HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência INTOXICAÇÕES por COGUMELOS

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1 1 HOSPITAL PEDIÁTRICO de COIMBRA Protocolos do Serviço de Urgência INTOXICAÇÕES por COGUMELOS INTRODUÇÃO: Das mais de 100 espécies de cogumelos tóxicos, 15 a 20 são potencialmente letais, se ingeridas. Em mais de 95% das intoxicações graves, verificou-se ingesta de espécies consideradas seguras pelos colectores e conhecedores. Em menos de 5% dos casos, foram ingeridas espécies letais confundidas com espécies alucinogénicas. Apesar da divulgação nos media e através de campanhas educativas, as pessoas continuam a acreditar que só acontece aos outros. PATOFISIOLOGIA: A intoxicação é mediada por diferentes toxinas, consoante a espécie de cogumelos ingerida, sendo estas habitualmente divididas de acordo com os efeitos e os órgãos-alvo atingidos. A gravidade da intoxicação dependa da espécie, da quantidade ingerida, da idade e do estado geral do consumidor. Crianças, idosos e doentes com co-morbilidades apresentam quadros mais graves. As amatoxinas são responsáveis pelos quadros clássicos. São inibidores potentes da polimerase de RNA II DNA dependente (mesmo em quantidades irrisórias), inibem a síntese proteica essencial à transcrição do DNA. As células com maior replicação ou maior contacto com as toxinas são as mais afectadas (fígado, rim, intestino). No entanto outras toxinas podem causar quadros semelhantes numa fase inicial cujo diagnóstico diferencial é difícil. CORRELAÇÃO CLÍNICA EPIDEMIOLOGIA: Inicio Rápido (< 6 h) Período de Latência a Síndrome Cogumelo Sintomas horas Gastrointestinal Chlorophyllum molybdates Agaricus spp Dermocybe sanguinea Entoloma spp Macrolepiota venenata Náusea, vómitos, diarreia e dor abdominal

2 2 Hebeloma crustuliniforme Tricholoma pardinum horas Muscarínico Inocybe spp Clitocybe spp Mycena pura horas Psicadélico Psilocybe spp Panaeolus spp Inocybe aeruginascens Gymnopilus junonius Panaeolina foenisecii min b Coprinico Clitocybe clavipes Coprinus atramentarius Náusea, vómitos, diarreia aquosa, contractura abdominal, miose, visão turva, diaforese, sialorreia, fasciculações musculares Euforia, desorientação, vertigens, cefaleias, astenia, alucinações, alteração do humor, desorientação (ocasionalmente convulsões e coma) Náusea, vómitos, cefaleias, flushing, vertigens, diaforese, taquicardia e sabor metálico horas Panterino Amanita spp Euforia, ataxia, agitação, desorientação, ansiedade, tremor, ataxia, seguido de sono prolongado 1 2 horas Paxillus Paxillus involutus Náusea, vómitos, diarreia, astenia, dor abdominal, anemia hemolítica, icterícia, insuficiência renal c a tempo entre a ingesta e o inicio dos sintomas b manifesta-se minutos após a ingestão de etanol. A ingestão do cogumelo implicado pode ter ocorrido até 72 horas antes c Reações minor podem ocorrer meses a anos antes da síndrome Paxillus Inicio Tardio (> 6 h) Período de Latência a Síndrome Cogumelo Sintomas 6 12 horas Intoxicação por Gyromitrin 6 24 horas Hepatorenal (amatoxinas) Gyromitra esculenta Amanita spp Galerina spp Lepiota spp Sintomas gastrointestinais, cefaleias, hipoglicémia, disfunção hepatorenal, convulsões e coma d Diarreia intensa e outros sintomas gastrointestinais durante as primeiras 24h, seguido por um período quiescente e disfunção

3 3 hepatorenal progressiva. Convulsões (pouco frequentes por acção directa, sinal ominoso de falência hepática). * > 24 horas Acromelalgia Clitocybe amoenolens Parestesias/disestesias distais 1 3 dias Rabdomiólise Tricholoma equestre Fadiga, mialgias e rabdomiólise 1 4 dias Nefropatia Amanita Amanita spp Gastroenterite seguido de insuficiência renal de evolução rápida (comparado com Orellanus) 2,5 14 dias Orellanus Cortinarius spp Inicio tardio de sintomas gastrointestinais, cefaleias, sede, seguido de insuficiência renal aguda d diarreia menos intensa e ausência de hepatotoxicidade que o distingue da síndrome amatoxina ATITUDES TERAPÊUTICAS 1. Anamnese (ingestão, outros familiares afectados, provar o molho ) 2. Monitorização: FC, TA, Glicemia, Diurese, Estado Neurológico 3. Acessos Vasculares: nº2 MEDIDAS GERAIS: Na dúvida assumir ingestão de amatoxinas 4. Suporte Hidro-Electrolítico (diarreia profusa e vómitos estão muitas vezes presentes) 5. COLHEITAS: Ureia, Creatinina, Glicemia, Lactato, Na+, K+, Pi3+, Ca2+, Cl-; AST, ALT, ggt, Falc Bilirrubina T e D; Hemograma e Coagulação (INR inicial) 6. Colheita de Urina para exame toxicológico 7. Obtenção de Amostras das Espécies de Cogumelos (não cozinhadas), guardar no frigorífico envolto em papel grosso até envio ao Departamento de Botânica (identificação da espécie).

4 4 MEDIDAS ESPECÍFICAS: Carvão Activado (até às 72h pós-ingesta) 1g/Kg, repetindo cada 4-6h, 2 dias (em função da evolução e gravidade inicial) Silibinina bólus 40mg/Kg, seguida de perfusão 20 mg/kg/24h (se vias disponíveis) ou bólus de 6-6h Penicilina G Potássica 1 milhão U/kg/dia (até 4 dias), dividida em 6 tomas N-Acetilcisteína 100mg/Kg/dia, em perfusão contínua, diluída em Glicose a 5%. Dose máxima diária: 4g. Se coagulação inicial alterada: Vitamina K 10mg ev lento e repetir provas e Factor VII 15 a 18h depois. Se critérios persistentes de falência hepática aguda e coagulopatia hemorrágica activa ponderar internamento na UCI. Se Convulsões: Midazolam (desde que excluída insuficiência hepática), Hidantina e Piridoxina. Período Crítico: D1 a D5 após Ingestão de Cogumelos O doente deve ser internado, durante um período mínimo de 72h, habitualmente 5 dias, após a ingestão de cogumelos, para monitorização e avaliação analítica. Considerar o Transplante Hepático se: Evidência de lesão hepática + INR > 2 sob Vitamina K ev Encefalopatia Bilirrubina > 79 µmol/l Creatinina > 124 mmol/l

5 5 Nota: Recomendações baseadas nas orientações da AASLD e EASL. (American and European Association for the Study of Liver Diseases). TOXICOCINÉTICA DAS AMATOXINAS * Após a ingestão de cogumelos que contenham amatoxinas (o mais conhecido - Amanita phalloides) os sintomas que aparecem 6 a 24 horas depois (mais frequente 8 a 12 horas). A morte pode ocorrer em 7 a 10 dias, em 10 a 15% dos doentes.. A intoxicação apresenta 3 fases: 6 a 24 horas depois da ingestão: náusea, vómitos, diarreia severa, febre, taquicardia, hipoglicémia, hipotensão e desequilíbrio dos electrólitos, com distúrbio ácido-base fase quiescente seguido de 24 a 48 horas:deterioração das funções hepática e renal 3 a 5 dias: necrose hepatocelular e necrose tubular aguda estabelecida. Possibilidade de cardiomiopatia. Nelson Neves, Maristela Margato, Carla Veiga, Isabel Gonçalves Jan./2011