Módulo 4 / TRATAMENTO DA DOR

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1 Guillen V., Juanikotena M., Zamora D. Com a colaboração de: García Y., Monleón M.

2 1. CONCEITOS GERAIS A dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável ocasionada por uma lesão tecidular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (IASP, 1994). O alívio da dor não reside apenas no âmbito fisiológico da analgesia, deve-se também à natureza multidimensional da experiência dolorosa. Segundo Melzack e Casey (1968), as dimensões da dor a ter em conta aquando da sua conceptualização, avaliação e tratamento são três: Dimensão sensorial/discriminativa Dimensão motivacional/afetiva Dimensão cognitiva/avaliativa Cada uma destas dimensões confere à dor características especiais que estão interligadas de tal forma que a experiência de dor não pode ser considerada de forma integral se não forem todas tidas em conta. A dimensão sensorial/discriminativa relaciona-se com os mecanismos anatomofisiológicos. A sua função é transmitir a estimulação nocicetiva à partir do local ocorreu um dano tecidular, infeção ou outra alteração orgânica ou funcional até aos centros nervosos superiores. Deteta as características espaciais e temporais da dor, bem como a intensidade e determinados aspetos da qualidade da dor. A dimensão motivacional/afetiva implica a qualidade subjetiva da experiência de dor, ou seja, caracteriza a dor como tolerável ou aversiva. É responsável pelas diferentes respostas emocionais das pessoas, tais como o medo ou a ansiedade, que motivam o comportamento de fuga e/ou evitamento diante da estimulação nociva. Quanto à dimensão cognitiva/avaliativa, esta está diretamente relacionada com a motivacional/afetiva e inclui variáveis psicossociais como a atenção, tipos de pensamento, modos de enfrentamento, experiências anteriores e valores socioculturais ESCADA ANALGÉSICA DA OMS Em 1984, realizou-se em Genebra uma reunião da Organização Mundial de Saúde (OMS) para debater o tratamento da dor oncológica; desta reunião em 1986, resultou a primeira publicação do documento Alívio da dor no cancro. Este documento define as bases para a gestão da dor oncológica baseada numa ferramenta denominada por Escada analgésica composta por três degraus, que será designada por Escada Analgésica da OMS.

3 Embora esta ferramenta tenha sido elaborada inicialmente para a gestão da dor oncológica, a sua simplicidade, clareza educacional e formativa conduziram ao alargamento da sua aplicabilidade para o tratamento da dor não oncológica. A escada analgésica da OMS classifica os medicamentos de forma simples e sugere uma estratégia terapêutica consoante a intensidade da dor e a resposta ao tratamento (Figura 1). Os degraus da escada ilustram o processo de seleção de um medicamento específico, para um tipo de dor determinado e consoante a intensidade da mesma. Figura 1. Escada Analgésica da dor da OMS Os adjuvantes são fármacos que podem não ter uma ação fundamentalmente analgésica, mas que apresentam efeitos analgésicos por atuarem sobre as vias ou os mecanismos da dor. Os antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, corticosteroides, ansiolíticos e psicoestimulantes são grupos de fármacos importantes para o alívio da dor. Além disso, é importante destacar a importância da medicação concomitante necessária para resolver os efeitos adversos de alguns medicamentos. As recomendações da OMS em relação ao escalonamento analgésico para o alívio da dor oncológica foram debatidas ao longo dos anos, sendo elogiadas por um lado pela sua simplicidade e clareza e criticadas, por outro lado, pelas suas omissões. A sua origem, validade, sucessos e limitações foram avaliados e debatidos, reconhecendo-se que a sua difusão melhorou de forma substancial o tratamento da dor. No debate sobre se se deveria incluir um quarto degrau com técnicas invasivas, os especialistas afirmam que a escada se centra no foco farmacológico do controlo da dor. Defendem e consideram a utilização das técnicas interventivas a par da utilização da escada, visto que podem revelar-se apropriadas no tratamento da dor ligeira, moderada e intensa. A escada baseia-se na intensidade da dor e não na estratégia do tratamento. Podem ser utilizadas

4 técnicas de intervenção em cada degrau consoante as necessidades do doente. As técnicas invasivas são utilizadas quando as medidas farmacológicas habituais se revelam ineficazes para o controlo adequado da dor ou quando a analgesia é alcançada mas à custa de efeitos adversos intoleráveis para o doente. A OMS realizou em 1996 uma série de recomendações que continuam à vigorar como normas básicas na gestão da dor: Avaliação da dor com recurso as escalas de avaliação Pela boca Via menos invasiva; Permite melhor autonomia. Pelo relógio Com intervalos fixos de acordo com a duração de efeito dos fármacos e em horários apropriados; Terapêutica de resgate. Pela escada De acordo com a intensidade; Individualizada; A dose é a necessária para cada pessoa. Atenção aos seguintes detalhes: Não misturar os opioides fracos e fortes : A administração de opioides fracos do segundo degrau não deve ser combinada com os opioides fortes do terceiro degrau como tratamento de base; Eficácia e ineficácia da alteração de medicamentos: perante a dificuldade no alívio da dor com um determinado medicamento opioide forte (MOF), pode ser necessário à substituição para outro MOF»»»» Designa- se por rotação de opioides; Atenção as crises de dor irruptiva: um dos problemas no tratamento da dor é o aparecimento de exacerbações da dor, aumento da intensidade da dor em relação a dor contínua, estável (basal). É designada por dor irruptiva devido à sua tradução do inglês (breakthrough pain), requer uma avaliação e tratamento específicos. As suas causas nem sempre são previsíveis nem conhecidas, pelo que é necessário administrar doses suplementares de analgésicos de absorção e efeito rápidos em regime de SOS; Antecipar os efeitos adversos tais como náuseas, vómitos e obstipação; Facultar instruções escritas ao doente; O fármaco certo, na dose certa, no momento certo

5 Atualmente, o arsenal terapêutico disponível para o tratamento da dor é amplo. No entanto, a dor contínua tratada de forma inadequada conduz ao padecimento desnecessário de muitos doentes, o que pressupõe um grave problema assistencial, aumentando o tempo de hospitalização por complicações resultantes da falta de alívio da dor atrasando a integração na vida laboral dos doentes em situação ativa, com as repercussões socioeconómicas que isso implica PRINCIPAIS CAUSAS DO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Medo dos efeitos indesejáveis/ adversos dos opioides (principalmente a dependência e depressão respiratória); Prescrição de doses inferiores às necessidades analgésicas, intervalos superiores aos recomendados e linhas de orientação a pedido ; Ausência de conhecimentos ou conceitos erróneos sobre o tratamento da dor por parte dos profissionais de saúde; Ausência de avaliação ou avaliação inadequada da intensidade da dor e da eficácia dos tratamentos utilizados. A avaliação da dor deve ser considerada como o 5º sinal vital; Inexistência de informações/educação do doente sobre as consequências da dor não tratada de forma adequada e sobre as estratégias de analgesia; Resignação dos doentes e hesitação quanto a pedir analgésicos; Desconhecimento dos diferentes meios de tratamento consoante as características da dor; Fatores económicos: custo elevado dos equipamentos para as diversas técnicas analgésicas e necessidade de existência de profissionais qualificados para a utilização dos dispositivos; Formação inadequada e insuficiente em dor, tanto nas faculdades de medicina como nas de enfermagem; Visão da dor não como um sintoma subjetivo dependente das manifestações do doente Convicção de que o tratamento da dor pode dissimular o diagnóstico de uma patologia ou de uma complicação pós-cirúrgica; Tratamento da dor de forma padronizada sem ter em conta as características da intervenção cirúrgica e do próprio doente; Recursos insuficientes na investigação da dor; Atraso no início da analgesia (Regra geral, os profissionais de saúde nunca antecipam a dor, esperando que o doente manifeste um determinado grau de dor para administrar o analgésico, o que leva o doente a permanecer com dores durante um período de tempo prolongado). É necessário ir mais além da dor, pautar e administrar a analgesia para prevenir o seu aparecimento; Seleção inadequada da via de administração;

6 Não considerar o alívio da dor como uma prioridade na maioria dos Serviços de Saúde; Ausência de estruturas organizativas no que concerne a avaliação e tratamento da dor em que todos os profissionais de saúde são elementos integrantes dos grupos de trabalho. A estratégia no tratamento da dor (tratamento farmacológico e tratamento não farmacológico) deve ter em conta os seguintes aspetos: co morbilidades do doente; vulnerabilidade individual conhecida; perfil de segurança e contraindicações; preferência do doente; fatores de risco e estilos de vida; patologia psiquiátrica (depressão e/ou ansiedade); medicação prévia e atual. Após a instituição do plano terapêutico, devem realizar-se avaliações clínicas periódicas para monitorizar a adequação do tratamento escolhido no que respeita à sua eficácia, tolerabilidade e efeitos adversos, assim como, o impacto nas atividades de vida diária, no humor e na qualidade do sono. Citando DGS (2011)

7 2. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR O tratamento farmacológico representa o princípio fundamental para o alívio da dor. Seguindo o modelo da escada analgésica da OMS, os analgésicos podem ser classificados em 3 degraus MEDICAMENTOS NÃO OPIOIDES O primeiro degrau da Escada da OMS é composto por um grupo heterogéneo de medicamentos de ação periférica e central caracterizados pelo seu efeito teto, ou seja, aumentando a dose acima do recomendado não se obtém um maior efeito analgésico. São os: Salicilatos Para-aminofenóis Pirazolonas Anti-inflamatórios não esteroides (AINE s) e os inibidores seletivos da COX-2 Salicilatos Derivados do ácido salicílico. O medicamento mais representativo é o ácido acetilsalicílico ou AAS (Aspirina ). A Aspirina inibe irreversivelmente a COX-1, modifica a atividade enzimática da COX-2 e inibe a agregação plaquetária. Ação farmacológica: Analgésica Antipirética Antiagregante plaquetário Anti-inflamatória: numa dose elevada Dose máxima: 1g de 6/6h Efeitos adversos: Úlcera gástrica: motivo pelo qual é contraindicado para indivíduos com úlcera gastroduodenal; Reações Reações de hipersensibilidade: administrar com precaução em doentes asmáticos, com rinite ou polipose nasal, pois pode resultar em angioedema, urticária, broncoespasmo e dispneia. Esta hipersensibilidade é cruzada com os restantes AINE s;

8 Intoxicação por salicilatos (salicilismo): tremor, sudorese profunda e vermelhidão, membros quentes, um determinado grau de hipoacusia, hiperventilação, náuseas e vómitos, cefaleias, tonturas, acufenos, confusão mental, sonolência. Associado à Síndrome de Reye em crianças. Vias de administração: via oral. Para-aminofenóis O paracetamol, um medicamento de ação central, é o principal deste grupo. Não produz efeitos sobre o sistema da ciclo-oxigenase, pelo que não tem um efeito de erosão gástrica. Pode conseguir-se um efeito sinérgico ao associar-se aos AINE s. Por conseguinte, pode ser utilizado em doentes com alterações gastrointestinais, hipocoagulados, asmáticos, com alergias a AINE s e grávidas. O paracetamol é metabolizado no fígado. Ação: Analgésica Antipirética Dose máxima: 1g de 8/8h (3g/dia) Efeitos adversos: aumento das transaminases a nível hepático. Vias de administração: via oral, retal e via intravenosa. Pirazolonas O Metamizol Mg (ou dipirona) pertence a este grupo. O seu uso é controverso, devido à possibilidade de ocorrência de discrasias sanguíneas. Ação farmacológica: Analgésica Antipirética Anti-inflamatória ligeira Espasmolítica Dose máxima: 2g 6/6h (8g/dia) Efeitos adversos:

9 Pode gerar agranulocitose ou anemia aplásica. A sensação de dor no local de injeção e hipotensão é frequente, pelo que a infusão deve ser realizada lentamente; Em alguns casos, sobretudo na administração IV, pode apresentar hipotensão. Contraindicações: O metamizol está contraindicado em doentes com antecedentes de reações de hipersensibilidade (por exemplo, anafilaxia ou agranulocitose) ao metamizol ou outros derivados pirazolónicos. Pode existir sensibilidade cruzada em doentes que tenham apresentado sintomas de asma, rinite ou urticária após a administração de ácido acetilsalicílico, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides (AINE s). Também é contraindicado em casos de porfiria aguda intermitente e deficiência congénita de glucose-6-fosfatodesidrogenase. Vias de administração: oral, intravenosa, intramuscular e sublingual. Anti-inflamatórios não esteroides (AINE s) São os medicamentos mais utilizados deste degrau da escada. Os AINE s são medicamentos de estrutura química heterogénea que partilham a atividade antipirética, anti-inflamatória e analgésica, visto que têm a capacidade de inibir a produção de prostaglandinas pró-inflamatórias e tromboxanos. O termo AINE abrange os medicamentos AINE tradicionais (ibuprofeno, naproxeno ou diclofenac), os inibidores seletivos da ciclooxigenase 2 (COX-2) ou COXIB e o ácido acetilsalicílico (AAS). Em termos de eficácia, nenhum AINE se destacou dos outros. A eficácia dos AINE s tradicionais é semelhante à dos COXIB. Sendo assim, a seleção de um medicamento ou outro depende fundamentalmente das características do doente, do perfil dos AINE s e da experiência do profissional de saúde na utilização dos mesmos. O mecanismo de ação dos AINE s é a inibição da síntese de eicosanóides por inibição da enzima ciclooxigenase (COX) (Figura 2). Esta enzima é responsável pela produção das prostaglandinas (que atuam na inflamação e produção de dor), as prostaciclinas (que medeiam a vasodilatação e a agregação plaquetária) e os tromboxanos (responsáveis pelos efeitos trombóticos e pela vasoconstrição). Podem interferir em diversas funções dos neutrófilos, que são as células mais abundantes na inflamação aguda. Figura 2 - Mecanismo de ação dos AINE s

10 Conhecem-se dois tipos diferentes de ciclo-oxigenase: COX-1 e COX-2. A diferença mais importante entre ambas, do ponto de vista farmacológico, reside no fato de a COX-1 ser uma enzima presente em basicamente todos os tecidos, particularmente nos rins, no trato gastrointestinal e nas plaquetas. A sua ação associa-se à participação das prostaglandinas e dos tromboxanos no controlo de funções fisiológicas; sendo assim, é responsável pela proteção do epitélio gástrico, da proteção do funcionamento renal e de agregação de plaquetas. A COX-2, presente em quantidades mínimas mas que aumenta mais de 20 vezes no caso de surgimento de uma inflamação, parece manifestar-se em algumas células sob o efeito indutor de determinados estímulos, como alguns mediadores químicos da inflamação. Sendo assim, mantém os mecanismos inflamatórios e amplifica os sinais dolorosos que surgem nas áreas de inflamação. A COX-2 não atua em condições normais, mas quando algum órgão do corpo sofre uma lesão, aumenta e produz substâncias que provocam inflamação e dor. É a inibição da COX-2 que implica a ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética dos AINE s. A inibição seletiva da COX-2 diminui de forma significativa o aparecimento de efeitos adversos e complicações digestivas, como úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva e perfuração intestinal. No entanto, tanto os AINE s clássicos como os inibidores da COX-2 parecem aumentar o risco cardiovascular, o que limita o seu uso em doentes com fatores de risco. Ação farmacológica: Analgésica: A sua ação analgésica verifica-se tanto nos tecidos periféricos como no SNC; Antipirética: A eficácia e ação antipirética varia consoante o AINE e explica-se pela sua capacidade de diminuição das concentrações centrais de PGE2, através da inibição direta da ação enzimática da COX2;

11 Anti-inflamatória: por inibição da COX-2. Efeitos adversos: Os mais frequentes são de origem gastrointestinal, cardiovascular e renal, potencialmente graves. São feitas várias recomendações a propósito dos mesmos; A nível gastrointestinal: pirose, dispepsia, gastrite, epigastralgia, diarreia, obstipação, náuseas e vómitos, incluindo lesões da mucosa gástrica ou duodenal, úlceras gástricas e hemorragia digestiva alta; A nível renal: compromete a função renal em situações de hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose hepática com ascite, produz retenção de líquidos, sódio e potássio, favorece o aparecimento de edemas e hiperpotassemia, podendo resultar numa toxicidade renal devido ao seu uso prolongado. Vias de administração: oral, intravenosa, intramuscular e retal. Recomendações gerais de uso dos AINE s (Figura 3) Não se recomenda a utilização de dois ou mais AINE s em simultâneo, visto que a utilização concomitante não aumenta a eficácia e, pelo contrário, pode aumentar a toxicidade renal. Os AINE s são mais eficazes quando administrados por via oral do que por via tópica. A sua toxicidade, por via retal, intramuscular ou intravenosa é semelhante à produzida por via oral, um fato importante para os doentes em risco de eventos adversos de origem digestiva. Os idosos ( 65 anos) são a população com maior incidência de eventos adversos, particularmente eventos adversos de origem digestiva, associados aos AINE s. Figura 3 - Recomendações gerais de uso dos AINE s Fonte: Norma DGS 13/02/2013: Anti-inflamatórios não esteroides sistémicos em adultos: orientações para a utilização de inibidores da COX-2 DGS 2013 Figura 4 - Recomendações gerais de uso dos AINE s:

12 Doses recomendados em adultos não opioides e anti-inflamatórios não esteroides comuns Fonte: Norma DGS 13/02/2013: Anti-inflamatórios não esteroides sistémicos em adultos: orientações para a utilização de inibidores da COX-2 DGS MEDICAMENTOS OPIOIDES Neste ponto, são abordados de forma simples os medicamentes opioides fortes mais comumente utilizados no tratamento da dor crónica. Generalidades sobre os opioides Os opioides são substâncias exógenas, naturais ou sintéticas, que atuam especificamente sobre os recetores opioides, tanto nos recetores situados no sistema nervoso central como periférico, inibindo a transmissão nocicetiva. A ação do opioide sobre o recetor induz a hiperpolarização da célula nocicetiva e bloqueia a libertação de neurotransmissores. Os opioides são medicamentos com capacidade específica para interagir com os recetores opioides que se encontram no Sistema Nervoso Central e no Sistema Nervoso Periférico de forma natural. Os recetores opioides são recetores celulares para neurotransmissores de tipo opioide. Os opioides, quer sejam endógenos (produzidos pelo próprio organismo, como endorfinas e encefalinas) ou exógenos (administrados externamente, como por exemplo, os medicamentos), unem-se de forma específica e reversível a estes recetores, produzindo dest modo as suas ações biológicas e farmacológicas. Quadro 1 - Recetores opioides e efeitos da sua estimulação:

13 RECETOR OPIOIDE EFEITOS μ1(mu I) μ2(mu2) Analgesia supraespinal e espinal, catalepsia, hipotermia, prolactina Depressão respiratória, bradicardia, motilidade GI, retenção urinária μ1- μ2 Euforia, habituação, miose δ (delta) κ (kappa) Analgesia espinal, depressão respiratória, habituação, hipotensão, hipertermia Analgesia espinal, sedação, miose σ (sigma) Disforia, alucinações, midríase, taquicardia, hipertensão, estimulação respiratória A localização dos recetores opioides pode ser observada na Figura 5. Figura 5 Localização dos recetores opioides Quadro 2 - Classificação dos opioides segundo a sua ação:

14 Agonistas totais Com afinidade para os recetores opioides e com atividade intrinseca completa Agonistas-antagonistas Com afinidade para os recetores opioides, apresentando atividade intrinca completa sobre uns recetores e não apresentando qualquer atividade intrinseca noutros agonistas sobre recetores ĸ com efeito agonista parcial ou até Antagonista sobre os recetores μ Agonistas parciais Com uma atividade intrínseca menor que os agonistas totais Antagonistas Com afinidade pelos recetores opioides, mas sem atividade intrínseca Um agonista é uma substância que é capaz de unir-se a um recetor e provocar uma resposta. Um antagonista, pelo contrário, une-se a um recetor mas não o ativa. Na verdade, bloqueia a sua ativação pelos agonistas ou reverte a sua ação. Um agonista parcial ativa o recetor, mas não causa um efeito tão fisiológico quanto um agonista completo. Quadro 3 - Classificação dos medicamentos opioides segundo a sua ação: Agonistas puros Codeína, tramadol, morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, tapentadol Agonistas-antagonistas Pentazocina, butorfanol, nalbufina, dezocina Agonistas parciais Buprenorfina Antagonistas Naloxona, naltrexona Efeitos adversos gerais dos opioides: Habitualmente apresentam uma relação dose-dependente e resultam do seu próprio efeito farmacológico sobre os recetores opioides.

15 Sobre o sistema nervoso: Náuseas e vómitos: É importante preveni-los visto que surgem principalmente após as primeiras tomas sendo os efeitos temporários, desaparecendo geralmente entre 3 a 5 dias. Recomenda-se pautar de forma preventiva um antiemético nos 3 a 5 primeiros dias de tratamento com opioides para facilitar uma maior adesão ao tratamento. Os sintomas são tratáveis com metoclopramida ou domperidona e em segunda linha haloperidol ou cloropromazina; Náuseas e vómitos: É importante preveni-los visto que surgem principalmente após as primeiras tomas sendo os efeitos temporários, desaparecendo geralmente entre 3 a 5 dias. Recomenda-se pautar de forma preventiva um antiemético nos 3 a 5 primeiros dias de tratamento com opioides para facilitar uma maior adesão ao tratamento. Os sintomas são tratáveis com metoclopramida ou domperidona e em segunda linha haloperidol ou cloropromazina; Alterações como sonolência, euforia ou sintomas disfóricos. A sonolência aparece até 60% dos doentes. É geralmente temporária; caso continue passados 5 dias, reduzir a dose do opioide é uma possibilidade ou considerar a rotação de opioides; Miose, em doses elevadas de opioides; Supressão do reflexo da tosse; Alteração dos mecanismos reguladores da temperatura do hipotálamo com hipotermia e sudorese; Alteração da resposta neuroendócrina ao estresse. Sobre o sistema respiratório: Depressão respiratória, diminuição da ventilação/minuto e da frequência respiratória. É o efeito adverso mais grave, mas é também o mais raro. Caso se manifeste, é reversível com naloxona; Rigidez dos músculos torácicos e abdominais. Sobre o sistema cardiovascular: Hipotensão multifatorial, principalmente após uma injeção intravenosa; Bradicardia e hipotensão, normalmente ortostática. É geralmente temporária; Instabilidade hemodinâmica: por dilatação arterial e venosa. Sobre o aparelho digestivo: Xerostomia (boca seca): normalmente causa dores, queimaduras cutâneas, alterações gustativas, odinofagia e ulcerações. A sua presença favorece o aparecimento de candidíase. É necessário manter

16 uma boa higiene oral, humedecer a boca, estimular a salivação ou aplicar saliva artificial; Obstipação: devido à diminuição da contratilidade intestinal, 95% dos doentes tratados com opioides apresentam este sintoma, visto que o intestino também possui recetores opioides. Trata-se de um efeito adverso que não desenvolve tolerância, pelo que o tratamento da obstipação deve durar durante todo o período de tratamento com opioides. Além do tratamento higiénico-dietético, deve ser prescrito um laxante desde o primeiro dia de tratamento. Inicialmente é utilizado um laxante osmótico (por ex.: lactulose). Caso não seja suficiente, é associado um estimulante do peristaltismo (senosidas A e B). Se isto não for suficiente, é associado um emoliente (parafina); Atraso do esvaziamento gástrico que contribui para o desenvolvimento de náuseas e vómitos tratado com metoclopramida ou domperidona. Sobre o aparelho genito-urinário: Retenção urinária: devido ao aumento do tónus do esfíncter vesical, à inibição do arco reflexo e espasmo do músculo liso vesical. O tratamento é a colocação, transitória, da sonda vesical. É importante estar atento nos primeiros dias, principalmente nas primeiras 24-48h do tratamento com um opioide forte. A retenção urinária é mais comum quando administrado opioide por via do neuroeixo; Diminuição da contratilidade uterina. Sobre a pele: Rubor cutâneo: por vasodilatação e libertação de histamina; Sudação: sudorese profusa geralmente noturna. Reduzir a dose do opioide caso a dor esteja controlada ou adicionar dexametasona ao tratamento. Caso não diminua, proceder a rotação de opioide; Prurido: por efeito direto neuronal e pela libertação de histamina em tecidos periféricos. É geralmente tratado com antihistamínicos. Caso não diminua, procede- se à rotação de opioides. Outros efeitos adversos: Neurotoxicidade induzida por opioides (NIO): explorar sempre o aparecimento das seguintes alterações, a presença de apenas uma é suficiente para diagnosticar a NIO: 1. Alterações cognitivas: confusão, défice de atenção, alterações da memória, alterações da linguagem e da capacidade de cálculo. 2. Delírio: estado confusional agudo caracterizado por alterações do nível de consciência e da atenção. Pode ser hiperativo, hipoativo ou misto.

17 3. Alucinações: alterações da perceção que podem fazer parte do delírio, sem deterioração intelectual, nem diminuição do nível de consciência. Podem ser visuais, auditivas e/ou táteis. 4. Mioclonias e convulsões: movimentos repentinos, rápidos, breves e involuntários de um ou vários grupos musculares. É um sinal precoce de NIO. Pode resultar em convulsões tónico-clónicas generalizadas. 5. Hiperalgesia e alodinia: (Hiperalgesia) resposta anormalmente alta perante um estímulo doloroso e/ou resposta dolorosa perante um estímulo inócuo (alodinia). O tratamento da NIO é a redução progressiva do opioide ou rotação para outro opioide. Tolerância: diminuição da eficácia de um opioide perante a administração repetida, o que pressupõe ter de aumentar a dose para produzir o mesmo efeito. É produzida por mecanismos farmacológicos no recetor opioide. Dependência física: aparecimento de um síndrome de abstinência após a interrupção súbita do tratamento, uma redução significativa da dose ou a administração de um medicamento antagonista. Não implica dependência psicológica. O seu aparecimento depende da dose e duração do tratamento. Em tratamentos prolongados, pode aparecer em 30% dos casos. Sendo assim, sempre que um doente está sob um tratamento prolongado com opioides recomenda-se um plano decrescente e gradual, o que denomina por desmame. Dependência psicológica: comportamento anormal que conduz ao consumo compulsivo com procura dos efeitos psicomiméticos do opioide e não o efeito analgésico. É acompanhada de uma dependência farmacológica. É rara, podendo ocorrer em 1-3% dos casos e em doentes com antecedentes de dependência de qualquer tipo. Titulação de opioides: A A titulação refere-se ao ajuste da dose gradual para controlar a dor. O tratamento com opioides é individual, o que se denomina titulação da dose para garantir o melhor efeito analgésico tendo em conta os efeitos adversos mínimos. Segundo as Recomedações da European Association for Palliative Care (EAPC, 2012), as formulações de libertação imediata e prolongada de morfina, oxicodona e hidromorfona podem ser usadas para a titulação da dose de opioide. Os esquemas de titulação de ambos os tipos de formulações (imediata e prolongada) devem ser suplementados com formulações de libertação imediata, administradas em SOS. Baixas dose de fentanilo transdermico e de buprenofina podem ser alternativas na titulação de MOF s.

18 No tratamento da Dor crónica não oncológica (DCNO) (DGS,2008), os medicamentos opioides fortes (MOF s) estão indicados no tratamento da dor moderada a intensa. A titulação de opioides na DCNO obedece a um grande rigor. Embora o objetivo principal (o alivio da dor) da prescrição dos MOF s seja idêntico nos doentes oncológicos e não-oncológicos, a prescrição de MOF s para o controlo DCNO tem objetivos acrescidos, como a recuperação funcional do doente no ponto vista físico como psicológico, com consequente melhoria da qualidade de vida, ou seja, deve ser bem equacionada a introdução de MOF s. No tratamento da DCNO, os MOF s devem ser utilizados preferencialmente em formulações de libertação prolongada/ retarda administradas em horário regular. A terapêutica deve iniciar-se com doses baixas, progressivamente aumentadas em intervalos regulares até se obter o efeito terapêutico desejado ou até que os efeitos adversos limitem a sua utilização. A dose ótima para o doente é determinada pelo equilíbrio entre os efeitos benéficos e os efeitos adversos. A duração dos intervalos entre os aumentos de dose depende do perfil farmacológico do MOF e da resposta do doente. A ausência de resposta terapêutica ou o aparecimento de efeitos adversos intoleráveis pode justificar a rotação do MOF (DGS, 2008) e em alguns casos a suspensão. A titulação dos MOF s deve ser iniciada com doses baixas, de forma lenta e gradual: Start low-dose, go slow and regular re- assessment!. A reação e a resposta aos MOF s é individual pelo que a titulação e a vigilância regular do doente é essencial para minimizar efeitos adversos e mau uso de MOF s no tratamento da dor. A titulação de opioides no doente idoso e com insuficiência renal deve ser tomada em atenção para o ajuste de dose do MOF. Rotação de opioide: A rotação de opioides é uma mudança/ substituição de um MOF por outro MOF ou via de administração com o objetivo de melhorar os resultados clínicos ou reduzir os efeitos adversos. A rotação de opioides é uma estratégia aplicada durante o tratamento com opioides para o tratamento da dor. Possíveis indicações para uma rotação de opioides: Efeitos adversos intoleráveis Eficácia analgésica reduzida apesar dos ajustes de dose Interações medicamentosas Preferência ou necessidade de uma via diferente de administração Alteração do estado clínico Mau uso do opioide prescrito Tolerância ao opioide Considerações financeiras ou de disponibilidade do opioide (Portenoy, 2009)

19 A rotação de opioides obedece a algumas recomendações e deve ser feita por médicos treinados no manuseamento de opioides. Após a rotação de um opioide, o doente deve ser reavaliado quanto a intensidade e aos efeitos adversos decorridos da alteração de fármaco ou via de administração. Na tabelas que se segue apresenta-se as equivalências entre os opioides que são necessárias para realizar a rotação para outro opioide (Tabela 1). Tabela 1 Equivalências entre opioides Fonte: RCM Dolanor; Núcleo de Cuidados Paliativos da APCG recomendações para o tratamento farmacológico da dor. Revista Portuguesa de Clinica Geral. 2007, 23:457-67; RCM Jurnista; RCM Durogesic; RCM Transtec; Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor. 2011, 18(5): ; J González Barboteo et al. Med Clin. 2010, 135(13): Descontinuição de MOF s A descontinuação do tratamento com MOF s deve ser lenta e gradual (desmame) para minimizar efeitos de sintomas de abstinência física. As causas para a descontinuidade com a terapêutica com MOF pode ser devida a intolerância aos fármacos, falta de eficácia analgesia (após ensaios com vários MOF s), ausência de benefício terapêutico como por exemplo recuperação funcional, baixa a adesão a terapêutica e mau uso. Dor irruptiva oncológica Os doentes devem ser avaliados no que concerne a dor irruptiva sendo fundamental distinguir a dor basal não controlada da dor irruptiva. A gestão da dor irruptiva deve ser individualizada. É fundamental analisar o regime analgésico de base ( around the clock ) tendo em conta a titulação de

20 analgésicos opioides, a rotação de opioides; a adição de farmacos adjuvantes e outras estratégias. Os opióides são a medicação de resgate de primeira escolha na gestão da dor irruptiva. A dose de opioide medicação de resgate deve ser determinada por uma titulação individual tendo em conta as propriedades farmacocinéticas que devem corresponder de perto as características temporais de um episódio de dor irruptiva, ou seja, ter um rápido início de ação com uma duração relativamente curta de ação MEDICAMENTOS OPIOIDES FRACOS Os medicamentos do segundo degrau estão indicados para o tratamento da dor moderada, podendo ser associados a medicamentos do primeiro degrau. No entanto, não é aconselhável combiná-los entre si ou com medicamentos do terceiro degrau num esquema de base. Os medicamentos mais representativos deste grupo são a codeína e o tramadol. A denominação opioide fraco está relacionada com o fato de a codeína e o tramadol terem dose teto analgésico. Segundo a EAPC (2012), no tratamento da dor ligeira a moderada, a codeína e o tramadol administrados por via oral, permitem um bom controlo da dor sem importantes efeitos adversos. Podem ambos ser usados em combinação com o paracetamol. Também é possível, a administração de baixas doses de um opioide do degrau 3 como por exemplo a morfina ( 30 mg/dia) ou a hidromorfona ( 4 mg/dia) que podem ser usadas em substituição da codeína e do tramadol. No tratamento da DCNO, a escolha do fármaco relaciona-se com o perfil do doente no que concerne o contacto prévio com as moléculas versos a resposta/reação. Codeína É um agonista puro de origem natural 10 vezes menos potente do que a morfina. Possui uma capacidade fraca de depressão do centro respiratório e de desenvolvimento de tolerância e dependência. A codeína é uma pró-droga da morfina. Ineficaz como analgésico em 8-10% da população geral. Ação farmacológica: Analgésica: um dos seus metabolitos é convertido em morfina. Antitússica Dose inicial: 30mg/6-8h (máx. 240mg/dia)

21 Efeitos adversos: principalmente obstipação e os sintomas típicos dos opioides. Vias de administração: Via oral (VO) Disponibilidade: Existem comprimidos em associação com paracetamol nas dosagens de 30 mg codeína/ 500mg paracetamol e 60 mg codeína/ 1000 mg paracetamol. Tramadol É um opioide sintético análogo, 5 vezes menos potente do que a morfina. Existem associações comercializadas de tramadol e paracetamol e existem formulações de libertação rápida, normal e prolongada. Ação farmacológica: Analgésica: tem um duplo mecanismo de ação agonista opioide sobre recetores μ e de inibição da recaptação de noradrenalina e de serotonina, o que potencia as vias monoaminérgicas inibitórias da dor, conferindo-lhe propriedades particulares com menor depressão respiratória, sedação, obstipação e retenção urinária, com aparecimento mais lento de tolerância e teto terapêutico e uma menor resposta ao antagonismo com naloxona. Dose inicial: mg de 4-6h (máx. 400mg/dia) Efeitos adversos: Semelhante aos outros opioides Vias de administração: oral, intravenosa (IV), intramuscular (IM), subcutânea (SC) e retal. Disponibilidade: Existem disponíveis comprimidos de 50mg, 100mg, 150mg, 200mg, 300mg e 400mg. Dependendo do laboratório, existem formulações de libertação, rápida, normal e prolongada/retardada. As soluções orais de tramadol apresentam diferentes doseadores. Existem também comprimidos em associação com paracetamol nas dosagens de 37,5 mg tramadol/ 325 mg paracetamol e 75 mg tramadol/ 650 mg paracetamol.

22 Fonte: Norma DGS 13/02/2013: Anti-inflamatórios não esteroides sistémicos em adultos: Figura 6 Doses recomendadas em adultos para opioides orientações para a utilização de inibidores da COX-2 DGS MEDICAMENTOS OPIOIDES FORTES Os medicamentos do terceiro degrau não têm um teto analgésico. São utilizados em caso de presença de dor moderada-intensa. Sempre que sejam prescritos medicamentos opioides, é necessário prevenir e tratar os seus efeitos adversos, por exemplo, as náuseas, os vómitos e a obstipação, com antieméticos e laxantes, respetivamente. Os efeitos adversos são mais ou menos semelhantes para todos os medicamentos opioides incluídos. Figura 7- Esquema de dupla classificação dos opioides segundo a sua potência analgésica e segundo a sua atividade intrínseca

23 Neste capítulo, serão somente apresentados os medicamentos opioides fortes (MOF s) disponíveis em Portugal para o tratamento da dor crónica. Morfina É o medicamento opioide de referência do terceiro degrau analgésico, por ser o primeiro, ter múltiplas vias de administração e ser o mais económico. A morfina não apresenta teto analgésico, é apenas limitada na sua prescrição pelo aparecimento de efeitos adversos. Tem um importante efeito emético, obstipante e depressor respiratório. A morfina desenvolve alta capacidade de tolerância e dependência comparativamente com os outros MOF s e apresenta características comuns a todos os opioides. Deve ser tomada em consideração o ajuste de dose no doente com insuficiência renal uma vez que a morfina é excretada por via renal. Vias de administração: oral (imediata e retardada), parenteral (IV, IM, SC), epidural e intratecal. Disponibilidade: As soluções injetáveis estão disponíveis em ampolas de 10mg ou 20 mg. Existem disponíveis comprimidos de 10mg e 20mg de libertação normal podendo ser triturados para administração por SNG ou PEG. Estão também disponíveis comprimidos de libertação prolongada nas dosagens de 10mg, 30mg, 60mg e 100mg, estes não podem ser triturados ou esmagados e são de administração de 12/12h. As soluções orais de morfina apresentam diferentes doses: ampolas de 10mg e 30mg e frascos conta- gotas de 1,25gr/gota. A potência da morfina vária segundo a via de administração. A alteração da via de administração implica um ajuste da dose de morfina. Por exemplo, 10 mg de morfina por via oral será ajustada para 5 mg por via SC. É dividido pela potência apresentada na tabela seguinte (Tabela 3). Via Oral Subcutânea Intravenosa Epidural Intratecal Potência Tabela 3 Potência da morfina segundo a via de administração Fentanilo É 100 vezes mais potente do que a morfina. A cardiotoxicidade é rara. Tem um potente efeito depressor

24 respiratório, além dos efeitos gerais dos opioides como bradicardia, hipotensão e náuseas, entre outros. Via de administração: transdérmica (em adesivos), sublingual, transmucosa oral, nasal (não disponível em Portugal), parenteral e epidural. O adesivo de fentanilo transdérmico deve ser substituído de 72h em 72h. O início da terapêutica com fentanilo transdérmico é lento atingindo efeito analgésico às 8-16h após aplicação. Ao remove - lo, por exemplo aquando a rotação para outro opioide, o declínio é gradual sendo a concentração reduzida para 50% em um tempo 16 horas. Em doentes idosos, a posologia deve ser mais cuidadosa devido à redução da sua depuração. Sendo assim, a vida média do medicamento aumenta, o mesmo acontecendo com doentes caquéticos e muito debilitados. No que concerne o tratamento da dor irruptiva oncológica, o fentanilo sublingual, transmucoso e de pelicula bucal apresenta várias dosagens e apresentações obedecendo a esquemas de titulação individuais e específicos, independentes da dose de base do MOF. Estas formulações de ação imediata de fentanilo são indicadas para o tratamento da dor irruptiva oncológica. Os cuidados relativos a mucosa oral são fundamentais para a otimização na gestão do analgésico. Buprenorfina É um agonista parcial, cerca de 95 vezes mais potente que a morfina. Farmacologicamente apresenta teto analgésico, mas em prática clínica este efeito não se verifica dadas as dosagens mais comummente utilizadas. A buprenorfina é o único opioide forte que apresenta uma eliminação renal não relevante no contexto da sua eliminação. Por esta razão é o único fármaco deste grupo farmacoterapêutico que pode ser utilizado em doentes com insuficiência renal grave ou doentes em diálise. Adicionalmente a buprenorfina é transportada a nível plasmático pelas α e β globulina, não necessitando da albumina como proteína de transporte, diminuindo assim a possibilidade de interações medicamentosas a este nível. No tratamento da dor crónica, é exclusivamente utilizada a sua formulação transdérmica, existindo disponíveis formulações que permitem a substituição do sistema de 3 em 3 (de 72/72 horas) ou de 4 em 4 dias (96/96 horas), dependendo da empresa que comercializa o fármaco. Os cuidados à pele são fundamentais para otimizar a adesividade do adesivo transdérmico e minimizar efeitos adversos locais. As outras formulações galénicas não são usualmente utilizadas em contexto de dor crónica. Vias de administração: transdérmica (em adesivos), Sublingual.

25 Disponibilidade: Existem disponíveis adesivos transdérmicos de 35ug/h, 52,5ug/h e 70ug/h Cuidados relativos a aplicação dos adesivos transdérmicos: Os sistemas transdérmicos de fentanilo e de buprenorfina devem ser aplicados numa zona da pele lisa, preferencialmente na da parte superior do tronco ou braço, que não esteja irritada (eritema, borbulhas, lesões cutâneas) nem tenha sido sujeita a irradiações. O sistema transdérmico deve ser aplicado preferivelmente numa zona sem pêlos. Se esta zona contiver pêlos, estes devem ser cortados (não raspados), antes da aplicação do sistema transdérmico. Se o local de aplicação necessitar ser limpo antes da utilização do sistema, esta limpeza deve ser efetuada somente com água. Sabonetes, óleos, loções, álcool ou qualquer outro agente podem irritar a pele ou alterar as suas características, pelo que não devem ser usados para limpar a pele. A pele deve estar completamente seca antes da aplicação do sistema transdérmico. Deve ser selecionada uma área nova na pele para cada aplicação. Deve passar um período de mínimo de 10 dias antes de aplicar um novo sistema para a mesma área da pele. Se existirem resíduos na pele após a remoção do sistema, estes podem ser removidos com água e sabonete. A febre e o calor exterior podem levar a concentrações de fentanilo e de buprenorfina no sangue superiores ao normal. O calor exterior também pode impedir a correta fixação do sistema transdérmico. Deste modo, o doente não deve estar exposto a calor intenso (por exemplo, sauna, lâmpadas de infravermelhos, radioterapia, cobertores elétricos, ou botijas de água quente). Hidromorfona É um derivado semi-sintético 5 vezes mais potente que a morfina. A hidromorfona é principalmente um agonista dos recetores μ, revelando uma afinidade fraca pelos recetores ĸ. A analgesia ocorre como consequência da união da hidromorfona aos recetores μ do SNC. Em Portugal, é comercializada sob a forma de comprimidos de libertação prolongada de toma única diária. A hidromorfona é absorvida no colon em cerca de 80% pelo que se recomenda atenção da sua prescrição nos doentes com ostomias de eliminação intestinal. O invólucro do comprimido é visível nas fezes aquando a eliminação intestinal. Os comprimidos não podem ser esmagados ou triturados. Via de administração: oral. Disponibilidade: Existem disponíveis comprimidos de 4mg, 8mg, 16mg, 32mg e 64mg.

26 Metadona Apresenta uma semivida ampla e variável, com um período mais curto de analgesia e com risco de acumulação. Possui um elevado número de interações com outros medicamentos. É utilizado atualmente nos programas de desintoxicação e manutenção dos toxicodependentes de opioides, como a heroína. A sua utilização no tratamento da dor crónica destina-se às situações de dor de difícil tratamento e controlo na rotação de opioide, quando os outros opioides não são eficazes, e em cuidados paliativos. Em Portugal, é necessária uma Autorização de Utilização Especial (AUE) para o uso da metadona no tratamento da dor. Vias de administração: oral, subcutânea, intravenosa e intramuscular. Oxicodona É um agonista puro de recetores mu e kappa, derivado da tebaína. Não liberta histamina. Em Portugal, existe somente a apresentação de libertação prolongada por via oral. Uma apresentação comercializada é uma combinação com naloxona, um antagonista dos recetores opioides (Oxicodona-naloxona), o que permite tratar a dor crónica intensa com menos efeitos adversos sobre o ritmo intestinal, provocando menos obstipação do que a oxicodona em monoterapia. Os comprimidos de oxicodona/ naloxona de libertação prolongada não podem ser triturados ou esmagados e são para administração de 12/12h. A dose diária máxima é de 80 mg de cloridrato de oxicodona e 40 mg de cloridrato de naloxona. Está autorizada a formulação de oxicodona (simples) de libertação prolongada para toma de 12/12h. O comprimido de oxicodona simples pode ser divido em doses iguais. Os doentes com dor oncológica podem necessitar de doses diárias maiores como por exemplo, 80 a 120 mg de cloridrato de oxicodona. Em casos individuais, o médico pode aumentar a dose até 400 mg por dia. Para o tratamento da DCNO, uma dose diária de 40 mg de cloridrato de oxicodona é geralmente suficiente, mas doses mais elevadas podem ser necessárias em certos casos. Vias de administração: oral (libertação imediata não disponível em Portugal e libertação retardada/ prolongada). Disponibilidade: Existem comprimidos de libertação prolongada de 5 mg oxicodona/2,5 mg naloxona, 10 mg oxicodona/5 mg naloxona, 20 mg oxicodona/10 mg naloxona e 40 mg oxicodona/20 mg. Os comprimidos de oxicodona (simples) de libertação prolongada estão disponíveis em doses de 5mg, 10mg, 20mg, 40mg e 80mg (Autorizado mas ainda não comercializado).

27 Tapentadol É um analgésico potente com propriedades opioides agonistas do recetor μ, mas com uma potência inferior à da morfina (cerca de 50 vezes menos potente, ou seja, metade) e propriedades adicionais de inibição da recaptação da noradrenalina, o que reduz de forma significativa os efeitos secundários e os abandonos do tratamento, relativamente aos demais medicamentos utilizados no controlo da dor crónica intensa. É atualmente o único medicamento para o qual se identificou uma atividade sinérgica entre os seus dois mecanismos de ação, permitindo desta forma inaugurar uma nova geração de analgésicos designada de MOR-NRI (MOR-agonista dos recetores µ e NRI-inibidor da recaptação da noradrenalina). O seu duplo mecanismo de ação permite que o tapentadol seja eficaz na dor nocicetiva, mediada especialmente pelo mecanismo MOR e igualmente na dor neuropática, mediada pelo mecanismo NRI. Apresenta características farmacocinéticas benéficas num doente polimedicado pelo facto de apresentar um metabolismo hepático mediado quase exclusivamente por glucuronidação (reações de fase II), e sem contributo relevante da metabolização pela família do citocromo P450 (reações de fase I), apresentando adicionalmente uma baixa ligação às proteínas plasmáticas, circulando livre no plasma na ordem dos 80%. Por estas razões está especialmente indicado nos doentes polimedicados. Os comprimidos de tapentadol de libertação prolongada não podem ser triturados ou esmagados e são para administração de 12/12h. As doses diárias totais de tapentadol retard superiores a 500 mg de tapentadol ainda não foram estudadas e não são portanto recomendadas. Vias de administração: Oral (retardada, a imediata ainda não está disponível em Portugal). Disponibilidade: Existem comprimidos de libertação retardada de 50mg, 100mg, 150mg, 200mg e de 250 mg. 2.3 MEDICAMENTOS ADJUVANTES Os adjuvantes ou co analgésicos foram originalmente desenvolvidos para o tratamento de outras condições clínicas para além da dor, tendo-se concluído que possuíam propriedades analgésicas. Os adjuvantes ou co analgésicos podem ser prescritos em qualquer degrau da escada analgésica, são medicamentos que modulam a resposta analgésica atuando em diferentes níveis da via nocicetiva, sendo particularmente úteis em alguns tipos de dor como a dor neuropática (DN). No que concerne o tratamento da dor neuropática (DN), a escada analgésica da OMS não é aplicável, sendo os medicamentos adjuvantes e os opioides os mais

28 eficazes. Os anticonvulsivantes, alguns antidepressivos, os adesivos de lidocaína ou a capsaícina tópica são os fármacos mais indicados. No tratamento da dor neuropática, a seleção do tratamento farmacológico deve ter em conta os alguns aspetos tais como as co morbilidades do doente, a vulnerabilidade individual, o perfil de segurança e contraindicações, a preferência do doente, os fatores de risco e estilos de vida, os antecedentes de patologia psiquiátrica (depressão e/ou ansiedade), a medicação prévia e atual (Nível de Evidência C, Grau de Recomendação I) (DGS, 2011). Antidepressivos Alguns antidepressivos demonstraram evidência no tratamento da dor neuropática tais como amitriptilina, venlafaxina e duloxetina. Os Antidepressivos Tricíclicos (ADT s) inibem a recaptação neuronal da noradrenalina e da serotonina na fenda sináptica. A resultante do aumento da concentração do transmissor afeta estruturas supra-espinais do processamento da dor. Além disso, o aumento dos níveis de noradrenalina e de serotonina intensificam a via de inibição descendente da dor levando dessa forma a que os ADT s promovem analgesia. As indicações para o uso de ADT s no tratamento da dor incluem a dor neuropática, a síndrome de dor regional complexo (SDRC) e a cefaleia de tensão. Os Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRSN) demonstraram benefício analgésico, como por exemplo no tratamento da dor neuropática, através da inibição da recaptação, seletiva ou não, de serotonina e noradrenalina a nível do SNC, através da sua ação na via descendente da dor. Os ISRSN s inibem seletivamente a recaptação neuronal da noradrenalina e serotonina da fenda sináptica. A resultante do aumento da concentração do transmissor afeta estruturas supra-espinais do processamento da dor. Além disso, o aumento dos níveis de noradrenalina e serotonina intensifica a inibição da via descendente da dor. Os ISRSN s tais como a venlafaxina e a duloxetina são mais seguros do que os ADT s e são uma melhor opção para doentes com patologia cardíaca severa e hipertensão ocular. Os ISRSN s não têm afinidade relevante para os recetores adrenérgicos, colinérgicos ou histaminérgicos (inibidores seletivos) e, portanto, não evocam os respetivos efeitos colaterais. A titulação destes fármacos também deve ser com doses baixas e de forma lenta tendo em conta a reação e resposta do doente. Foi demonstrado triangulação entre depressão, ansiedade e dor. A depressão pode, adicionalmente, afetar a capacidade do indivíduo para um controlo eficaz da dor. Fármacos: Amitriptilina,nortriptilina, venlafaxina e duloxetina. Efeitos adversos: sedação, efeitos anticolinérgicos e hipotensão postural.

29 Vias de administração: oral (mais frequente). Anticonvulsivantes Promovem analgesia através da estabilização da membrana neuronal sendo recomendados no tratamento da dor neuropática. A gabapentina liga-se a uma subunidade dos canais de cálcio pré-sinápticos voltagemdependentes. A reação de ligação reduz a libertação de transmissores pré-sinápticos. Como consequência, ocorre um efeito analgésico. A pregabalina exerce o seu efeito analgésico, interagindo com canais de cálcio do tipo N especiais e - como consequência - regulam a libertação de neurotransmissores. A titulação destes fármacos também deve ser com doses baixas e de forma lenta tendo em conta a reação e resposta do doente. Fármacos: gabapentina, pregabalina, (Outros: carbamazepina, oxacarbamazepina tratamento de 1ª linha do tratamento da Nevralgia do Trigémio). Efeitos adversos: intolerância gástrica, náuseas, sonolência. Vias de administração: VO e parenteral. AGENTES TÓPICOS NO TRATAMENTO DA DNE Patch de Lidocaína 5% O emplastro medicamentoso de lidocaína a 5% está indicado para a dor neuropática, na sequência de uma infeção por herpés zoster (nevralgia pós herpética). Com tal o dispositivo oferece um arrefecimento imediato e proteção mecânica nas zonas dolorosas, bem como a estímulos não-dolorosos. Ao proteger por exemplo, contra o roçar doloroso da roupa na pele (alodínia), o emplastro pode contribuir significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos doentes. O efeito da lidocaína tópica nas membranas das terminações nervosas periféricas das fibras A e C, bloqueia principalmente a superexcitação patológica dos canais de sódio. Este bloqueio inibe o influxo de iões de sódio que é necessário para gerar um potencial de ação para transmitir um sinal ao sistema nervoso central. Como consequência do bloqueio alvo a membrana neuronal está estabilizada, as descargas ectópicas são reduzidos e a nociceção periférica é inibida (analgesia local). Como consequência a longo prazo, a redução na entrada dos impulsos periféricos pode neutralizar a sensibilização central. A aplicação do patch de lidocaína 5% é diária 12h On/ 12h Off no máximo de 3 patch s. A prova terapêutica é aconselhável por um período de 3 semanas. Efeitos adversos: intolerância cutânea. Vias de administração: cutânea.

30 Emplastro de Capsaícina 8% A capsaícina é um agonista altamente seletivo para o recetor transitório do tipo vanilóide 1 (TRPV1), um canal não seletivo com portão ligando, expresso preferencialmente em neurónios sensoriais de pequeno diâmetro (fibras C e em menor extensão as fibras Aδ). Inicialmente, a ativação pela capsaícina dos nocicetores que expressam o TRPV1, causa despolarização, início do potencial de ação e transdução do sinal da dor. A exposição contínua a elevadas concentrações de capsaícina provoca uma desfuncionalização prolongada e reversível dos axónios sensoriais nocicetivos. O tratamento com a capsaícina 8% segue um procedimento claramente definido, e segundo o Resumo das Características do Medicamento (RCM), a aplicação do adesivo cutâneo de capsaícina 8% deve ser realizada por um médico ou um profissional de saúde, sob a supervisão de um médico. A aplicação da capsaícina 8% é executada na maioria das situações por enfermeiros treinados para o efeito após um programa educacional. O emplastro é recortado e aplicado na área da dor no máximo de 4 patch s. Efeitos adversos: Dor relacionada com o procedimento, rubor localizado, prurido. Vias de administração: cutânea. OUTROS FÁRMACOS UTEIS NO TRATAMENTO DA DOR CRÓNICA: Corticóides São fármacos de ação periférica anti-inflamatória e ação central com efeitos no humor e apetite. Os efeitos adversos mais comuns são: Hipertensão Arterial (HTA), hiperglicemia e a osteoporose. A suspensão de um tratamento com corticoides é, na maioria dos casos, bem tolerada e não produz qualquer manifestação clínica, principalmente em tratamentos de curta duração, não superiores a 3 meses. A suspensão da corticoterapia é efetuada com uma redução gradual da dose. O quadro clínico do chamado síndrome de privação de corticoides é devido a várias causas. Os sintomas são os seguintes: artromialgias, náuseas, vómitos, astenia, anorexia, perda de peso, letargia, cefaleia, depressão, cansaço frequente, hipotensão postural, febre, descamação da pele do rosto, mãos e pés. Vias de administração: VO, SC, IM, IV, intra-articular, inalatória e tópica. Neurolépticos Bloqueiam os recetores dopaminérgicos pós-sinápticos centrais, reduzem a perceção da dor, potenciam a

31 ação analgésica dos opioides, limitam os efeitos secundários dos opioides, têm um efeito sedativo e induzem o sono. Fármacos: Clorpromazina, levomepromazina, haloperidol. Efeitos adversos: sedação, hipotensão, arritmias, extrapiramidalismo e efeitos anticolinérgicos. Indicados na dor neuropática e, na dor oncológica, como tratamento do tenesmo vesical ou retal, do espasmo uretral, para o controlo sintomático (náuseas, vómitos) e para potenciar a analgesia dos opioides. Vias de administração: VO e parenteral. Ansiolíticos-hipnóticos De ação sedante e miorrelaxante. Fármacos: Clorazepato dipotássico, alprazolam, midazolam, diazepam, zolpidem. Vias de administração: VO e parenteral. Anestésicos locais (AL) e endovenosos Constituem um grupo de substâncias químicas com a propriedade de bloquear a condução dos impulsos nervosos de forma específica e reversível no tempo. Todos os anestésicos locais possuem três domínios estruturais: um grupo aromático, um grupo amina e uma ligação éster ou amina unindo esses dois grupos. A estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobilidade do fármaco, a natureza do grupo amina influencia a velocidade de início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou éster influência a duração de ação e os efeitos colaterais do fármaco. Os anestésicos locais podem ser classificados em AL com ligação éster ou AL com ligação amida. Os anestésicos locais atuam nos canais de entrada do Na+ nas fibras nervosas, bloqueando o impulso nervoso como demonstrado na figura 8.

32 Figura 8. Mecanismo de ação dos anestésicos locais Efeitos adversos dos AL s Os anestésicos locais podem ter muitos efeitos tóxicos potenciais, incluindo efeitos sobre os tecidos locais, a vasculatura periférica, o coração e o SNC. É também possível a ocorrência de reações de hipersensibilidade. A administração de um fármaco a uma área definida limita habitualmente os efeitos colaterais sistêmicos, porém é importante considerar essas toxicidades potenciais sempre que se administra um anestésico local. Os anestésicos locais podem causar irritação local. O sistema músculo-esquelético parece ser muito sensível à irritação em decorrência da administração de anestésicos locais. Os níveis plasmáticos de creatinocinase apresentam-se elevados após a injeção intramuscular de AL, indicando lesão das células musculares. Esse efeito é habitualmente reversível, e a regeneração muscular é completa dentro de poucas semanas após a injeção.

33 O efeito cardíaco dos AL consiste primariamente em reduzir a velocidade de condução do potencial de ação cardíaco. Os anestésicos locais podem atuar como agentes antiarrítmicos, em virtude de sua capacidade de prevenir a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular (trata-se de um exemplo de bloqueio dependente do uso). Por exemplo, a lidocaína atua tanto como anestésico local quanto como antiarrítmico de classe I. Os anestésicos locais podem ter efeitos graves sobre o SNC. Os AL são moléculas anfipáticas pequenas, capazes de atravessar rapidamente a barreira hematoencefálica. Inicialmente, os AL produzem sinais de excitação do SNC, incluindo tremores, zumbido, calafrios, espasmos musculares e, algumas vezes, convulsões generalizadas. A excitação do SNC é seguida de depressão. Foi formulada a hipótese de que, inicialmente, os anestésicos locais bloqueiam seletivamente vias inibitórias no córtex cerebral, resultando na fase excitatória da toxicidade do SNC. À medida que as concentrações de AL aumentam no SNC, todas as vias neuronais excitatórias, bem como inibitórias são bloqueadas, resultando em depressão do SNC. Por fim, pode ocorrer morte por insuficiência respiratória. A hipersensibilidade aos anestésicos locais é rara. Esse efeito adverso manifesta-se, habitualmente, na forma de dermatite alérgica ou asma. Ocorre hipersensibilidade induzida por AL quase exclusivamente com os AL de ligação éster. Por exemplo, um metabólito da procaína, o ácido para-aminobenzóico (PABA), é um alérgeno conhecido (bem como o agente ativo em muitos protetores solares). Mais graves são os quadros tóxicos resultantes de um excessivo nível sanguíneo do AL, alcançado quer pela sua injeção inadvertida numa veia ou artéria, quer por um excesso de dosagem ou por uma absorção extremamente rápida a partir dos tecidos. A adição de um vasoconstritor, ao diminuir a absorção sanguínea do anestésico, além de ampliar o efeito, diminui a toxicidade general. Todos os AL, em concentração elevada, são neurotóxicos. A margem terapêutica depende de cada agente. Além disso, verificou-se toxicidade tecidual ou nervosa devido aos agentes conservadores que transportam as preparações comerciais. Consoante a ordem crescente de concentrações tóxicas pode surgir disartria, vertigens, tinido, cefaleia, taquicardia, secura na boca, náuseas e gosto metálico na boca. Trata-se de um quadro alarmante, mas ligeiro caso não progrida.

34 3. TÉCNICAS INVASIVAS NO TRATAMENTO DA DOR As técnicas invasivas pretendem bloquear ou inibir as vias nocicetivas em qualquer nível das mesmas. Estas técnicas devem ser consideradas quando existe: Efeitos adversos da terapêutica, significativos para o doente; Dor refratária aos métodos convencionais; Necessidade de grandes doses de opioides para obter efeito analgésico; Dor referenciada a zonas de enervação (nervos periféricos e plexos nervosos). São algumas destas técnicas os bloqueios nervosos, as técnicas de neuromodulação, e as técnicas de radiofrequência. Estas técnicas podem ser utilizadas concomitantemente com as terapêuticas convencionais, no sentido de diminuir os efeitos adversos e/ou melhorar a eficácia analgésica, em qualquer fase da doença BLOQUEIOS NERVOSOS Um bloqueio nervoso consiste na injeção de um anestésico local, com ou sem outros medicamentos (corticoide, toxina botulínica) na proximidade de um nervo, de um tronco nervoso ou de estruturas articulares ou musculares, o que provoca a interrupção da transmissão nervosa produzindo anestesia ou analgesia do território inervado pelo mesmo. Existem bloqueios não neurolíticos, quando a via nervosa não é lesionada, ou neurolíticos, quando há lesão ou destruição da via nervosa. Os bloqueios neuroliticos estão indicados em doente com dores severas e intratáveis. A destruição parcial das fibras nervosas ou dos gânglios pode ser realizada pela injeção de álcool ou fenol. Estes agentes não são seletivos, podendo afetar igualmente as fibras viscerais, sensitivas e motoras. Complicações dos bloqueios Complicações locais Infeciosas: secundárias a uma má técnica de assepsia Necrose e gangrena: relacionados com o uso de vasoconstritores em zonas distais com circulação terminal

35 Hematoma: por lesão de um vaso provocado por uma agulha Lesão de uma estrutura vizinha: pneumotórax após bloqueio intercostal Lesão nervosa junto ao ponto de punção. Complicações sistémicas Toxicidade neurológica e cardiovascular: depende dos níveis plasmáticos de anestésico local alcançados. Pode ocorrer devido à administração excessiva de anestésicos locais ou a uma injeção intravascular acidental de uma dose normal Reações alérgicas: muito pouco frequentes com os anestésicos locais utilizados atualmente. Os vasoconstritores associados podem conter conservantes que podem ocasionar quadros alérgicos Reações idiossincrásicas: a mais conhecida é a meta-hemoglobinemia produzida pela prilocaína. Contraindicações dos bloqueios Contra-indicações absolutas Infeção local ou generalizada Hematoma na zona de punção Recusa do doente em realizar o procedimento Alergia a anestésicos locais Situações particulares consoante o tipo concreto de bloqueio Contra-indicações relativas Neuropatia da zona a bloquear Discrasias sanguíneas Classificação dos bloqueios nervosos a) Bloqueios nervosos periféricos b) Bloqueios nervosos centrais ou bloqueios do neuroeixo (espinha, epidural, caudal) c) Bloqueio paravertebral d) Bloqueios simpáticos e) Outros bloqueios

36 a) Bloqueios nervosos periféricos Qualquer nervo periférico com um trajeto minimamente acessível depende do bloqueio para procedimentos cirúrgicos ou para o tratamento da dor. A eficácia do bloqueio nervoso depende da proximidade a que se deposita o anestésico local do nervo. A identificação do mesmo nem sempre é fácil e costuma utilizar-se neuroestimuladores ou ecógrafos para tal. Um neuroestimulador é um aparelho capaz de emitir uma corrente contínua que despolariza uma fibra nervosa próxima, permitindo a sua localização sem necessidade de produzir parestesias por contacto. Atualmente, os bloqueios nervosos periféricos com implantação de cateteres desempenham um papel primordial na gestão da dor no entanto também úteis no tratamento da dor crónica.. Apresenta as seguintes vantagens: Permite uma analgesia seletiva da zona dolorosa Reduzida incidência de efeitos adversos Melhoram o funcionamento pulmonar no período pós-operatório, diminuem a estimulação simpática e, por conseguinte, o esforço cardíaco e o consumo de oxigénio miocárdico, favorecendo uma mobilidade mais precoce do doente, ao melhorar a qualidade da analgesia e o bem-estar do doente Facilitam a recuperação pós-operatória e a alta precoce do doente, visto que diminuem as complicações tromboembólicas, cardíacas e respiratórias No entanto, apresentam alguns inconvenientes: Técnica complexa de realizar, requer pessoal formado e com experiência Apenas são úteis em determinados tipos de intervenções cirúrgicas O material para a sua realização nem sempre está disponível A fixação e manutenção dos cateteres implantados também precisa de pessoal especializado e formado na sua gestão e cuidados. b) Bloqueios nervosos centrais Os bloqueios centrais consistem na indução de uma perda temporária da sensibilidade, da função motora e das funções vegetativas numa determinada área do corpo. Realizam-se interrompendo a condução nervosa por aplicação direta de um anestésico local a nível medular ou dos nervos raquidianos ou por administração de medicamentos com efeitos analgésicos sem efeitos de bloqueio anestésico.

37 Os bloqueios centrais, epidural ou subaracnóideo são utilizados tanto na realização da anestesia cirúrgica como no tratamento da dor, seja esta aguda ou crónica, oncológica ou não oncológica Para o tratamento da dor por via epidural ou intratecal utilizam-se essencialmente opioides em doses muito reduzidas, individualmente ou associados a anestésicos locais, clonidina ou ziconotide (medicamento analgésico exclusivamente para administração intratecal através de bombas implantadas). Vantagens dos bloqueios centrais perioperatórios: Doente consciente e colaborante Não precisa de ventilação mecânica, evitando as complicações associadas à mesma Oferecem melhor analgesia no período pós-operatório Menor grau de sedação do doente Mobilidade mais precoce Menos custos hospitalares. Inconvenientes dos bloqueios centrais: Necessidade de mais formação e experiência por parte dos anestesiologistas Possibilidade de regressão prematura do bloqueio e necessidade de realizar anestesia geral Desconforto de alguns doentes durante o ato cirúrgico ao estar conscientes Efeitos adversos dos medicamentos Lesões nervosas. Contra-indicações dos bloqueios centrais: Recusa do doente em realizar o procedimento Anti coagulação completa ou coagulopatias Infeção local ou sépsis Choque ou hipovolemia severa Aumento da pressão intracraneal Patologia psiquiátrica grave Cirurgia de emergência, não se pode esperar a instalação do bloqueio Cirurgia de membros superiores, cabeça e pescoço Cirurgias de longa duração, devido ao incómodo causado ao doente por este ter de permanecer desperto e imóvel durante muitas horas

38 Existência de neuropatias a nível medular (contraindicação relativa). Vantagens do bloqueio analgésico prolongado intraespinal na dor crónica: Potência analgésica máxima com doses mínimas Efeitos adversos controláveis com vigilância rigorosa Reservado para o tratamento da dor refratária. Complicações dos bloqueios centrais: Reação vagal durante a punção que pode requerer a administração de atropina. Hipotensão arterial pela vasodilatação que gera o bloqueio das fibras vasomotoras. Pode prevenir-se com uma carga hídrica antes do bloqueio, mas, caso apareça, é necessário proceder a uma expansão rápida da volemia e tratar com bólus de efedrina. Bloqueio incompleto ou de nível anestésico insuficiente. Pode prevenir-se através da colocação de um cateter para administrar novas doses. Retenção urinária, principalmente no caso de uso de opioides. Pode requerer sondagem vesical se aparecer um globo vesical Prurido generalizado, caso sejam utilizados opioides como adjuvantes. Cefaleia pós-punção da dura-máter: relacionada com a saída de líquido cefalorraquidiano (LCR) desde a zona subaracnóidea até à epidural por punção da dura-máter (punção dural acidental em caso de bloqueio epidural). Aparece uma cefaleia intensa que pode revelar-se muito incapacitante. Aumenta com a verticalização e reduz-se com o decúbito dorsal. O seu tratamento consiste em repouso na cama, hidratação abundante e analgésicos. Caso não surjam melhorias, realiza-se um remendo hemático. O remendo hemático é uma técnica que consiste em injetar na zona epidural 10 ml de sangue do doente recém extraído de forma estéril tendo em vista a criação de um coágulo que obstrui o orifício da dura-máter por onde escapa o LCR. Complicações infeciosas, como meningite e abcesso epidural. Complicações hemorrágicas, como hemorragia subaracnóidea ou hematoma epidural por punção vascular inadvertida. São muito raras, ocorrendo em doentes com coagulopatias. É necessário, a realização de um estudo de coagulação antes da realização de este procedimento, podendo a hipocoagulação ser uma contra-indicação para a realização deste procedimento. Caso o doente esteja a ser tratado com heparinas de baixo peso molecular, é necessário esperar entre 8 a 12 horas desde a administração da última dose para poder realizar um bloqueio central ou remover um cateter epidural, devendo esperar-se entre 4 a 6 horas antes de administrar a seguinte dose, para minimizar o risco de complicações hemorrágicas.

39 Bloqueio epidural A zona epidural estende-se da base do crânio à membrana sacrococcígea, apresentando uma largura entre 1,3 mm a nível cervical e 9 mm a nível lombar. Por cima de L1 existem possibilidades de lesionar a medula. As estruturas anatómicas a nível da linha média desde o exterior até à zona epidural são a derme, o tecido subcutâneo, o ligamento supraespinoso, o ligamento interespinoso e o ligamento amarelo. Sob a zona epidural encontram-se as meninges dura-máter, aracnóides e pia-máter. No controlo da dor aguda pós-operatória, o bloqueio epidural contínuo é a técnica mais eficaz É preferível a infusão contínua com bomba à infusão em bólus, visto que se mantém um nível de analgesia constante e a incidência de efeitos secundários, como a hipotensão e o risco de infeção por manipulação repetida do cateter, é significativamente menor. Para obter resultados excelentes, utilizando a quantidade mínima de medicamento, deve colocar-se a extremidade do cateter epidural o mais próximo possível dos segmentos que inervam a incisão. Vantagens do bloqueio epidural contínuo: Permite o ajuste das doses analgésicas aquando da cirurgia, podendo prolongar a analgesia para o período pós-operatório. Consegue-se uma analgesia constante, evitando picos e vales das concentrações plasmáticas. Possibilita a infusão contínua e infusão em bolos, através da opção de analgesia controlada pelo doente (PCA), conseguindo-se assim uma analgesia de maior qualidade e um maior grau de satisfação e conforto do doente. Permite adaptar-se às necessidades do doente, evitando exacerbações da dor associadas às atividades pós-operatórias (reabilitação, mobilização, fisioterapia respiratória, etc.). Diminuição do consumo de opioides sistémicos e da incidência de efeitos secundários associados. As complicações do bloqueio epidural são: Punção dural acidental Bloqueios incompletos Bradicardia por bloqueio alto Hipotensão arterial por bloqueio simpático Tremores autolimitados frequentes em grávidas Hematomas e abcessos peridurais Retenção urinária por bloqueio s1-s2 Bloqueio motor e/ou sensitivo (relacionado com o anestésico instilado) ocorre e geralmente é

40 temporário. Migração do cateter epidural: A mobilização do cateter epidural pode conduzir à migração deste para dentro, zona subaracnóidea, ou para fora, zona paravertebral. Sempre que existam dúvidas sobre a posição do cateter, é necessário verificá-lo (dose teste). Para isso, administra-se um anestésico local com vasoconstritor (adrenalina) com o doente monitorizado. Se o cateter está corretamente posicionado não se observará o aumento da frequência cardíaca relacionado com a injeção vascular de adrenalina. Além disso, é necessário aspirar antes para confirmar a saída do LCR, embora possa encontrar-se na zona intradural, incluindo se não se aspirar o LCR. A migração para a zona subaracnóidea ocasiona um bloqueio espinal profundo com a dose de comprovação. A migração para a zona paravertebral ocasiona analgesia unilateral e um controlo inadequado da dor. A combinação de opioides e anestésicos locais permite melhorar a qualidade da analgesia, ao somarse os dois mecanismos de ação. Isto permite a diminuição da dose do anestésico local, pelo que a incidência de bloqueio simpático e motor que este pode produzir será menor. A analgesia obtida ao injetar um opioide via epidural depende da dose, enquanto a intensidade da analgesia depende das características de cada medicamento. As complicações decorrentes da utilização de opioides por via epidural são: Depressão respiratória. Aparece principalmente com o uso de morfina, devido à sua difusão cefálica e a uma baixa lipossolubilidade, o que determina uma insuficiência respiratória de aparecimento tardio, entre 2 e 15 horas, e obriga a uma vigilância estreita. Tratamento com naloxona intravenosa Náuseas e vómitos, com incidência similar à administração intravenosa Prurido. Ocorre principalmente a nível facial. Apresenta um mecanismo desconhecido, visto que não está relacionado com a libertação de histamina, pelo que o tratamento com antihistamínicos nem sempre conduz ao desaparecimento do prurido. Produz-se uma resposta favorável com a administração de naloxona intravenosa Retenção urinária. Dado que a formação de globo vesical pode ter consequências graves, é muito importante vigiar o seu aparecimento e, se necessário, realizar sondagem evacuadora. Bloqueio subaracnóideo, raquidiano ou espinal A punção é realizada sob L1-L2 para evitar o risco de lesão medular. Atravessa-se a zona epidural e puntura-se a dura-máter para aceder à zona subaracnóidea, onde serão injetados os medicamentos junto ao LCR.

41 Os anestésicos locais utilizados no bloqueio espinal podem ser preparados para serem aplicados sob a forma de soluções hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. A baricidade do anestésico local é o que determina o tempo de latência, duração e difusão, desde que a posição do doente se mantenha constante após ter-se aplicado o bloqueio espinal. As soluções apresentam um período de latência curto, uma melhor difusão, mas menor duração do seu efeito. Nas soluções hipobáricas, o período de latência é prolongado, a difusão é limitada, mas a duração da sua ação é maior. As soluções isobáricas apresentam características intermédias em latência, difusão e duração em comparação com as hiperbáricas e hipobáricas. A utilização de opioides por via espinal para o tratamento da dor pós-operatória constitui uma das terapias farmacológicas mais utilizadas na atualidade, visto que produz analgesia sem a afetação motora e vegetativa que a maior parte dos anestésicos locais produzem. O mecanismo de ação em termos dos anestésicos locais diferencia-se na seletividade da analgesia e na existência de uma difusão cefálica dos opioides no LCR, pelo que o nível da analgesia não depende do nível de injeção. A biodisponibilidade por via subaracnóidea em LCR é absoluta, enquanto por via epidural apenas uma pequena percentagem passa para o LCR, sendo que a restante percentagem entra muito rapidamente na corrente sanguínea através dos plexos epidurais. Vantagens do bloqueio subaracnóideo, raquidiano ou espinal: É uma técnica que oferece menos dificuldades de aplicação em comparação com o bloqueio epidural, visto que basta realizar uma punção, não se coloca um cateter A dose de medicamentos requeridos é significativamente inferior, daí que a incidência de toxicidade sistémica seja muito baixa O período de latência é muito curto A qualidade da analgesia e o bloqueio motor são melhores O nível de bloqueio é mais controlável e previsível. Inconvenientes do bloqueio subaracnóideo, raquidiano ou espinal: Maior incidência de hipotensão arterial Duração do bloqueio limitada, visto que não existem cateteres para técnicas de bloqueio espinal contínuo Possibilidade de o doente ter cefaleia pós-punção dural, embora as novas agulhas espinais, as pontas de lápis, tornem a incidência desta complicação mínima.

42 c) Bloqueio paravertebral Um bloqueio paravertebral é essencialmente um bloqueio unilateral do nervo espinal, incluindo os ramos dorsal e ventral, bem como o gânglio da cadeia simpática. Estes bloqueios podem ser realizados em qualquer nível vertebral. No entanto, eles são mais vulgarmente efetuada ao nível torácico, devido a considerações anatómicas. A complicação mais comum do bloqueio paravertebral é o pneumotorax, que está relacionado com o número de níveis bloqueados e a experiência do anestesista. d) Bloqueios simpáticos Consiste no bloqueio de gânglios paravertebrais emparelhados que se estendem da base do crânio até ao cóccix. Estes gânglios encontram-se ao longo da parte antero-lateral da coluna vertebral, formando plexos nervosos que são passíveis de procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos. Alguns dos bloqueios simpáticos mais frequentes são: bloqueio do plexo cervical, bloqueio do gânglio estrelado; bloqueio do plexo braquial, bloqueio do nervo supraescapular, bloqueio do plexo celíaco, bloqueio de plexo sacrococcígeo. e) Outros Bloqueios Outros bloqueios podem ser realizados como os bloqueios intra-articulares, bloqueio de facetas, bloqueio da sacroilíaca TÉCNICAS DE NEUROMODULAÇÃO O termo de neuromodulação no tratamento da dor aplica-se à utilização de técnicas que, de uma forma mais ou menos invasiva e não destrutiva, alteram a transmissão da dor. Estão incluídas nestas técnicas: TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) - consiste no uso de corrente elétrica produzida por um dispositivo para estimular os nervos para fins terapêuticos. A unidade é normalmente ligada à pele utilizando-se dois ou mais elétrodos. Para conseguir o efeito analgésico, deve-se provocar uma parestesia intensa mas não dolorosa, que não produza contracturas musculares no território proximal do nervo periférico que transmite a dor ou na zona dolorosa. O TENS é indicado no tratamento da dor aguda e crônica bem localizada tanto de origem somática como neuropática. Pode ser utilizado como terapia adjuvante para reduzir o consumo de analgésicos. Estimulação da medula espinal, que

43 consiste na criação de um campo elétrico no interior do espaço epidural, que leva à modulação ou ao bloqueio da transmissão da informação dolorosa. Para tal, é necessário implantar um elétrodo no espaço epidural, posicionado ao metâmero, pela qual a informação dolorosa entra nos cornos posteriores da medula. A estimulação permanente impede a transmissão das mensagens dolorosas ao cérebro. Esta técnica está indicada quando outras menos invasivas falham no tratamento da dor. Estimulação dos nervos periféricos - Está indicado em pacientes com dor neuropática provocada por lesão de um nervo periférico. A ação analgésica da estimulação periférica parece ser feita em dois níveis: periférico, através de bloqueando os estímulos aferentes nocicetivos, e central, inibindo os neurônios do trato espinotalâmico. 3.3.TÉCNICAS DE RADIOFREQUÊNCIA A radiofrequência é uma técnica utilizada no tratamento da dor crónica, refratária a tratamentos não invasivos, em que uma corrente elétrica, com frequência de ~500kHz, é aplicada a alvos neurais, com assistência de meios de imagem e eletroestimuladores, a qual gera efeitos biológicos de que resulta uma ação antinocicetiva. A radiofrequência é aplicada através de um eletrodo de calibre 27G, o qual é inserido através de agulha especial 22G ficando exposta apenas a sua parte mais distal. A parte metálica exposta não isolada distalmente é chamada de ponta ativa, e seu comprimento pode variar de 2 a 15 mm. A corrente elétrica é produzida por um gerador especializado em seus terminais. O paciente é conectado a uma placa dispersiva, que levará a corrente de volta ao gerador de radiofrequência, dessa forma, a quantidade de corrente que entra no corpo do paciente através do elétrodo deve ser igual à corrente que o deixará através da placa dispersiva. Assim, o corpo do paciente funciona como um dos elementos do circuito elétrico. A radiofrequência pode ser contínua (RFC) ou pulsada (RFP). Na RFC a corrente elétrica é aplicada de modo contínuo, sendo uma técnica neurodestrutiva. Na RFP o fluxo da corrente elétrica é periodicamente interrompido, permitindo tempo suficiente para que o calor gerado seja dissipado pela condutividade térmica e pela circulação, e sem que a voltagem tenha de ser reduzida. Esta pode não ser neurodestrutiva.

44 4. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS 4.1. VIA ORAL (VO) Vantagens: Indolor; Cómoda para o doente; Económica, visto que não é necessário utilizar qualquer aparelho ou dispositivo para ser administrado. Inconvenientes: Efeito da primeira etapa hepática; Variabilidade na biodisponibilidade do medicamento; Prolongamento do período de latência por diminuição da absorção do medicamento em estados de atraso no esvaziamento gástrico ou diminuição do peristaltismo; Não utilizar esta via se houver diminuição do nível de consciência ou não se puder assegurar a integridade dos reflexos protetores faríngeos. Não utilizar esta via com fármacos de formulação prolongada ou retardada VIA SUBLINGUAL (SL) Vantagens: Evita efeito de primeira passagem; Rapidez de ação, visto que as veias sublinguais conduzem à veia cava superior e o medicamento distribui-se rapidamente pela corrente sanguínea; Grande desenvolvimento nos últimos anos para o tratamento da dor irruptiva. Inconvenientes: Requer a integridade dos reflexos laríngeos; Biodisponibilidade variável VIA TRANSMUCOSA ORAL (TMO) A via transmucosa, desenvolvida há mais de uma década, é particularmente importante no tratamento do doente que apresenta episódios de dor incidental ou irruptiva. O fentanilo (CFOT), devido à sua elevada lipossolubilidade, passa através da mucosa oral rapidamente.

45 Vantagens: A absorção por esta via salta a primeira etapa do metabolismo hepático; Biodisponibilidade maior em comparação com a administração oral do medicamento; O seu rápido início de ação e a curta duração do seu efeito associado com a grande distribuição nos tecidos convertem-no no medicamento de eleição para a gestão da dor incidental ou irruptiva; Pode ser benéfico para a população pediátrica graças à facilidade de administração. Inconvenientes: É necessário esfregar o aplicador na mucosa oral e não engolir a saliva que a sua sucção gera. Caso tal ocorra, grande parte da ação dever-se-á à sua absorção digestiva além da mucosa, pelo que a sua ação pode apresentar picos que variam de um doente para o outro e a ação pode ser alterada VIA RETAL (VR) Vantagens: A absorção não é afetada pela diminuição da motilidade intestinal; Pode ser administrado em doentes com diminuição do nível de consciência; É útil no tratamento da dor em crianças; Não se apresentam efeitos adversos gastrointestinais. Inconvenientes: Grande variabilidade de absorção nos diferentes doentes; Atraso no aparecimento da analgesia e, por vezes, não se alcança uma analgesia suficiente; Pouca aceitação cultural; Contraindicada em caso de doença anorretal, fístulas ou abcessos perineais e diarreia VIA NASAL (VN) É uma via de administração transmucosa mas nasal. Os medicamentos podem ser ad-ministrados com spray nasal, gotas nasais, esfregaços saturados com o medicamento ou com nebulizador. O fentanilo, meperidina, diamorfina e butorfanol são utilizados por via intranasal, mas não são comercializados em Portugal. Vantagens: Rápida instalação do efeito, o medicamento alcança as veias capilares submucosas e passa rapidamente à circulação sistémica; É uma técnica não invasiva com boa aceitação pelo doente; Evita a primeira etapa hepática; Pode utilizar-se em doente com diminuição do estado de consciência;

46 A integridade dos reflexos faríngeos não é imprescindível. Inconvenientes: A absorção pode ser afetada pela variabilidade da vascularização da mucosa nasal, a sua perfusão sanguínea e as condições patológicas intranasais existentes; O medicamento deve ser quer hidrossolúvel, quer lipossolúvel para passar através do muco e alcançar a mucosa nasal, daí que a absorção de medicamentos por via nasal seja complexa VIA TRANSDÉRMICA (TD) A maioria dos sistemas de transporte consiste em películas com uma superfície definida que liberta o medicamento através da derme intacta a uma velocidade previamente estabelecida. São conhecidos como sistemas TTS, pelo acrónimo inglês Transdermal Therapeutic System, e como STT, acrónimo em Portugal de Sistema Terapêutico Transdérmico. O fentanilo e a buprenorfina são os medicamentos opioides comercializados para esta via. Vantagens: Evita a primeira passagem pela via hepática, oferecendo uma maior biodisponibilidade; Não dependem de uma função gastrointestinal adequada e podem ser utilizados em doentes com pausa alimentar; Não requerem o uso de equipamento especial; Permitem a redução da frequência de administração; Níveis plasmáticos mais estáveis. Inconvenientes: A absorção de medicamentos pode variar consoante diferentes fatores como o uso de veículos diferentes no que concerne a matriz, a integridade da derme, a extensão de qualquer inflamação da derme, a idade, as diferenças raciais e a permeabilidade nas diversas partes do corpo; Período de latência prolongado (entre 12 a 16 horas) até alcançar concentrações plasmáticas analgésicas; Demora a eliminar-se após a remoção do adesivo, pelo que pode causar o prolonga-mento do efeito e o risco de sobredosagem; A hipertermia e o calor aumentam a absorção do medicamento; Risco de reações alérgicas locais; Devido ao facto de muitos princípios ativos não poderem ser absorvidos pela derme a uma velocidade suficientemente elevada para alcançar concentrações terapêuticas, estudou-se uma série de sistemas para diminuir a resistência à penetração proporcionada pelo estrato córneo da derme, como a utilização de pró-

47 fármacos, o uso de promotores da absorção e o uso da iontoforese. A iontoforese é uma técnica de administração transdérmica de medicamentos ionizantes, através da qual as moléculas carregadas eletricamente são deslocadas através da derme por um campo elétrico externo. Utiliza a energia contínua ou galvânica para transportar iões através dos tecidos até 1 cm de profundidade. Aplica-se uma corrente elétrica produzida por um gerador sobre uns adesivos dérmicos, com o medicamento correspondente previamente carregado. A terapia dura cerca de 20 minutos por dia, podendo estender-se por 20 sessões. Há vários medicamentos analgésicos suscetíveis de ser administrados por iontoforese. Há vários anos que são utilizados anestésicos locais como a lidocaína, anti-inflamatórios não esteroides como o diclofenac, aceclofenac, indometacina, salicilato de lisina, esteroides como a dexametasona e a metilprednisolona e medicamentos para o tratamento da dor neuropática como a guanetidina e a clonidina. Foi desenvolvido recentemente um sistema para a administração de fentanilo por via transdérmica que utiliza a iontoforese através de um dispositivo de utilização única e facilmente administrável VIA SUBCUTÂNEA (SC) Alguns analgésicos podem ser infundidos/ administrados por via subcutânea são o cetorolac, tramadol, meperidina, morfina, fentanilo e metadona. É uma via mais comu-mente utilizada para o controlo da dor em contexto de cuidados paliativos quando as outras vias de administração não são eficazes e viáveis. Vantagens: É uma via cómoda e pouco dolorosa para o doente; Fácil utilização, tanto na colocação do cateter como na manutenção do mesmo pelos familiares e prestadores de cuidados; Apresenta efeitos secundários e complicações mínimos; Não implica hospitalização; Favorece o cuidado do doente no seu domicílio seguindo a proposta da OMS; Melhora a autonomia e qualidade de vida do doente; Permite um bom controlo sintomático na maioria dos casos; A incidência do desenvolvimento de tolerância e intoxicação aguda por opiaceos é baixa; Apresenta a possibilidade de administrar diferentes medicamentos; Permite administração em bolos e em infusão contínua através de infusores com ritmos de infusão preestabelecidos; Permite a hidratação do doente (Hipodermóclise: administração subcutânea de vo-lumes elevados de líquidos, entre 500 e 1500 ml por dia.

48 Inconvenientes: É contraindicada no caso de edema generalizado, choque periférico, estados de hipoperfusão ou vasoconstrição periférica, coagulopatias e infeções repetidas no local de inserção da agulha; O volume máximo permitido da infusão em bolo corresponde a 2 ml/h; As complicações que a via subcutânea costuma apresentar são de tipo local: eritema, endurecimento ou infeção local. Outra complicação possível é a saída acidental da agulha VIA INTRAMUSCULAR (IM) Vantagens: Esta via costuma ser utilizada para a administração de substâncias que seriam irritantes por via oral; Pode revelar-se útil em alguns contextos clínicos em que não seja possível uma via intravenosa rapidamente. Inconvenientes: Devido à variabilidade de perfusão do tecido muscular, a absorção é errática e pouco previsível; Contraindicada para doentes anti coagulados. Em contexto de tratamento cronico da dor, não é uma via aconselhada VIA INTRAVENOSA (IV) Vantagens: Início de ação rápido; Evita o efeito de primeira passagem hepática.. Inconvenientes: Rápida eliminação do medicamento, a duração da analgesia é relativamente curta, pelo que será necessária a administração de bolos repetidos ou a colocação de siste-mas de infusão contínua para manter as concentrações terapêuticas; A canalização de uma via intravenosa é um procedimento doloroso; Maior probabilidade de efeitos adversos ao utilizar esta via VIA EPIDURAL E VIA INTRADURAL, RAQUIDIANA, SUBARACNÓIDEA OU INTRATECAL A administração de fármacos por via espinal envolve a administração de morfina, bupivacaina, baclofeno perto de recetores ou locais de acção espinal, para modular a informação nocicetiva, a este nível,

49 proporcionando uma analgesia mais selectiva e eficaz, com doses menores e menos efeitos adversos, do que administrados por outras vias. As suas vantagens e os seus inconvenientes encontram-se na secção sobre técnicas intervencionistas. 5. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO No controlo da dor além das opções farmacológicas, podem também ser utilizadas opções de tratamento não-farmacológico e terapias complementares (Demir, 2012). As intervenções não farmacológicas são a aplicação de métodos ou técnicas para a prevenção e/ou tratamento da dor, que não envolvem a administração de fármacos (Ordem Enfermeiros, 2008:27). São intervenções físicas ou psicológicas, descritas como eficazes em situações de dor ligeira, procedimentos dolorosos ou em complemen-to aos analgésicos, uma vez que aumentam o sentimento de controlo da dor (Ordem Enfermeiros, 2013). Tendo em conta a natureza da dor e a sua interferência no seu bem-estar físico e psicológico o enfermeiro deve optar pela escolha de intervenções adequadas para o alívio da mesma, de forma isolada ou em conjunto, com as intervenções farmacológicas. A importância do recurso a intervenções não farmacológicas deve-se ao facto de modificarem o significado da dor. Segundo a Ordem Enfermeiros (2013:17) através da sua utilização consegue-se uma reestruturação cognitiva, direcionada às cognições, expectativas, avaliações e construções que acompanham a vivência da dor, modificando as cognições responsáveis pelas reações de medo, ansiedade e depressão. O doente e/ou cuidador deve ser envolvido em todo o processo de cuidados de controlo da dor, planeando intervenções individualizadas de acordo com o conhecimento que tem do mesmo, sempre em articulação com a equipa multidisciplinar. Neste capítulo iremos abordar o tratamento não farmacológico no adulto PRINCIPIOS GERAIS Os objetivos gerais das medidas não farmacológicas são prevenir e diminuir a intensidade da dor, aumentar o limiar de tolerância, quebrar o círculo mal-estar/dor/mal-estar e, por sua vez, reforçar a autoestima e autonomia.

50 As técnicas não farmacológicas são na sua maioria de baixo custo e de fácil aplicação, podem ser ensinadas aos doentes e cuidadores para uso domiciliário de modo eficien-te e seguro, com um risco mínimo de complicações e promovendo a autonomia e responsabilização no tratamento. A Ordem dos Enfermeiros (OE) (2008) recomenda que o enfermeiro deve utilizar intervenções não farmacológicas em complementaridade e não em substituição da tera-pêutica farmacológica e que estas devem ser escolhidas de acordo com as preferências do doente, os objetivos do tratamento e a evidência científica disponível. O tratamento não farmacológico é um tratamento combinado e multidisciplinar, complementar ao tratamento farmacológico que permite, na maioria das vezes, a redução da dosagem da medicação e diminuição da dor (Watt-Watson, 2003). As terapias não farmacológicas têm o objetivo de tratar as dimensões afetivas, cognitivas, comportamentais e socioculturais, da dor (Demir, 2012). Estas intervenções po-dem tratar a dor de intensidade moderada ou severa, como um tratamento adjuvante ou complementar (Demir, 2012). Os métodos não farmacológicos: Aumentam a sensação de controlo individual; Diminui a sensação de fraqueza; Melhora o nível de atividade e da capacidade funcional; Reduz o estresse e a ansiedade; Reduz o comportamento da dor e focaliza-se no nível de dor; Reduz a dosagem necessária de drogas analgésicas, diminuindo assim os efeitos colaterais do tratamento (Demir, 2012). A dor deve ser abordada de uma perspetiva biopsicossocial e espiritual em que todos os aspetos físicos,

51 psicológicos e emocionais da dor são importantes, bem como o sentido espiritual do problema (Figura 9). Figura 9: Avaliação multidimensional da Dor. As estratégias não farmacológicas para o alivio da dor podem classificar-se em (OE, 2013:17): Comportamentais envolvem o ensino de comportamentos que promovam o alívio da dor (exemplo: relaxamento). Cognitivos utiliza métodos mentais para lidar com a dor (Exemplo: informação prévia). Cognitivo-comportamentais utilizam estratégias de associação, com foco na cognição e no comportamento, que modificam a perceção da dor e melhoram a capacidade de a enfrentar (exemplo: distração, imaginação guiada). Físicas ou periféricas permitem diminuir a intensidade do estímulo doloroso, diminui a reação inflamatória e a lesão muscular (exemplo: aplicação frio/calor; TENS; massagem; posicionamento). Suporte emocional implica a presença de alguém significativo que proporcione conforto. Ambientais melhoria das condições ambientais, nomeadamente no que diz respeito à luz, ruído, temperatura e decoração. A escolha da técnica mais adequada é determinante para a sua eficácia, facto pelo qual se torna tão relevante a história da dor na avaliação inicial. INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS Intervenções Não Farmacológicas FISICAS Fisoterapia Massagem Exercício físico Aplicação de frio/calor TENS Imobilização

52 PSICOLOGICAS Abordagem cognitivo-comportamental Técnicas de relaxamento Técnicas de distração e imaginação guiada Reestruturação cognitiva Educação Acupuntura TERAPIAS ALTERNATIVAS/ COMPLEMENTARES Hipnose Meditação Tratamentos de cura energética Tabela 5 Intervenções (Farmacológicas RNAO, 2013) Intervenções não farmacológicas: FISICAS Podem ser consideradas em conjunto com as intervenções farmacológicas com o objetivo de reduzir a intensidade da dor, promover o padrão de sono, humor e bem-estar (RNAO, 2013), sendo uma parte importante na estratégia de tratamento da dor. A RNAO refere ainda que as abordagens não farmacológicas não substituem as farmacológicas e devem ser sempre discutidas com os profissionais de saúde. Massagem, é o ato de massajar e pressionar partes do corpo, tem como objetivo facilitar o relaxamento e diminuir a tensão muscular (OE, 2008:51), estudos referem que foram encontrados benefícios na dor pós operatória, dor musculosquelé-tica e dor lombar (ANZCA, 2010); Terapia com aplicação de frio/calor, estudos referem que na cirurgia ortopédica existe evidência de redução de opioides e de intensidade de dor; Há evidência moderada de que a terapia com calor reduz moderadamente a dor lombar aguda (ANZCA, 2010). Tem como objetivo diminuir a inflamação e promover o relaxamento muscular (OE, 2008:49); Exercício físico, ou exercício terapêutico (Dureja, 2006), é particularmente importante quando o objetivo é melhorar o conforto e recuperar a função motora. Corrigir a postura pode ser a mais

53 simples técnica para aliviar os sintomas. São movimentos que promovem o alongamento e a resistência, o combate à rigidez e à debilidade associada com a dor e inatividade, tem como objetivo promover a recuperação muscular e o alongamento dos tendões, a amplitude de movimen-tos, a resistência, o conforto e a função. Minimizar a atrofia, desmineralização. Alívio da dor com restabelecimento da postura e profilaxia de futuras dores (OE, 2008:51); TENS (Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation), consiste na aplicação de corrente de baixa intensidade através da colocação de elétrodos na pele, provocando estimulação seletiva dos recetores sensitivos cutâneos a um estímulo mecânico, tem como objetivo libertar substâncias analgésicas endógenas de alívio da dor (OE, 2008:51). Estudos revelam eficácia em alguns contextos de dor aguda (RNAO, 2013). Deve ser utilizado como parte de uma abordagem multimodal para o tratamento da dor em doentes com dor lombar e por exemplo na dor do membro fantasma (American Society of Anesthesiologists, 2010).. As técnicas de terapia física são úteis para capacitar os doentes a controlar a dor, mover-se de forma segura e estruturalmente correta, melhorar a amplitude dos movimentos e aumentar a flexibilidade, a força e a resistência (American Society of Anesthesiologists, 2010). O repouso pode ser benéfico em alguns contextos, no entanto não deve exceder os dois dias. PSICOLÓGICAS Segundo a OE (2008) as intervenções psicológicas dividem-se em: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a combinação de técnicas terapêuticas cognitivas (ex: diversão, atenção) com técnicas comportamentais (ex: relaxamento, treino da assertividade), reestruturação cognitiva e o treino de estratégias de co-ping. Tem como objetivo ajudar a pessoa a alterar as suas perceções ou padrões de dor (ex: diminuição de pensamentos negativos, emoções, e crenças), a aumentar a sensação de controlo e diminuir comportamentos não adaptativos; Reestruturação cognitiva é um Tipo de TCC na qual a pessoa é instruída a monitorizar e avaliar pensamentos negativos e tem como objetivo gerar comportamentos adaptativos; Treino de habilidades e coping, Tipo de TCC que ajuda a pessoa a desenvolver estratégias de coping, que incluem relaxamento e técnicas de imaginação, auto estadiamento de coping adaptativo e psicoterapia de grupo tem como objetivo ajudar a pessoa no desenvolvimento de habilidades para controlar /gerir a dor e o estresse;

54 Relaxamento com imaginação guiada, diminui a tensão muscular através da imagi-nação, visualização e meditação e tem como objetivo aumentar o foco nas sensações de bem estar, assim como a diminuição da tensão, ansiedade, depressão e dor relacionada com a inatividade; Distração, estratégias para desviar a atenção da dor e tem como objetivo diminuir a atenção prestada à dor (OE, 2008:50; Valo, 2012). Os fatores psicológicos contribuem para aumentar a intensidade da dor e a incapaci-dade associada à dor crónica, pois a dor e o estresse estão intimamente ligados (Dure-ja, 2006). As abordagens cognitivo-comportamentais abordam estas questões e fornecem bene-fícios que incluem maior sensação de controlo, melhoria nas estratégias de coping, diminuição da intensidade da dor e da angústia, alteração na perceção e compreensão da dor, aumento da sensação de bem-estar e relaxamento (Dureja, 2006). Estas intervenções devem fazer parte de uma estratégia multimodal de tratamento da dor, e aplica os princípios de mudança de comportamentos, tais como o reforço positivo de comportamentos desejados, identificação e alteração de comportamentos inú-teis e definição de objetivos para alcançar as mudanças planeadas (ANZCA, 2010). A ANZCA (2010) refere ainda que a provisão de informação é uma técnica psicológica, pode ser processual ou sensorial. A informação processual é a informação que é dada a um doente antes de qualquer tratamento e resume o que acontece durante o mesmo. Pode ainda ser preparatória, melhora a recuperação pós operatória e minimiza a dor, o uso de analgésicos e o tempo de internamento. A informação sensorial é a informação que descreve as experiências sensoriais que o doente pode esperar durante o tratamento. TERAPIAS ALTERNATIVAS/COMPLEMENTARES (Ver Terapias complementares no final deste capitulo) Estas técnicas têm como características alterar o estado emocional do doente, diminuindo o estresse ou o medo. São normalmente utilizadas em conjunto com técnicas de relaxamento. Existem estudos que revelam, através da medição da atividade cerebral, que a combinação destas técnicas com os opioides é mais eficaz que a utilização dos opioides iso-ladamente (ANZCA, 2010).

55 As terapias não farmacológicas, nomeadamente as alternativas/complementares são frequentemente usadas porque são consideradas seguras e inofensivas. Os enfermei-ros devem encorajar os doentes a relatar qualquer uso de terapias não farmacológicas para evitar interações com o tratamento médico e poderem ser avaliados os resulta-dos das terapias utilizadas. A RNAO (2013) faz algumas recomendações quando o tema são as intervenções Não Farmacológicas ao nível dos diferentes momentos no processo de tratamento da dor: AVALIAÇÃO RECOMENDAÇÃO: Explorar as crenças das pessoas, conhecimentos e nível de entendimento sobre dor e tratamento de dor As pessoas têm as suas crenças sobre as práticas relacionadas com a dor, dependendo das experiências dolorosas do passado, idade, género, cultura, educação ou etnia. São estas crenças que vão influenciar o tipo de ajuda que procuram e as estratégias que vão aceitar na gestão da dor. As dificuldades surgem quando uma pessoa toma decisões baseadas em falsas crenças. PLANEAMENTO RECOMENDAÇÃO: Estabelecer com a pessoa os objetivos no tratamento da dor e identificar as estratégias adequadas para garantir uma abordagem abrangente para o plano de cuidados. É importante prevenir, antecipar e gerir a dor, sempre que possível. As intervenções para a gestão da dor visam reduzir a severidade da dor e tem como objetivo melhorar a função, o padrão de sono e a qualidade de vida. O plano de intervenção para tratamento da dor deve ser baseado nos resultados da avaliação e integrar os objetivos da pessoa e estratégias eficazes e adequadas na gestão da dor. Pessoas com dor, ou com risco de terem dor, devem ser envolvidas na decisão das propostas das intervenções e das estratégias adotadas.

56 IMPLEMENTAÇÃO RECOMENDAÇÃO: Avaliar quaisquer intervenções não farmacológicas (físicas e psicologicas) eficazes e o potencial de interação com intervenções farmacológicas As intervenções não farmacológicas sejam físicas, como a fisioterapia ou a massagem, ou psicológicas como a terapia cognitivo-comportamental, são muitas vezes utilizadas com as intervenções farmacológicas, no controlo da dor. Procedimentos: Explorar crenças da pessoa sobre a utilização de intervenções complementares ou alternativas; Pessoas com presença ou risco de dor podem ter explorado e usado intervenções não tradicionais (terapias complementares ou alternativas), como acupuntura, homeopatia, naturopatia, terapias de cura energética, no tratamento da dor. RECOMENDAÇÃO: Ensinar a pessoa, a família e cuidadores sobre estratégias de gestão de dor no plano de cuidados e descrever as suas preocupações e falsas crenças. A pessoa, família e cuidadores devem receber informação sobre intervenções farmacológicas e não farmacológicas, efeitos adversos, corrigir falsas crenças e preocupações, para evitar ou minimizar os medos que possam surgir no tratamento da dor. Esta informação ajuda à adoção de estratégias no tratamento da dor e a adesão á terapêutica instituída.

57 5.2 - PLANEAMENTO DAS INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS MAIS ADEQUADAS PARA O TRATAMENTO DA DOR SEGUNDO OS DIAGNOSTICOS CIPE A enfermagem utiliza uma linguagem comum para descrever a prática de enfermagem que melhore a comunicação entre os enfermeiros e entre os enfermeiros e os outros, a Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem (CIPE). A CIPE é uma classificação de fenómenos de enfermagem, ações de enfermagem e resultados de enfermagem, que descrevem a prática de enfermagem (CIPE 2, 2011). Esta metodologia de trabalho inclui o fenómeno de enfermagem, que é o aspeto da saúde com relevância para a prática de enfermagem e o diagnóstico de enfermagem que é a designação atribuída por um enfermeiro à decisão sobre um fenómeno que representa o foco das intervenções de enfermagem. Após a realização da história da dor, estabelecem-se os diagnósticos de enfermagem e as intervenções de enfermagem. A dor é um foco da prática de enfermagem, o grande impacto da dor crónica na nossa sociedade, leva a que o seu alívio constitua um desafio para os enfermeiros. O(a) enfermeiro(a) deve planear as intervenções mais adequadas para o tratamento da dor não farmacológica. Em linguagem CIPE a DOR pode estar presente em grau reduzido, presente em grau moderado, presente em grau elevado ou presente em grau muito elevado devendo haver recurso as escalas e instrumentos validados e específicos à condição clinica do doente. Deve ser registado a frequência, duração, topologia e local do corpo. As intervenções são: Vigiar a dor características (ex: aperto, moinha, pontada, cólica, facada, outra) Monitorizar a dor através da escala da dor DOR ( ) Perceção comprometida: aumento de sensação corporal desconfortável, referência subjetiva de sofrimento, expressão facial característica, alteração do tónus muscular, comportamento de autoproteção, limitação do foco de atenção, alteração da perceção do tempo, fuga do contacto social, processo de pensamento comprometido, comportamento de distração, inquietação e perda de apetite.

58 ACEITAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE ( ) Status: Reconciliação com as circunstâncias de saúde. Este diagnóstico inclui as seguintes intervenções: Otimizar crenças e valores, espirituais e religiosos; Facilitar a comunicação expressiva de emoções; Facilitar a aprendizagem de habilidades; Facilitar suporte familiar; Apoiar a tomada de decisão; Encorajar a comunicação expressiva de emoções; Encorajar a interação social; Reforçar crenças de saúde; Promover envolvimento da família; Incentivar a relação dinâmica com pessoa com adaptação eficaz; Incentivar a tomada de decisão com conhecimento; Elogiar a aprendizagem de habilidades; Elogiar a tomada de decisão. ADESÃO ( ) Status positivo: Acão Auto iniciada para promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios, empenhado num conjunto de ações ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de saúde e obedece às instruções relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de doença, motivação do cliente, relação entre o profissional de saúde e o cliente). ADESÃO AO REGIME MEDICAMENTOSO ( ) Este diagnóstico inclui as seguintes intervenções: Apoiar a tomada de decisão; Encorajar a tomada de decisão relativa a comportamentos de adesão; Reforçar crenças de saúde: capacidade de execução;

59 Reforçar iniciativa para comportamentos de procura de saúde; Incentivar a tomada de decisão com conhecimento; Incentivar adesão ao regime medicamentoso; Negociar com a pessoa um contrato de saúde; Elogiar a aprendizagem de habilidades; Elogiar a tomada de decisão; Informar sobre complicações de não adesão ao regime medicamentoso Informar sobre desvantagens do auto medicação; Informar sobre serviços de saúde. APOIAR ( ) Assistir: ajudar social ou psicologicamente alguém a ser bem-sucedido, a evitar que alguém ou alguma coisa fracas se, a suportar o peso, a manter-se em posição e a aguentar. Proporcionar segurança, aceitação e ânimo em momentos de tensão. Esta intervenção inclui atividades como: Comentar a experiência emocional com o doente; Incentivar o doente a expressar sentimentos de ansiedade, ira ou tristeza; Escutar as expressões de sentimentos e crenças; Proporcionar ajuda na tomada de decisões. AUTO-ESTIMA POSITIVA ( ) Ajudar um doente a melhorar a avaliação pessoal do seu próprio valor. Esta intervenção inclui as seguintes atividades: Determinar a confiança do doente na sua própria apreciação; Promover o contacto visual ao comunicar; Proporcionar experiências que potenciem a autonomia do doente; Ajudar o doente a identificar as respostas positivas dos indivíduos que o rodeiam; Abster-se de efetuar críticas negativas e reclamar; Mostrar confiança na capacidade do doente para controlar uma situação; Definir objetivos realistas para assegurar-se da melhoria da autoestima; Explorar as razões da autocrítica;

60 Recompensar e/ou elogiar o cumprimento de objetivos. AVALIAR ( ) Determinar: processo contínuo de medir o progresso ou extensão em que os objetivos estabelecidos foram atingidos. AVALIAR A DOR ( ) AVALIAR A RESPOSTA À GESTÃO DA DOR ( ) AVALIAR A RESPOSTA PSICOSSOCIAL AO ENSINO SOBRE A DOR ( ) AVALIAR O CONTROLO DA DOR ( ) COPING ( ) Atitude: gerir o estresse e ter uma sensação de controlo e de maior conforto psicológico. Esta intervenção inclui a realização de atividades como: Avaliar o impacto da situação vital do doente no seu papel e nas suas relações; Encorajar uma atitude de esperança realista como forma de gerir os sentimentos de impotência; Favorecer as relações com indivíduos com interesses e objetivos comuns. Esta atividade seria complementada com os grupos de autoajuda; Fomentar as atividades sociais e comunitárias (assistência a clubes, balneários, etc...); Ter em conta os sucessos que vá alcançando; Confrontar os sentimentos ambivalentes do doente (depressão ou irritação); Fomentar a autonomia; Encorajar a manifestação de sentimentos, perceções e medos; Ajudar o doente a identificar objetivos adequados a curto e longo prazo; Avaliar as necessidades/os desejos do doente de apoio social; Instruir em termos de técnicas de relaxamento. Esta intervenção inclui a realização de atividades como: Avaliar o impacto da situação vital do doente no seu papel e nas suas relações; Encorajar uma atitude de esperança realista como forma de gerir os sentimentos de impotência;

61 Favorecer as relações com indivíduos com interesses e objetivos comuns. Esta atividade seria complementada com os grupos de autoajuda; Fomentar as atividades sociais e comunitárias (assistência a clubes, balneários, etc...); Ter em conta os sucessos que vá alcançando; Confrontar os sentimentos ambivalentes do doente (depressão ou irritação); Fomentar a autonomia; Encorajar a manifestação de sentimentos, perceções e medos; Ajudar o doente a identificar objetivos adequados a curto e longo prazo; Avaliar as necessidades/os desejos do doente de apoio social; Instruir em termos de técnicas de relaxamento. ENSINAR ( ) Informar: dar informação sistematizada a alguém sobre temas relacionados com a saúde ENSINAR SOBRE GESTÃO DA DOR ( ) ENSINAR SOBRE O EXERCÍCIO ( ) GERIR ( ) Ação: estar encarregado de, e organizar para alguém ou alguma coisa. GERIR A DOR ( ) GERIR A EMOÇÃO NEGATIVA ( ) GERIR A MEDICAÇÃO ( ) GERIR A SEGURANÇA DO AMBIENTE ( ) IDENTIFICAR ( ) Avaliar: estabelecer sistematicamente a identidade de alguém ou de alguma coisa.

62 IDENTIFICAR A ATITUDE FACE À DOR ( ) MASSAJAR ( ) Manipular: Pressionar e esfregar o corpo ou partes do corpo. Estimulação da derme e dos tecidos subjacentes com vários níveis de pressão manual para diminuir a dor, induzir o relaxamento e/ou melhorar a circulação. Determinar contraindicações como: a diminuição de plaquetas, deterioração da integridade cutânea, trombose venosa profunda e hipersensibilidade ao contacto. Massajar com movimentos contínuos, uniformes e ritmados. Indicar ao doente que não se levante no fim, que espere um pouco e, quando estiver preparado, se levante lentamente. PROMOVER ( ) Assistir: ajudar alguém a começar ou a progredir nalguma coisa ESPERANÇA ( ) Emoção: sentimento de ter possibilidades, confiança nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida, expressão de razões para viver e de desejo de viver, paz interior, otimismo; associada ao traçar de objetivos e mobilização de energia. PROMOVER A ESPERANÇA ( ) Esta intervenção inclui as seguintes atividades: Otimizar crenças e valores Otimizar crenças religiosas Facilitar a comunicação expressiva de emoções

63 Apoiar a tomada de decisão Encorajar a interação social Reforçar as crenças em saúde Promover o envolvimento da família Disponibilizar prestação de serviços na comunidade Incentivar a tomada de decisão com conhecimento Elogiar a tomada de decisão- Mostrar esperança reconhecendo o valor intrínseco do doente e considerando a doença do doente apenas como uma faceta deste; Ser honesto Envolver o doente nos seus próprios cuidados; Explicar à família os aspetos positivos da esperança (p.ex. temas de conversa com sentido, que reflitam amor e necessidade do doente). PROVIDENCIAR ( ) Distribuir: aprontar alguma coisa para alguém. EMOÇÃO ( ) Processo psicológico: sentimentos conscientes ou subconscientes, agradáveis ou dolorosos, expressos ou não expressados; podem aumentar com o estresse ou com a doença. PROVIDENCIAR APOIO EMOCIONAL ( ) TÉCNICA DE TREINO AUTOGÉNICO ( ) Técnica: ensino relacionado com a auto-sugestão para induzir o relaxamento. TÉCNICA CALMANTE ( ) TÉCNICA DE DISTRAÇÃO ( ) Esta intervenção inclui as seguintes atividades:

64 Incentivar o doente a escolher a técnica de distração desejada, como música, participar numa conversa ou contar pormenorizadamente um acontecimento ou história, imaginação dirigida ou humor; Descrever os benefícios de estimular uma série de modalidades sensoriais como: a música, a televisão, a contagem e a leitura; Ensinar o doente a abrir e fechar os olhos ou a centrar-se num único objeto, quando for o caso; Aconselhar o doente a utilizar a técnica, ao surgir o primeiro sintoma. TÉCNICA DE IMAGINAÇÃO GUIADA ( ) Uso de quadros mentais de imagens relaxantes, relevantes com o objetivo de reduzir os sentimentos de stress/ tensão. O doente é conduzido pelo terapeuta através de uma cena específica. Intervenções: Utilização de imagens mentais, de natureza positiva ou neutra. Procurar ambiente calmo, descontraído e sem ruído. Evitar interrupções durante a técnica. AROMATERAPIA ( ) LUDOTERAPIA ( ) TÉCNICA DE EXERCÍCIO MUSCULAR OU ARTICULAR ( ) Preparar o doente para que este consiga e/ou mantenha o nível de atividade prescrito. Esta intervenção de enfermagem inclui diversas atividades, nomeadamente: Antes de começar, avaliar o nível de exercício e conhecimento da atividade ou do exercício prescrito do doente; Informar o doente sobre o propósito e os benefícios da atividade ou do exercício prescrito: OS EXERCÍCIOS SERÃO SEMPRE AJUSTADOS À: IDADE CONDIÇÃO FÍSICA PATOLOGIA

65 O exercício melhora as perturbações de mobilidade, melhora a rigidez, aumenta a temperatura, aumenta a resistência cardíaco-respiratória, aumenta a força muscular, melhora a flexibilidade e o equilíbrio e evita as quedas. A condição física é importante; começa-se com uma fase de aquecimento de dez minutos de duração e posteriormente realizam-se exercícios suaves, lentos, progressivos, inspirando e expirando, sempre até ao ponto de dor e sem forçar até terminar com uma fase de alongamentos. Serão exercícios personalizados, segundo a patologia apresentada pelo doente. A duração do exercício será de cerca de 30 minutos, 3 vezes por semana, sendo aumentada consoante a tolerância. Pode aplicar-se calor/frio para diminuir a dor, o espasmo mus-cular e a inflamação, caso surja. Outras intervenções são mobilidade articular, equilíbrio, marcha e controlo muscular que são postos em prática com uma série de exercícios físicos específicos: Exercícios de alongamento: A respiração deve ser lenta, ritmada e controlada. Todos estes exercícios devem ser personalizados em termos de desporto e da vida diária ou para patologias como a artrose, doenças reumáticas, da coluna lombar, etc. Fazê-los para quê? Para eliminar a tensão corporal e mental e conseguir: Reduzir a tensão muscular e relaxar o corpo; Melhorar a coordenação de movimentos e aumentar a possibilidade de movimento; Melhorar e agilizar a circulação; Facilita as atividades desportivas, corrida, esqui, ténis, natação, ciclismo. Quando se deve fazer alongamentos?

66 Antes e depois da atividade física ou desportiva (há alongamentos específicos para cada desporto); Ao levantar; No local de trabalho; Depois de estar sentado ou levantado durante algum tempo; Quando se está tenso; Em qualquer momento do dia. Se a dor é do foro articular, como por exemplo a artrite, recomenda-se: Exercícios de alongamento Hidroterapia Calor ou frio Se a dor é do foro muscular: Exercícios de alongamento Caminhada (passo ligeiro, 30 min. ou mais por dia) Passeios Ciclismo Natação Exercícios aeróbicos (coreografia aeróbica) Ténis 1) ALONGAMENTOS DA COLUNA CERVICAL E LOMBAR

67 Coluna cervical: Coluna lombar: Estes exercícios servem para manter a musculatura bem alongada, evitar encurtamentos e contrações. 2) HIGIENE POSTURAL Manter esta posição 20 segundos por exercício A higiene postural significa realizar as tarefas diárias com posturas corretas que previnem e reduzem o peso sobre as articulações, principalmente sobre a coluna vertebral, e ajudam a reduzir e aliviar a dor durante as atividades do dia-a-dia. Os princípios de proteção das articulações são: Pedir ajuda quando for necessário; Equilibrar o repouso com a atividade; Ser mais consciente das posições do corpo; Não permanecer na mesma posição durante muito tempo; Escutar o corpo: se a dor aumenta durante uma atividade ou um exercício, isso significa que está a sobrecarregar as articulações; Simplificar o trabalho para poupar energia; Use as articulações e os músculos maiores/mais fortes; Distribuir o peso em várias articulações. 3) MEDIDAS POSTURAIS E RECOMENDAÇÕES PARA UM AUTOTRATA- MENTO CORRETO Posição na cama Deve-se escolher um colchão de dureza média. As almofadas não devem ser demasiado altas para evitar ter o pescoço inclinado

68 CORRETO INCORRETO Em pé Distribuir o peso do corpo pelos dois pés com as pernas esticadas. CORRETO INCORRETO Manter as costas direitas, respeitando a curvatura natural das costas, e olhar em frente. Sentado Apoiar os pés no chão e os joelhos ao nível da anca, respeitando a lordose lombar.

69 Posição para levantar uma carga ou transportá-la Colocar os pés afastados ao nível dos ombros e o mais perto possível da carga, agachar e segurar na carga. Ao levantar, mantê-la junto ao corpo e não curvar a coluna com a carga nos braços. Posição nas tarefas do dia-a-dia, domésticas, no local de trabalho NÃO SIM NÃO SIM Esteja-se em pé ou sentado, tem de se ter em conta a altura da mesa e a distância entre si e a mesma para não estar inclinado, mantendo as costas direitas. NÃO SIM NÃO SIM

70 No local de trabalho: Em casa: 4) EXERCÍCIOS DE FORTALECIMENTO MUSCULAR Destina-se principalmente a doentes com artrose e doenças reumáticas, uma das grandes patologias que é acompanhada de dor. INCLINAR A CABEÇA PARA A FRENTE COMO SE SE FOSSE TOCAR NO PEITO COM O QUEIXO. MANTER- SE NESTA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS INCLINAR A CABEÇA PARA UM LADO COMO SE FOSSE PARA TOCAR NO OMBRO COM A ORELHA. MANTER ESTA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS E REPETIR DO OUTRO LADO. RODAR A CABEÇA PARA UM LADO E MANTER ESTA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS. REPETIR PARA O OUTRO LADO. INCLINAR A CABEÇA PARA TRÁS. MUITO IMPORTANTE: NÃO FORÇAR. Coluna vertebral COM AS COSTAS DIREITAS ENCOSTADAS À PAREDE, MANTER ESSA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS. SENTADO, RODAR AS COSTAS E OS OMBROS PARA UM LADO O MÁXIMO POSSÍVEL, MANTER ESSA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS, E REPETIR O EXERCÍCIO RODANDO PARA O OUTRO LADO. INSPIRAR PROFUNDAMENTE, ATÉ ENCHER OS PULMÕES, E RETER O AR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS. PESCOÇO: Coluna cervical COSTAS: Coluna dorsal

71 INCLINAR O TRONCO PARA UM LADO, SEM FORÇAR, MANTER DURANTE ALGUNS SEGUNDOS E REPETIR O EXERCÍCIO PARA O OUTRO LADO DEITADO E COM OS JOELHOS DOBRADOS LEVANTAR OS GLÚTEOS DO CHÃO, MANTER A POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS E DESCER O CORPO DE GATAS, CURVAR AS COSTAS PARA CIMA, ENCOLHENDO A BARRIGA, E PARA BAIXO. REPETIR VÁRIAS VEZES. COSTAS: Coluna lombar RODAR OS OMBROS VÁRIAS VEZES PARA A FRENTE E PARA TRÁS. COM OS BRAÇOS ESTICADOS LEVANTADOS POR CIMA DA CABEÇA, PUXÁ-LOS PARA TRÁS E MANTER ESSA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS ANTES DE BAIXAR OS BRAÇOS E REPETIR O EXERCÍCIO UNIR AS MÃOS ATRÁS DAS COSTAS, MOVENDO-AS PARA TRÁS PARA AFASTÁ-LAS DO CORPO. MANTER ESSA POSIÇÃO DURANTE ALGUNS SEGUNDOS. Extremidade superior OMBROS

72 COM OS BRAÇOS ESTICADOS AO LONGO DO CORPO, DOBRAR OS COTOVELOS O MÁXIMO POSSÍVEL. REPETIR VÁRIAS VEZES. COM OS BRAÇOS AO LADO DO CORPO E OS COTOVELOS DOBRADOS A 90º, RODAR OS ANTEBRAÇOS COLOCANDO AS PALMAS DAS MÃOS VIRADAS PARA CIMA E DEPOIS VIRADAS PARA BAIXO. REPETIR VÁRIAS VEZES. DOBRAR OS PULSOS PARA CIMA E PARA BAIXO O MÁXIMO POSSÍVEL. REPETIR VÁRIAS VEZES SEM SENTIR DOR. FECHAR E ABRIR A MESMA MÃO TOTALMENTE. CASO NÃO SEJA POSSÍVEL, DEVIDO À RIGIDEZ DOS DEDOS, AJUDAR COM A OUTRA MÃO. UNIR A POLPA DO POLEGAR À DO INDICADOR, O POLEGAR AO DEDO MÉDIO, ANELAR E, POR ÚLTIMO, AO MINDINHO. SEGURAR NA BOLA DE BORRACHA E APERTÁ-LA NA MÃO. APERTAR E ABRIR A MÃO CADA VEZ QUE FIZER O EXERCÍCIO. COTOVELOS SENTADO, COM AS COSTAS APOIADAS NA PAREDE E AS PERNAS ESTICADAS, APERTAR OS JOELHOS CONTRA O CHÃO REPARANDO COMO OS QUADRÍCEPS SE CONTRAEM. MANTER NESTA POSIÇÃO ALGUNS SEGUNDOS. LEVANTAR UMA PERNA COM O JOELHO ESTICADO E MANTÊ-LA NO AR DURANTE ALGUNS SEGUNDOS. REPETIR COM A OUTRA PERNA. DE PÉ, SUBIR UM PEQUENO DEGRAU COM UMA PERNA E DESCER. REPETIR COM A OUTRA PERNA, ALTERNANDO UMA E OUTRA VÁRIAS VEZES.