Vacinação antigripal infantil

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1 Internação por doenças respiratórias em crianças menores de 5 anos em Jaraguá do Sul, Santa Catarina, antes e depois da implantação da vacinação contra influenza. Hospitalization due to respiratory diseases in children up to 5 years old in Jaraguá do Sul Souther Brazil, before and after the vaccination against influenza. Vacinação antigripal infantil Marinei Vilela Berbel Ostetto¹ Marco Aurélio Peres² 1 - Coordenação de Epidemiologia, Secretaria Municipal de Saúde, Prefeitura de Jaraguá do Sul. 2 - Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina. Endereço Institucional: Marinei Vilela Berbel Ostetto Rua Jorge Czerniewizc, 800 Bairro Czerniewizc - Jaraguá do Sul Santa Catarina Brasil CEP Fone (47) marineiostetto@yahoo.com.br Resumo Em 2005 o município de Jaraguá do Sul implantou a vacinação contra influenza em crianças menores de 5 anos. O objetivo deste estudo foi comparar as taxas de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório, possivelmente associadas à influenza, antes e após a vacinação. Utilizou-se o banco de dados do sistema de internação hospitalar (SIH-SUS), por complicações do aparelho respiratório, em menores de 5 anos no período de 1998 a As taxas anuais de internações (%) e as médias das taxas mensais de internação (por 1000 crianças) dos anos estudados, no período antes da vacinação (1998 a 2004) e pós-vacinação (2005 a 2007) foram calculadas. As taxas encontraram-se dentro dos limites esperados. Observou-se que as taxas de internações hospitalares não diminuíram após a vacinação. Vale ressaltar a importância da vacinação infantil e recomenda-se a continuidade da vacinação levando em consideração as coberturas vacinais preconizadas. Palavras Chaves: criança, vacina, internação hospitalar, doenças do aparelho. Summary The vaccination against influenza in children up to 5 years of age was implemented in Jaraguá do Sul, Southern Brazil in The aim of this study was compare the rates of hospitalization due to respiratory diseases probably associated with influenza in children up to 5 years of age before and after the vaccination. A data set from the Hospitalization Information System was used between 1998 and Annual hospitalization rate (%) and the average of monthly hospitalization (per 1,000 children) before (1998 to 2004) and after (2005 to 2007) the vaccination scheme started were compared. Stable rates were observed during the studied period. The hospitalization rates did not decrease after the vaccination. However, it is highlighted that the vaccination against influenza is very important issue in Public Health. Improvement in the coverage of vaccination is recommended. Key words: child, vaccination, hospitalization, respiratory diseases 1

2 Introdução A influenza ou gripe é uma doença infecciosa do sistema respiratório de caráter universal e sazonal que incide em todas as faixas etárias com distribuição global e elevada transmissibilidade, apresenta epidemias anuais caracterizadas por excesso de morbidade e mortalidade. Os idosos e pessoas com comorbidades são grupos de alto risco para a influenza 1 4. Classicamente apresenta-se com início abrupto de febre, frequentemente com tremores ou calafrios, cefaléia, mal-estar, mialgia difusa e tosse não produtiva. Apresenta período de incubação de 1 a 3 dias e em geral tem evolução auto-limitada de poucos dias. Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas 1 3. A doença é causada pelo vírus influenza da família dos ortomixovírus. São vírus RNA de hélice única e se subdividem em três tipos: A, B, C, de acordo com sua diversidade antigênica 4. A suscetibilidade acomete pessoas de todas as faixas etárias. Nos adultos sadios a recuperação geralmente é rápida; no entanto, complicações podem ocorrer nos idosos e pessoas muito jovens (crianças), determinando elevados níveis de morbidade. Recentemente foi comprovado que os lactentes saudáveis apresentam morbidade semelhante aos outros grupos de risco, e, portanto têm indicação para a vacinação contra influenza, que se constitui na ação mais efetiva para a prevenção da infecção por vírus influenza 4. A segurança das vacinas contra influenza em crianças parece ser adequada, com reações adversas mais observadas do tipo local e febre. A imunogenicidade em crianças varia de 30 a 90%, sendo diretamente proporcional a idade 4. A eficácia depende do objetivo primário, podendo ser semelhante ao placebo ou chegar até 91% de eficácia contra infecções comprovada por influenza. As crianças de idade escolar exercem importante papel na disseminação do vírus da influenza, e estudos populacionais mostram imunidade de rebanho 4. Recentemente, o Comitê para a Prática de Imunizações (ACIP) dos EUA e a Academia Americana de Pediatria, recomendaram a vacinação rotineira contra influenza para crianças de 6 a 23 meses de idade, considerando este grupo etário como de alto risco para maior gravidade da infecção por vírus da influenza. Tal recomendação teve como base levantamentos epidemiológicos, demonstrando que as crianças nesta faixa etária apresentam taxa de hospitalização igual ou superior ao observado em outros grupos de riscos 4. A influenza se constitui em causa de preocupação para as autoridades sanitárias, em todo o mundo. As mutações antigênicas por que passam os vírus influenza proporcionam o aparecimento de cepas totalmente novas, que podem assim ser responsabilizadas por pandemias. Outras mutações, de menor importância, também podem ocorrer, causando epidemias ou surtos 6. No século passado, três importantes pandemias de influenza marcaram a história da saúde pública mundial: a gripe espanhola (1918 a 1920), a gripe asiática (1957 a 1958), e a gripe de Hong Kong (1968 a 1972), com importantes taxas de morbimortalidade e distintos impactos sócio-econômicos. Destaca-se ainda a ocorrência de uma pandemia em 1977/78 (gripe Russa), que afetou primordialmente crianças e adolescentes. No Brasil os dados disponíveis no sistema de informação da Vigilância Epidemiológica da Influenza (SIVEP-GRIPE) demonstraram, para o período de 2000 a 2003, a ocorrência de casos de síndrome gripal predominantemente em crianças na faixa de 0 a 4 anos (48%), 2

3 seguida da faixa de 5 a 14 anos (25%) e de 12 a 24 anos (10,2%). As demais faixas etárias contribuíram com 16,2%. 1 Além disso, o uso da vacina inativada contra influenza em crianças nessa faixa etária tem se mostrado seguro e com eficácia aceitável, reforçando a recomendação. 3 4 Este estudo tem por objetivo verificar as taxas de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório possivelmente associadas a influenza em crianças menores de 5 anos do município de Jaraguá do Sul Santa Catarina antes e após a vacinação contra influenza. Metodologia O estudo foi realizado no Município de Jaraguá do Sul, na região nordeste do Estado de Santa Catarina, com população estimada pelo IBGE de 130 mil habitantes em abril de 2007, com um IDH (índice de desenvolvimento Humano) de 0,85 de acordo com o Atlas de Desenvolvimento Humano A cidade apresenta clima subtropical úmido, com verão quente. Entre os meses de julho e agosto adquiri características de clima temperado podendo chegar a 5ºC., a temperatura média é de 22ºC, sendo a mínima 2ºC e a máxima 40ºC. Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, de série temporal para avaliar as taxas de hospitalização por complicações respiratórias em crianças menores de 5 anos antes e após a implantação da vacinação antigripal. Desde 2005 o Município de Jaraguá do Sul, implantou a vacinação contra gripe em crianças de 6 meses a menor que 5 anos, com o objetivo de proteger esse grupo de risco contra a gripe e suas complicações. A vacinação ocorre em forma de campanhas anuais, em geral duas semanas. O período para a realização desta campanha segue o preconizado pelo Ministério da Saúde e deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população, que é o inverno, (geralmente outono, entre o mês de abril e maio). A vacina é constituída por três tipos de cepas do vírus da influenza cultivados em ovos embrionados de galinha e posteriormente inativados e purificados. Contem ainda neomicina, gentamicina e timerosal como conservantes. È composta por dois tipos de vírus influenza A e um tipo de vírus influenza B. Para conferir proteção adequada a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função da cepas circulantes. A Secretaria Municipal de Saúde de Jaraguá do Sul adotou o esquema vacinal preconizado pelo Ministério da Saúde conforme faixa etária: crianças que estão sendo exposta pela primeira vez à vacinação recebem 2 doses da vacina com intervalo de 30 dias cada dose, obedecendo ao seguinte esquema vacinal; crianças com idade de 06 meses a 35 meses recebem 2 doses de 0,25ml e crianças acima de 36 meses em diante 2 doses de 0,5ml. Para este estudo foram obtidos dados secundários do Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS), por complicações respiratórias ( pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda, e asma), em crianças menores de 5 no período de 1998 a Calcularam-se as taxas de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório (pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda, e asma), por 100 crianças menores de 5 anos, no período de 1998 a 2007 e em seguida repetiu-se o calculo para internações por 3

4 pneumonias, no mesmo período, (número de internações hospitalares no ano dividido pela população do ano vezes cem). Calcularam-se também as taxas mensais de internações hospitalares, por doenças do aparelho respiratório dos anos em estudo (1998 a 2007), por mil crianças menores de 5 anos, anterior ao período da vacinação (1998 a 2004) e período pós-vacinação (205 a 2007).Verificou-se o desvio padrão, limites mínimos e limites máximos das médias mensais de internações hospitalares do período e construiu-se o respectivo diagrama de controle. As informações sobre a população foram obtidas através do site do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e os dados sobre a internação hospitalar retirados do banco do SIH-SUS. Foram utilizados os Programas TABNET e EXCEL. Resultados Observa-se (tabela 1) que as taxas anuais de internações hospitalares relacionadas às doenças do aparelho respiratório por cem crianças, no período de 1998 a 2007, vêm ocorrendo dentro do esperado, não apresentando nenhum aumento significativo. Após a implantação da vacinação antigripal (2004 a 2007) as taxas mantêm-se no mesmo padrão, o que sugere uma não associação da vacina com as taxas de internações hospitalares por estas doenças. Observa-se na tabela 1, que do total de internações por doenças do aparelho respiratório (pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda e asma), 60% das internações são por pneumonias. Na tabela 2 são apresentadas as taxas médias de internações hospitalares por mil crianças no período anterior à vacinação (1998 a 2004) e pós-vacinação (2005 a 2007). Pode-se observar que as maiores taxas médias mensais de internações ocorreram no mês de abril (2,28), maio(2,73) e setembro(2,42) antes da vacinação e após a vacinação as maiores taxas ocorreram nos meses de junho(1,98) e julho(2,36). A tabela 2a apresenta um limite mínimo (0,35) e máximo (0,72) das médias mensais de internações (º/oo), para o mês de janeiro no período de 1998 a 2004, que antecede a vacinação, já nos meses que antecede o inverno, mês de maio, o limite mínimo de internações hospitalares é de 2,36 e o limite máximo de 3,10 para cada mil internações, no mesmo período. No período pós-vacinação (2004 a 2007), verifica-se um limite mínimo das médias mensais de internações para o mês de janeiro de 0,72 para cada mil internações e o limite máximo para o mesmo mês de 0,83 para cada mil crianças; no mês de maio o limite mínimo foi de 1,07 para cada mil internações e o limite máximo foi de 2,57 para cada mil internações ( tabela 2b). O gráfico 1 mostra a evolução temporal da taxas mensais de internações hospitalares por doenças do Aparelho respiratório, no município no período de 1998 a 2007, antes da vacinação (1998 a 2004) e pós-vacinação (2005 a 2007). As internações hospitalares vêm se apresentando dentro dos limites esperados. 4

5 Discussão Embora o objetivo do estudo fosse verificar as taxas de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório (pneumonias, bronquite agudo e bronquiolite aguda e asmas), no período de 2005 a 2007, possivelmente associada à vacinação antigripal (influenza). O estudo mostra que não ouve redução nestas taxas e também uma possível associação com a vacina, uma vez que as taxas de internações apresentam-se dentro do esperado. Pode-se observar através do diagrama de controle, que após o período de vacinação ocorreu uma mudança no comportamento das internações, o maior número de internações aconteceu no mês de maio a agosto, apresentando um pico em junho, o que não podemos afirmar que esta relacionada à vacinação. Foi observada uma maior taxa média mensal de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório nos meses de outono e inverno, reforçando outros relatos de estudos epidemiológicos de que a maior freqüência de hospitalização de crianças menores de 5 anos de idade é durante as epidemias de influenza¹, que ocorre neste período. Algumas limitações do estudo devem ser consideradas, uma vez que os registros de internações hospitalares não retratam todas as internações hospitalares ocorridas, e somente as do SUS. Também não nos fornece o número de crianças internadas e sim o número de internações realizadas, ocasionando hipoteticamente uma superestimação das taxas. Além disso, deve-se considerar que o período de estudo pós-vacinação (2004 a 2007), foi pequeno inviabilizando uma análise mais aprofundada dos dados. A importância de se manter coberturas vacinais adequadas, acima de 80%, como preconizado pelo Ministério da Saúde, é um fator importante que deve ser levado em consideração. As coberturas alcançadas no primeiro ano de vacinação (2005) foram de 78%, porém neste ano foram vacinadas somente as crianças de até 5 anos de idade que freqüentavam os CMEI (Centros Municipais de Educação Infantil). Já no segundo ano (2006) a vacinação foi ampliada para todas as crianças residentes no Município, obtendose uma cobertura de 50,48%, em 2007 esta cobertura alcançou 51,68% e em 2008 passou para 52,75%. Estas coberturas foram calculadas para a população total de menores de 5 anos (IBGE). A vacinação antigripal, por recomendação do Ministério da Saúde é feita a partir dos 6 meses de idade, o que também pode estar subestimando a cobertura vacinal. As coberturas vacinais alcançadas foram bem abaixo das recomendadas pelo Ministério da Saúde, motivo este que pode ter interferido na não diminuição do número de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório. Nas últimas décadas, a imunização anual com vacinas inativadas contra influenza tem sido a principal medida para a profilaxia da gripe e redução da morbimortalidade relacionada à doença. Atualmente 180 a 200 milhões de doses de vacina contra influenza são distribuídos e utilizados a cada ano no mundo 7. No Brasil, a recomendação oficial para a vacinação contra a influenza tem sido direcionada aos idosos e as populações dos CRIES (Centro de Referências de Imunobiológicos Especiais). Alguns estudos têm demonstrado que a vacinação de crianças resulta na diminuição da incidência de otite média, bem como o consumo de antibióticos 8. O surgimento de novos estudos demonstrando os benefícios da vacinação e o advento da vacina nasal contendo vírus atenuados, de mais fácil administração, o debate sobre a universalização da imunização em crianças sadias de baixa idade vem aumentando progressivamente 5. Outros estudos confirmam o impacto da infecção por vírus influenza em crianças, associado à maior gravidade, aumento do número de consultas médicas, uso de 5

6 antibióticos, falta dos pais ao trabalho e repercussões pelo aparecimento de casos secundários 7. Podemos constatar no Brasil que o vírus influenza é importante agente causal de IRA (infecção respiratória aguda) nas crianças menores de 5 anos de idade, associado a um aumento das hospitalizações por infecções respiratórias baixas com significativa morbidade 4. Neste estudo não foi possível verificar se as taxas de internações por doenças do aparelho respiratório em crianças menores de 5 anos no município diminuíram com a introdução da vacinação. Entretanto, vale ressaltar a importância da vacinação, recomendando-se sua continuidade e aplicação da cobertura. Agradecimentos À Secretaria Municipal de Saúde de Jaraguá do Sul, ao setor de vigilância epidemiologia e Imunização, que auxiliou no levantamento de dados para o desenvolvimento deste estudo. Referências: 1. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde; Departamento de Vigilância em Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológico Especiais. Brasília: Ministério da saúde; American Academy of Pediatrics. Red Book Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Cintra OAL, Rey LCS. Segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina contra o vírus influenza em crianças. Jornal de Pediatria 2006; 82: Forleo EN, Halker E, Santos VJ, Paiva TM e Toniolo JN. Influenza. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2003; 36: Faria NMX, Gianisella JF. Prevalência de distúrbios respiratórios e avaliação de vacinação contra a gripe entre trabalhadores. Revista Brasileira de Epidemiologia 2002; 5: Thomazelli LM, Vieira S, Leal A, Souza TS, Oliveira DBL, Golono M et al.. Vigilância de oito vírus respiratórios em amostras clínicas de pacientes pediátricos no sudeste do Brasil. Jornal de Pediatria 2007; 83: Farhat CK, Cintra AL, Tregnaghi MW. Vacinas e o Trato Respiratório: o que devemos saber? Jornal de Pediatria 2002; 78: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [acessado durante o ano de 2008 para informações de 1998 a 2008] [IBGE], disponível em: 10. Jaraguá do Sul [acessado em 2008 para informações de 2007] disponível em: 6

7 11. Tabela 1 Número e taxas anuais (%) de internações hospitalares por doenças do aparelho respiratório, em menores de 5 anos no período de 1998 a 2007, em Jaraguá do Sul SC. Ano de competência População < de 5 anos Internações por doenças do aparelho respiratório Internações por pneumonias Nº de % Nº de % internações internações , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,12 Total/Média , ,47 Tabela 2 Taxa Médias Mensais (º/oo) de Internações Hospitalares por doenças do aparelho respiratório em menores de 5 anos, anterior e após a Vacinação, no período de 1998 a 2007 em Jaraguá do Sul - SC a) anterior à vacinação Meses Média ant. Vacinação Desvio Padrão Limite Mínimo Limite Máximo Jan 0,54 0,49 0,35 0,72 Fev 0,63 0,30 0,52 0,74 Mar 0,96 0,35 0,83 1,09 Abr 2,28 1,00 1,90 2,65 Mai 2,73 0,97 2,36 3,10 Jun 1,91 0,78 1,62 2,20 Jul 1,87 1,18 1,43 2,32 Ago 1,58 0,88 1,25 1,92 Set 2,42 1,16 1,98 2,86 Out 1,57 0,82 1,27 1,88 Nov 1,10 0,35 0,97 1,23 Dez 0,95 0,36 0,81 1,08 b) - Posterior a vacinação Meses Média Pós-Vacinação Desvio Padrão Limite Mínimo. Limite Máximo Jan 0,77 0,08 0,72 0,83 Fev 0,50 0,07 0,45 0,55 Mar 1,04 0,30 0,83 1,25 Abr 0,95 0,08 0,89 1,01 Mai 1,82 1,06 1,07 2,57 Jun 1,98 0,49 1,12 2,84 Jul 2,36 0,48 2,09 2,64 Ago 1,55 1,05 0,94 2,16 Set 1,01 0,20 0,90 1,13 Out 1,19 0,17 1,10 1,29 Nov 1,00 0,39 0,78 1,23 Dez 0,86 0,39 0,64 1,09 7

8 Figura 1 Diagrama de Controle das taxas mensais de internações hospitalares por 1000 crianças, das doenças do aparelho respiratório, em Jaraguá do Sul, no período de 1998 a ,50 3,00 Taxa de internação hospitalar por crianças 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Média Pós-Vacina Média Anterior a Vacina Limite Mínimo de internação Limite Máximo Interncação Figura 2 Diagrama de Controle das taxas mensais de internações hospitalares por 1000 crianças, por doenças do aparelho respiratório, antes da vacinação (1988 a 2004) e pósvacinação (2005 a 2007), em Jaraguá do Sul, no período de 1998 a ,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Média Pós-Vacina Limite Mínimo Pós-Vacina Limite Máximo Pós-Vacina Média Anterior a Vacina Limite Mínimo Anterior Limite Máximo Anterior 8