ISABEL CRISTINA DA SILVEIRA MACHADO CANINOS INCLUSOS NITERÓI RJ

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1 ISABEL CRISTINA DA SILVEIRA MACHADO CANINOS INCLUSOS NITERÓI RJ 2011

2 ISABEL CRISTINA DA SILVEIRA MACHADO CANINOS INCLUSOS Monografia apresentada ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor, para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce NITERÓI RJ

3 CANINOS INCLUSOS Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade Redentor. Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce Membros: Alexandre Luiz Queiroz Ponce Jose Luis Muñoz Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce Aprovada com nota e menção.

4 DEDICATÓRIA A Deus, pela continua proteção e por todas as bênçãos que me são concedidas. E à grande paixão da minha vida: MINHA FAMÍLIA, AMO VOCÊS!

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Alexandre Luiz Queiroz Ponce, pela orientação fundamental para o êxito deste trabalho. Aos Professores Dr. Alessandro Veraldo, Dra. Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce, Dr. Tarso Dorchete Coutinho, pela atenção e disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos. À equipe de funcionários do Instituto Ponce de Ensino e Pesquisa, pela dedicação profissional e auxílios prestados durante o período de nosso curso. Aos meus pais, Waldyr e Marília, pelo exemplo, amizade e carinho. Aos meus filhos, Rafael, Carolina e Luiza, pela paciência, amor, carinho e por terem dividido o seu tempo comigo para a realização deste trabalho. Creiam, a vitória também é de vocês...

6 RESUMO A retenção dos caninos superiores é um tema frequentemente discutido por cirurgiões-dentistas na hora de decidir qual a melhor forma de tratamento. O principal fator do dilema é suas causas e consequências para o paciente. Os caninos inclusos mostraram predileção pelo gênero feminino. O diagnóstico dessa alteração ocorreu mais frequentemente na faixa etária entre 15 e 30 anos, acometendo o lado esquerdo do arco dentário. Concluímos que a retenção dos caninos superiores é descoberta mais facilmente no início da segunda década da vida, tendo como principal causa a falta de espaço no arco dentário. Esta retenção ocorre mais comumente por palatino e de forma unilateral. As radiografias panorâmicas e periapicais (Técnica de Clark) são eficientes para traçar o plano de tratamento e obter o melhor resultado. O diagnóstico precoce pode evitar que a retenção dos caninos cause transtornos ao paciente e pode aumentar a eficácia do tratamento. Palavras-chave: Caninos Superiores.

7 ABSTRACT The retention of the superior canine teeth is frequently a theme discussed by surgeon-dentists in the hour of deciding which is the best treatment form. The main factor of the dilemma is its causes and consequences for the patient. The retained canine teeth showed predilection for the feminine gender. The diagnosis of this alteration more frequently happened in the age group between 15 and 30 years, attacking the left side of the dental arch. We conclude that the retention of the superior canine teeth is more frequently discovered in the beginning of the second decade of life, tends as main cause the space lack in the dental arch. This retention happens more commonly for palatine and in a unilateral way. The x-rays panoramic and periapicais (Technique of Clark) they are efficient to trace the treatment plan and to obtain the best result. The precocious diagnosis can avoid that the retention of the canine teeth causes inconvenience to the patient and it can increase the effectiveness of the treatment. Key-words: Maxillary Canines.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Exposição cirúrgica de canino impactado por vestibular 19 Figura 2- Caso clínico 1: A) exame clínico; B) incisão horizontal no lábio e divulsão de tecido mole para acesso ao mento; C) osteotomia e odontosecção; D) remoção do dente; E) sutura final externa; F) dente removido e saco pericoronário. 21 Figura 3 Radiografia panorâmica, sendo observada a presença do canino inferior impactado na linha média da região mentoniana. 21 Figura 4 Caso clínico 2: A) foto frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decíduos superiores no arco dentário; B) intrabucal lateral direita inicial mostra má-oclusão de Classe I de Angle, caninos e segundos molares decíduos no arco dentário. 23 Figura 5 C) Telerradiografia auxiliando a visualização dos caninos superiores permanentes; D) radiografia panorâmica mostrando a retenção prolongada dos caninos e molares superiores decíduos. 24 Figura 6 E) Fase cirúrgica, no momento da exposição das coroas dos caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos; F) colagem dos acessórios nos caninos permanentes. 24 Figura 7 G) Pós operatório de sete dias, mostrando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica; H) caninos tracionados e remoção da aparatologia fixa superior; I) utilização de aparatologia de contenção removível. 25 Figura 8 Remoção da aparatologia fixa inferior. 25

9 Figura 9 Radiografia panorâmica final. 25 Figura 10 Caso clínico 1: A) aspecto clínico intra-bucal; B) aspecto radiográfico pré-operatório. 27 Figura 11 Caso clínico 1: C) Após a extração dos dentes decíduos, retalho rebatido e exposição do conglomerado de partículas calcificadas e dentículos; D) partículas calcificadas e dentículos removidos. 27 Figura 12 Caso clínico 2: E) aspecto clínico intra-bucal; F) aspecto radiográfico pré-operatório. 28 Figura 13 Caso clínico 2: G) exposição do conglomerado de dentículos; H) exposição do dente 21, para perfuração e amarrilho de fio ortodôntico; I) dentículos removidos, num total de 55, sendo nove fusionados. 28 Figura 14 Caso clínico 1: A e B) fotografias intra-bucais mostrando a perda do incisivo lateral superior direito. 30 Figura 15 Caso clínico 1: radiografia panorâmica exibindo a reabsorção completa da raiz do incisivo lateral direito pela erupção ectópica do canino e a relação do canino superior esquerdo com as raízes já encurtada dos incisivos. 30 Figura 16 Caso clínico 2: C) fotografias intra-bucais mostrando que o paciente já havia perdido o incisivo lateral superior esquerdo. Pode-se notar um segundo prémolar superior direito impactado por palatina e a falta do segundo pré-molar superior esquerdo. O incisivo central superior esquerdo apresenta-se escurecido quando comparado ao homólogo. 31 Figura 17 Caso clínico 2: radiografia panorâmica exibindo a ausência do incisivo lateral superior esquerdo. 31

10 Figura 18 Reconstruções 3D do paciente 1 exibindo o canino ectópico em contato íntimo com o incisivo lateral superior esquerdo e as raízes encurtadas dos incisivos. 32 Figura 19 Reconstruções 3D do paciente 2 mostrando os segundos pré-molares deslocados para palatina e raízes encurtadas dos incisivos. 32 Figura 20 Caso clínico 1: notável similaridade entre a reconstrução tomográfica 3D e a situação clínica real durante a cirurgia, mostrando que tais imagens são confiáveis para diagnóstico. 33 Figura 21 Caso clínico: A-E) iniciais da paciente a transposição dos elementos 13 e Figura 22 - Caso clínico: A) telerradiografia inicial; B) radiografia panorâmica inicial; C) radiografia oclusal de maxila na fase inicial de tratamento. Concomitante à transposição, outras anomalias associadas podem ser diagnosticadas, como agenesia do elemento 12 e retenção do dente 52, além de alteração na forma do dente 22 (conóide). 43 Figura 23 Caso clínico: fotografias intrabucais após a instalação da unidade de ancoragem com tubos triplos soldados nas bandas dos dentes 16 e 26 para mecânica segmentada. 44 Figura 24 Caso clínico: para possibilitar a colagem do dente 14, batentes para levantamento de mordida foram colados na palatina dos dentes 11 e 21. Um fio segmentar Titâneo-Molibdênio de calibre 0,019 x 0,025 foi instalado para torque palatino de raiz do dente 14, com objetivo de permitir a mesialização do Figura 25 Caso clínico: A) fotografias intrabucais no terceiro mês da mecânica segmentada, após a colagem direta do dente 13 e a instalação de um fio segmentar

11 Titâneo-Molibdênio de calibre 0,019 x 0,025 passivo, associado a uma mola de secção aberta. A segmentação dos arcos e o emprego de dois fios permitiram a aplicação do torque lingual e o movimento palatino do 14, com mesialização simultânea do 13. Note a sobra de fio na fase mesial do 13; B) para permitir o deslizamento deste no sentido mesial. 45 Figura 26 Caso clínico: extração do dente 53 com objetivo de criar espaço para a mesialização do dente Figura 27 Caso clínico: fotografias finais do tratamento ortodôntico com duração total de 33 meses. 46 Figura 28 Caso clínico: A-B) telerradiografia e radiografia panorâmica final; C) radiografia periapical final. 46 Figura 29 Caso clínico: A-D) fotografias extrabucais; E-I) fotografias intrabucais 2 meses após a remoção do aparelho. Os dentes 52 e 22 foram aumentados com resina, potencializando a estética do caso. 47 Figura 30 - A) Enucleação da lesão com canino incluso associado; B) aspecto histológico do tumor odontogênico adenomatóide evidenciando-se proliferação de células de morfologia ora fusiforme ora globosa, arranjadas sob a forma de grandes ilhas e estruturas ductiformes(h/e 100x); C) aspecto microscópico constatando-se focos de material amorfo eosinofílico e áreas de calcificação (H/E 200x); D) fotomicrografia evidenciando-se lesão cística revestida por epitélio pavimentoso estratificado, formado por poucas camadas de células, associada ao tumor odontogênico adenomatóide (H/E 100x). 66 Figura 31 - Área da raiz envolvida na reabsorção no plano vertical. 68

12 Figura 32 Caso clínico: A) aspecto clínico inicial; B) inclinação vestíbulo-lingual da coroa do segundo pré-molar inferior direito. 75 Figura 33 Caso clínico: C) magnetos terra raras da liga samário-cobalto; D) magneto parcialmente exposto na cavidade bucal; E) sistema banda-alça com o pólo magnético incrustado em seu interior. 76 Figura 34 Caso clínico: F) verticalização e extrusão parcial do segundo pré-molar inferior direito; G) radiografia feita oito meses após a desimpactação. Convém salientar a boa implantação óssea e a rizogênese em evolução; H) resultado final, um ano e meio após o procedimento. Vista lateral direita. 76 Figura 35 Caso clínico: fotografias do início do tratamento mostrando que o canino inferior direito não estava presente. 81 Figura 36 Caso clínico: início do tracionamento do Figura 37 Caso clínico: final do tracionamento do dente Figura 38 Caso clínico: alinhamento e nivelamento dos dentes superiores. 82 Figura 39 Caso clínico: após a remoção do aparelho fixo. 82

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO...91 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...93

14 1 INTRODUÇÃO A erupção ectópica e a impacção de caninos superiores são problemas bastante comuns na população. A excelência do tratamento ortodôntico traduz-se na correção da oclusão, harmonia do sorriso, saúde periodontal e estabilidade póstratamento. Para obtermos tais condições, a manutenção dos caninos é fundamental. Qualquer dente apresenta chance de impacção, no entanto, excetuando-se os terceiros molares, os caninos superiores são aqueles que apresentam-se mais frequentemente nestas condições. Este distúrbio de erupção apresenta-se mais frequente no gênero feminino. A localização deste dente no lado palatino é mais frequente e na maior parte dos pacientes ocorre unilateralmente. Nas últimas décadas, consideráveis avanços nas áreas de cirurgia e ortodontia têm proporcionado alternativas satisfatórias no aproveitamento de elementos dentários que anteriormente eram considerados perdidos, como no caso dos caninos superiores impactados. Os caninos mostram-se como elementos dentários importantes não só na transição do arco anterior para posterior, mas também por razões estéticas e funcionais, por deterem uma especificidade no ato mastigatório e estabelecerem uma chave de oclusão. Esses elementos apresentam alto grau de impactação e quando não atingem sua posição correta no arco dentário pela via normal de erupção, são utilizadas técnicas cirúrgicas para sua exposição associadas ao tracionamento ortodôntico.

15 Dente retido é uma condição em que o mesmo apresenta-se impedido de erupcionar-se, podendo estar retido na posição pelo osso ou pelo dente adjacente. A maioria dos autores consultados relata que os dentes que mais aparecem retidos em ordem de frequência são os terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores e pré-molares inferiores. A retenção dos caninos pode ser de algumas maneiras, dentre elas estão: a retenção intra-óssea, quando se encontra totalmente coberta por osso; ou subgengival, quando parte da coroa está fora do osso, mas coberto por tecido gengival. A erupção dos caninos superiores normalmente se dá após a dos incisivos laterais e dos primeiros pré-molares superiores, contudo, se o espaço for inadequado para erupção ele torna-se retido. O desenvolvimento inadequado da maxila, a diminuição na forma dos arcos dentais, a perda prematura de dente decíduo, a presença de tecidos patológicos periapicais circundando o ápice de caninos decíduos, cistos e supranumerários também podem provocar a retenção dos caninos superiores. Assim como a permanência do canino decíduo pode agir como fator local de retenção. Os caninos podem promover perturbações mecânicas, infecciosas, nervosas e neoplásicas como qualquer outro dente. Após suspeitar da retenção dos caninos superiores é imprescindível o exame radiográfico minucioso para avaliar a posição, relação com as raízes dos dentes vizinhos, estruturas anatômicas (fossas nasais e seio maxilar), nervosas e principalmente com a irrigação sanguínea do palato. Desta forma, o diagnóstico radiográfico dos caninos retidos é essencial para o sucesso dos procedimentos cirúrgicos, minimizando acidentes e complicações, além de proporcionar um pósoperatório mais rápido aos pacientes.

16 Os riscos associados com a erupção do canino superior sugerem cuidadosa supervisão e diagnóstico precoce de distúrbios importantes. Para a maioria das crianças, a supervisão pode ser seguramente limitada a procedimentos clínicos (ou seja, palpação digital), mas em alguns pacientes a investigação clínica deve ser suplementada por estudos radiográficos para identificar supostos distúrbios de erupção e possíveis complicações. Reabsorções em dentes adjacentes após a erupção do canino são raras na população de crianças como um todo, mas quando ocorrem, podem levar a extrações ou a um demorado tratamento ortodôntico, ou ambos. A detecção precoce e classificação do grau de reabsorção possuem um grande impacto na abordagem terapêutica e podem reduzir o número de complicações severas.

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18 15 ordem de frequência são os terceiros molares inferiores, terceiros molares superiores, caninos superiores e pré-molares inferiores. A retenção dos caninos pode ser de algumas maneiras, dentre elas estão: a retenção intraóssea, quando se encontra totalmente coberta por osso; ou subgengival, quando parte da coroa está fora do osso, mas coberto por tecido gengival. A erupção dos caninos superiores normalmente se dá após a dos incisivos laterais e dos primeiros pré-molares superiores, contudo, se o espaço for inadequado para erupção ele torna-se retido. O desenvolvimento inadequado da maxila, a diminuição na forma dos arcos dentais, a perda prematura de dente decíduo, a presença de tecidos patológicos periapicais circundando o ápice de caninos decíduos, cistos e supranumerários também podem provocar a retenção dos caninos superiores. Assim como a permanência do canino decíduo pode agir como fator local de retenção. Os caninos podem promover perturbações mecânicas, infecciosas, nervosas e neoplásicas como qualquer outro dente. Após suspeitar da retenção dos caninos superiores é imprescindível o exame radiográfico minucioso para avaliar a posição, relação com as raízes dos dentes vizinhos, estruturas anatômicas (fossas nasais e seio maxilar), nervosas e principalmente com a irrigação sanguínea do palato. Desta forma, o diagnóstico radiográfico dos caninos retidos é essencial para o sucesso dos procedimentos cirúrgicos, minimizando acidentes e complicações, além de proporcionar um pósoperatório mais rápido aos pacientes. Os riscos associados com a erupção do canino superior sugerem cuidadosa supervisão e diagnóstico precoce de distúrbios importantes. Para a maioria das crianças, a supervisão pode ser seguramente limitada a procedimentos clínicos (ou seja, palpação digital), mas em alguns pacientes a investigação clínica

19 16 deve ser suplementada por estudos radiográficos para identificar supostos distúrbios de erupção e possíveis complicações. Reabsorções em dentes adjacentes após a erupção do canino são raras na população de crianças como um todo, mas quando ocorrem, podem levar a extrações ou a um demorado tratamento ortodôntico, ou ambos. A detecção precoce e classificação do grau de reabsorção possuem um grande impacto na abordagem terapêutica e podem reduzir o número de complicações severas.

20 17 2. PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho, com a revisão de literatura, foi avaliar: a) A prevalência de caninos superiores inclusos; b) Identificar a localização dos caninos superiores inclusos; c) A etiologia da impactação dos caninos superiores; d) Alterações patológicas associadas aos caninos inclusos; e) Reabsorção radicular devido à posição ectópica do canino; f) A transposição de caninos inclusos; g) O diagnóstico da impactação dos caninos superiores.

21 18 3. REVISÃO DE LITERATURA Aranha et al. (2008) realizaram um estudo que teve por finalidade apresentar o uso do fio elástico de seda como um dos meios para tracionamento do canino incluso. Caso clínico: a paciente A.F.S., 26 anos e 1 mês, gênero feminino. No exame clínico e radiográfico foi observado que a mesma apresentava máoclusão Classe I de Angle com o canino decíduo superior esquerdo presente na cavidade bucal e o canino permanente superior esquerdo incluso. Realizou-se uma expansão prévia da maxila com o objetivo de se conseguir espaço suficiente no arco para o dente incluso. Após a expansão, foi instalada uma mola aberta de nitinol entre os dentes 22 e 24 para a manutenção do espaço. Foi realizada a cirurgia para a remoção do dente decíduo e, na mesma sessão, foi colado acessório ortodôntico. O tracionamento do dente incluso foi realizado amarrando-se o fio elástico de seda ao acessório ortodôntico e ao fio de Nitinol, sendo trocado a cada 28 dias. Após 5 trocas o dente foi colocado no arco. Assim, foi concluído que o fio elástico de seda é um método eficiente e simples para o tracionamento de dentes inclusos. Caminiti et al. (1998) realizaram um estudo sobre técnicas de colagem e materiais que permitem a colocação de braquetes sobre caninos impactados para tracionamento ortodôntico tanto em posição palatina quanto a posição por vestibular. Foram incluídos no estudo, 54 pacientes com 82 caninos impactados, sendo observados por 18 a 30 meses após a exposição cirúrgica. Dos 54 pacientes (31 eram mulheres e 23 homens). A idade compreendia entre anos. Dos 82 dentes impactados, 60 dentes estavam localizados por palatino e 22 por vestibular. Antes da cirurgia, a posição do dente impactado foi determinada clinicamente(por

22 19 palpação) e radiografia panorâmica, cefalométrica lateral,2 rx periapicais, oclusal superior. No momento da exposição cirúrgica, todos os dentes tinham pelo menos um terço a dois terços da formação das raízes.todas as coroas dos dentes impactados estavam cobertas por osso.foi feita uma exposição por meio de um retalho e colocado um gancho de tracionamento ortodôntico junto com o chain (elástico em cadeia) em cada dente a ser tracionado. Um curativo periodontal foi colocado sobre o sítio cirúrgico por um período. Os autores obtiveram como resultados: todos os dentes tiveram sucesso na erupção; como complicação: descolagem de braquetes ortodônticos durante a erupção. Não houve infecção durante o tracionamento,não houve falha de erupção, anquilose, reabsorção ou defeitos periodontais. Os autores concluíram que a erupção ortodôntica forçada de caninos superiores impactados com um gancho de tração bem colocado e elástico em cadeia usada em conjunto com um retalho resulta em erupção ortodôntica previsível. Figura 1 - Exposição cirúrgica de canino impactado por vestibular. Fonte: Caminiti et al. (1998)

23 20 Candeiro et al. (2009) tiveram por objetivo relatar através de um caso clínico o tratamento cirúrgico, sob anestesia local e acesso intra-oral, de um canino inferior impactado na região mentoniana. Devido à posição horizontal do dente e à densidade óssea local, o tracionamento ortodôntico foi descartado. Relato de Caso: um paciente do gênero feminino, 17 anos, leucoderma. Durante o exame clínico foi verificado a ausência do elemento dental 43, que segundo a paciente, não erupcionou. Com a realização de uma radiografia panorâmica, foi diagnosticada a transmigração do referido dente na linha média da região mentoniana, em posição horizontal. O tracionamento ortodôntico para a região ideal fora descartado, sendo o tratamento de escolha a remoção cirúrgica. Foram solicitados exames radiográficos complementares, como oclusal de mandíbula, telerradiografia lateral e periapicais. A técnica de Clark foi utilizada, confirmando a presença do dente por vestibular. Assim, a cirurgia foi realizada com anestesia local, para se obter um retalho cirúrgico intraoral para acesso ao mento. Em seguida foi feita a osteotomia e odontosecção para remoção do dente e sutura final. Os autores concluíram que o tratamento para a transmigração de caninos inferiores deve incluir um minucioso planejamento clínico e radiográfico, com importante auxílio de radiografia panorâmica, a fim de se estabelecer a terapia adequada. Deve-se considerar a possibilidade do tracionamento ortodôntico e da remoção cirúrgica, além do controle radiográfico nos casos assintomáticos.

24 21 Figura 2- Caso clínico 1: A) exame clínico; B) incisão horizontal no lábio e divulsão de tecido mole para acesso ao mento; C) osteotomia e odontosecção; D) remoção do dente; E) sutura final externa; F) dente removido e saco pericoronário. Figura 3 Radiografia panorâmica, sendo observada a presença do canino inferior impactado na linha média da região mentoniana. Fonte: Candeiro et al. (2009)

25 22 Candeiro et al. (2009) realizaram um estudo para verificar a prevalência de terceiros molares e classificá-los quanto a sua posição. Foram examinadas 297 radiografias panorâmicas, sendo observados 887 dentes, dos quais 442 molares superiores e 445 inferiores. Foi analisada a frequência da posição dos terceiros molares baseado na classificação de Winter e Pell & Gregory. Os resultados encontrados, de acordo com a classificação de Winter, foram uma maior frequência dos molares superiores na posição vertical (64,26%) e dos molares inferiores na posição mesioangular (54,36%). De acordo com a classificação de Pell & Gregory, os terceiros molares inferiores apresentam-se em classe II em 72,8%. Capellete et al. (2008) realizaram um trabalho onde abordam através de um caso clínico o tratamento ortodôntico-cirúrgico, nos casos de impactação de caninos no palato. Caso clínico: Paciente D. T. R., gênero feminino, leucoderma, braquifacial, com idade de 13 anos, apresentou ao exame clínico retenção prolongada de caninos decíduos superiores, dentadura mista, má-oclusão de classe I.Os exames complementares mostraram a impactação dos caninos superiores direito e esquerdo por palatino com as cúspides próximas às raízes dos incisivos centrais e presença de imagem radiolúcida sugerindo formação de cisto. O método preconizado envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico, e a manobra cirúrgica permitirá a colagem de um acessório para tração do canino retido. A fase de tração ortodôntica será de: verticalização, posicionamento e extrusão. Foi instalado o aparelho fixo. A exposição cirúrgica foi realizada após localizado o dente retido, através do exame físico e de diagnóstico por imagem, para a colagem de acessório. A fase de tração é iniciada ligando o fio de amarrilho conectado ao fio de nivelamento permitindo o movimento inicial de verticalização dos caninos. Após a

26 23 verticalização os caninos foram movimentados em direção vestibular objetivando o correto posicionamento e alinhamento final. O movimento de extrusão foi realizado. O período do procedimento cirúrgico até a finalização do alinhamento e nivelamento dos caninos foi de 24 meses e todo o tratamento teve acompanhamento radiográfico para o controle e avaliação dos caninos impactados. No caso clínico apresentado, as ativações foram realizadas procurando tracionar o canino não mais que 1mm ao mês. Figura 4 Caso clínico 2: A) foto frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decíduos superiores no arco dentário; B) intrabucal lateral direita inicial mostra má-oclusão de Classe I de Angle, caninos e segundos molares decíduos no arco dentário.

27 24 Figura 5 C) Telerradiografia auxiliando a visualização dos caninos superiores permanentes; D) radiografia panorâmica mostrando a retenção prolongada dos caninos e molares superiores decíduos. Figura 6 E) Fase cirúrgica, no momento da exposição das coroas dos caninos permanentes e remoção dos caninos decíduos; F) colagem dos acessórios nos caninos permanentes.

28 25 Figura 7 G) Pós-operatório de sete dias, mostrando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessórios na fase cirúrgica; H) caninos tracionados e remoção da aparatologia fixa superior; I) utilização de aparatologia de contenção removível. Figura 8 Remoção da aparatologia fixa inferior. Figura 9 Radiografia panorâmica final. Fonte: Capellete et al. (2008)

29 26 Cardoso et al. (2003) realizaram um trabalho abordando os aspectos clínicos, radiográficos e cirúrgicos do odontoma combinado e dois casos clínicos de dentes anteriores retidos pelos mesmos. Caso clínico 1: paciente P.H.N.T, 10 anos de idade, gênero feminino. A queixa principal da paciente era a não erupção do dente permanente. Ao exame intra-bucal nota-se a presença dos dentes decíduos 52 e 53 e a ausência dos sucessores permanentes, sendo que, no lado oposto, estes já encontravam-se em oclusão. Ao exame radiográfico, a panorâmica revelou o incisivo lateral e o canino esquerdo retidos por uma massa radiopaca sugestiva de odontoma. Os elementos decíduos foram extraídos e a incisão foi realizada por vestibular, do tipo Newman, englobando a região entre os elementos 11 e 14. Após o rebatimento do retalho, foi realizado osteotomia e remoção dos dentículos. A loja cirúrgica foi curetada e o retalho foi reposicionado e suturado. Foi comprovado o diagnóstico clínico de odontoma combinado. Após 6 meses, viu-se a formação óssea completa da área antes preenchida pelo odontoma, através da radiografia panorâmica e a presença intra-óssea dos elementos12 e 13, que necessitam de um planejamento ortodôntico-cirúrgico. Caso clínico 2: paciente F.P.S.L, 14 anos de idade, gênero masculino. A queixa principal era a ausência do incisivo central esquerdo e aumento volumétrico na região do dente não erupcionado. A radiografia panorâmica revelou o incisivo central retido associado à lesão radiopaca sugestiva de odontoma, além da dilaceração radicular apical do elemento 22. A conduta cirúrgica foi semelhante à adotada no caso clínico 1. Comprovou-se no exame histopatológico odontoma combinado. Os autores concluíram que o odontoma não é uma lesão rara, de fácil diagnóstico e que, conhecendo os princípios básicos cirúrgicos e os devidos cuidados pré-operatórios, pode ser removido sem grandes dificuldades.

30 27 Figura 10 Caso clínico 1: A) aspecto clínico intrabucal; B) aspecto radiográfico pré-operatório. Figura 11 Caso clínico 1: C) Após a extração dos dentes decíduos, retalho rebatido e exposição do conglomerado de partículas calcificadas e dentículos; D) partículas calcificadas e dentículos removidos.

31 28 Figura 12 Caso clínico 2: E) aspecto clínico intrabucal; F) aspecto radiográfico pré-operatório. Figura 13 Caso clínico 2: G) exposição do conglomerado de dentículos; H) exposição do dente 21, para perfuração e amarrilho de fio ortodôntico; I) dentículos removidos, num total de 55, sendo nove fusionados. Fonte: Cardoso et al. (2003) Carvalho et al. (2010) realizaram um estudo em gêmeos monozigóticos, utilizando imagens 3D, a partir de tomografia computadorizada, no diagnóstico de caninos superiores ectópicos e incisivos permanentes apresentando reabsorção radicular. Relato de caso: Dois irmãos gêmeos monozigóticos com 11 e 9 meses de idade foram indicados para tratamento ortodôntico e apresentaram radiografias panorâmicas e periapicais. Na avaliação clínica, observou-se no paciente 1 que o canino superior esquerdo e o incisivo lateral superior direito estavam ausentes. O

32 29 incisivo lateral superior esquerdo apresentava mobilidade acentuada, sendo essa a queixa principal. Na radiografia panorâmica, realizada antes da perda do incisivo lateral direito, foi possível identificar o canino superior direito em contato íntimo com o incisivo lateral, causando sua reabsorção radicular. O canino superior esquerdo também estava em relação íntima com os incisivos lateral e central, e as radiografias periapicais mostravam raízes encurtadas nos incisivos superiores e um aumento no folículo dentário do canino superior esquerdo. O paciente 2 relatou história de traumatismo nos dentes anteriores. A avaliação clínica mostrou a ausência do segundo pré-molar superior esquerdo e do incisivo lateral superior esquerdo. Na radiografia panorâmica identificou-se a erupção ectópica dos segundos pré-molares superiores e a ausência do incisivo lateral superior esquerdo. As radiografias periapicais mostraram raízes encurtadas nos incisivos superiores e canal endodôntico tratado no incisivo central superior esquerdo. Devido à complexidade do caso, um exame de TC (Tomografia Computadorizada) foi solicitado. A reabsorção de incisivos laterais superiores causada por erupção ectópica dos caninos é relativamente comum. Algumas razões podem ser atribuídas a esse fato como: 1) incisivos laterais apresentando raízes cônicas; 2) ápices dos laterais posicionados profundamente no palato, onde às vezes se localizam os caninos impactados; 3) espessamento dos folículos dos caninos; 4) desenvolvimento avançado do canino intraósseo; 5) uma posição mais medial do canino. Todos esses fatores podem levar à reabsorção total da raiz do lateral em apenas dois meses. Tem sido sugerido que a ectopia por vestibular é comumente relacionada à falta de espaço na arcada, enquanto a ectopia por palatina estaria associada a outras anomalias dentárias.

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