Morte Encefálica. Dr. Camilo Vieira

Transcrição

1 Morte Encefálica Dr. Camilo Vieira

2 Diagnóstico da Morte Critério de Determinação: 1. Tradicional a) rigor cadáverico, pele fria e pálida b) parada cardio respiratória 2. Encefálica

3 Diagnóstico da Morte

4 President's Commission fot the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Wahington, D.C.: Guidelines for the determination of death. JAMA V. 246, N. 19, page: , Nov Definição de Morte Indivíduo que apresenta cessação irreversível das funções cardíaca e respiratória OU cessação irreversível de TODAS as funções de TODO o encéfalo, incluindo o tronco cerebral, está morto".

5 Histórico da Morte Encefálica Mollaret & Goullon em coma dépasseé. No Brasil, o conceito de morte encefálica foi feito por ocasião do primeiro transplante a partir de cadáver em Tal conceito era baseado apenas em critérios eletroencefalográficos > crianças com 5 ou mais 1987 > incluídos os neonatos de termo com 7 ou mais dias de vida

6 Critérios da Harvard Coma arresponsivo, temp. > 32 C Ausência de drogas depressoras Ausência de movimentos espontâneos APNÉIA - fora da V.M. por 3 min. a.a. ARREFLEXIA incluindo: Aus. decortic. ou descerebração Pupilas fixas e dilatadas Aus. de vocalização Aus. refls. faríngeos e corneanos Aus. refls. tendinosos profundos EEG isoelétrico Todos deveriam estar presentes por 24 hs JAMA :337

7 Critérios do Royal College AUSÊNCIA DE REFLEXOS DE TRONCO - Pupilares - Corneano - Oculovestibular - Tosse APNÉIA COM RETIRADA DA V.M. REFLEXOS PODEM ESTAR + REPETIR TESTES APÓS OBSERVAÇÃO EEG E ESTUDOS DE FLUXO SANGUÍNEO SER CONFIRMADO POR MAIS 2 COLEGAS PRÉ REQUISITOS: Coma profundo Temp > 35 C D. estrutural do SNC (não metabólica) Lancet :1069

8 Task Force 1987 Coma e Apnéia devem existir Ausência de atividade do tronco cerebral: pupilas médio-fixas ou midriáticas SEM RFM Ausência de movs. oculares espontâneos Ausência de movs. oculares induzidos: Oculocefálico (Doll's eyes) e Oculovestibular (P. calórica) Ausência de movs. músculos, bulbares, incluindo faciais e orofaríngeos Movs. respiratorios ausentes fora da V.M. (TESTE DA APNÉIA) NÃO DEVE HAVER HIPOTERMIA E HIPOTENSÃO Tônus flácido com ausência de movimentos espontâneos ou induzidos, EXCLUINDO REFLEXOS MEDULARES Este exame deve ser mantido e consistente com ME em todo o período do teste

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10 Morte Encefálica Intervalo médio de tempo até a parada cardíaca irreversível (em horas) Lesão encefálica 75,7 ( 7 a 257 ) Arreflexia de tronco 47,3 ( 5 a 210 ) EEG isoelétrico 29,4 ( 1 a 234 ) Arruda e Silvado, pacientes HC UFPR

11 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE AGOSTO DE Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias. Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no "termo de declaração de morte encefálica" anexo a esta Resolução. Art. 3º. A morte encefálica deverá ser conseqüência de processo irreversível e de causa conhecida. Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago Seção 1, p

12 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE AGOSTO DE Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago Seção 1, p

13 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE AGOSTO DE Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação de morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: a) ausência de atividade elétrica cerebral ou, b) ausência de atividade metabólica cerebral ou, c) ausência de perfusão sangüínea cerebral. Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c"; b) de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º, alíneas "a", "b" e "c". Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro; c) de 2 meses a 1 ano incompleto - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro; d) de 7 dias a 2 meses incompletos - 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago Seção 1, p

14 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.480, DE 8 DE AGOSTO DE Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente.

15 Pré-requisitos Essenciais para a Determinação da Morte Encefálica Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar o quadro de coma e apnéia, com um período mínimo de observação hospitalar de 6 horas. Ausência de distúrbio hidroeletrolítico, ácido-básico / endócrino e intoxicação exógena severos e não corrigidos Ausência de hipotermia severa < 32º C EEG a partir de 29º C e isoelétrico a partir de 18º C Mínimo de 6 horas de tratamento intensivo / observação hospitalar após a lesão Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 160, 21 ago Seção 1, p

16 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.826, DE 24 DE OUTUBRO DE 2007 Art. 1º É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos quando determinada a morte encefálica em não doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, nos termos do disposto na Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, na forma da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.

17 Determinação da Morte Encefálica Exame Físico Coma não reagente a estímulos externos Ausência de reflexos de tronco cerebral Pupilar Corneano Oculocefálico Vestibulovestibular Tosse Teste da apnéia

18 Reflexo Pupilar Os dois olhos devem ser ocluídos inicialmente, para se excluir a possibilidade de uma resposta consensual, minimizando a resposta constritora. Abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco luminoso pela lateral, evitando-se uma resposta de acomodação. A pupila deve ser observada por um minuto, para verificar se ocorre uma resposta mais lenta. Depois repete-se o procedimento no outro olho.

19 Reflexo Corneano Estimula-se a córnea com um algodão. A resposta normal é caracterizada por uma contração palpebral.

20 Reflexo dos Olhos de Boneca Avaliado através da movimentação passiva da cabeça no plano horizontal. No paciente em morte encefálica não ocorre movimentação dos olhos relacionados à rotação do segmento cefálico.

21 Reflexo dos Olhos de Boneca

22 Prova Calórica Inicialmente deve-se observar a integridade das membranas timpânicas. O paciente deve estar na posição supina com a cabeça na linha média e elevada a 30o. Isto assegura que o canal semicircular horizontal esteja na posição vertical, que é a de máxima resposta; Injeta-se 50 ml de líquido (soro fisiológico ou água), próximo a zero grau C, através do conduto auditivo externo. Os olhos devem ser mantidos abertos e observados por um minuto após o término da infusão, antes de se testar o lado oposto.

23 Reflexo de Tosse Introduz-se um cateter na traquéia para estimular a carina. Observa-se a presença de tosse ou movimento do tórax ou do diafragma.

24 Teste da Apnéia: Pré-Requesitos: Metodologia: temperatura corporal 35º C colher gasometria inicial pressão arterial sistólica 90 mmhg ou P5 (com ou sem drogas vasopressoras) PaO2 normal = ideal 200 mmhg após ventilação com FiO2 100% por 10 min) PaCO2 normal = ideal < 40 mmhg pela diminuição da ventilação-minuto) desconectar do respirador instalar cateter traqueal com O2 6 l / min observar cuidadosamente por movimentos respiratórios (abdominais ou torácicos) por 8-10 min colher gasometria final reconectar o respirador

25 Teste da Apnéia: Interpretação Teste Positivo (presença de apnéia) PaCO2 final 55 sem movimentos respiratórios Teste Inconclusivo PaCO2 final < 55 mmhg sem movimentos respiratórios. Necessário repetição Teste Negativo (ausência de apnéia) presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2

26 Exames Complementares Ausência de atividade bioelétrica cerebral EEG (silêncio elétrico cerebral é definido como a ausência de atividade elétrica maior que 2 microv, por um mínimo de 30 minutos) Potencial Evocado (Auditivo? Visual? Somatossensitivo?)

27 Exames Complementares Ausência de atividade metabólica cerebral Extração cerebral de oxigênio Oximetria contínua de bulbo de jugular DAJO2 Cintilografia de perfusão cerebral (SPECT) Tc99m HMPAO ((hexametilpropilenoaminoxima) ou Tc99m ECD (etilenodicisteína)

28 Exames Complementares Ausência de perfusão encefálica Angiografia Cerebral 4 vasos Doppler Transcraniano Angiografia Isotópica com Tecnécio 99

29 Exames Complementares Angiografia de 4 vasos

30 Exames Complementares Doppler Transcraniano

31 "TÃO INCERTO É O DISCERNIMENTO HUMANO QUE ELE MAL CONSEGUE DETERMINAR O MOMENTO DE SUA PRÓPRIA MORTE" Plínio, História Naturalis