INFORME TÉCNICO DISTRITO FEDERAL (baseado no informe técnico do Programa Nacional de Imunizações/Ministério da Saúde)

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1 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E DE IMUNIZAÇÃO NÚCLEO DE IMUNIZAÇÃO NÚCLEO DE REDE DE FRIO CAMPANHA NACIONAL DE VACINAÇÃO CONTRA A INFLUENZA 2012 INFORME TÉCNICO DISTRITO FEDERAL (baseado no informe técnico do Programa Nacional de Imunizações/Ministério da Saúde) MAIO /

2 APRESENTAÇÃO As infecções respiratórias agudas constituem um conjunto de doenças frequentes e tem maior incidência em pessoas com idade 60 anos e crianças, sendo o vírus da influenza um dos principais agentes etiológicos destas doenças. A principal intervenção preventiva em saúde pública para este agravo é sem dúvida, a vacinação. A campanha anual de vacinação, realizada entre os meses de abril e maio, contribuiu ao longo dos anos para a prevenção da gripe nos grupos imunizados, além de apresentar impacto de redução das internações hospitalares, mortalidade evitável e gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias. Para 2012, a Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal por meio da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI)/Ministério da Saúde, promoverá a 14ª Campanha Nacional de Vacinação contra a Influenza, no período de 05 a 25 de maio de 2012, sendo 05 de maio o dia de divulgação e mobilização nacional, tendo como slogan: Proteger é cuidar. Vacinação contra Gripe. De 05 a 25 de maio. Nos dias úteis, estarão disponibilizadas todas as salas de vacinação de rotina, em todas as Regionais de Saúde, no horário de 8h as 11h30 e de 13h30 às 17h. No sábado 05 de maio, estarão funcionando 142 postos de vacinação, das 8h às 17h, para atender à clientela que tem dificuldade em comparecer aos postos nos dias úteis (conforme lista em anexo). Nesta campanha, além dos idosos com 60 anos e mais de idade, os trabalhadores de saúde das unidades que fazem atendimento para a influenza, os povos indígenas, as crianças na faixa etária de seis meses a menores de dois anos e as gestantes, a vacinação será ampliada para a população prisional. Para a operacionalização desta campanha está prevista a distribuição de cerca de doses da vacina contra a influenza. A vacinação nos asilos e instituições de idosos será realizada pelos servidores das regionais de saúde, seguindo calendários específicos estabelecidos pelas mesmas. Os telefones do Disque Saúde 160 estará à disposição para informações e para o agendamento de vacinação dos acamados, em domicílio. Informações adicionais pelos telefones da Gerência de Vigilância Epidemiológica e de Imunização: e

3 1. INTRODUÇÃO A influenza é uma infecção viral aguda que afeta o sistema respiratório. É de elevada transmissibilidade e distribuição global, com tendência a se disseminar facilmente em epidemias sazonais. A transmissão ocorre por meio de secreções das vias respiratórias da pessoa contaminada ao falar, tossir, espirrar ou pelas mãos, que após contato com superfícies recém contaminadas por secreções respiratórias podem levar o agente infeccioso direto à boca, aos olhos e ao nariz. Os vírus influenza são da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica, podendo sofrer mutações. O vírus A é o mais mutável entre eles e por isto as pandemias estão associadas a este tipo viral. A doença pode se apresentar desde uma forma leve e de curta duração, até formas clinicamente graves e complicadas. Os sintomas, muitas vezes, são semelhantes aos do resfriado, que se caracterizam pelo comprometimento das vias aéreas superiores, com congestão nasal, rinorréia, tosse, rouquidão, febre variável, mal-estar, mialgia e cefaléia. A maioria das pessoas infectadas se recupera dentro de uma a duas semanas sem a necessidade de tratamento médico. No entanto, nas crianças muito pequenas, idosos e portadores de quadros clínicos especiais, a infecção pode levar a formas clinicamente graves, pneumonia e morte. O tratamento antiviral é importante no manejo clínico da gripe severa ou complicada, e recomendações de tratamento precisam levar em consideração informações sobre o tipo de vírus de influenza circulante bem como a prevalência de resistência aos medicamentos antivirais entre estes. Vários estudos demonstram que títulos de anticorpos pós-vacinais declinam no curso de 1 ano após a vacinação. Sendo assim, a vacinação anual é recomendada para uma ótima proteção contra a gripe, sendo recomendada mesmo para os grupos alvos que receberam a vacina na temporada anterior. Os casos graves da doença evoluem para a síndrome respiratória aguda grave (SRAG) levando até mesmo ao óbito. Essas complicações são muito mais comuns entre menores de 2 anos, idosos e pessoas com história de patologias crônicas ou gestante, podendo elevar as taxas de morbimortalidade nestes grupos específicos. O controle da Influenza requer uma vigilância qualificada, somada às ações de imunizações anuais, direcionadas especificamente aos grupos de maior vulnerabilidade, que incluem os idosos, crianças, povos indígenas, trabalhadores de saúde, gestantes e agora, população presidiária. A OMS estima que há no mundo cerca de 1,2 bilhões de pessoas com risco elevado de complicações por gripe: 385 milhões de idosos acima de 65 anos de idade, 140 milhões de crianças, e 700 milhões de crianças e adultos com doença crônica. Além disso, 24 milhões de trabalhadores de saúde devem ser imunizados para proteger os profissionais que atuam na assistência a doentes visando a preservação desta força de trabalho e secundariamente evitar a propagação da doença para a população de alto risco. Alguns estudos demonstram que a vacinação pode reduzir entre 32% a 45% do número de hospitalizações por pneumonias, e de 39% a 75% da mortalidade global. Entre os residentes em lares de idosos, pode reduzir o risco de pneumonia em aproximadamente 60%, e o risco global de hospitalização e morte, em cerca de 50% a 68%, respectivamente. Referem ainda a redução de mais de 50% nas doenças relacionadas à influenza. Nichol e colaboradores (2007) publicaram no New England Journal of Medicine o efeito da vacinação contra gripe em idosos durante 10 anos, em três regiões americanas (EUA) diferentes. Eles demonstraram que a vacinação foi associada a uma diminuição média de 27% no risco de hospitalização por pneumonia ou influenza no 3

4 inverno e a uma redução de 48% no risco de morte por qualquer causa. Essa redução no risco de morte ocorre devido à associação do infarto do miocárdio e derrame à influenza. Estudo realizado no Brasil, sobre o perfil da morbidade hospitalar por causas relacionadas à influenza (incluindo os códigos do CID-9 e CID-10 referentes a pneumonias, influenza, bronquite crônica e não especificada e obstrução crônica das vias respiratórias não classificadas em outra parte) para o período anterior (1992 a 1998) e posterior (1999 a 2006) à introdução das campanhas de vacinação contra a influenza, demonstram uma redução do coeficiente, principalmente para as regiões Sul, Centro-Oeste e Sudeste. Umas das hipóteses levantadas nesse estudo é que a introdução da vacinação contra a influenza dirigida à população idosa a partir de 1999 tem refletido positivamente na prevenção das internações por esse agravo (Daufenbach, 2009). O Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP), do Centro de Controle de Doenças (CDC), (2011); assim como o Comitê Técnico Assessor em Imunizações (CTAI) do Ministério da Saúde e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam a vacinação de rotina contra a influenza para todas as mulheres gestantes durante o inverno. Durante a epidemia da influenza sazonal, pandemias anteriores e com a pandemia pela influenza A (H1N1) 2009, a gravidez colocou as mulheres saudáveis em risco aumentado, sendo as gestantes consideradas de alto risco para a morbidade e a mortalidade, reforçando a necessidade da vacinação. 2. CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO ALVO DA CAMPANHA DE VACINAÇÃO Para o ano de 2012, a meta continua sendo vacinar 80% da população por grupo alvo; considerando como grupo alvo: população na faixa etária de 60 anos e mais, trabalhadores de saúde das unidades que fazem atendimento para a influenza, as crianças na faixa etária de 6 meses a menores de 2 anos, as gestantes, os povos indígenas e a população prisional. O PNI ainda disponibiliza a vacina de influenza para os grupos de pessoas que apresentam condições que justifiquem a utilização dos imunobiológicos especiais disponíveis nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), mediante prescrição médica e de acordo com as normas do Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (3ª edição, 2006 do Ministério da Saúde, pág. 119). ESTIMATIVA POPULACIONAL PARA CAMPANHA DE INFLUENZA - ANO 2011 DISTRITO FEDERAL GRUPO POPULAÇÃO ALVO META 80% Crianças de 6 meses a menor de 2 anos Gestante anos e mais Trabalhadores de saúde Indígena 0 - TOTAL VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA A Vigilância Epidemiológica da influenza foi implantada em diversos países do mundo, inicialmente, para identificação da circulação do vírus e posteriormente, incorporou-se ao monitoramento da morbimortalidade por essa doença. Iniciada em 1947, a rede de vigilância epidemiológica da influenza, coordenada pela OMS, inclui aproximadamente 112 Laboratórios Nacionais de Influenza distribuídos em 83 países, apoiados por cinco Centros Colaboradores de Referência localizados na Inglaterra, Estados Unidos, Austrália, Japão e China. 4

5 No Brasil, a rede de laboratórios de referência para vírus respiratórios é composta de três (03) laboratórios credenciados junto à OMS como centros de referência para influenza (NIC -Nacional Influenza Center), os quais fazem parte da rede global de vigilância da influenza. Entre estes laboratórios há um laboratório de referência nacional, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro, e dois laboratórios de referência regional: o Instituto Adolfo Lutz (IAL), em São Paulo, e o Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belém. Os laboratórios de referência para vírus respiratórios são responsáveis por realizar a técnica de RT-PCR em tempo real, para a Rede de Laboratórios de Saúde Pública (Lacen) de estados não capacitados, além do controle de qualidade das amostras de Imunofluorescência (IFI) para todos os Lacen. Em 2011, os laboratórios de referência para vírus respiratórios receberam amostras até a SE 49, destas 790 foram da Fiocruz, 905 do IEC e do IAL. Nas primeiras semanas epidemiológicas do ano foi identificada circulação de influenza A sazonal, com um aumento de VRS a partir da SE 10 e de influenza A (H1N1) 2009 a partir da SE Sistema de vigilância sentinela de influenza O Sistema de Vigilância Sentinela de Influenza foi implantado em 2000 e conta, atualmente, com uma rede de 59 unidades sentinelas de Síndrome Gripal (SG) localizadas, em sua maioria, nas capitais brasileiras. Um dos objetivos do sistema é a identificação dos vírus respiratórios que circulam no país, além de permitir o monitoramento da demanda do atendimento por SG nas unidades sentinelas. Essas unidades informam semanalmente o número de atendimentos, gerais e por SG, no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Influenza (SIVEP Gripe). As unidades de vigilância de SG devem coletar dos casos que preenchem a definição de SG, cinco (05) amostras de secreção de nasofaringe (SNF) por semana. As amostras coletadas são encaminhadas para o Lacen de cada estado para processamento pela técnica de IFI, incluindo a pesquisa para os vírus influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, adenovírus e vírus sincicial respiratório (VSR). Recentemente, em 17 de novembro de 2011, foi publicada a portaria nº que estabelece mecanismos de repasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde do Distrito Federal e Municípios, por meio do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde, para implantação, implementação e fortalecimento da Vigilância Epidemiológica da Influenza. A nova proposta de Vigilância Ampliada da Influenza é composta por três (03) componentes: Vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG); Vigilância de Síndrome Gripal (SG); Notificação de internações por CID J09 a J18. De acordo com a portaria, nas capitais do país e nos Municípios da região Sul com população maior que 300 mil habitantes será implantada/implementada a vigilância ampliada da influenza, contemplando os três (03) componentes. 4. A CAMPANHA DE VACINAÇÃO Objetivos A campanha nacional de vacinação contra a influenza tem como principal objetivo reduzir a mortalidade, as complicações e as internações decorrentes das infecções pelo vírus da influenza, na população de 60 anos e mais de idade, nos trabalhadores de saúde das Unidades que fazem atendimento para a influenza, nas crianças da faixa 5

6 etária de 6 meses a menores de 2 anos, nas gestantes, nos povos indígenas, na população prisional e em pacientes com comorbidades, mediante indicação médica, conforme as indicações do CRIE Meta A meta é vacinar, pelo menos, 80% da população por grupo alvo. 5. A VACINA INFLUENZA Para 2012, a vacina influenza (fragmentada e inativada), a ser utilizada é trivalente e tem a seguinte composição: Vírus similar ao vírus influenza A /Califórnia/7/2009 (H1N1) Vírus similar ao vírus influenza A/Perth/16/2009 (H3N2) Vírus similar ao vírus influenza B/Brisbane/60/2008. Serão disponibilizadas as vacinas do Instituto Butantan, as quais foram fabricadas pela Sanofi Pasteur nos Estados Unidos e na França e vacina da GlaxoSmithKline Indicação da vacina influenza (fragmentada e inativada) A vacina influenza estará disponível nos postos de vacinação para a população da faixa etária de 60 anos e mais, trabalhadores de saúde das unidades que fazem atendimento para a influenza, crianças da faixa etária de 6 meses a menores de 2 anos, gestantes em qualquer período gestacional, povos indígenas e pacientes com comorbidades a critério médico. A vacinação é anual devido às características dos vírus influenza que apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano. A vacinação de MULHERES GRÁVIDAS contra a influenza é segura em qualquer idade gestacional. As informações contidas na bula para esse grupo populacional são informes de precaução padrão já que é um grupo que não é especificamente estudado e que demanda maiores cuidados. Informamos que esses alertas são obrigatoriamente incluídos na bula, e que a experiência pós-comercialização com a vacina influenza sazonal inativada e com a vacina influenza pandêmica (H1N1) 2009 inativada, no Brasil e em outros países não identificou algum risco associado ao uso da vacina em gestantes. Trabalhador de Saúde, eleito para vacinação é aquele que exerce atividades de promoção e assistência à saúde atuando na recepção, no atendimento e na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja ausência compromete o funcionamento destes. Como exemplo: o trabalhador que atua na atenção básica /estratégia saúde da família e os agentes de endemias; pronto atendimento, ambulatórios e leitos de clínica médica, pediatria, obstetrícia, pneumologia de hospitais de emergência e de referência para a influenza e unidades de terapia intensiva. Assim, os médicos, equipes de enfermagem, recepcionistas, pessoal de limpeza, seguranças, motoristas de ambulâncias, equipes de laboratório responsáveis pelo diagnóstico e profissionais que atuam na vigilância epidemiológica e os que atuam no controle sanitário de viajantes nos postos de entrada dos portos, aeroportos e fronteiras, deverão ser vacinados. 6

7 5.2. Esquema de vacinação Idade Número de doses Volume por dose Intervalo Crianças de 6 meses a menores de 2 anos 02 doses* 0,25 ml 30 dias (mínimo de 21 dias) Crianças de 2 anos a menores de 3 anos 02 doses* 0,25 ml 30 dias Apenas para os CRIE Crianças de 3 a 8 anos de idade 02 doses* 0,5 ml 30 dias Apenas para os CRIE Adultos e crianças a partir de 9 anos de idade Dose única 0,5 ml _ * Para as crianças que estarão recebendo a vacina pela primeira vez. ATENÇÃO: como as cepas da vacina sazonal a ser utilizada na campanha de 2012 são as mesmas de 2011, todas as crianças de 6 meses a menor de 9 anos que receberam uma ou duas doses da vacina contra a influenza sazonal em 2011, devem receber apenas 1 dose em Via de administração A vacina influenza deve ser administrada EXCLUSIVAMENTE por via intramuscular. OBS.: Criança: seringa de 3 ml com agulha 20 X 5,5 Adulto: seringa 3 ml com agulha 25 X 6 ou 25 X 7 Recomenda-se a administração da vacina por via subcutânea em pessoas que apresentam discrasias sanguíneas ou estejam utilizando anticoagulantes orais Forma farmacêutica e apresentação A vacina é inativada pelo formaldeído, produzida por crescimento viral em ovos embrionados de galinha, purificada, inativada e ajustada à concentração internacionalmente determinada em normas de produção. 7

8 5.5. Administração simultânea com outras vacinas ou medicamentos A vacina influenza pode ser administrada concomitantemente com outras vacinas ou medicamentos, desde que administrados em locais diferentes. Como regra geral, seguindo as orientações dos laboratórios produtores, uma vacina inativada pode ser administrada simultaneamente ou em qualquer data antes ou depois de outra vacina (viva ou inativada), não devendo perder-se oportunidades de vacinação. Os tratamentos com imunossupressores ou radioterapia podem reduzir ou anular a resposta imunológica. Esse fenômeno não se aplica aos corticosteróides utilizados na terapêutica de reposição, em tratamentos sistêmicos de curto prazo (menos de duas semanas) ou por outras vias de administração que não causem imunossupressão. 8

9 Nota aos Doadores de Sangue De acordo com a Nota Técnica nº 02/2010 CGTO/DIDBB/Anvisa recomenda que sejam tornado inaptos temporariamente, pelo período de 48 horas, os candidatos elegíveis à doação que tiverem sido vacinados contra influenza Eficácia Quando há boa equivalência entre a cepa viral contida na vacina e a cepa circulante, a proteção contra influenza é da ordem de 70 a 90 % em menores de 65 anos. Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre 2 a 3 semanas após a vacinação e apresenta, geralmente, duração de 6 a 12 meses. O pico máximo de anticorpos ocorre após 4 a 6 semanas, embora em idosos os níveis de anticorpos possam ser menores. Os níveis declinam com o tempo e se apresentam aproximadamente 2 vezes menores após 6 meses da vacinação, em relação aos obtidos no pico máximo, podendo ser reduzidos mais rapidamente em alguns grupos populacionais, como indivíduos institucionalizados, doentes renais, dentre outros. A proteção conferida pela vacinação é de aproximadamente 1 ano, motivo de ser anual. A imunogenicidade em crianças varia de 30 a 90% sendo diretamente proporcional à idade. Em crianças menores de 6 anos de idade aproximadamente 40 a 80% apresentam soroconversão, após uma única dose da vacina, enquanto para crianças maiores de 6 anos a taxa de soroconversão sobe para 70 a 100%. Mais de 50% das crianças menores de 3 anos e cerca de 30% das crianças até 9 anos de idade são soronegativas para o vírus da influenza. Tal fato resulta na recomendação de duas doses da vacina influenza sazonal em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes. A vacinação contra o vírus influenza em gestantes é uma estratégia eficaz de proteção para a mãe e o lactente. Estudo realizado demonstrou que os lactentes de mães vacinadas contra a influenza apresentaram menos casos da doença (confirmados em laboratório) do que o grupo controle (6 contra 16 casos). A eficácia vacinal foi de 63%. A imunogenicidade em crianças varia de 30 a 90% sendo diretamente proporcional à idade. Em crianças menores de 6 anos de idade aproximadamente 40 a 80% apresentam soroconversão, após uma única dose da vacina, enquanto para crianças maiores de 6 anos a taxa de soroconversão sobe para 70 a 100%. Mais de 50% das crianças menores de 3 anos e cerca de 30% das crianças até 9 anos de idade são soronegativas para o vírus da influenza. Tal fato resulta na recomendação de duas doses da vacina influenza sazonal em primovacinados e uma dose nos anos subseqüentes. A vacinação contra o vírus Influenza em gestantes é uma estratégia eficaz de proteção para a mãe e o lactente. Estudo realizado demonstrou que os lactentes de mães vacinadas contra a influenza apresentaram menos casos da doença (confirmados em laboratório) do que o grupo controle (6 contra 16 casos). A eficácia vacinal foi de 63% Contraindicações A vacina influenza sazonal não deve ser administrada em: Pessoas com história de alergia severa relacionada a ovo de galinha e seus derivados, assim como a qualquer componente da vacina; 9

10 Pessoas que apresentaram reações alérgicas graves a doses anteriores também contraindicam doses subsequentes. Portadores de doença neurológica em atividade Precauções Em doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações. Para pessoas com história pregressa de patologias neurológicas, tais como a Síndrome de Guillain- Barré (SGB), recomenda-se realizar avaliação médica criteriosa sobre o risco-benefício da vacina. 6. EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO As vacinas influenza sazonais têm um perfil de segurança excelente e são bem toleradas. São constituídas por vírus inativados, o que significa que contêm somente vírus mortos e há comprovação de que não podem causar a doença. Processos agudos respiratórios (gripe e resfriado) após a administração da vacina significam processos coincidentes e não estão relacionados com a vacina. Entende-se por evento adverso pós-vacinação (EAPV) todo agravo à saúde relacionado temporalmente à vacinação, causado ou não pela vacina administrada. Esses eventos podem ser relacionados à composição da vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua administração, ou, a coincidências com outros agravos. De acordo com sua localização, os eventos adversos podem ser locais ou sistêmicos e de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves. Em geral, os eventos são de intensidade leve, bem tolerados e tendem a desaparecer espontaneamente após 48 horas. Manifestações locais: dor e sensibilidade no local da injeção, eritema e enduração ocorrem em 10% a 64% dos pacientes, sendo benignas e autolimitadas geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos há uma recuperação espontânea e não requerem atenção médica. Os abscessos normalmente encontram-se associados com infecção secundária ou erros na técnica de aplicação. Manifestações sistêmicas: febre, mal estar e mialgia com início 6 a 12 horas após a vacinação, podendo persistir por um a dois dias. Essas manifestações são mais frequentes em pessoas que não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina (por exemplo, as crianças). Reações de hipersensibilidade: são raras e podem ser devido à hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. 10

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