressão sistólica deve ser definida pelo método palpatório. Alguns clientes podem apresentar diferentes resultados significativos nas medidas de pressão arterial, quando realizadas em ambos os braços, devidas, eventualmente a lesão arterial unilateral. Sendo nesse caso, à medida que obteve a maior pressão deve ser realizada para diagnóstico e para seguimento. A pressão arterial deve ser medida pelo menos duas vezes, com intervalo de 2 minutos entre elas. Uma terceira medida e outras devem ser obtidas se houver diferenças maior que 5 mmhg entre as duas primeira aferições. A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), afirma que a medida da pressão arterial pode ser realizada pelo método indireto, com técnica auscultatória e com o uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide, devidamente calibrados. Outra técnica utilizada é a oscilométrica, em que são usados aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados, necessitando estes também de calibragem. O Ministério da Saúde (2006), completa que a posição recomendada para a medida da pressão arterial (PA) é a sentada. Entretanto, a medida da pressão arterial na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva. Sendo assim, para ter valor diagnóstico necessário, a pressão arterial deve ser medida com técnica adequada, utilizando-se aparelhos confiáveis e devidamente calibrada, respeitando-se as recomendações para este procedimento. A IV Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2004), assinala que o aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado. Sendo necessário que o aneróide seja testado a cada seis meses e os eletrônicos somente quando validados. Ribeiro (1996) complementa que, a utilização de esfigmomanômetro de mercúrio, por sofrer menores variações e ser de manutenção e aferição simples, é o mais recomendado. E no

25 25 caso de equipamentos distintos, tais como aneróide e outros, a aferição periódica, com o uso do esfigmomanômetro de coluna se faz necessária. A VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) definiu a sequencia em que os procedimentos devem ser realizados para a medida correta da pressão arterial: Preparo do paciente: 1. Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. 2. Certificar-se de que o paciente NÃO: Está com a bexiga cheia; Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; Fumou nos 30 minutos anteriores; 3. Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado, com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente: Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (conforme o braço do examinado); Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital; Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá á PA sistólica; Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva; Inflar rapidamente ate ultrapassar em 20 a 30 mmhg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação; Proceder á deflação lentamente (velocidade de 2 mmhg por segundo); Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de batidas regulares,e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação; Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff); Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder á deflação rápida e completa; Se os batimentos

26 26 persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero; Sugere-se esperar em torno de 1 minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso; Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente; Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o braço no qual a pressão arterial foi medida. Lotufo (2005), completa que, para realizar a medida da pressão arterial, o observador deve estar em posição confortável, relaxado e evitando que a deflação seja muito rápida. Medidas feitas de modo inadequado podem resultar em subestimação da pressão sistólica e na diastólica. Para evitar erro, os olhos do observador devem estar no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador de manômetro aneróide. O autor ainda completa que, o braço do examinador deve estar descoberto, livre de roupas, com o cotovelo ligeiramente fletido e com a palma da mão voltada para cima. A pressão sistólica deve ser definida pelo método palpatório, e após um minuto o manguito deve ser inflado até 20-30mmHg acima do nível estimado da pressão sistólica. A seguir, inicia-se a deflação com velocidade de 2 a 4 mmhg por segundo, que após a identificação da pressão sistólica ao se auscultar o primeiro ruído (fase I de Korotkoff), deve então aumentar para 5 a 6 mmhg por segundo evitando-se congestão venosa, até o desaparecimento dos batimentos ( Fase V de Korotkoff). Quando os batimentos persistirem até o zero, a pressão arterial diastólica deve ser considerada quando se percebe um abafamento do som (Fase IV de Korotkoff). E em paciente nos quais a diferença entre as fases IV e V seja maior do qe 10 mmhg, o que pode ocorrer em crianças e em condições associadas a alto debito, a fase IV também deve ser preferida. De acordo com o Ministério da Saúde (2006), um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de aparelhos de pressão com manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará imprecisão dos resultados obtidos. Lotufo (2005), completa que, o uso de um manguito de tamanho adequado ao braço do examinado é essencial. A bolsa de borracha inflável deve corresponder a pelo menos 75% a 80% da circunferência do braço e cobrir pelo menos 80% de sua extensão. O uso de manguitos menores que o recomendado pode superestimar a pressão arterial sistólica de 10 a 50 mmhg, ao passo que o contrário pode ocorrer com manguitos maiores aplicados a braços magros.

27 27 Coelho et. al (2005), completam ainda que, não havendo o manguito recomendado, é possível corrigir os valores de pressão obtidos com o uso de tabelas e fitas de correção. Segundo Plavnik et. al (2005), as dimensões do manguito recomendadas de acordo com a circunferência do membro, são: Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm) 6 Recém Nascido Criança Infantil Adulto Pequeno Adulto Adulto grande Coxa Fonte: Tratado de Cardiologia, SOCESP, (2005). 3.7 FATORES DE RISCO Idade Existe relação direta e linear da pressão arterial com a idade, sendo a prevalência de hipertensão arterial sistêmica superior a 60% acima de 65 anos. Entre metalúrgicos do Rio de Janeiro e São Paulo, a prevalência de hipertensão arterial sistêmica foi de 24.7% e a idade acima de 40 anos foi a variável que determinou maior risco para essa condição (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010) Gênero e Etnia Segundo a VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), a prevalência global de hipertensão arterial sistêmica entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mas elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década. Em relação á cor, a hipertensão arterial sistêmica é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca.

28 28 Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio em mulheres negras com excesso de hipertensão arterial sistêmica de até 130% em relação às brancas Sensibilidade ao Sal Os indivíduos chamados de sal-sensíveis apresentam predisposição maior ao desenvolvimento de hipertensão devido á ingestão salina, e cerca de 30% a 60% dos pacientes com hipertensão essencial são sal-sensíveis, e completam que, muitos modelos experimentais de hipertensão mostram grandes aumentos da pressão arterial em resposta a aumentos na ingesta de sódio, e essa sensibilidade aumentada é também verificada em estados de excessos de mineralocorticóides, angiotensina II ou catecolaminas, (KRIEGER, et. al., 2005). Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com a elevação da pressão arterial. A população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em contrapartida, em populações com dieta pobre em sal não foram encontrados casos de hipertensa arterial sistêmica, porém por outro lado, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido demonstrado Ingestão de álcool De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a pressão arterial e a mortalidade cardiovascular. Em populações brasileiras, o consumo excessivo de etanol se associa com a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica de forma independente das características demográficas Climatério Há uma dificuldade na análise de efeitos do climatério na pressão arterial, porque neste período a pressão arterial já sofreu diversas modificações por diversos fatores tais como, envelhecimento, índice de massa corpórea, classe social e tabagismo. Segundo Krieger, et. al., (2005), os estudo demonstraram que a pressão arterial é mais elevada em homens que mulheres até faixa etária de 60 anos e após essa faixa etária, a pressão arterial, particularmente a sistólica, aumenta nas mulheres e a hipertensão torna-se prevalente, sugerindo que os hormônios ovarianos podem ser responsáveis pela pressão arterial mais baixa em mulheres pré climatério e a sua

29 29 falta pelo aumento da pressão arterial em mulheres menopausadas. E completam que, os resultados quanto à reposição hormonal na pressão arterial, são discrepantes, que revelam segundo estudos, aumento, manutenção ou redução da pressão arterial após esse tratamento. Essas diferentes respostas dependem de três fatores: o tipo de reposição estrogênica; a dose de estrógenos e como a pressão arterial é monitorada. Nessa situação, preparações com estrogênios contraceptivos (diferentes do estradiol natural) tendem aumentar a pressão arterial, estrógenos eqüinos conjugados aparentemente tem um pequeno efeito nos níveis pressóricos, e o estradiol tendem a reduzir a pressão arterial Obesidade e Resistência á Insulina Segundo Krieger et. al. (2005), a resistência a insulina é o fator chave na patogênese do diabete II e é um co-fator no desenvolvimento da hipertensão, da dislipidemia e da arterosclerose sendo que as causas da resistência insulina incluem fatores como obesidade, sedentarismo e possivelmente fatores genéticos. Colombo et. al (2005) afirmam que, a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica tem forte relação positiva em todas as idades, independente do sexo ou raça. Maior atividade simpática tem sido demonstrada em indivíduos obesos e há uma aceitação geral de que o sistema nervoso simpático contribui na gênese da hipertensão relacionada á obesidade. Completam ainda dizendo que, parece ocorrer uma relação de ciclo vicioso entre ganho de peso, aumento da atividade simpática, resistência á insulina e a hipertensão arterial sistêmica. O ganho de peso resulta em aumento da atividade simpática, que pode levar a resistência á insulina e hiperinsulinemia, o ciclo é reforçado pela tendência da hiperinsulinemia a estimular o apetite, o ganho de peso e o aumento da atividade simpática. A leptina, hormônio derivado de adipócitos que atua no hipotálamo regulando o apetite e o metabolismo energético, representou um achado importante no entendimento dos mecanismos neuroendócrinos envolvidos na obesidade. Além disso, a leptina atuando na região hipotalâmica, parece estar envolvida na regulação da pressão arterial, modulando a atividade simpática, sugerindo importante associação entre aumento de adiposidade com aumento da atividade simpática cardiovascular. Silva (2005) completa que, a principal característica do desenvolvimento da hipertensão arterial na obesidade é o aumento da retenção de sódio e líquidos pelo rim. O aumento da retenção de sódio, por sua vez, leva ao deslocamento da curva pressórica, de modo que os indivíduos obesos precisam de uma pressão arterial maior que o normal para manter o balanço entre a ingestão e excreção de sódio. Sendo que na obesidade, também, se observa o aumento da

30 30 taxa de filtração glomerular como resposta compensatória ao aumento da reabsorção tubular de sódio, que com decorrer da obesidade, aliado ao aumento da pressão arterial, hiperglicemia, dislipidemia e aumento de fatores pró inflamatórios, entre outros, pode causar dano ao rim diminuindo a função renal, o que poderia levar ao maior deslocamento da curva pressórica e a grande elevação da pressão arterial, criando um circulo vicioso. A resistência á insulina pode resultar em retenção crônica de sódio, já que insulina promove a reabsorção de sódio no túbulo renal, estimula o sistema nervoso simpático e facilita a responsividade adrenal á angiotensina II na secreção de aldosterona. Além disso, a insulina em indivíduos com resistência á insulina a resposta endotelial de vasodilatação mediada pela insulina apresenta-se atenuada. (KRIEGER,, et. al. 2005) Sedentarismo: O sedentarismo é um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular nas sociedades modernas. Estudos epidemiológicos demonstram que o risco de desenvolver hipertensão é de 60% a 70% maior em indivíduos sedentários do que aqueles que praticam atividades físicas regularmente. Além que, as evidencias dos benefícios cardiovasculares, metabólicos e autonômicos após o exercício físico tem se levado a sugerir a atividade física como uma conduta não farmacológica importante na prevenção e no tratamento da hipertensão arterial, bem como em diferentes situações associadas como a insuficiência cardíaca, o diabete, a resistência a insulina, e a obesidade. Uma sessão de exercício aeróbio induz redução dos níveis pressóricos no período pós exercício, podendo se estender até 22 horas. (KRIEGER et. al., 2005). A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), acrescenta que, a atividade física reduz a incidência de hipertensão arterial sistêmica, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de doença cardiovascular. Porém Paula (2005) coloca que, a atividade física deve ser estimulada e aumentada gradativamente, sempre se levando em conta o grau da obesidade, capacidade funcional, idade, co-morbidades e condições cardiopulmonares do paciente Genética Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a contribuição de fatores genéticos para a gênese da hipertensão arterial sistêmica está bem estabelecida na população. Porém, não existem, até o momento, variantes genéticas que possam ser utilizadas para predizer o risco individual de desenvolver hipertensão arterial sistêmica.

31 Fatores Socioeconômicos A influência do nível socioeconômico na ocorrência da hipertensão arterial sistêmica é complexa e difícil de ser estabelecida. No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica foi mais prevalente entre indivíduos com menos escolaridade (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). 3.8 TRATAMENTO Apesar de não ter cura, o controle pressórico da grande maioria dos casos pode ser conseguido com medidas gerais acompanhadas ou não do uso de medicamentos. Para que os portadores de hipertensão arterial possam alcançar sobrevida praticamente normal. O tratamento deve ser baseado em um diagnóstico preciso, uma vez que a medicação anti-hipertensiva possui efeitos colaterais importantes, notadamente quando usada por longo prazo (MOLINA et.al, 2011). Segundo Ferreira et. al. (2006), o tratamento da hipertensão arterial sistêmica visa a prevenção primária de doenças cardiovasculares e renais e não ao controle de sintomas, nãoassociados aos níveis pressóricos. Sendo assim, o beneficio de tratamento de hipertensão deve ser aferido pela redução de incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e outras conseqüências Tratamento Farmacológico O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti hipertensivos devem não só reduzir a pressão arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais. As evidências provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com diuréticos, mas também com betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor AT¹ e com bloqueadores dos canais de cálcio (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006). O Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde (2006), lista os princípios gerais do tratamento medicamentoso para hipertensão arterial, que deve ser eficaz por via oral, ser bem tolerado, permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para posologia de dose única diária. Iniciar com as menores doses efetivas

32 32 preconizadas para cada situação clinica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão. Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança de associação de fármacos. Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Considerar as condições socioeconômicas. De acordo com Junior et. al., (2005), os medicamentos anti-hipertensivos podem ser divididos em seis classes: Diuréticos; Inibidores Adrenérgicos; Vasodilatadores Diretos; Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina: Antagonistas dos canais de cálcio; Bloqueadores do receptor AT¹ da Angiotensina II. E completam que, qualquer grupo de medicamentos, com exceção dos vasodilatores direta pode ser apropriado para o controle da pressão arterial em monoterapia inicial em portadores de hipertensão estágio I que não responderam as medidas não medicamentosas, sendo que é eficaz em 40% a 50% dos pacientes hipertensos, portanto, boa parte com hipertensão arterial de estágio I necessitam o uso combinado de anti hipertensivo para o controle ideal do valor pressórico. E os pacientes de alto risco cardiovascular necessitam atingir a pressão arterial menor que 130x80 mmhg em tempo inferior a seis meses, e mesmo sendo hipertenso estágio I, deve-se considerar o uso combinado de anti-hipertensivo como terapêutica inicial desses pacientes. Para os pacientes hipertensos em estágios II e III, as diretrizes preconizam nacional e internacional o uso de associações de fármacos anti-hipertensivo como terapia inicial, porém para este seguimento deve-se seguir os preceitos e princípios gerais citados pelo autor: Preceitos: A decisão terapêutica e a escolha do hipotensor devem basear-se no risco cardiovascular do paciente e não somente no nível pressórico; É necessária e benéfica uma intensa redução da pressão arterial; Em pacientes de alto risco, uma rápida e eficaz redução da pressão arterial, em seis meses, modifica o prognóstico; A escolha do hipotensor deve levar em conta seus efeitos na síndrome metabólica; A adesão do paciente ao tratamento é importante para obtenção dos resultados.

33 Diuréticos De acordo com Goldenzwaing (2009), os diuréticos dividem-se em subgrupos, os diuréticos que inibem a reabsorção de sódio no tubo distal do rim aumentam a excreção de sódio e água no rim. O diurético das alças de Henle que inibem a reabsorção de sódio, devido a sua atuação no tubo distal e na ALCA de Henle, tem efeito mais potente. Os diuréticos bloqueadores de potássio que interferem no efeito da aldosterona no tubo renal, levando á perda de sódio e água e retenção de potássio, sendo por este motivo seu efeito é menos potente. Outro diurético retira a água da célula com efeito hipertônico. A regulação da pressão arterial em longo prazo tem relação direta com a capacidade dos rins em eliminar sódio o suficiente para manter um balanço de sódio normal, do volume extracelular e o volume de sangue na vigência de pressão arterial normal. Em condições normais, o rim excreta o sódio de acordo com a ingestão, ou seja, se a ingestão é alta, o rim em condições normais excreta grande quantidade de sódio para manter um balanço normal. Se a ingestão é pequena, o rim vai excretar menos sal para manter a quantidade normal de sódio no organismo. No paciente hipertenso, o rim perde essa capacidade de excretar sódio de acordo com a ingestão, resultando no aumento do volume extracelular, volume de sangue e a conseqüência disso é o amento da pressão arterial para tentar manter o balanço de sódio no organismo. Este mecanismo, juntamente com o aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da atividade do sistema renina-angiotensina, é um dos principais na fisiopatologia da hipertensão arterial (GIL et. al., 2009). A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), retrata que, o mecanismo de ação dos diuréticos se relacionam inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição do volume extracelular. Posteriormente, cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante se normaliza e há redução da resistência vascular periférica. Sendo os diuréticos eficazes no tratamento da hipertensão arterial, reduzindo a morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Rang et. al. (2007), completam que, os diuréticos aumentam a eliminação de Sódio e água. Diminuem a reabsorção de sódio e de cloro do filtrado, sendo o aumento da perda de água secundário ao aumento da eliminação de cloreto de sódio, que pode ser obtido por ação direta sobre as células do néfron e indiretamente por modificações do conteúdo filtrado. Como uma grande quantidade de sal e água que entra no túbulo no glomérulo é reabsorvida, uma pequena diminuição de reabsorção pode causar um aumento da eliminação de sódio. Estes que causam perda de cloreto de sódio por ação direta sobre as células que afetam partes do néfron na qual

34 34 ocorre a reabsorção de solutos. A maior parte da reabsorção de sódio ocorre no túbulo proximal, que podem parecer que os inibidores da anidrase carbônica diuréticos que atuam no túbulo proximal não sejam potentes. Isso é porque inibem a absorção de NaHCO³ e não de NaCl e o HCO³ tem aproximadamente um quarto de abundância do cloro no filtrado glomerular, em razão dos importantes locais de reabsorção de sódio que aumentam sua atividade de leve contração de volume, atenuando o efeito dos diuréticos que agem proximamente a eles. A concentração plasmática de HCO³ declina durante o uso crônico desses fármacos em razão do aumento da eliminação urinaria de HCO³, limitando a potência diurética dos inibidores da anidrase carbônica. Com isso os principais diuréticos úteis atuam sobre: o ramo ascendente da alça de Henle, o inicio do túbulo distal e nos túbulos e ductos coletores. A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), traz como principais reações adversas dos diuréticos a, Hipopotassemia que por vezes esta acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo de eficácia anti-hipertensiva quando em associação com outros anti-hipertensivos. O uso de diuréticos também pode ocasionar a intolerância á glicose, aumentar o risco do aparecimento da diabetes melito, além de promover o aumento de triglicéridos, efeitos esses dependentes da dose Inibidores Adrenérgicos De acordo com Libby et. al. (2008), muitas drogas inibidoras do sistema nervoso adrenérgico estão disponíveis, englobando as que agem no centro da atividade vasomotora, perificamente na descarga neuronal de catecolaminas ou no bloqueio de receptores alfa e/ou beta-adrenérgicos. Quando o nervo adrenérgico é estimulado, a norepinefrina, sintetizada intraneuronalmente e armazenada nas vesículas, é liberada na fenda sináptica. Liga-se a receptores pós-sinápticos alfa e beta-adrenérgicos e desse modo inicia-se vários processos intracelulares. Na musculatura vascular lisa, a estimulação alfa causa constrição e a beta causa relaxamento. Nos centros vasomotores centrais, o fluxo simpático é inibido pela estimulação alfa, e o efeito da estimulação beta central é desconhecido. Um importante aspecto da atividade simpática envolve o feedback de norepinefrina para receptores alfa e beta adrenérgicos localizados na superfície neuronal, isto é, receptores pré-sinápticos. A ativação de receptores alfa-adrenérgicos pré-sinápticos inibe a liberação de norepinefrina. A ação de bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos envolve um efeito periférico, porém quase certamente agem também em mecanismos vasomotores centrais.

35 35 Segundo Junior et. al. (2005), a ação central atuam estimulando os receptores α-2- adrenérgicos pré-sinápticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e ou receptores imidazolidínicos (moxonidina, rilmenidina) no sistema nervoso central, reduzindo o tônus simpático. A eficácia hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia é discreta. Essas drogas podem ser úteis em associação com outros medicamentos de outras classes, em particular quando existem evidências de hiperatividade simpática. A alfametildopa é o medicamento anti-hipertensivo de escolha para tratamento da hipertensão gravídica. Os autores completam que, os efeitos adversos, decorrentes de ação central são a, sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual, sendo a freqüência menor com os inibidores de receptor imidazolidínicos. Especificamente com a alfametildopa, podem ocorrer, com pequena freqüência, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. A alfametildopa é contra indicada na presença de disfunção hepática Alfabloqueadores Segundo Goldenzwaing (2009), o agente bloqueia seletivamente os receptores allfa-1- adrenérgicos, reduzindo o impulso simpático na musculatura vascular, dilatando arteríolas e veias, diminuindo assim a pressão sanguínea. Causa redução na resistência vascular periférica total. Estudos sugerem que o efeito vasodilatador está relacionado ao bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos pós sinápticos. E de acordo com Westfall et. al. (2004), a Fenoxibenzamina e fentolamina já estão disponíveis há vários anos e são algumas vezes descritas como α-bloqueadores clássicos. Nestes últimos anos, a freqüência de seu uso no tratamento da hipertensão primária diminuiu acentuadamente em conseqüência do desenvolvimento de fármacos, como a prazosina, que são relativamente seletivos dos receptores α¹. Os antagonistas seletivos dos receptores α¹ não potencializam a liberação de noradrenalina dos nervos simpáticos. Por conseguinte, a estimulação do coração e a liberação da renina, que representam ações que limitam a utilidade dos agentes α-bloqueadores clássicos, são menores com os antagonistas α¹-seletivos. Os autores completam ainda que, ao contrário dos vasodilatadores, que exercem efeito mais proeminente sobre os leitos arteriais do que sobre os leitos venosos, os α-bloqueadores impedem a vasoconstrição em ambos os leitos vasculares. Devido a dilatação venosa, a hipotensão postural constitui uma característica do bloqueio α, embora esse efeito seja menor com a prazosina do que com os agentes α-bloqueadores clássicos. Os antagonistas seletivos dos receptores α¹ podem ser utilizados isolado na hipertensão leve. Quando a hipertensão é moderada

36 36 ou grave, é geralmente utilizado associado com agente β-bloqueador. A prazosina também é útil quando o paciente hipertenso não pode tolerar outros agente hipertensivos ou quando a pressão arterial não é bem controlada com os outros fármacos, e como não influencia signitivamente nos níveis sanguíneos de ácido úrico ou a glicemia, a prazosina pode ser administrada a pacientes hipertensos cuja condição é complicada por gota ou por diabetes melitos, sendo o tratamento com prazosina favorável sobre os líquidos plasmáticos, e de grande importância no tratamento de pacientes com hiperlipidemia. A V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006), apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros antihipertensivos. Pode induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescente. Tem a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna. A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), relatam como as principais reações adversas deste fármaco á hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitações e eventualmente astenia. A comparação entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou maior incidência de insuficiência cardíaca congestiva, em pacientes hipertensos tratados com a doxazosina. A partir disso, estabeleceu que o alfabloqueador não deve ser o medicamento de primeira escolha para o tratamento de hipertensão Betabloqueadores O bloqueador beta adrenérgico atua como vasodilatador coronariano, anti-hipertensivo e antiarrítmico. Bloqueia competitivamente os receptores beta-adrenérgicos no coração. Diminui a excitabilidade cardíaca, o debito cardíaco e o consumo de oxigênio, a liberação de renina e a pressão sanguínea (GOLDENZWAING, 2009) De acordo com Junior et. al. (2005), o mecanismo anti-hipertensivo envolve a diminuição do débito cardíaco - ação inicial, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Estes betabloqueadores são eficazes no tratamento de hipertensão arterial, sendo comprovada também sua eficácia na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Constituem a primeira opção na hipertensão associada á doença coronária ou ás arritmias e sendo úteis em pacientes com enxaquecas. O mecanismo pelas quais as drogas β-bloqueadores produzem redução da pressão arterial em pacientes com hipertensão primaria não esta totalmente elucidado, mas podem incluir certas

37 37 ações, como redução da liberação de renina, antagonismo dos receptores β do sistema nervoso central ou antagonismo dos receptores β facilitadores pré-sinápticos dos nervos simpáticos. A redução da pressão arterial que ocorre com o tratamento crônico correlaciona-se com alterações da resistência vascular periférica do que uma variação na freqüência cardíaca ou no débito cardíaco induzido pela droga. A redução do volume plasmático produzida pelos β-bloqueadores contrasta com o aumento do volume observado com outros tipos de agentes anti-hipertensivas. A tolerância as ações dos anti-hipertensivos dos β-bloqueadores é menor do que observada com os agentes vasodilatadores, sendo outra diferença também encontrada em relação aos vasodilatadores é que a atividade da renina plasmática é reduzida, e não aumentada, pelo propanolol. Não ocorre hipotensão ortostática (WESTALL et. al. 2004). Rohde et. al. (2005), completam que, os betabloqueadores tem suas ações inotrópicas e cronotrópicas negativas, com potencial hemodinâmico inicial deletério, sendo bloqueados a estimulação simpática continuada, característica da situação crônica de insuficiência esquerda, sendo a insuficiência cardíaca a predisposição para arritmias, que por sua vez, parece ser particularmente útil para os benefícios de longo prazo de betabloqueadores. Segundo Westfall et. al. (2004), os β-bloqueadores são anti-hipertensivos populares e raramente são observados efeitos colaterais graves. Quando utilizados isoladamente durantes semanas o agente produz uma queda significativa da pressão arterial em cerca de 30% dos pacientes com hipertensão leve a moderada. Sendo assim, os β-bloqueadores podem ser utilizados na primeira etapa do tratamento da pressão arterial elevada, entretanto, são administrados em associação com diurético quando a terapia com um único agente não é satisfatório. E a associação do agente β-bloqueador com diurético tiazídico e vasodilatador proporciona um controle significativo da hipertensão moderada a grave em cerca de 80% dos pacientes. As principais reações adversas do uso de betabloqueadores são, Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual. Podem acarretar também intolerância a glicose, hipertrigliceridemia com elevação do LDL e redução da fração do HDL. Esse efeito esta relacionado a dose e a seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importância clinica das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda não esta comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão

38 38 arterial previa muito elevada. Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006) Vasodilatadores Diretos Os vasodilatadores produzem venodilatação (nitratos) e vasodilatação arteriolar (hidralazina) ou efeitos mistos (nitroprussiato de sódio e inibidores da convertase). Os nitratos reduzem a pré-carga e diminuem pressões de enchimento ventricular, na qual os mecanismos ainda não foram bem esclarecidos, portanto, parece estar relacionado á liberação de óxido nítrico, com conseqüente ativação de guanililciclase e aumento na síntese de GMP-cíclico na musculatura lisa. Os vasodilatadores arteriolares diminuem a pós-carga e a impedância do ventrículo esquerdo aumentando o rendimento cardíaco. Os vasodilatadores diretos agem similar, porem em territórios vasculares. O nitroprussiato, em contato com as hemácias, decompõe-se em óxido nítrico, sendo induzido a vasodilatação. O mecanismo de ação de hidralazina pode relacionar-se a formação de oxido nítrico (ROHDE et. al., 2005). Goldenzwaing (2009), completa que o nitrato relaxa a musculatura lisa dos vasos, estimulando a produção intracelular de monofosfato de guanosina. A dilatação dos vasos reduz o retorno venoso. O relaxamento das arteríolas resulta na diminuição da resistência vascular e da pressão arterial. Reduzindo assim a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, ocasionando melhor distribuição do fluxo sanguíneo no miocárdio. Reduz as pressões diastólica e sistólica, com conseqüente a diminuição da pressão sanguínea. A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), define que a atuação dos vasodilatadores diretos é sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular e em conseqüência a vaso dilatação e redução da resistência vascular periférica, esta classe de medicamento é utilizado em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores, sendo a hidralazina e minoxidil os principais representantes dessa classe. O autor descrê como principais reações adversas a vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o que contra indica seu uso como monoterapia Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina Os inibidores da dipeptídio hidrolase eficazes por via oral são, em sua maioria, prófármacos com grupamento éster que devem ser hidrolisados no plasma ao componente ativo para

39 39 se tornarem eficazes. Estes fármacos incluem: benazepril, enalapril, fosinopril, moexipril, quinapril, perindopril, e ramipril. O grupamento éster promove a absorção do composto pelo trato gastrintestinal. Todos os inibidores da ECA (Enzima Conversora da Angiotensina) são indicados como agentes de primeira escolha para tratamento da hipertensão e da insuficiência cardíaca congestiva. Praticamente todos os inibidores da ECA têm semelhança no mecanismo de ação, portanto, apresentam eficácia semelhante no tratamento da hipertensão e da insuficiência cardíaca congestiva, e diferem pouco no perfil farmacocinético. O enalapril, o lisiopril e o quinapril são excretados primeiramente pelo rim, com metabolismo hepático mínimo, enquanto os outros pró-fármacos são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins (CASSIS, et. al., 2004). De acordo com Rohde et. al. (2005), os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, impedem os mecanismos compensatórios que tende a perpetuar a insuficiência cardíaca. O bloqueio de formação de angiotensina II diminui a resistência vascular periférica (pós-carga) e antagoniza hiperaldosteronismo secundário, promovendo o aumento de diurese e redução de pré-carga, sendo reduzido também níveis de catecolaminas e vasopressinas circulantes. Tendo uma maior degradação de bradicinina e aumento da síntese de prostaglandinas, com efeito vasodilatador Antagonistas dos canais de cálcio Segundo Swamy et. al. (2004) os agentes que formal os bloqueadores dos canais de cálcio formam um grupo químico e farmacologicamente heterogêneo de drogas sintéticas, que possuem a propriedade de antagonizar o movimento do cálcio subjacente ao processo de acoplamento excitação e contração no sistema cardíaco. Embora sejam potentes vasodilatadores, estes agentes carecem das propriedades de acúmulo de liquido de outros vasodilatadores e da ativação persistente dos eixos simpáticos e da renina-angiotensina-aldosterona. Além disso o amplo espectro potencial de atividades, tanto no sistema cardiovascular quanto fora dele, sugere que estas drogas podem ser úteis em distúrbios desde vertigem até a incapacidade de relaxamento do músculo liso gastrintestinal. E conforme Goldenzwaing (2009), essa droga inibe o movimento do íon de cálcio na membrana cardíaca e na musculatura vascular. Os bloqueadores de canais de cálcio inibem o influxo de íons nas células miocárdicas e nas células da musculatura lisa das artérias coronárias e da vascularização periférica, resultando na diminuição da velocidade de condução de impulso

40 40 cardíaco, deprimindo a contratibilidade do miocárdio, a dilatação das artérias coronarianas e periféricas. Além de reduzir a resistência periférica e a pressão arterial, os antagonistas dos canais de cálcio, também tem efeitos antianginosos e antiarrítmicos. E o mecanismo de ação na hipertensão consiste na inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas arteriais. O verapamil, diltiazem e a famílias das diidropiridinas são igualmente efetivas na redução da pressão arterial. As diferenças hemodinamicamente entre os bloqueadores de canais de cálcio podem influencia na escolha do determinado agente. O nefedipino e outros agentes diidropiridinicos são mais seletivos como vasodilatadores e tem menos efeito depressor cardíaco do que o varapimil e diltiazem. A ativação simpática reflexa, com lingeira taquicardia, matém ou aumenta o débito cardíaco na maioria dos pacientes que fazem uso de diidropiridinas. O verapamil tem o maior efeito depressor sobre o coração e pode diminuir a freqüência cardíaca assim como o débito cardíaco. As doses dos bloqueadores dos canais de cálcio na tratamento da hipertensão arterial, são semelhantes ao para angina ( BENOWITZ et. al. 2004). Swamy et. al. (2004) completam ainda que os bloqueadores de cálcio mostram-se eficazes como agentes anti hipertensivos e são amplamente utilizados como monoterapia ou em associação. Sua efetividade está associada á redução da resistência periférica, acompanhada de aumento do índice cardíaco. Observa-se uma redução máxima da pressão arterial dentro de 3 a 4 semanas após o inicio do uso de bloqueadores de canais de cálcio, sendo estes agentes apresentando vantagens em relação a outros vasodilatadores, sendo citados a seguir: seu efeito relaxante sobre as artérias de grande calibre resulta em maior complacência, o que é beneficio em indivíduos idosos; não ocorre tolerância associada á retenção renal de liquido, com freqüência, observam-se um efeito natriurético inicial, particularmente com o grupo de bloqueadores do nifedipino; não exercem efeitos significativos sobre a liberação de renina e nem produzem alterações a longo prazo no metabolismo dos lipídios ou da glicose; não é comum a observação de hipotensão postural, efeito de primeira dose e fenômeno de rebote. Sua eficácia anti-hipertensiva é comparável com á dos bloqueadores β-adrenérgicos e dos inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) Bloqueadores do receptor AT¹ da Angiotensina II Segundo Rang et. al. (2007), losartana, candesartana, valsartana e irbesartana são antagonistas não-peptídicos dos receptores AT¹, ativos por via oral. E diferem dos inibidores da ECA e suas propriedades farmacológicas, se comportam de maneira semelhante á dos inibidores

41 41 da ECA na pratica clinica de não causarem tosse. A ECA não é a única enzima capaz de formar angiotensina II, sendo que a quimase (que não é inibida pelos inibidores da ECA) fornece uma via alternativa. A experiência com valsartana e candesartana (fármaco de ação mas longa) em pacientes com insuficiência cardíaca, contudo, tem sido positiva, assim como experiência com a irbesartana, para limitar a progressão de nefropatia diabética. Nos usos clínicos dos antagonistas dos receptores subtipo 1 da angiotensina II, estes são, bem tolerados, e em uso em pacientes hipertensos especialmente em, pacientes jovens por terem renina mas alta que os mais idosos, pacientes diabéticos e que são hipertensos, e na hipertensão complicada por hipertrofia ventricular esquerda. Os inibidores da angiotensina II reduzem a pressão arterial através da diminuição da resistência vascular periférica. Não há alteração significativa do débito e freqüência cardíaca. Ao contrario dos vasodilatadores diretos, esses agentes não resultam em ativação simpática reflexa, podendo ser utilizadas com segurança em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica. A ausência de taquicardia reflexa pode ser devido a um reajuste para baixo dos barorreceptores ou a um aumento da atividade parassimpática ( BENOWITZ et. al. 2004). De Tratamento Não Farmacológico O interesse no uso de várias terapêuticas não medicamentosas, denominada como modificação do estilo de vida, para o tratamento de hipertensão tem aumentado notavelmente nos últimos anos, e muitos profissionais não as utilizam ainda ou utilizam de maneira casual e superficial. Esta atitude pode ser atribuída tanto a escassez de evidências incisivas indicando que estas terapêuticas funcionam como a dificuldade que muitos tem encontrado em convencer pacientes hipertensos a aderir a elas. Esta situação é passível de mudança, as evidências para a eficácia destas abordagens na diminuição da pressão arterial estão crescendo as técnicas para melhorar a adesão estão sendo popularizadas, e os pacientes parecem cada vez mais dispostos a adotar alterações no estilo de vida. (LIBBY et. al. 2003). Segundo a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006), a adoção de um estilo saudável de vida é fundamental no tratamento de hipertensos, particularmente quando há síndrome metabólica. Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são: Os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade, e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular controlando esses fatores.

42 42 De acordo com Sousa et. al. (2005), existem oito medidas que dever ser verificadas na população hipertensa, algumas no sentido restritivo e outras no sentindo de implementação, que todas tem a finalidade de reduzir a pressão arterial, sendo elas: A restrição da ingestão de sal, o combate á obesidade, aumento da atividade física, diminuição do estresse, implementação da dieta da DASH (Dietary Approaches To Stop Hypertension Trial), Restrição da ingestão de gorduras saturadas, restrição da ingestão de álcool e eliminação do tabagismo. DASH foi um estudo multicêntrico, randomizado, que comparou o efeito de três padrões de dieta sobre a pressão arterial. O primeiro era composto por uma dieta rica em frutas, vegetais, cereais, produtos de lacticínio pobre em gorduras totais saturadas e colesterol, além de quantidades elevadas de minerais e fibras. O segundo era composto por uma dieta rica em vegetais e frutas, cujos efeitos sobre a pressão arterial são conhecidos. O terceiro era feito da composição nutricional típica do padrão americano. Todas essas dietas tinham o mesmo conteúdo de sódio (3g/dia) e a necessidade calórica era oferecida conforme a necessidade do paciente. (SOUSA, et. al., 2005).

43 43 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS Os dados obtidos para a realização da pesquisa é composto por 2 (dois) questionários respondidos por 60 (sessenta) pacientes e 4 (quatro) profissionais da saúde, seja, médico, enfermeiro ou técnico de enfermagem, que trabalhem nas unidades básicas 01, 03, 06, 08 do Gama. A coleta de dados foi realizado no período de 09/10/2012 (dia nove do mês dez do ano de dois mil e doze) a 20/10/2012 (vinte do mês dez do ano de dois mil e doze) das 07:30 ás 16:00 horas. 4.1 OBSERVAÇÃO DURANTE A COLETA DE DADOS A análise dos dados fundamentou-se na análise de conteúdo temática de Bardin (1977), entendida como um conjunto de instrumentos metodológicos que se aplicam a discursos diversificados. A análise temática consiste em buscar os núcleos de sentidos que estão inseridos em uma comunicação e cuja presença ou freqüência de aparição pode significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido. Inicialmente foi planejado aplicação de questionários a 10 (dez) profissionais atuantes no programa de controle da hipertensão das unidades básicas participativas do projeto, porém, devido a pouca disponibilidade de tempo dos profissionais e a demanda de pacientes, não foi possível entrevistá-los, sendo aplicados 6 (seis) questionários, obtendo devolução de apenas 4 (quatro) respondidos, um por auxiliar de enfermagem e os três restantes por técnico de enfermagem. As unidades pesquisadas estão trabalhando de forma diferenciada, portanto no período pesquisado não estavam realizando atendimentos pelo programa HIPERDIA. Dois dos centros de saúde pesquisados (CS 01 e 03) estão passando por reformas, o que dificultou a coleta de dados, pois, a unidade de saúde 08 está dividindo seu espaço com a Unidade 03 e o CS 06 está dividindo com o CS 01. O atendimento ao público está sendo realizados por equipes (equipes A,B,C,D), cada equipe fica em um consultório e estes são responsabilizados por quadras distintas que a unidade abrange. Nessas equipes, são solicitados exames, consultas, aferição de pressão arterial, glicemia dentre outros.

44 DADOS DOS PACIENTES Tabela 1- Dados dos pacientes. Variáveis Nº sujeitos Porcentagem (%) Sexo Feminino Masculino Raça Branca Morena Negra Parda 0 0 Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Viúvo Escolaridade Ensino Médio Ensino Fundamental Ensino Superior 4 6 Analfabeto Quantos filhos 1 filho filhos filhos filhos Mais de 5 filhos Não tem 3 5 Trabalha Sim Não Ocupação Serviços gerais 3 5 Diarista 4 7 Autônomo Aposentado Do lar Instituição privada 3 5 Instituição pública 2 3 Fonte: O autor

45 45 De acordo com a tabela 1, dos 60 entrevistados, 43 (72%) era do sexo feminino e 17 (28%) do sexo masculino. Quanto ao estado civil, 28 (46%) são casados, 10 (17%) divorciados, 13 (22%) viúvos, 9 (15%) solteiros. Quanto a raça, a maioria dos entrevistados se declararam como sendo da raça Branca, 27 (45%). Do total de 60 entrevistados, 30 (50%) possuem apenas o ensino fundamental, 16 (27%) o ensino médio, 10 (17%) são analfabeto e apenas 4 (6%) cursaram o ensino superior. A maioria dos participantes, o que representa 22(36%), têm mais de 5 filhos. Como se pode verificar na tabela 1, 35 (58%) dos entrevistados não trabalham, e os outros 25 (42%) trabalham. Sendo que autônomo 8 (13%) são autônomos, 4 (7%) trabalham como diaristas, 3 (5%) em instituição privada, 3 (5%) em serviços gerais, 2 (3%) em instituição pública, 26 (44%) dos participantes são do lar, ou seja, não trabalham fora e 14 (23%) são aposentados. Gráfico 1- O profissional que afere a pressão arterial. Fonte: O autor. Como se pode verificar no gráfico 1, foi citado por 26(43%) participantes que o profissional que habitualmente afere a pressão arterial dos clientes na maioria das vezes em que ele se dirige à Unidade Básica de Saúde é o técnico de enfermagem. De acordo com a VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), a aferição da pressão arterial deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais de saúde.

46 46 Gráfico 2 Há quanto tempo foi diagnosticado como Hipertenso. Fonte: O autor De acordo com o gráfico 2 acima, os participantes ao serem indagados há quanto tempo eles foram diagnosticados como hipertensos, 23(39%) relataram que foram diagnosticados como hipertenso de 0 a 5 anos, 20 (33%) de 6 a 10 anos, 9 (15%) de 11 a 15 anos, 6 (10%) informaram 16 ou mais anos, e apenas 2 (3%) não souberam informar há quanto tempo que receberam diagnostico de hipertenso. Gráfico 3 Tempo de acompanhamento pela a unidade em pesquisa Fonte: O autor O gráfico 3, mostra que em relação ao tempo de acompanhamento nas unidades, 19 (32%) relataram que já fazem o acompanhamento de 2 a 5 anos, 18 (30%) de 6 a 10 anos, 10

47 47 (17%) de 11 a 15 anos, 4 (7%) 1 ano ou menos, 2 (3%) 16 anos ou mais, 6 (10%) não souberam responder, e 1 (1%) não faz acompanhamento na unidade em pesquisa e nem em outras unidades. Gráfico 4 - Avaliação do atendimento das unidades em pesquisa. Fonte: O autor Quanto ao atendimento, como exposto pelo gráfico 4, 27 (45%) dos entrevistados avaliaram o atendimento das unidades pesquisadas como bom, seguidos por 21 (35%) que disseram que é regular, 5 (8%) disseram que é ruim, 6 (10%) avaliaram como péssimo e apenas 1 (2%) participante considera o atendimento ótimo. Conforme o Ministério da Saúde (2006), o acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz ética/estética/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e ferramenta tecnológica de intervenção na qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso com responsabilização e resolutividade nos serviços. Gráfico 5 Tempo de atendimento Fonte: O autor

48 48 Dos entrevistados, como se pode verificar no gráfico 5, 49 (82%) acham que o tempo de atendimento é rápido, ou seja, desde o momento de sua chegada, tempo de repouso quando necessário, até a aferição da pressão arterial e finalização do atendimento a maioria dos clientes relataram que é necessário esperar pouco tempo. Apenas 11 (18%) acham o tempo de atendimento lento. Gráfico 6 - Recebimento de orientações antes do processo de aferição da pressão arterial. Fonte: O autor De acordo com o gráfico 6, 27 (45%) informaram que não recebem nenhum tipo de orientação antes do processo de aferição da pressão arterial. Do total de 60 entrevistados 33 (55%) informaram que recebem orientações antes do processo de aferição da PA. A maioria relataram que as principais orientações recebidas foram se haviam usado algum remédio no dia, se vieram caminhando, pediu para repousar por alguns minutos, como se pode verificar nas falas abaixo: Se fez uso de algum medicamento e para ficar minutos em repouso (Suj. 04, F). Se fez uso de medicação e para ficar minutos em repouso (Suj. 22, F). Se tomou algum remédio, se tava caminhando, e ficar minutos em repouso (Suj. 28, M). Ficar em repouso por alguns minutos e perguntam se tomou o remédio (Suj. 33, M). Se venho caminhando e repouso por alguns minutos. (Suj 36, F). Se estava caminhando. E para ficar alguns minutos em repouso (Suj. 53, F).

49 49 Se tomou alguma medicação e para repousar alguns minutos (Suj. 60, M). O relato da maioria dos participantes mostra que as orientações não estão sendo passadas ao cliente de forma completa como a disposta na VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) que diz que o profissional deve explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida, e se houver possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. E deve também certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, se praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, ou se fumou nos 30 minutos anteriores. Gráfico 7 Conhecimento dos pacientes em relação de não aferição da pressão arterial com a bexiga cheia. Fonte: O autor Nos dados anteriores 33 (55%) entrevistados informaram que recebem orientações antes da aferição da pressão arterial, porém, de acordo com o gráfico 7, 59 (98%) dos pesquisados desconhecem que não se deve aferir a pressão arterial quando se ta com a bexiga cheia. Segundo á VI Diretriz Brasileira de Hipertensão, (2010) os profissionais devem certifica-se que os pacientes não estejam com a bexiga cheia. E apenas 1 (2%) cliente informou que tem o conhecimento de que não se pode verificar a pressão arterial, quando o paciente estiver de bexiga

50 50 cheia. Vale ressaltar que o único cliente que possuía essa importante informação atua na área da saúde. Ao serem questionados quanto a que atividades que realizam para o controle da PA, a maioria dos participantes disseram que não realizam nenhuma atividade para controlar a PA, ou seja, são sedentários, porém controlam o consumo de sal. Aproximadamente um terço dos clientes fazem atividades físicas, principalmente caminhadas e também controlam além do consumo de sal o consumo de gordura. Sedentário. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj 29, F). Caminhada 2 a 3 vezes por semana. Controla a ingesta de sal (Suj 37, M). Caminhada 3 vezes na semana. Controla a ingesta de sal (Suj 46, F). Não faz exercício físico. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj 52, F). Sedentária. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj. 55, F). Sedentária. Faz controle da ingesta de sal, gordura, café e refrigerante. (Suj. 58, F). Como exposto acima, o sedentarismo predomina entre os participantes da pesquisa e de acordo com Krieger et. al (2005), o sedentarismo é um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular nas sociedades modernas. Estudos epidemiológicos demonstram que o risco de desenvolver hipertensão é de 60% a 70% maior em indivíduos sedentários do que aqueles que praticam atividades físicas regularmente. Um fator importante que praticamente todos os clientes citaram é o controle do consumo de sal que segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) que afirma que a ingestão excessiva de sódio tem sido correlacionada com a elevação da pressão arterial. A população brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em contrapartida, em populações com dieta pobre em sal não foram encontrados casos de hipertensão arterial sistêmica, ou seja, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido demonstrado (VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).

51 51 Com relação à periodicidade das consultas para averiguação da pressão arterial, a maioria dos participantes em questão fazem a aferição da pressão arterial semanalmente, porém relataram que tem consulta uma vez por mês ou a cada dois meses. Plavnik et. al (2005) afirma que o intervalo entre as consultas de seguimento para os pacientes é variável de acordo com a situação clinica do cliente. A seguir veja algumas das respostas dadas pelos participantes: Pressão toda semana, e consulta 1 vez por mês (Suj. 29, F). Consulta de 2 em 2 meses. E a pressão toda semana (Suj. 31, M). Pressão 1 vez por semana em casa. Consulta 1 vez por mês (Suj. 33, M). Pressão toda semana em casa. Consulta 1 vez por mês. (Suj. 38, F). Pressão toda semana. Consulta todo mês (Suj. 50, F). Pressão semanalmente e consulta mensalmente (Suj. 59, M). Gráfico 8 As consultas são realizadas por: Fonte: O autor Segundos 53 (88%) dos entrevistados, conforme gráfico 8, as consultas são realizadas na maioria das vezes apenas pelo médico, outros 7 (12%)disseram que são consultados por médico e enfermeiro alternadamente.

52 52 Gráfico 9 Possuem aparelho de pressão em casa. Fonte: O autor De acordo com o gráfico 9, 33 (55%) dos entrevistados não possuem aparelho pressórico em casa e os demais 27 (45%) possuem, sendo aparelho digital de pulso. Das 27 (45%) pessoas que possuem o aparelho para aferição da PA em casa, 24 (89%) relataram que não foram instruídas, pela unidade em que são acompanhadas, quanto ao processo de preparo do paciente, antes da aferição, e procedimentos necessários para realização da mesma de forma adequada. Apenas 3 (11%) pessoas disseram que foram orientadas em reuniões realizadas pela unidade de saúde da qual fazem parte. O paciente deve ser orientado antes do processo de aferição, assim como, deve ser prepará-lo adequadamente. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010), o preparo do paciente consiste em: Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo; Deve ser instruído a não conversar durante a medida e as possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento; Certificar-se de que o paciente não esteja com a bexiga cheia, se praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, e se fumou nos 30 minutos anteriores. O Ministério da Saúde completa ainda que, o paciente deve estar sentado, com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.