LOCALIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES: ANÁLISE RADIOGRÁFICA LOCALIZATION AND CLASSIFICATION OF THIRD MOLARS: RADIOGRAPHIC ANALISYS.

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1 18 LOCALIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE TERCEIROS MOLARES: ANÁLISE RADIOGRÁFICA LOCALIZATION AND CLASSIFICATION OF THIRD MOLARS: RADIOGRAPHIC ANALISYS. TRENTO, Cleverson Luciano 1 ; ZINI, Michel Moreira 2 ; MORESCHI, Eduardo 3 ; ZAMPONI, Manfredo 4 ; GOTTARDO, D. Vilmar. 5 ; CARIANI, João Paulo 6 Resumo No presente trabalho avaliou-se a localização dos terceiros molares inferiores não irrompidos em 780 radiografias panorâmicas cedidas por profissionais da área (radiologia) e por colegas que gentilmente cederam suas pastas/arquivos para estudo e análise. Objetivou-se, mensurar a prevalência da posição dos terceiros molares encontrados de acordo com Winter e Pell & Gregory, observando-se o sexo e a idade dos pacientes, podendo-se concluir que a posição mais freqüente é vertical (59,6%) seguida pela mesioangulares (27%) segundo a classificação de Winter, e de acordo com a classificação de Pell & Gregory 38,7% estão em Classe II, 36,4% Classe I e 24,9% Classe III. Palavras-chave: terceiros molares, classificação de Pell & Gregory, classificação de Winter. Abstract In the present study an evaluation of the localization of non-erupted lower third molars was performed using 780 panoramic radiographies. The project's goal was to measure the prevalence of the third molars positions', according to Winter and Pell & Gregory. Patients' gender and age were taken into consideration.the conclusion was that the most frequent position in which non-erupted lower third molars are found is the vertical one (59,6%), followed by the mesioangular (27%). According to Winter's and Pell & Gregory's classifications, 38,7% of the third molars belong to Class II, 36,4% belong to Class I and 24,9% belong to Class III. Key-words: third molars, Pell & Gregory's classification, Winter's classification. 1 Especialista, mestre e doutor em CTBMF professor de graduação e pós graduação do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR) 2 Mestrando em CTBMF pela Universidade Sagrado Coração - Bauru. 3 Especialista e Mestre Professor de Cirurgia e Diagnóstico Oral do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Doutorando em CTBMF pela Universidade Sagrado Coração Bauru. 4 Especialista em ortodontia professor de pós graduação do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR) 5 Especialista em radiologia e implantodontia professor de graduação e Pós graduação do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Mestrando em CTBMF pela Universidade do Sagrado Coração. 6 Cirurgião Dentista. cleverson@cesumar.br e michelzini@gmail.com

2 19 Introdução Dente incluso ou não irrompido é o órgão dentário que, mesmo completamente desenvolvido não irrompeu na cavidade bucal, encontrando-se, portanto, totalmente coberto por tecido ósseo e/ou por mucosa (Moraes et al., 1998; Garib, 1999 e Garcia et al., 2000). A retenção dentária pode ser observada tanto na dentição decídua quanto na permanente, com maior predominância nesta última, pois durante a formação e irrompimento dos dentes, a criança está sujeita a vários fatores locais e sistêmicos que podem determinar o não irrompimento de um ou mais dentes (Santana, Ferreira Jr. e Pinzan, 2000). No processo de irrupção, os fatores determinantes podem ser de caráter local ou geral. Entre as causas locais incluem-se: falta de espaço, por uma relação dentoesquelética alterada, má posição dos dentes adjacentes, perda precoce do dente decíduo; traumas na infância durante o desenvolvimento do germe dentário; permanência prolongada, além do término fisiológico, do dente decíduo; a presença de obstáculos eruptivos como os odontomas ou cistos; rotação primária do germe; fechamento prematuro do ápice radicular. As causas gerais envolvem as patologias de caráter sistêmico que podem influir negativamente sobre a formação e desenvolvimento do germe dentário, entre as quais encontram-se: doenças febris, distúrbios endócrinos, hipovitaminose, sífilis congênita e anquilose da ATM (Mottola e Malferrari, 1999; Giublin, Webber e Tanaka, 2001). O terceiro molar inferior é um dente incomum, caracterizado por considerável variabilidade no tempo de formação, variações na morfologia da coroa e da raiz e, não infreqüentemente, por impactação (Garn, Lewis e Bonné, 1962). Nicodemo et al. (1990), observaram que os terceiros molares são os órgãos dentários que apresentam maior incidência de retenções. Estes dentes são muito variáveis com relação a forma anatômica de suas raízes, quando comparadas com os outros molares. Revisão de Literatura Na grande maioria dos casos, os terceiros molares inferiores são os dentes mais freqüentemente retidos. Como tem sido associado a estes índices de retenção dos terceiros molares o risco de manifestação de lesões patológicas como cistos, mobilidade dentária e reabsorção radicular de dentes vizinhos, juntamente com o avanço de técnicas que permitem a previsão precoce da retenção destes dentes, a sua extração tornou-se um procedimento comum e rotineiro para o cirurgião-dentista (Marzola et al., 1990; Zardo et al., 1997; Richardson, 1998). A partir da análise destes fatores, se houver indicação para a remoção do terceiro molar, deve se considerar que não se trata de um procedimento cirúrgico simples, pois requer do cirurgião bom adestramento e conhecimento das estruturas anatômicas relacionadas ao elemento dentário. Para o planejamento da cirurgia é necessária a identificação do posicionamento dentário, previsão de ostectomias e avaliação da necessidade ou não de odontosecções, visando intervenção menos traumática e prevenção de acidentes e complicações pósoperatórias como hemorragias, traumas, comprometimento de estruturas nervosas, fraturas radiculares, danos aos dentes vizinhos, fraturas ósseas, dor, edema e infecção. Para tanto, as classificações das retenções baseadas no estudo radiográfico têm facilitado o estabelecimento de técnicas e recursos para as extrações (Marzola et al., 1990). A esse respeito, Deboni e Gregori (1990) afirmaram que nas exodontias dos terceiros molares inferiores inclusos, o exame radiográfico é de suma importância, sendo indispensável, para selecionar a técnica operatória mais adequada. Os principais elementos de informação fornecidos pela radiografia são: a) existência

3 20 do dente; b) o seu grau de inclusão; c) o seu relacionamento com o segundo molar e com as regiões circunvizinhas; d) a quantidade de osso de cobertura; e) o tamanho do folículo pericoronário; f) a relação vestíbulo-lingual e a quantidade de osso que o rodeia; g) a posição e a localização do dente; h) a posição, forma e a relação das raízes com o conduto dentário inferior (Oliveira et al., 1996). O objetivo desse estudo foi avaliar a localização dos terceiros molares inferiores não irrompidos e proceder a sua classificação de acordo com a classificação proposta por Pell & Gregory e a proposta por Winter. Três sistemas de classificação dos terceiros molares inferiores não irrompidos, quando analisados em conjunto, auxiliam na seleção da técnica cirúrgica mais adequada. Tais sistemas classificam esses dentes quanto à angulação, em relação ao ramo ascendente da mandíbula e ao plano oclusal (Santana, Ferreira Jr. e Pinzan, 2000). Oliveira et al. (1996) explicam que a classificação de Winter refere-se à orientação do longo-eixo do terceiro molar incluso em relação ao segundo molar vizinho, determinando sete formas de posicionamento do terceiro molar. Já a classificação de Pell & Gregory refere-se ao espaço entre o ramo da mandíbula e a face do segundo molar vizinho, e à profundidade relativa do terceiro molar incluso em relação ao segundo molar vizinho, podendo ser classificada em Classe I, II e III em relação ao ramo ou Classe A, B e C quando comparada ao plano oclusal. Classificação dos Terceiros Molares Inferiores Não Irrompidos Angulação Proposta por Winter (1926) e comparada ao longo eixo de um terceiro molar não irrompido em releção ao longo eixo do segundo molar, válida tanto para os dentes inferiores quanto para os superiores. Por meio de sua utilização é possivel determinar a necessidade de osteotomia e/ou odontosecção. A posição será considerada vertical quando o longo eixo do dente não irrompido segue o mesmo sentido do longo eixo do segundo molar. Considera-se o dente em posição horizontal quando o seu longo eixo apresenta-se perpendicular em relação ao longo eixo do segundo molar. A posição mesioangular é aquela em que a coroa está inclinada na direção do segundo molar. Já a distoangular, o longo eixo do terceiro molar está à distal ou posteriormente angulado em relação ao segundo molar. Quando os segundos e terceiros molares estiverem por vestibular ou por lingual, recebe a denominação de posição transalveolar. Existe ainda a invertida que nada mais é quando a coroa estiver voltada para a base da mandíbula e a raiz voltada para a oclusal. Em relação ao ramo ascendente da mandíbula(proposta por Pell e Gregory em 1933): Classe I: a coroa, em seu diâmetro mesio distal, está completamente à frente da borda anterior do ramo ascendente. Classe II: quando o dente estiver parcialmente dentro do ramo. Classe III: quando o dente estiver localizado completamente dentro do ramo ascendente da mandíbula. Em relação ao plano oclusal (proposta por Pell e Gregory em 1933): A: ocorre quando a superfície oclusal do terceiro molar está no mesmo plano oclusal do segundo molar. B: é aquela na qual a superfície oclusal do dente não irrompido está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar. C: a superfície oclusal do dente não irrompido está abaixo da linha cervical do segundo molar.

4 21 Figuras 1 e 2 Relação dos terceiros molares inferiores em relação ao ramo ascendente da mandíbula e ao plano oclusal. Fonte:

5 22 Material e Métodos Para a realização deste estudo foram analisadas 780 radiografias de pacientes cedidas por profissionais da área de radiologia e demais colegas. Cada radiografia panorâmica foi colocada sobre o negatoscópio e a posição do terceiro molar foi avaliada em relação ao longo eixo do segundo molar, segundo a classificação proposta por Winter, em relação com o ramo ascendente da mandíbula e com o plano oclusal, segundo as classificações propostas por Pell & Gregory, registrando em uma planilha juntamente com a idade e o sexo de cada paciente. Os dados obtidos foram tabulados de forma a conhecer o percentual relativo a cada uma das posições, assim como, o percentual de participação de cada gênero e faixa etária. Resultados Os resultados obtidos são apresentados em gráficos, a seguir. Mulheres 37,2% Homens 62,8% Gráfico 1 - Demonstra que das 780 radiografias de pacientes cedidas por profissionais, 62,8% pertenciam ao gênero masculino e 37,2% ao gênero feminino. de 26 a 30 18,8% de 31 a 35 2,5% acima de 36 0,7% de 15 a 20 28,8% de 21 a 25 Gráfico 2 - Demonstra os percentuais de radiografias de pacientes cedidas por profissionais e classificadas em relação à faixa etária. Verificou-se que a maioria dos pacientes (49,2%) estava com idade entre 21 e 25 anos. Em segundo lugar em freqüência estavam os pacientes com idade entre 15 e 20 anos (28,8%). Pacientes com idade acima de 36 anos foram os que apareceram em menor percentual (0,7%).

6 23 Horizontal 8,1% Invertido Distalizado 1,5% 3,8% Mesializado 27,0% Vertical 59,6% Gráfico 3 Mostra que a maioria dos terceiros molares inferiores não irrompidos (59,6%) estavam na posição vertical. Seguindo a ordem de freqüência, foram encontrados 27,0% dos dentes classificados como mesioangulares. A posição invertida foi a menos freqüente, encontrando-se em apenas 1,5% dos casos. (Classificação de Winter) Classe III 24,9% Classe I 36,4% Classe II 38,7% Gráfico 4 - que demonstra a relação com o ramo ascendente da mandíbula, de acordo com a classificação de Pell & Gregory, 38,7% dos terceiros molares inferiores não irrompidos pertencem a classe II, indicando que os mesmos estão parcialmente dentro do ramo ascendente. Seguindo a ordem de prevalência encontram-se 36,4% dos dentes classificados como Classe I, nos quais a coroa, em seu diâmetro mesiodistal estava completamente a frente da borda anterior do ramo ascendente da mandíbula. E, a minoria, 24,9% foram classificados como pertencentes à Classe III, indicando que os dentes estavam localizados completamente dentro do ramo ascendente. Posição C 30,7% Posição A 40,1% Posição B 29,2% Gráfico 5 - Pode-se observar que na relação com o plano oclusal (Pell & Gregory), 40,1% dos terceiros molares não irrompidos encontravam-se na posição A, na qual a superfície oclusal do terceiro molar está quase no mesmo plano oclusal do segundo molar. Na ordem de freqüência, seguiram aqueles que se encontravam na posição C (30,7%), ou seja, a superfície oclusal do dente não irrompido está abaixo da linha cervical do segundo molar; enquanto que 29,2% estavam na posição B, ou seja, a superfície oclusal do dente não irrompido estava entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar.

7 24 3º molar inferior esquerdo 51,3% 3º molar inferior direito 48,7% Gráfico 6 - Das 780 radiografias panorâmicas analisadas, 51,3% eram de terceiros molares inferiores esquerdos e 48,7% de terceiros molares inferiores direitos. Discussão A classificação de Pell & Gregory é utilizada para predizer a dificuldade de extração de terceiros molares inferiores impactados. A classificação tem por base as relações espaciais mostradas em radiografias (García García et al., 2000). Pell & Gregory (1933) propuseram duas classificações: a) em relação à borda anterior do ramo; b) em relação ao plano oclusal (Garcia et al., 2000). Em relação à borda anterior do ramo, tem-se a seguinte classificação: a) Classe I: o diâmetro mesio-distal da coroa do terceiro molar está totalmente à frente da borda anterior do ramo ascendente da mandíbula; b) Classe II: o espaço entre a borda anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior é menor que o diâmetro mesiodistal do terceiro molar; c) Classe III: não existe espaço entre a borda anterior do ramo e a face distal do segundo molar inferior. Portanto, o terceiro molar está totalmente dentro do ramo ascendente mandibular. Em relação ao plano oclusal, a posição dos terceiros molares inferiores podem ser classificados em: a) Classe A: a superfície oclusal do terceiro molar está no nível ou acima do plano oclusal do segundo molar; b) Classe B: a superfície oclusal do terceiro molar está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar; c) Classe C: a superfície oclusal do terceiro molar está abaixo da linha cervical do segundo molar. Ainda de acordo com Garcia et al. (2000), Winter, em 1926, propôs uma outra classificação tendo por base a comparação do longo eixo do terceiro molar inferior em relação ao longo eixo do segundo molar adjacente. Assim, nessa classificação a posição dos terceiros molares pode ser: a) Mesioangular: o terceiro molar inferior está inclinado no sentido mesial em relação ao segundo molar; b) Horizontal: o terceiro molar inferior apresenta-se com uma inclinação mesial severa, estando horizontalizado em relação ao segundo molar; c) Vertical: o longo eixo do terceiro molar está paralelo ao longo eixo do segundo molar; d) Distoangular: o longo eixo do terceiro molar está distal ou posteriormente angulado em relação ao segundo molar; e) Linguoversão: o longo eixo do terceiro molar está angulado em direção lingual; f) Vestíbuloversão: o longo eixo do terceiro molar está angulado em direção vestibular. A posição invertida existe quando a coroa está voltada para a base da mandíbula

8 25 e a raiz voltada para a oclusal (Santana, Ferreira Jr. e Pinzan, 2000). Das 780 radiografias analisadas, 37,2% pertenciam ao gênero feminino e 62,8% ao gênero masculino, sendo este resultado diverso daquele encontrado por Garcia et al. (2000), em cujo estudo o maior percentual coube ao gênero feminino. Com relação à idade dos pacientes, houve uma prevalência para a faixa etária de 21 a 25 (48%), seguida da faixa entre 15 a 20 anos (29%), resultado este similar ao de Garcia et al. (2000), que encontrou maior percentual na faixa etária de 15 a 25 anos. Na classificação de Winter, a maioria dos terceiros molares estava na posição vertical (59,6%) e 27,0% na posição mesioangular, enquanto que Garcia et al. (2000), encontraram 41,4% dos dentes na posição vertical e 40,6% na posição mesioangular. Na classificação de Pell & Gregory, com relação a borda do ramo, eram de classe II 38,7%,de classe I 36,4% e de classe III 24,9%; em relação ao plano oclusal, 40,1% estavam na posição A, 30,7% na posição C e 29,2% na posição B. Tais resultados são semelhantes aos encontrados por (Santana, Ferreira Jr. e Pinzan, 2000). A necessidade da utilização da radiografia panorâmica é de suma importância para que o profissional possa planejar a cirurgia de modo mais coerente, discutindo e analisando o grau de comprometimento, sendo de alto, médio ou baixo risco em relação à dificuldade. É através do exame radiográfico que se pode observar estruturas e áreas a serem respeitadas e preservadas em uma possível cirurgia, tais como: canal mandibular, base mandibular, relação com o segundo molar, relação com o ramo ascendente, relação com o plano oclusal, além de verificar a anatomia das raízes e, por fim, planejar a cirurgia. Para obter sucesso e para que a cirurgia ocorra dentro dos padrões aceitáveis e convencionais, a radiografia panorâmica se torna indispensável na Odontologia e de grande ajuda e eficácia na área cirúrgica para que o profissional possa vir a ter êxito em seu procedimento. Conclusão Frente aos resultados analisados, podemos concluir que: 62,8% das radiografias analisadas eram do sexo masculino; 37,2% das radiografias analisadas eram do sexo feminino; De acordo com a classificação de Winter, a posição vertical (59,6%) foi a mais freqüente, seguida pela posição mesial (27%), horizontal (8,1%), distal ( 3,8% ), sendo a invertida a menos freqüente com 1,5%; De acordo com a classificação de Pell & Gregory, foi encontrado 38,7% em Classe II, 36,4% em Classe I e 24,9% em Classe III, em relação à borda do ramo ascendente da mandíbula; em relação ao plano oclusal foi encontrado 40,1% na posição A, 30,7% na posição C e 29,2% na posição B. Referências bibliográficas ALVAREZ, O.Q.; PALMA, A. O terceiro molar inferior, um método de como prever sua erupção. Journal de Clínica en Odontologia, n. 1, p , BISHARA, S.E.; ANDREASEN, G. Third molars: a review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 1, n. 6, p , DEBONI, M.C.Z.; GREGORI, C. Aferição das posições prevalentes dos terceiros molares inferiores inclusos. Ver. De Odontologia da Universidade de São Paulo, v. 4, n. 2, p , abr./jun GARCIA, R.R. Avaliação radiográfica da posição de terceiros molares inferiores segundo as classificações de Pell & Gregory e Winter. Revista da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo, v. 5, n. 2, p , GANSS, C. et al. Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 76, p , GARIB, D.G. et al. Caninos superiores retidos: preceitos clínicos e radiográficos. Revista Dental

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