PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 2.231/2002 PC/CFM/Nº 07/2003. O consulente solicita ao CFM que se pronuncie sobre o que se segue:

Transcrição

1 PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 2.231/2002 PC/CFM/Nº 07/2003 INTERESSADO: C. R. C. F. ASSUNTO: Morte encefálica RELATOR: Cons. Solimar Pinheiro da Silva RELATÓRIO EMENTA: O médico que participa da retirada de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplantes ou tratamento não pode participar do procedimento de morte encefálica, nem ser responsabilizado pelo mesmo. O diagnóstico de morte encefálica deve ser feito segundo os critérios constantes na Resolução CFM nº 1.480/97. O consulente solicita ao CFM que se pronuncie sobre o que se segue: "Pertenço à equipe de transplantes renais da Santa Casa de Poços de Caldas. Em abril de 2000, participei de uma retirada de rins de um doador cadáver com diagnóstico de morte encefálica realizada conforme as orientações da Resolução nº 1.480/97 e autorização de doação assinada pela família. Atualmente, estou arrolado em um inquérito policial, pois a família alega que o diagnóstico de morte encefálica realizado pelo neurocirurgião assistente e o outro médico que acompanhava este caso (médico do CTI) foi realizado em vigência de drogas depressoras do SNC (no caso Dormonid, realizado por estes médicos 8 horas antes de iniciar o protocolo sendo neste tempo suspenso este medicamento e não mais realizado em nenhum momento durante o protocolo). Informo, ainda, que este protocolo só terminou 26 horas após seu início com a confirmação inequívoca de morte encefálica através da realização de uma arteriografia cerebral de 4 vasos. PERGUNTO: 1. Quais as drogas depressoras do SNC, a que se refere a Resolução nº 1.480/97 como critério de exclusão ou interrupção do protocolo? 2. Dormonid é uma destas drogas? 3. Mesmo sendo o Dormonid interrompido 8 horas antes do início do protocolo e sabendo-se que a meia vida deste medicamento é de 2 e ½ h, em média, e máxima de 6 horas, isto seria motivo de exclusão para realizar o protocolo? 4. Qual a irregularidade realizada pela equipe de transplantes, lembro que a mesma não participou do

2 diagnóstico de morte encefálica e só exerceu o seu trabalho após ser acionada pela CNCDO local e quando todo o protocolo foi concluído e após autorização expressa da família e não conhecia os passos anteriores? 5. Caso fique constatada alguma irregularidade anterior a participação da equipe de transplante renal e levandose em conta que essa equipe desconhecia todos os passos anteriores, mesmo assim ela poderia ser punida? 6. Qual é o grau de hipotermia a que se refere a Resolução nº 1.480/97? É abaixo de 32,2 graus Celsius? PARECER A Resolução CFM nº 1.480/97, ao referir-se a substâncias depressoras do SNC como impeditivas para a realização do protocolo de morte encefálica, não cita nenhuma em particular, mas sabe-se que os barbitúricos quando utilizados para induzir coma em pacientes com TCE, procedimento esse usado quando não é mais possível um controle apropriado da pressão intracraniana, podem permanecer por longo tempo em ação. Recomenda-se, inclusive, a realização de dosagem do nível de barbitúrico antes de se iniciar o protocolo de ME, caso o paciente tenha feito uso de barbitúrico, claro. O Midazolam, embora seja uma droga depressora do SNC, tem efeito extremamente fugaz, excetuando-se as situações especiais, aí incluída a insuficiência renal crônica. No caso em tela, é meu entendimento que 8 (oito) horas é tempo por demais suficiente para que nenhum efeito sedativo seja creditado ao Midazolam, apesar de o consulente não ter fornecido a idade, a dosagem da medicação e a situação da função renal do paciente. Entendo, ainda, que o fato de o paciente ter feito uso de Midazolam há 8 horas não pode ser considerado fator de exclusão do protocolo de morte encefálica. A equipe de transplantes não pode, em nenhuma hipótese, participar do diagnóstico de morte encefálica. Se isso ocorresse macularia com suspeita insanável o diagnóstico e a Lei nº 9.434/98, que em seu artigo 3º cita: "Art. 3º - A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser procedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e

3 registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina." É entendimento, portanto, deste relator, que no presente caso o consulente não pode sequer ser questionado sobre o assunto, haja vista que só atuou como membro da equipe de transplante e em momento algum participou do diagnóstico de morte encefálica, segundo o seu próprio relato. Sobre hipotermia, diga-se que para fins de diagnóstico de morte encefálica considera-se 32,5º C o limite para a inclusão no protocolo, ou seja, pacientes com temperaturas corporais inferiores a esta estariam impedidos de submeter-se ao diagnóstico de morte encefálica. Este é o parecer, SMJ. Brasília, 19 de agosto de SOLIMAR PINHEIRO DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em Sessão Plenária Dia 16/1/2003 PROCESSO-CONSULTA CFM N 3.910/2003 Parecer CFM n 18/2004 INTERESSADO: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo ASSUNTO: Caracterização de morte encefálica em prematuros RELATOR: Cons. Solimar Pinheiro da Silva EMENTA: Crianças menores de sete dias e prematuros não podem ser submetidos a protocolo de morte encefálica.

4 PARTE EXPOSITIVA Um médico do estado de São Paulo questiona ao CREMESP no seguinte teor: Considerando a Resolução n 1.480/97, gostaria de saber como é possível caracterizar a morte encefálica em prematuros?. Esta questão foi então repassada para o CFM. PARECER A vida é sempre incerta e a morte incerta sempre certa. Morrer é necessário, inquestionável e fatal! Na própria natureza da vida, a morte está escrita e inscrita. A morte vem de fora e vem de dentro do ser vivo. Bem, mas a questão real é como caracterizar a morte encefálica em prematuros. A resposta está na própria resolução citada, em seu último considerando, que diz ainda não haver no tocante a prematuros e crianças menores de 7 dias consenso sobre a aplicabilidade dos critérios utilizados na resolução. É bem verdade que os saberes e a tecnologia evoluem, mas no âmbito dos exames complementares que a Resolução cita, ainda há a possibilidade da cintilografia cerebral para crianças diminuindo a possibilidade dos artefatos dos eletrencefalogramas. Contudo, para crianças menores de 7 dias e prematuros ainda não há consenso sobre a aplicabilidade dos critérios utilizados no Brasil, o que equivale a dizer que no presente momento não se faz diagnóstico de morte encefálica em prematuros. O CFM fica no aguardo de que trabalhos científicos, novas tecnologias e a própria evolução do conhecimento possam trazer mudanças neste considerando de sua resolução n 1.480/97. CONCLUSÃO

5 Ainda não há consenso sobre a aplicabilidade dos critérios utilizados para diagnosticar morte encefálica em crianças abaixo de 7 dias e prematuros, o que equivale a dizer que ambos não devem ser submetidos ao protocolo de morte encefálica. Este é o meu parecer, SMJ. Brasília, 25 de março de SOLIMAR PINHEIRO DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em sessão plenária Dia 14/5/2004 Imprimir PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 8.563/2000 PC/CFM/Nº 42/2001 INTERESSADO: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo ASSUNTO: Diagnóstico de morte encefálica RELATOR: Cons. Solimar Pinheiro da Silva APRESENTAÇÃO: EMENTA: O diagnóstico de morte encefálica deverá ser feito baseado no inteiro teor da Resolução CFM nº 1480/97, considerando-se a hora do óbito aquela registrada no Termo de Declaração de morte encefálica, devidamente preenchido e com o exame complementar anexado. Pacientes em morte encefálica devem se tornar doadores de órgãos ou terem seus suportes descontinuados por seu médico assistente. O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo encaminha, em 27 de setembro de 2000, consulta do dr. R.A.V. acerca da conduta a ser tomada nas seguintes situações:

6 1- Diagnóstico de morte encefálica em possível doador de órgãos e tecidos: a) O exame confirmatório (considerando-se qualquer dos métodos aceitos) deve ser feito após as duas avaliações clínicas ou pode ser feito entre as 6 horas que se interpõem entre os exames clínicos? b) Que horário deve ser considerado como o horário do óbito do paciente: o horário do último exame feito (seja clínico ou gráfico) ou exclusivamente o horário da prova confirmatória? 2)- Indivíduo em morte encefálica que tem recusa para doação (familiar ou expressa em documento): a) Se é constatada a morte encefálica clínica, mas existe recusa familiar (ou própria, caso conste em documento de identificação), deve o médico manter o suporte ventilatório e demais cuidados até que ocorra a parada cardíaca? Qual a conduta a ser tomada? b) Pode o médico responsável pelo atendimento desse indivíduo desligar os aparelhos? Em caso afirmativo, é preciso exame complementar gráfico para tomada de conduta? Que respaldo tem para tomar a conduta? c) No caso da norma não permitir o desligamento dos aparelhos desse indivíduo em questão, se estiver ocupando leito de UTI, o plantonista ou médico responsável pode transferir o indivíduo com morte encefálica clínica para outra unidade (enfermaria ou PS)? C1) Em caso afirmativo, quem autoriza a transferência por parte da equipe médica? Deve haver consentimento familiar? Deve haver confirmação gráfica antes? C2) Ainda em caso afirmativo, manter o indivíduo com morte encefálica na UTI não seria abusivo ou antiético, já que estaria sendo ocupado um leito com paciente sem prognóstico, passível de transferência? 3- Oferta de órgão para comércio: Se o médico recebe uma proposta de venda/compra de órgãos, a quem ele deve se reportar? É preciso reportar o caso a alguém? 4- Reportagens: a) A quem se recorre contra entrevistas/reportagens que transmitem meiasverdades? b) É lícito ter consigo uma cópia do que foi dito, em forma de gravação?

7 c) Há direito assegurado de réplica no mesmo meio de comunicação? d) E quando são feitas montagens e edições parciais, não se pode exigir a reportagem na íntegra? PARECER O diagnóstico de morte encefálica pode e deve ser feito em qualquer paciente que esteja em coma arresponsivo, com grau 3 na escala de Glosgow, independentemente de ser possível doador de órgãos ou não. Excluem-se os pacientes que estejam em hipotermia, tenham usado medicamentos depressores do SNC ou bloqueadores neuromusculares. A Síndrome do Locked-in e o estado vegetativo persistente fazem parte do diagnóstico diferencial. A possibilidade de se fazer o exame complementar entre a primeira e a segunda avaliação clínica vem tomando corpo no meio dos colegas que trabalham na área e não há ilícito ético nesta prática, no meu entendimento. É inaceitável iniciar-se pelo exame complementar, mas se a primeira avaliação clínica já foi feita nada impede que se faça o exame complementar antes da segunda avaliação. O paciente deverá ser considerado em morte encefálica quando todos os critérios constantes da Resolução CFM nº 1.480/97 forem preenchidos. Defendemos a tese de que desde que confirmada a morte encefálica o médico está autorizado a desligar os aparelhos e retirar o suporte que mantém o cadáver com o coração em atividade. Nem sempre isto é tão simples e a participação à família deve ser sempre feita. Todos os documentos (protocolo/exames complementares) devem ser muito bem guardados, por razões óbvias. O comércio de órgãos de que trata o consulente está completamente descartado na atualidade com a mudança na Lei nº 9.434/97. A Medida Provisória nº , de outubro de 2000, diz em seu artigo 9º: "É permitida à pessoa juridicamente capaz dispor gratuitamente de tecidos, órgãos e partes do próprio corpo vivo, para fins terapêuticos ou para transplantes em cônjuges ou consangüíneos até o quarto grau, inclusive, na forma do parágrafo 4º deste artigo, ou em qualquer pessoa, mediante autorização judicial, dispensada esta em relação à medula óssea". Entendemos que a necessidade de autorização judicial para doação de órgãos inviabilizou a possibilidade de comércio..

8 Este é o parecer, SMJ. Brasília, 20 de março de SOLIMAR PINHEIRO DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em sessão Plenária Dia 21/11/2001 PROCESSO CONSULTA CFM N 1722/88 PC/CFM/Nº 27/1990 INTERESSADO: UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL ASSUNTO: HAVENDO MORTE ENCEFÁLICA, PODE-SE OU NÃO SUSPENDEROS MEIOS ARTIFICIAIS DE MANUTENÇÃO DA VIDA? RELATOR: CONSELHEIRO LUIZ CARLOS SOBANIA O conceito de "Morte Encefálicas" já está definido clínica e tecnicamente como diagnóstico de morte e portanto não existe contradição entre o art. 66 e o art. 72 do Código de Ética Médica, pois o art. 66 está vedando utilizar meios destinados a abreviar a vida do paciente e no presente caso não mais existe vida. Não existem dúvidas e é este conceito que possibilita o desenvolvimento dos transplantes sem necessitar dos transplantes intervivos e portanto com menos lesões corporais desnecessárias. Há a necessidade de que cada Unidade de Terapia Intensiva adote um protocolo de morte encefálica aceito internacionalmente e que sejam preenchidos os critérios Éticos principalmente no que diz respeito ao artigo 72 do Código de Ética Médica, que diz: É vedado ao Médico: "Art. 72: Participar do processo de diagnóstico da Norte ou da decisão de suspensão dos meios artificiais do prolongamento da vida de possível doador, quando pertencente à equipe de transplante.", e que a morte encefálica seja atestada por no mínimo 2 (dois) profissionais que tenham conhecimento específico da área, tudo com a aprovação da Comissão de Ética do Hospital.

9 Quando um paciente for considerado em "Morte Encefálicas", portanto considerado em óbito, o médico responsável pelo paciente, antes da suspensão dos meios artificiais de sustentação de funções vegetativas, deverá comunicar o fato a família, para que a mesma possa ter tempo ate de questionar o diagnóstico, pois essa prática ainda não entrou claramente na cultura do povo, e possa até solicitar outro profissional para confirmar o diagnóstico, sendo este o momento para discutir a possibilidade da doação de órgãos para um transplante. É o nosso parecer, s.m.j. Curitiba, 04 de junho de LUIZ CARLOS SOBANIA Cons.Relator Aprovado em Sessão Plenária Dia 14/07/90 PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 3.047/2001 PC/CFM N 53/2003 INTERESSADO: Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais ASSUNTO: Presença do neurologista no diagnóstico de morte encefálica RELATOR: Cons. Solimar Pinheiro da Silva EMENTA: Neurocirurgiões e pediatras com área de atuação em neurologia pediátrica têm formação neurológica equivalente à do neurologista, estando capazes de estabelecer diagnóstico de morte encefálica conforme o previsto na legislação vigente. O conselheiro Hermann Alexandre Vivacqua von Tiesenhausen, do CRM/MG, não satisfeito com o anterior Parecer CFM nº 28/2000, sobre a presença de neurologista/neurocirurgiões no diagnóstico de morte encefálica, volta ao tema perguntando pontualmente: Neurologista, com título de especialista, exclui o neurocirurgião, para efeito do estabelecido no Decreto n de 30/6/97? A sua consulta é pertinente, pois à época da elaboração do parecer anterior (setembro/2000) havia a esperança de que o art. 16 do parágrafo 1º tivesse nova redação de acordo com o entendimento do CFM, que era o de que para o diagnóstico de morte encefálica seria necessário o cumprimento da Resolução n 1.480/97 com o protocolo preenchido e assinado por dois médicos, no mínimo. Não haveria necessidade que fosse neurologista, mas sim que tivesse tido treinamento e estivesse capacitado para tal.

10 Ocorre que a ABN, por seu presidente, de viva voz defendeu no Seminário sobre Transplantes (políticas de fomento de captação de órgãos), ocorrido em agosto/2000, a permanência integral do texto do art. 16, parágrafo 1º, e o mesmo não foi mudado. A consulta, portanto, é de grande importância e mais ainda a sugestão para que o CFM, mediante resolução, resolva este impasse. Era nosso entendimento que o CFM não poderia fazê-lo, mas o CRM do Paraná já o fez. Considerando tal fato, resolvo acatar a sugestão e sugiro ao CFM a elaboração de resolução sobre o assunto. Sabe-se que na formação de um médico neurocirurgião ou de um pediatra com área de atuação em neurologia pediátrica entram ensinamentos das áreas de neurofisiologia, neuropatologia, neuroanatomia, clínica neurológica e afins, tal qualmente ocorre com o médico neurologista. Considerando-se que a formação acadêmica é equivalente para estes profissionais, é de se entender que para o diagnóstico de morte encefálica, diagnóstico clínico, eles tenham a mesma capacidade. Este é o parecer, SMJ. Brasília, 11 de julho de SOLIMAR PINHEIRO DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em sessão plenária Dia 7/11/2003 PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 7.311/97 PC/CFM/Nº 12/98 INTERESSADO: Hospital São Lucas da PUCRS

11 ASSUNTO: Morte encefálica aspectos legais para desligar os aparelhos RELATOR: Nei Moreira da Silva EMENTA: Os critérios para verificação de morte encefálica não se aplicam apenas às situações de transplantes de órgãos. Os médicos devem comunicar aos familiares a ocorrência e o significado da morte encefálica antes da suspensão da terapêutica. CONSULTA Em 13/11/97, o hospital da PUCRS protocolou junto a este Conselho Federal a seguinte Consulta: "Frente à resolução do Conselho Federal de Medicina nº de 1997, que normatiza e define critérios de morte encefálica em pacientes nas suas diversas faixas etárias, as unidades de tratamento intensivo (UTIs) Adulto Pediátrica e Neonatal do Hospital São Lucas da PUCRS, abaixo representadas por suas chefias, assim como o Comitê de Bioética deste Hospital vêm solicitar o Vosso posicionamento no que se refere a: a. esta resolução refere-se à constatação de morte apenas para fins de transplante ou aplica-se a qualquer paciente internado em UTI, mesmo àqueles que não candidatos a doação de órgãos para transplante? b. Aplicando os critérios estabelecidos por esta resolução, constatando-se a morte encefálica de um paciente não candidato à doação de órgãos, os médicos, dentro dos aspectos legais, PODEM (estão amparados legalmente para) suspender a terapêutica de suporte (ventilação mecânica, vasopressores, etc)? Neste caso, precisam da concordância da família? c. Dentro dos aspectos legais, morais e éticos, após constatada a morte encefálica, obedecendo os critérios estabelecidos por esta resolução, os médicos DEVEM suspender toda terapêutica de suporte (ventilação mecânica, vasopressores, etc)? Se devem, como se conduzir se a família não concordar?"

12 PARECER A constatação da morte encefálica nos termos da Resolução CFM Nº 1.480/97 tem a sua maior motivação e aplicabilidade nos casos de transplantes de órgãos, em vista da necessidade de retirada dos mesmos antes que se instale a degradação hemodinâmica que venha a comprometer o seu aproveitamento. No entanto, conforme se depreende da leitura dos seus considerandos, outras situações além dos transplantes estão contempladas. Assim, por exemplo, o descompasso entre a oferta e a demanda de leitos de terapia intensiva gera situações em que mesmo sem a perspectiva de transplante, a verificação de morte encefálica em um paciente permitirá a utilização daquele leito de UTI por outro paciente ainda viável quanto à sobrevida. Igual preocupação também se aplica ao prolongamento da dor que se impõem aos familiares dos pacientes em morte encefálica, submetidos a uma espera infrutífera que tem apenas um inexorável desfecho: a parada cardíaca. Nesses casos, indaga-se: têm os médicos o poder/dever de suspender a terapêutica de suporte? Necessitam de concordância da família? E se a família não concordar? Sobre o tema, existe manifestação deste Conselho Federal, no Parecer nº 27/90, da lavra do Cons. Luis Carlos Sobânia, abaixo transcrito em parte: "Quando um paciente for considerado em "Morte Encefálica", portanto considerado em óbito, o médico responsável pelo paciente, antes da suspensão dos meios artificiais de sustentação de funções vegetativas, deverá comunicar o fato à família, para que a mesma possa ter tempo até de questionar o diagnóstico, pois essa prática ainda não entrou claramente na cultura do povo, e possa até solicitar outro profissional para confirmar o diagnóstico..." Pensamos ser esta a conduta acertada frente a estas situações: explicar a família a ocorrência e o significado da morte encefálica e a total impotência da medicina em reverter tal condição. A partir de então, prolongar os cuidados passa a configurar injustificável obstinação terapêutica, sem qualquer benefício para o "paciente" ou sua família. Fica ainda uma questão: se a família recusar-se a aceitar a interrupção dos cuidados, ainda que tal posição tenha sido referendada pelo médico de sua confiança, têm os médicos assistentes o poder de interrompê-los? Pensamos que sim, pois a verificação da morte por quaisquer critérios é um ato de competência do médico. No entanto, deverão ter os médicos a sensibilidade para que este seu poder não venha a constituir-se em uma causa adicional de dor àqueles que já passam pelo sofrimento da perda de um ente querido e que devem encontrar no médico uma mensagem de alívio e solidariedade. É o parecer, SMJ. Brasília, 2 de março de NEI MOREIRA DA SILVA Conselheiro Relator Parecer aprovado em Sessão Plenária do dia 17/06/98