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1 Impacto da vacina contra a influenza nas internações hospitalares de idosos. Santa Catarina, Influenza vaccination impact on elderly hospitalization. Santa Catarina, Título corrido: Vacina contra Influenza e internações hospitalares em idosos Running title: Influenza vaccination and elderly hospitalization Adalberto Jorge França Silveira 1, Karen Glazer Peres 2 1 Gerência de Saúde de Rio do Sul, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. 2 Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa Catarina. Correspondência para: Adalberto Jorge França Silveira Endereço: Gerência de Saúde de Rio do Sul Rua: Oscar Barcelos, 205 Centro Rio do Sul SC RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto da vacinação nas internações por pneumonia e gripe em idosos, nas macrorregiões de saúde do Estado de Santa Catarina no período de 1995 a As informações referente às internações foram obtidas do banco de dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) do Datasus. As informações sobre coberturas vacinais foram obtidas do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização. A população do estudo foram as pessoas com sessenta anos e mais de idade de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Adotou-se o método de Prais-Winstein para regressão linear generalizada, possibilitando quantificar as taxas de variações anuais. Houve decréscimo significativo nas taxas de internação por pneumonia e gripe nas macorregiões, do Planalto Serrano e Vale do Itajaí. Análise temporal envolvendo um período maior de anos pode contribuir para melhores evidências sobre o impacto da vacina contra a influenza. Palavras-chave: pneumonia, gripe, vacina, idoso. SUMMARY The aim of this study was evaluate the impact of influenza vaccination on elderly hospitalization due pneumonia and flu in Santa Catarina macro-regions from 1995 to 2007.The information about hospitalization was obtained from Hospital Information System, (SIH-SUS) of Datasus. Data related to vaccination and population size were accessed from System of Information of the Immunization National Program and IBGE, respectively. Hospitalization trends were analyzed using the Prais-Winsten method for generalized linear regression. The rates of hospitalization due pneumonia and flu have been decreased significantly in Planalto Serrano and Vale do Itajaí. Temporal analysis in a longer period may help to improve the evidence of vaccine protection against Influenza. Keywords: pneumonia, grippe, vaccine, elderly

2 INTRODUÇÃO O progresso da medicina, a descoberta da cura e da prevenção de diversas doenças e a expansão de uma rede de assistência à saúde são alguns dos fatores que tem contribuído para o aumento da expectativa de vida da população brasileira. Neste contexto observa-se o aumento da população idosa colocando o Brasil no 62º lugar em número de idosos no mundo. 1 A legislação que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso considera idoso todos os indivíduos com mais de sessenta anos de idade. A mesma legislação determina como competência dos órgãos e entidades públicas, na área da saúde prevenir promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante programas e medidas profiláticas e realizar estudos para detectar o caráter epidemiológico de determinadas doenças do idoso, com vistas à prevenção, tratamento e a reabilitação. 2 O envelhecimento da população produz impacto direto nas ações e serviços de saúde uma vez que os idosos apresentam mais problemas de saúde, em especial àqueles de longa duração. 3 As infecções respiratórias constituem um quadro de etiologias comumente relacionadas aos idosos, sendo que o vírus da influenza é um dos principais agentes nocivos responsáveis por 75% das infecções agudas do trato respiratório. 4 Estudos mostram que os idosos são os responsáveis pela maior taxa de internação por influenza e suas complicações, destacando-se as pneumonias bacterianas secundárias principalmente aquelas provocadas pelos agentes Streprococcus pneumoniae, Staphylococcus e Haemophylus influenzae. 5 Nas últimas décadas, a imunização anual com vacinas inativadas contra a influenza tem sido a principal medida para prevenir a gripe e reduzir a morbi-mortalidade relacionada à doença. No Brasil, campanhas anuais de vacinação têm sido realizadas direcionadas para os idosos, sendo que em 1999 a população alvo foi composta por pessoas com 65 anos ou mais de idade e, a partir de 2000, direcionou-se aos indivíduos a partir dos 60 anos de idade. 6 Em 2008 o Ministério da Saúde, Secretarias de saúde estaduais e municipais pactuaram uma cobertura vacinal mínima de 80% como a principal estratégia para reduzir a morbimortalidade por doenças respiratórias nas pessoas acima de 60 anos de idade. No Brasil existem poucas informações sobre o impacto da vacina contra a influenza no perfil das internações hospitalares de idosos embora a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde estimule as iniciativas na busca de descrever melhor este impacto. Os objetivos deste estudo foram avaliar o impacto da vacinação contra a influenza em idosos sobre as internações por pneumonia gripe através do Sistema Único de Saúde, no Estado de Santa Catarina. MÉTODO Trata-se de um estudo ecológico, descritivo, de série temporal. A população alvo constituiu-se de indivíduos com 60 anos ou mais residentes em Santa Catarina, no período de 1995 a Foram analisadas as internações por pneumonia e gripe pelo Sistema Único de Saúde, no período de 1995 a Para obtenção das informações sobre o número de internações utilizou-se o Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS). Para o cálculo das taxas de internações para cada ano de investigação foram utilizados os dados populacionais do censo 2000, para este ano, e para os demais as projeções intercensitárias 2

3 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Todos os dados foram importados do Banco de Dados do Ministério da Saúde Datasus que permitiu a construção dos indicadores através do programa Tabnet. 7 No período de 1995 a 1997 foram utilizadas as internações por pneumonia e gripe, conforme classificação da CID 9ª revisão e a partir de 1998 as internações por pneumonia e influenza de acordo com a CID 10ª revisão. Para construção da taxa de internação para o ano de 1999 utilizou-se o número de internações na população com com 65 anos e mais, já que a campanha de vacinação, neste ano, destinou-se a esta faixa etária. Adicionalmente, analisou-se as informações referentes às coberturas vacinais através do Sistema de Acompanhamento do Programa de Imunização (SI-API). A tendência anual de internação por gripe e pneumonia foi analisada segundo cada macrorregião de saúde do Estado, a saber: Extremo-Oeste, Sul, Planalto Serrano, Florianópolis, Vale do Itajaí, Nordeste, Planalto Norte e Meio-Oeste. Para análise de tendência das taxas de internação por pneumonia e gripe utilizado empregou-se o método de Prais-Winstein para regressão linear generalizada, possibilitando quantificar as taxas de variações anuais. Foram calculados também os intervalos de confiança (95%). Utilizou-se para tal procedimento o software STATA versão 9.0. A fim de analisar o comportamento sazonal das taxas de internação por gripe e pneumonia estabeleceu-se as médias mensais das internações, no período de 1995 a 1998 (pré-campanha de vacinação) e respectivos intervalos de confiança (IC95%) para comparar com a média das taxas mensais dos anos posteriores ( ). RESULTADOS Entre as internações hospitalares de idosos pelo Sistema Único de Saúde, no Estado de Santa Catarina, as doenças do aparelho respiratório constituíram-se na segunda causa nos períodos de 1995 a 1998 e 1999 a 2007, representando respectivamente 28,59% e 24,69% do total de internações nesta faixa etária (dados não apresentados). As médias das coberturas vacinais e as taxas médias de internações nos períodos estudados estão apresentadas na figura 1. As coberturas vacinais contra a influenza, por macrorregião, estiveram acima de 70% em 1999, cobertura esta mínima esperada para o ano. As macrorregiões que apresentaram melhores coberturas foram a Grande Florianópolis e Extremo-Oeste. Nos anos de 2000 e 2001 houve um declínio das coberturas em todas as macrorregiões sendo recuperadas a partir de 2002 com o Extremo-Oeste apresentando as melhores coberturas. A análise das taxas anuais de internação por pneumonia e gripe de 1995 a 1998 mostrou um comportamento diferenciado nas macrorregiões, sendo que as mais elevadas foram registradas na região Oeste do Estado, oscilando entre 22,84 a 27,35 por mil habitantes na macrorregião do Extremo Oeste e de 21,55 a 23,17 por mil no Meio-Oeste. A macrorregião da Grande Florianópolis registrou as menores taxas ficando entre 8,43 e 10,69 por mil habitantes. (Tabela 1) No período de 1999 a 2007, já instituídas as campanhas anuais de vacinação contra a influenza observou-se redução das taxas de internação por pneumonia e gripe dos idosos em todas as macorregiões do Estado. O decréscimo da maior taxa registrada no período de 1995 a 1998 para a menor no período de 1999 a 2007 foi de: 41,42% no Extemo-Oeste, 35,91% no Sul, 52,41% no Planalto Serrano, 45,74% na Grande Florianópolis, 37,48% no Vale do Itajaí, 51,31% no Nordeste, 46,42% no Planalto norte e 34,00% no Meio-Oeste. (dados não apresentados) 3

4 A análise da tendência temporal mostrou uma redução significativa nas macrorregiões do Planalto Serrano e Vale do Itajaí. As outras macrorregiões embora tenham apresentado médias anuais em decréscimo, a tendência se mostrou estável. Nos Estado de Santa Catarina a tendência também mostrou-se estável. (Tabela 2) A figura 2 apresenta as taxas médias mensais de internação do período 1999 a 2007, considerando como intervalo de confiança de 95% as taxas médias de 1995 a Observa-se redução importante nos meses de junho a setembro em todas as macrorregiões, com pequenas diferenças entre elas, sendo que as macrorregiões Nordeste (julho e agosto); Planalto Serrano e Sul (julho); Vale do Itajaí (julho a setembro); Florianópolis (junho e julho) e Meio-Oeste (julho a setembro) apresentaram redução significativa. DISCUSSÃO A Influenza ou gripe não é considerada doença de notificação compulsória o que torna um dificultador para os estudos relacionados à sua incidência ou impacto de medidas para o seu controle. O que existe no país desde o ano 2000 é um Sistema de Vigilância baseado em Unidades Sentinela (Unidades Básicas de Saúde e Pronto-Atendimentos) que fazem o monitoramento dos atendimentos por síndrome gripal e coletam secreção de nasofaringe de pacientes para identificação dos vírus responsáveis por infecções agudas do sistema respiratório na comunidade. Vários são os estudos que se utilizam das informações do Sistema de Informação Hospitalar com o objetivo de descrever a morbidade hospitalar e a assistência médica prestada. Estes apontam, algumas vezes, que há restrições na utilização das variáveis diagnósticas atribuindo tais restrições a múltiplos fatores, entre eles, equívoco na codificação do diagnóstico, sistema elaborado para fins administrativos e não para investigações epidemiológicas, informações referentes apenas aos hospitais próprios e conveniados do Sistema Único de Saúde o que pode implicar numa parcela da população estar excluída dos estudos. 8,9 Referem, no entanto, que as informações das Autorizações de Internações Hospitalares tem demonstrado confiabilidade para estudos epidemiológicos. O presente estudo revelou que o número de internações por gripe encontrado no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde é infinitamente pequeno quando comparado às demais causas respiratórias. Isso pode estar relacionado ao subregistro da gripe como motivo principal da internação. A escolha, portanto, de estudar o comportamento das internações por uma doença (pneumonia) que pode estar associada a complicações da gripe pareceu ser adequada para analisar o impacto da vacina. No Brasil desde 1999 acontece anualmente a Campanha de Vacinação contra a Influenza para a população idosa. A campanha inicia sempre no mês de abril e dura de quatro a seis semanas. A vacina é o melhor recurso disponível para a prevenção da influenza e suas complicações e consequentemente diminuição nas internações hospitalares e gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias, além da redução da mortalidade evitável. 4 Gross et. al (1995) citado no Informe Técnico do Ministério da Saúde para a Campanha de Vacinação de 2008 refere que a vacina contra a influenza reduz entre 32% e 45% as hospitalizações por pneumonias 4. Este resultado também foi constatado no presente estudo. Fundamentado no trabalho de Vigilância Epidemiológica da Gripe que identifica as cepas virais circulantes, a Organização Mundial da Saúde recomenda, a partir de 1998, a utilização de vacina com composição antigênica específica para o hemisfério sul em 4

5 contraposição à recomendação anterior em que as vacinas eram produzidas, controladas, testadas e distribuídas antes do inverno do hemisfério norte. 6 Nos anos de 1999, 2000 e 2001, dados obtidos pelo projeto de vigilância da gripe no Brasil mostraram uma estreita correlação entre as cepas do vírus influenza circulantes e as que faziam parte da composição vacinal. 6 Este é um dos fatores que pode ter contribuído com resultado encontrado neste estudo, ou seja, importante redução das internações nos meses de inverno. Imunizações subseqüentes podem quadruplicar os títulos de pré-vacinação de inibição de hemaglutinação (HI), anticorpos séricos (IgG) e imunoglobulina A (IgA) indicando que a vacinação anual resulta em aumento de anticorpos protetores. 10 Este é outro fator que pode justificar a redução das internações por pneumonia e gripe ao longo dos anos estudados. A principal estratégia para reduzir a morbimortalidade por doenças respiratórias nas pessoas acima de 60 anos de idade é o alcance de cobertura mínima de 80% pactuada pelas três esferas de governo. Em 1999, no Estado de Santa Catarina, observou-se coberturas acima da meta (70%). Excetuando-se as regiões Extremo-Oeste e da Grande Florianópolis que se destacam com altas coberturas, as demais regiões foram semelhantes. O mesmo não acontece nos anos seguintes ( ) em que todas as regiões apresentaram coberturas inferiores a 70%. A recuperação das coberturas acontece a partir de 2002, merecendo destaque a região Extremo Oeste. Estudo realizado em São Paulo em diferentes regiões identificou subgrupos entre os idosos com maior probabilidade de não adesão à vacinação, destacando aqueles com maior nível educacional, os portadores de doenças crônicas e todos os indivíduos de 60 a 69 anos. 11 Este resultado pode justificar, em parte, a queda das coberturas nos anos seguintes a 1999 já que a população alvo da campanha eram as pessoas com mais de 65 anos que tem demonstrado maior adesão à vacina. No presente estudo a população avaliada não foi estratificada. O resultado sugere, no entanto, estudos posteriores com este objetivo. A análise das taxas de internação por pneumonia e gripe mostrou queda mesmo no período anterior à introdução da vacina para a população idosa. Esta situação pode ser justificada pela presença das mesmas cepas virais no período para as quais restavam poucos suscetíveis. As cepas virais A sofrem alteração a cada dois ou três anos e as cepas B são mais estáveis 6. O presente estudo demonstrou uma redução significativa das taxas médias de internação por pneumonia e gripe, de 1999 a 2007, destacando-se os meses de junho a setembro em que a curva dos anos posteriores à introdução da vacina se distancia bastante da curva superior dos anos anteriores. Estes resultados são diferentes do estudo realizado em Fortaleza CE, onde a curva construída dos anos 1999 a 2003 quase se sobrepõe a dos anos anteriores 12. O mesmo estudo concluiu que o maior número de internações por doenças respiratórias agudas tem ocorrido nos meses de março e abril e sugere que a vacinação deveria ocorrer no mês de fevereiro. O padrão sazonal, do aumento das internações por pneumonia e gripe, no período anterior a introdução das campanhas de vacinação é semelhante a outros dois estudos realizados em São Paulo 8,10 e o resultado encontrado com relação ao impacto da vacinação nas internações por doenças respiratórias em um deles também se assemelha. 10 Outras ações de saúde pública têm sido desenvolvidas no país que poderiam estar contribuindo com o novo perfil das internações por pneumonia e gripe. Por exemplo, melhoria de acesso e qualidade da atenção básica, introdução da vacinação contra a pneumonia dos idosos acamados crônicos e aqueles recolhidos em instituições, disponibilização da vacina contra a pneumonia nos Centros de Referência de 5

6 Imunobiológicos Especiais para as pessoas portadoras de doenças de base, bem como a vacina contra a gripe para os comunicantes deste grupo. O resultado deste estudo demonstrou que no Estado de Santa Catarina a vacina contra a gripe tem contribuído para a redução das internações por pneumonia e gripe, em especial, nos meses de inverno, sugerindo-se que estudos de análise temporal sejam realizados num período maior de tempo. AGRADECIMENTOS A Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde de Saúde de Santa Catarina pela preocupação com a qualificação das pessoas que fazem a Vigilância Epidemiológica no Estado. Referências Bibliográficas 1. Moreno DG. O Estatuto do Idoso: o idoso e sua proteção jurídica. Rio do. Forense, 2007 p Brasil. Lei número 8.842, de 04 de janeiro de Dispões sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, página 77, janeiro Seção Loyola Filho AI, Matos DL, Giatti L, Afradique ME, Peixoto SV, Lima-Costa MF. Causas de internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito do Sistema Único de Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2004; 13(4): Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe técnico campanha nacional de vacinação do idoso, Disponível em Acesso em 30 de setembro de American Academy of Pediatrics. Influenza. In Pickering, LK, ed. Red Book, 2000: Relatório do Comitê de Doenças Infecciosas. 25ª ed. Elk Grove Village p Forleo-Neto, E, Halker E, Santos VJ, Paiva, TM, Toniolo-Neto, J. Influenza. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2003; 36: Ministério da Saúde. Informações de Saúde [acessado em agosto e setembro de 2008, para informações de 1995 a 2007]. Disponível em 8. Toyoshima MTK; Iro GM; Gouveia N. Morbidade por doenças respiratórias em pacientes hospitalizados em São Paulo. Revista da Associação Médica Brasileira, 2005;51(4): Bittencourt, AS; Camacho, LAB. Leal, MC. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva. Caderno de Saúde Pública, 2006:22(1): Francisco PM, Donalisio MR, Latorre MRDO. Internações por doenças respiratórias em idosos e a intervenção vacinal contra influenza no Estado de São Paulo. Revista Brasileira de epidemiologia 2004; 7(2): Francisco PMSB, Donalísio MR, Barros MBA, César CLG, Carandina L, Goldbaum.Vacinação contra influenza em idosos por área de residência: prevalência e fatores associados. Revista Brasileira de Epidemiologia 2006; 9(2): Façanha MC. Impacto da vacinação de maiores de 60 anos para influenza sobre as internações e óbitos por doenças respiratórias e circulatórias em Fortaleza CE Breasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005; 31(5):

7 Tabelas e Figuras Figura 1: Média de coberturas vacinais (a) e taxas de internação por pneumonia e gripe de 1995 a 1998 (b) e (c), segundo macrorregião. Santa Catarina,1995 a a 4207 Planalto Norte 4206 Nordeste 4201 Extremo Oeste 4208 Meio Oeste 4205 Vale do Itajaí 4204 Florianópolis Média até Planalto Serrano 4202 Sul b Média media até c Media até

8 Tabela 1: Taxa de internação por pneumonia e gripe em pessoas com 60 e mais anos de idade, segundo macro-região. Santa Catarina, Macrorregião Taxas anuais de internação por hab Extremo Oeste 27,35 25,58 23,06 22,84 Sul 16,68 14,90 15,70 12,79 Planalto Serrano 14,02 14,59 16,16 14,31 Florianópolis 10,69 10,21 10,21 8,43 Vale do Itajaí 16,78 15,85 15,57 16,59 Nordeste 15,16 12,49 10,29 14,06 Planalto Norte 14,65 17,47 14,23 18,33 Meio Oeste 22,87 21,55 22,30 23,17 Santa Catarina 17,41 16,39 15,83 15, Extremo Oeste 22,86 16,02 16,58 18,02 Sul 15,91 11,64 11,90 10,87 Planalto Serrano 16,27 10,64 11,60 10,45 Florianópolis 10,95 6,65 5,80 5,86 Vale do Itajaí 17,19 11,69 10,49 11,22 Nordeste 11,45 10,20 7,38 7,93 Planalto Norte 15,77 13,63 12,32 11,14 Meio Oeste 22,67 15,29 16,33 17,40 Santa Catarina 16,52 11,72 11,14 11, Extremo Oeste 18,39 21,06 20,83 21,62 23,09 Sul 10,69 12,94 12,60 13,82 13,45 Planalto Serrano 7,69 9,54 10,13 8,90 11,00 Florianópolis 6,44 7,91 8,26 8,40 8,86 Vale do Itajaí 10,72 13,04 11,98 11,23 11,46 Nordeste 8,69 8,43 8,47 10,01 11,65 Planalto Norte 11,39 9,82 10,17 12,72 14,79 Meio Oeste 18,16 20,38 21,76 21,55 20,15 Santa Catarina 11,39 13,03 12,90 13,24 13,75 Tabela 2: Taxa média de variação anual (%) com respectivos intervalos de confiança (IC95%) de internações por gripe ou pneumonia em idosos. Tendência temporal. Santa Catarina e macrorregiões, Macrorregião Coeficiente médio (/1000) Taxa média de variação anual (%) IC95% Interpretação Extremo Oeste 21,33-1,46 2,60;-5,35 Estável Sul 13,38-1,83 0,71;-4,30 Estável Planalto Serrano 11,95-4,46-1,80;-7,04 Decrescente Florianópolis 8,36-2,02 3,06;-6,85 Estável Vale do Itajaí 13,37-3,51-0,80;-6,15 Decrescente Nordeste 10,48-2,80 1,72;-7,12 Estável Planalto Norte 13,57-1,92 2,02;-5,71 Estável Meio-Oeste 20,27-0,93 2,33;-4,09 Estável Santa Catarina 13,90-2,24 1,05;-5,43 Estável 8

9 Figura 2 - Taxa média mensal de internação por pneumonia e gripe (por habitantes) segundo macro-região de saúde. Santa Catarina, Nordeste M ês Planalto Norte Planalto Serrano Sul Vale do Itajaí Extrem o-oeste Flrianópolis Meio-Oeste 9

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