DR.JAIRO B.NETTO NEUROCIRURGIÃO NEUROINTENSIVISTA

Transcrição

1 NEURO-INTENSIVA CTI-EINSTEIN NEURO-INTENSIVA UTI-H.SÍRIO LIBANEZ MORTE ENCEFÁLICA DR.JAIRO B.NETTO NEUROCIRURGIÃO NEUROINTENSIVISTA

2 That when the brain were out,the man would die Sheakespeare,Macbeth Act.III,scene IV Muitas vezes os esforços para atender desnecessariamente a vida vegetativa de um paciente arruinam sua família e desacreditam nossa profissão. Fred Plum O pronunciamento sobre a morte é responsabilidade da MEDICINA e não da IGREJA. Concerne ao médico dar uma precisa e clara definição de morte e o momento em que ela ocorreu. Papa Pio XII, 1958 CRITÉRIOS CLAROS : MORTE ENCEFÁLICA 1.A CAUSA DA LESÃO CEREBRAL DEVE SER NECESSARIAMENTE CONHECIDA (ESTRUTURAL OU METABÓLICA) 2.ESTRUTURAS VITAIS DO ENCÉFALO,NECESSÁRIAS PARA MANTER A CONSCIÊNCIA E A VIDA VEGETATIVA ESTÃO IRREVERSILVEMENTE LESADAS

3 INTRODUÇÃO FRED PLUM MUITAS VEZES OS ESFORÇOS PARA ATENDER DESNECESSARIAMENTE A VIDA VEGETATIVA DE UMA PACIENTE ARRÍNAM A SUA FAMÍLIA E DESACREDITAM A PROFISSÃO DO MÉDICO RESPONSABILIDADE DO NEUROLOGISTA PAPA PIO XII : 1958 TODO PRONUNCIAMENTO SOBRE A MORTE É DE RESPONSABILIDADE DA MEDICINA AD HOC COMMITEE OF THE HARVARD MEDICAL SCHOOL CAUSA NECESSARIAMENTE CONHECIDA ESTRUTURAS VITAIS DO ENCÉFALO LESADAS IRREVERSIVELMENTE BRASIL 1968-PRIMEIRO TRANSPLANTE HC USP MOLLARET 1959 COMA DEPASSÉ CÉREBRO MORTO NUM CORPO VIVO

4 INTRODUÇÃO Fenômeno singular que é encarado de maneira distinta nas mais diversas sociedades PRINCÍPIOS RACIAIS TEORIA ARISTOTÉLICA CLÁSSICA CULTURAIS O CORAÇÃO ORGÃO SEDE DA ALMA RELIGIOSOS TEORIA JUDAICO CRISTÂ - Deus criou o homem do barro e soprou-lhe pelas narinas o SOPRO DA VIDA e o homem se tornou um ser vivente. (Gen 2,7). MORTE em si é rigorosamente a mesma e na maior parte das vezes,não é um evento, mas sim um processo, onde os vários órgãos e sistemas de manutenção da vida entram em colapso progressiva e sucessivamente, a partir do momento que não existe mais a integração cerebral

5 DIAGNÓSTICO TRADICIONAL ME SINAIS TANATOGNÓSTICOS IMEDIATOS Imobilidade Ausência de consciência Parada cardiocirculatória Parada respiratória Relaxamento esfincteriano Midríase CONSECUTIVOS Manchas hipostátics Mancha verde abdominal Hipotermia Rigidez 1.O nosso conceito de morte depende do nosso conceito de vida 2.Sempre se entedeu a morte como uma sequência de eventos,um processo e não um evento único 3.Não existe sinal patognomônico de morte recente (quanto mais recente,mais difícil seu diagnóstico) 4.Sempre se temeu o diagnóstico de morte real em um estado de morte aparente. CPPB : art.162 TARDIOS Putrefação

6 INTRODUÇÃO CONCEITUAÇÃO CIENTÍFICA E SOCIALMENTE ADEQUADA DESSE MOMENTO, COM APLICABILIDADE UNIVERSAL. PADRONIZAÇÃO DOS CRITÉRIOS CONTEMPLA OS AVANÇOS NOTÁVEIS DA CIÊNCIA MÉDICA NA ÁREA DOS TRANSPLANTES DE ORGÃOS. UM CORPO QUE APESAR DE UM CORAÇÃO ATIVO, QUE APRESENTE ABOLIÇÃO PERSISTENTE DAS ATIVIDADES CEREBRAIS,PROVAVELMENTE ESTÁ MORTO E CASO ESTA SUPOSIÇÃO REALMENTE SE CONFIRME, UM POTENCIAL DOADOR ESTARIA NASCENDO. BIOTECNOLOGIA TERAPIA INTENSIVA MÁQUINAS SOFISTICADAS DROGAS PODEROSAS MOLLARET FRANÇA 1959 COMA DEPASSÉ PARADA IRREVERSSÍVEL DE BATIMENTOS CARDÍACOS E MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS - OBSOLETA

7 Morte Encefálica Introdução O Porquê do Diagnóstico 1. Autorizar suspensão de suporte : CUSTOS HUMANITÁRIOS LEITOS EM CTI 2. Pilar de programa de transplantes de órgãos Desperdícios de órgãos viáveis para transplantes é algo abominável em qualquer sociedade. Diagnóstico quase restrito ao ambiente de UTI *ARRUINAM A FAMÍLIA E PROMOVE DESCRÉDITO A PRÓPRIA MEDICINA*

8 INTRODUÇÃO Interrupção e irreversibilidade das funções cerebrais (comprometimento irreversível do SNC) seguida de incapacidade de manter espontaneamente a homeostase Morte encefálica :cessação irreversível das funções neurológicas dos hemisférios e tronco cerebral. É o conceito mais difundido. Necessita exames confirmatórios! (Brasil, parte da Europa) Morte do tronco cerebral: perda irreversível da capacidade de estar consciente e de respirar espontaneamente. (US, Holanda) Morte do encéfalo superior: perda irreversível dos componentes de consciência e despertar. Mais recente (US).

9 INTRODUÇÃO Dificuldades no diagnóstico de Morte Encefálica: Erro Normativo (critérios importantes desprezados): lei e ética não permitem que se pule/omita passos ser rigoroso quanto a avaliação de cada ítem do diagnóstico Erro Técnico (observação equivocada): conhecer exatamente cada passo necessário ao diagnóstico ser/considerar-se habilitado para realizar e observar cada teste Erro de Julgamento (interpretação do observado) observar atentamente a semiologia neurológica

10 Alta demanda e mínima reserva de glicose e oxigênio

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12 SUBFOIÇAL TRANSTENTORIAL DESCENDENTE CENTRAL TRANSTENTORIAL DESCENDENTE LATERAL TRANSTENTORIAL ASCENDENTE FORAMINAL - TONSILAR EXTERNA

13 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS LEGISLAÇÃO CITADA ANEXADA PELA COORDENAÇÃO DE ESTUDOS LEGISLATIVOS - CEDI RESOLUÇÃO CFM Nº 1480/97 O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº , de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica; MORTE ENCEFÁLICA

14 DESCARTAR CAUSAS REVERSÍVEIS DE COMA HIPOTERMIA ABAIXO DE 32,2 GRAUS TEMPERATURA RETAL (35graus) HIPOTENSÃO ARTERIAL RESTAURAR NORMOTERMIA HIPOGLICEMIA CORRIGIR CHOQUE INDEPENDENTE DE SUA ETIOLOGIA DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL SUSPENSÃO TRANSITÓRIA DA ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL MANTER PA ADEQUADA

15 DESCARTAR CAUSAS REVERSÍVEIS DE COMA INTOXICAÇÃO POR DROGAS BARBITÚRICOS BENZODIAZEPÍNICOS ANESTÉSICOS POTENCIAL EVOCADO DISTÚRBIOS METABÓLICOS ENCEFALOPATIA HEPÁTICA COMA HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIA UREMIA PERÍODO DE OBSERVAÇÃO

16 REFLEXO PUPILAR Fonte luminosa de boa qualidade (II, III) Consensual e direto REFLEXO CORNEO PALPEBRAL Mecha de algodão Fechamento palpebral Reflexo de Bell (V,VII, REFLEXO ÓCULO VESTIBULAR CABEÇA INCLINADA A 30 GRAUS 50 ML DE ÁGUA A 4 GRAUS (VIII,II,IV,VI ) REFLEXO ÓCULO CEFÁLICO MOVIMENTOS RÁPIDOS DE MOVIMENTAÇÃO DA CABEÇA (VIII,II,IV,VI,PROPRIOCEPÇÃO DO PESCOÇO) CUIDADO EM PACIENTES COM SUSPEITA DE TRM REFLEXOS DE TOSSE E DEGLUTIÇÃO - IX,X E XII

17 EXAME CLÍNICO REFLEXO CÓCLEO PALPEBRAL,SUCÇÃO E MENTONIANO POUCO DISCRIMINATIVOS REFLEXOS FARÍNGEOS,DE DEGLUTIÇÃO E DE TOSSE COMPROMETIDOS PELO COMPROMETIDOS PELO USO DE CÂNULAS ENDOTRAQUEAIS

18 TESTE DA APNÉIA PCO2 - maior que 55mmHg Ventilar com O2 a 100% por dez minutos - COLHER GASOMETRIA ( PaO2-200) Instalar cateter traqueal de oxigênio com fluxo de 6 litros por minuto Desconectar o respirador Observar se aparecem movimentos respiratórios por dez minutos ou até quando a PCO2 atingir 55 mmhg. Cada minuto de apnéia = aumento de 3 mmhg Gasometria antes e depois - Acrescimo de 30 mmhg após dez minutos FAIXA ETÁRIA 7D A 2M INCOMPLETOS 48H 2M A 1 ANO INCOMPLETO 24H 1 ANO A 2 ANOS INCOMPLETOS-12H ACIMA DE 2 ANOS 6 H RESOLUÇÃO DO CFM

19 EXAMES COMPLEMENTARES EEG AUSÊNCIA DE ATIVIDADE ELÉTRICA CEREBRAL NORMAS :AMERICAN EEG SOCIETY MINIMAL TECHNICAL STANDARDS FOR EEG RECORDING IN SUSPECTED CEREBRAL DEATH Guidelines in EEG 1980,Atlanta American Eletroencephalografic Society,1980,setion 4, pp

20 EEG

21 POTENCIAL EVOCADO Dificuldade na realização do exame clínico Opção confirmatória extra Pendências legais ou necessidade de diagnóstico precoce

22 ANGIOGRAFIA CEREBRAL

23 ULTRASSONOGRAFIA AUSÊNCIA DE FLUXOS ARTERIAIS ENCEFÁLICOS JANELAS APROPRIADAS DOPPLER SPECT PE PET-SCAN

24 Morte Encefálica

25 Morte Encefálica Dificuldades de captação advém: Medo do diagnóstico de ME: Questões legais Questões éticas Questões religiosas 1995 American Academy of Neurology Brasil: diagnóstico de ME, Lei Uniform Determination of Death Act US (31 estados o adotaram!) Reino Unido, Lei Reio Unido, informalmente Universidade Harvard, USA 1 o conceito de ME? A.C.- Talmud: decapitação define morte respiração pode definir Younger, Médicos: 33% não acertam critérios. 36% acreditam que inconsciência prolongada deveria justificar declaração de morte. 66% acreditam que retirada de órgãos de pacientes em Estado Vegetativo Persistente é ética Mollaret e Goullon: coma depassé

26 Morte Encefálica NEURO-INTENSIVA CTI-EINSTEIN Dificuldades de captação advém Má manutenção do Doador Descaso da equipe com o cadáver Desconhecimento das alterações fisiopatológicas a serem abordadas. Lembre-se da fila:...

27 Morte Encefálica Declaração A Causa do Coma grave lesão SNC Excluir sedação bloqueadores neuromusculares intoxicação graves distúrbios eletrolíticos, metabólicos, endócrinos e hipotermia Ao Iniciar o Exame Ausência de Choque (PAS > 90 mmhg) SpO 2 > 95% e Ausência de sedação, intoxicação, hipotermia

28 Morte Encefálica

29 Morte Encefálica Declaração Família deseja prosseguir com doação Exame complementar que ateste inequivocamente ausência de atividade elétrica encefálica ou fluxo encefálico: (ASD, EEG, Doppler, Potenciais Evocados, etc). Lembre-se sempre de informar o Serviço de Captação de Órgãos ao início do processo.

30 Morte Encefálica Declaração

31 Morte Encefálica Declaração

32 Morte Encefálica Manutenção do Doador Algoritmo de Manutenção do Doador: Ao se vislumbrar má evolução do paciente manter suporte até diagnóstico de ME integridade de órgãos. 1. Manter temperatura corpórea > 36,4 o C. 2. PAS > 90 mmhg (dopa; se nec. nora - menor dose possível). 3. Manter fluxo urinário ~ 1 ml/ kg/h (ressuscitação volêmica, PVC~15 mmhg, diuréticos osmóticos). 4. Correção metabólica mínima: ph - Bic - PaCO 2, anemia, glicemia (insulina), eletrólitos (doses de DDAVP costumam ser maiores)

33 Morte Encefálica There is a big difference between mostly dead and all dead. Now, mostly dead...is... slightly alive. Miracle Max

34 Morte Encefálica NEURO-INTENSIVA CTI-EINSTEIN NEURO-INTENSIVA UTI-H.SÍRIO LIBANEZ