Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Quando investigar hipertensão secundária José Nery Praxedes

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1 30 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): Revisão/Atualização em Hipertensão Arterial: Quando investigar hipertensão secundária José Nery Praxedes Serviço/Disciplina de Nefrologia, HC-FMUSP Endereço para correspondência: José Nery Praxedes Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar nº 255, 7º andar, Sala 711-F CEP São Paulo SP Tel.: (011) Fax (011) Introdução A prevalência de hipertensão secundária na 1, 2. população adulta é de aproximadamente 5 a 10%. Isto significa que, se para a grande maioria dos hipertensos os chamados primários ou essenciais, a hipertensão arterial é um fato definitivo com o qual terão de conviver sempre, para este pequeno contingente de pacientes, existe a possibilidade de cura ou reversão. Em termos individuais representa escapar de uma perspectiva de vida de permanente controle medicamentoso e não medicamentoso e de permanente convivência com os riscos e as conseqüências mórbidas da hipertensão. Em termos populacionais, levando em conta a alta prevalência da hipertensão arterial na população geral, estes pequenos percentuais podem significar um contingente de 1,5 a 3 milhões de pacientes, parte dos quais podem ser resgatados das filas dos centros de atendimento primário e secundário onde permaneceriam por muitos anos consumindo medicação antihipertensiva e demandando o custo médico e social das complicações e dos efeitos incapacitantes da hipertensão sistêmica. Detectar e tratar hipertensão secundária é uma das tarefas médicas que mais requer entrosamento e colaboração científica entre diferentes disciplinas e serviços de uma instituição. É portanto, uma tarefa multidisciplinar que requer a participação de clínicos gerais, de profissionais de atendimento primário, de especialistas clínicos e especialistas em métodos diagnósticos, de radiologistas intervencionistas e de cirurgiões. A detecção precoce pode determinar o resultado, e exige de todo médico que lida com pacientes hipertensos buscar permanentemente indícios de hipertensão secundária: ter em mente, indagar, examinar, destacar e investigar, em cada paciente as evidências mais concretas que possam sugerir um hipertenso secundário. Detectar hipertensão arterial sistêmica como se sabe é tarefa relativamente fácil. Difícil é encontrar a pequena parcela de hipertensos secundários camuflados entre os hipertensos essenciais dos quais não se distinguem facilmente. Quase como achar uma agulha no palheiro. Muitos serão triados e poucos detectados. Portanto, a triagem da hipertensão secundária deve ser otimizada no sentido de poupar trabalho e custos, iniciando-se com uma anamnese e exame físico direcionados e minuciosos, seguidos de uma avaliação diagnóstica mínima, de baixo custo, mas que possa incorporar e ampliar a investigação dos indícios clínicos. A partir daí serão selecionados para investigação específica, aqueles com maior probabilidade, escolhendo-se o teste ou os testes com maior sensibilidade e especificidade para cada situação, portanto com maior probabilidade de acerto. Portanto, a detecção da hipertensão secundária vai além do exercício clínico e passa por uma análise de decisão. 2 Dentre as várias causas de hipertensão secundária algumas se destacam pela maior prevalência, pelo impacto potencial de poderem ser revertidas ou curadas ou pelo que contribuem para o entedimento dos mecanismos e do curso natural da hipertensão arterial em geral. Entre elas abordaremos as drogas, as doenças renais parenquimatosas, a hipertensão renovascular, o feocromocitoma e o hiperaldosteronismo primário. A publicação desta seção foi possível graças à colaboração da Searle do Brasil Ltda.

2 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): Drogas Muitas substâncias, medicamentos ou drogas ilícitas, de fácil obtenção, podem desencadear hipertensão arterial em pessoas predispostas ou agravar um estado hipertensivo pré-existente. Entre as mais comuns, merecem destaque os anticoncepcionais, anti-inflamatórios não hormonais, anoréticos, antidepressivos, psicotrópicos, imunossupressores e drogas de rua (Tabela 1). 3 Os mecanismos são variados, existindo em comum o fato de que o estado hipertensivo é reversível com a suspensão podendo retornar se o uso for retomado. Algumas destas substâncias podem desencadear estados hipertensivos severos ou acelerados podendo também persistir níveis residuais de hipertensão com a sua retirada. O diagnóstico depende de uma investigação cuidadosa e detalhada na anamnese, lembrando que um simples descongestionante nasal, ou uma inocente pastilha de alcaçuz, em uso abusivo, podem determinar um estado hipertensivo ou desencadear uma condição de refratariedade terapêutica. Eventualmente o nível sérico de algumas substâncias pode ser avaliado. Quando se trata de um medicamento que não possa ser retirado, medidas adicionais de controle pressórico devem ser acrescentradas, e a atenção e o cuidado redobrados. Doenças renais As doenças renais constituem causa freqüente de hipertensão. Respondem por cerca de 2,5 a 5% das causas de hipertensão nos adultos. 4 Podem ser produzidas por nefropatias primárias ou associadas a doenças sistêmicas. Infelizmente nem sempre o tratamento da doença renal, quando existe, resulta em reversão completa ou cura da hipertensão, podendo ocorrer apenas melhora do controle pressórico. Em algumas doenças renais como nas glomerulopatias a hipertensão é, não apenas um dado clínico de suspeita diagnóstica, mas também um marcador de atividade e evolução. Particularmente nas glomerulonefrites agudas, proliferativas, mais especificamente na glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica a hipertensão arterial desaparece com a evolução para a cura e persiste nos casos que evoluem para cronificação, marcando a atividade da doença. 5, 6 Alguns dados clínicos auxiliam na detecção das doenças renais onde é elevada a prevalência de hipertensão arterial (Tabela 2). A investigação complementar deve investigar marcadores renais e sistêmicos. Exame de urina (bioquímica e sedimento), proteinúria quantitativa, avaliação da função renal (creatinina sérica ou depuração da creatinina endógena) e imagem renais (ultrassonografia, urografia excretora, ou cintilografia renal) podem determinar a natureza da doença renal. Eventualmente métodos adicionais como uretrocistografia miccional, tomografia ou biópsia renal são necessários. 5, 6 A seqüência e a combinação destes exames são importantes para conduzir ao diagnóstico, tendo como chaves o exame de urina e a medida da função renal do hipertenso provável nefropata. Por exemplo paciente proteinúrico com alterações de sedimento principalmente hematúria com dismorfismo eritrocitário, com função renal alterada ou não, leva à Tabela 1 Drogas indutoras de hipertensão sistêmica Tabela 2 Prevalência de hipertensão nas nefropatias crônicas Agentes químicos: Agente terapêuticos: Cloreto de sódio (excesso de sal), alcaçuz ( licorice ), chumbo, cádmio, lítio, cafeína. Hormônios: Contraceptivos, corticosteróides, estrógenos e andrógenos Antinflamatórios não hormonais: Todos. Derivados do ergot: Ergotamina, ergonovina. Antidepressivos: Inibidores da MAO, agentes tricíclicos, etc. Simpatomimétricos: Fenilefrina, pseudoefedrina (descongestionantes nasais). Outros: Ciclosporina, eritoproetina, disulfiram. Estimulantes (anfetaminas) craque, cocaína, etc. Doença Hipertensão (%) Glomerulopatias Glomeruloesclerose segmentar e focal Glomerulonefrite membranoproliferativa Nefropatia diabética Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite proliferativa mesangial Nefropatia da IgA 30 Lesões mínimas Doença renal polcística 60 Nefrite intersticial urêmica 35

3 32 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): hipótese diagnóstica de uma doença glomerular. Sedimento normal proteinúria ausente ou discreta, não nefrótica, e disfunção renal deve-se pensar em nefropatia túbulo-intersticial, nefroesclerose hipertensiva ou eventualmente uma vasculite. Nos métodos básicos de imagens a ultrassonografia é superior à urografia excretora pois mesmo em estágios avançados de insuficiência renal tem condições de fazer avaliações estruturais do rim com detalhes finos como dimensões da córtex, sua definição e ecogenicidade, sem a utilização de contrastes nefrotóxicos, podendo definir a fase da doença e seu potencial de recuperação, além de detectar cistos, cálculos, tumores e hidronefrose com a mesma eficiência. A uretrocistografia miccional pode diagnosticar um refluxo vesico-ureteral. Exames adicionais sorológicos como a pesquisa de auto-anticorpos, sorologia para agentes infecciosos, eletroforese de proteínas séricas ou imunoeletroforese, permitem avançar na etiologia ou identificar doença sistêmicas com comprometimento renal, como diabetes, LES, doenças de cadeias leves, etc. A pesquisa de anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) é de grande sensibilidade no diagnóstico das vasculites necrotizantes paucei-imunes como a granulomatose de Wegener, doença de Churg- Strauss e na forma microscópica da poliarterite nodosa. A dosagem do complemento sérico é importante no diagnóstico e no seguimento de glomerulopatias agudas e da nefrite lúpica, sendo útil para controle de atividades e avaliação da terapêutica. Nos diabéticos, principalmente no tipo I a dosagem da microalbuminúria é um excelente marcador do aparecimento da nefropatia que invariavelmente se acompanha de hipertensão arterial. A biopsia renal é fundamental em paciente com síndrome nefrítica com disfunção renal importante e rins ecograficamente normais podendo diagnosticar precocemente uma glomerulonefrite crescêntrica que exige tratamento rápido e agressivo para reverter a perda de função e a hipertensão arterial. O principal mecanismo da hipertensão nas doenças renais está relacionado com a perda progressiva da capacidade renal de excretar sódio, sendo portanto volume-dependente. Entretanto, vários outros mecanismos podem estar envolvidos. A síntese renal de substâncias vasoativas estaria desequilibrada pela maior produção de vasoconstrictores como reninaangiotensina e diminuição de vasodilatadores como prostaglandinas e calicreina renais. A elevada sensibilidade a sal e o aumento da resistência periférica podem estar relacionados a níveis elevados do fator digoxina-simile endógeno, inibidor da Na + -K + -ATPase, desencadeados pela retenção volêmica. Alterações na função endotelial podem envolver a síntese do óxido nítrico, prejudicada pelo acúmulo de inibidores naturais da NO sintase, eliminados normalmente pelos rins, derivados metilados da L-arginina (dimetil e monometil-arginina assimétrica-adma). Embora controversas, existem evidências de que a endotelina pode também ter participação, na hipertensão secundária às nefropatias. 4, 5 Hipertensão renovascular Hipertensão renovascular é a causa mais freqüente de hipertensão curável e a segunda dentre as secundárias. Sua prevalência é de 1 a 5% da população adulta hipertensa, mas aumenta em sub-populações específicas, como idosos, diabéticos e hipertensos malignos ou acelerados e refratários. 7, 8 Potencialmente curável, mas de baixa prevalência exige cuidadosa triagem para otimizar sua detecção. 8 Partindo-se de marcadores clínicos pode-se estimar a sua probabilidade de ocorrência em um determinado perfil de paciente e estabelecer uma seqüência de investigação utilizando-se testes de triagem, de alta sensibilidade e especificidade (Tabelas 3 e 4). 9, 10 A hipertensão renovascular classicamente é produzida por estenose de uma ou de ambas as artérias renais. Então o mecanismo envolve principalmente dois fatores interagindo entre si: o sistema reninaangiotensina e a volemia. Na estenose unilateral, a presença do rim contralateral íntegro exerce um efeito natriurético compensatório impedindo a expansão. Portanto a hipertensão é deflagrada e mantida, pelo menos nas fases iniciais, apenas pela hiperatividade do sistema renina-angiotensina. Na estenose bilateral, na estenose do rim único ou transplantado ou na coarctação da aorta acima das artérias renais, ocorrendo isquemia de todo o parenquima renal, inicialmente a hipertensão é deflagrada pelo sistema reninaangiotensina, porém não havendo natriurese compensatória ocorre expansão volêmica e a hipertensão é mantida pela interação do sistema reninaangiotensina com o estado da volemia. Estes fatores principais podem ser modulados por outros fatores próhipertensivos como aldosterona, digoxina-símile,

4 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): Tabela 3 Hipertensão renovascular, indicadores clínicos de probabilidade e proposta de investigação Grupos de pacientes Seqüência de investigação Baixa probabilidade (0,2%) Hipertensão limítrofe, leve ou moderada não complicada Não necessária Média probabilidade (5 a 15%) Renograma com captopril ou teste de Hipertensão grave captopril com renina periférica + Hipertensão refratária Ultrassonografia com Doppler Hipertensão recente em idade < 30 e > 50 anos Presença de sopros abdominais ou lombares. Assimetria de pulsos radiais ou carotídeos Negativo Positivo Hipertensos moderados, fumantes ou com doença vascular em outra região Redução mal definida da função renal Encerrar investigação Arteriografia Resposta pressórica exagerada aos inibidores da ECA Alta probabilidade (25%) Arteriografia imediata ou seqüência do quadro Hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva acima Hipertensão acelerada ou maligna Elevação dos níveis de creatinina induzida por inibidores da ECA Assimetria renal no tamanho ou na função tromboxane e endotelina ou anti-hipertensivos como prostaciclina, fatos natriurético atrial e óxido nítrico, resultando em uma gama variada de estados hipertensivos, desde hipertensão severa, acelerada ou maligna até níveis de hipertensão leve ou limítrofe. 9 Levando-se em conta os custos e os riscos da arteriografia, que é o método padrão para se diagnosticar as lesões das artérias renais, é na hipertensão renovascular onde o exercício clínico e a análise de decisão encontram sua maior aplicação para se chegar de forma eficaz ao diagnóstico. Partindo-se de marcadores clínicos pode-se estabelecer perfis de baixa, média e alta probabilidade para os quais se define a estratégia e os métodos de investigação e triagem (Tabela 3). Além do diagnóstico, como o tratamento invasivo da doença renovascular (angioplastia, cirurgia e stents ) nem sempre resulta em sucesso total em decorrência da duração da hipertensão e da sua repercussão renal e sistêmica, alguns dos métodos de detecção são também eficientes para se prever o resultado clínico do procedimento, principalmente em relação à pressão arterial. Neste aspecto os métodos que avaliam a ativação do sistema renina-angiotensina como a renina estimulada com captopril e o renograma pré e pós captopril se mostram particularmente úteis. 8 O grau de sensibilidade e especificidade destes métodos de triagem permitem em muitos casos, encaminhar o paciente para a etapa final do diagnóstico através da arteriografia, já com a decisão terapêutica e o preparo para a angioplastia no mesmo procedimento. 11 Na situação particular do rim contraído unilateral, a decisão entre remover ou eventualmente tentar revascularizar o rim pequeno deve levar em conta a dosagem da renina das veias renais, a medida da função residual do rim contraído pelo radioisótopo e suas dimensões e condições estruturais de parênquima pela ultrassonografia. Rins menores do que 7 cm, hiperecogênicos, sem definição corticomedular, com função residual inferior a 20% do total e com níveis de atividade de renina em veia renal mais do que 50% elevados em relação à renina periférica devem ser Tabela 4 Características dos testes de triagem de hipertensão renovascular Tipo de teste Sensibilidade Especificidade (%) Renina periférica Renina periférica estimulada com captopril Urografia excretora seqüenciada Renograma radioisotópico Renograma com captopril Renina de veias renais Ultrassonografia com Doppler Angiorressonância nuclear magnética 92 90

5 34 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): retirados resultando em melhora do controle pressórico, sem prejuízo na função renal. Feocromocitoma Os feocromocitomas são tumores formados em órgãos que têm origem embriológica a partir de células dos tecidos cromafim, da primitiva crista neural, e embora predominando nas glândulas supra-renais têm localização diversa como cadeia simpática paraganglionar, órgão de Zuckerkandl, bexiga urinária, coração e sistema nervoso central. Embora raros, cerca de 0,5% dos pacientes hipertensos são de bom prognóstico, com alto potencial de cura quando identificados e retirados. 1, 2 São tumores secretores de catecolaminas, principalmente noradrenalina, e em virtude das ações hemodinâmicas e metabólicas destes hormônios, sua apresentação clínica embora típica em muitos casos pode ocorrer de forma tão variada que o paciente freqüentemente procura vários médicos de diferentes especialidades, antes que o diagnóstico seja feito. Suas manifestações clínicas podem simular entre outras, hipertensão essencial, infarte do miocardio hipertiroidismo, síndrome do pânico, distúrbios psiquiátricos, etc.. Em alguns pacientes podem estar associados com outros tumores ou outras síndromes neuroendócrinas como na neoplasia endócrina múltipla (MEN tipo II), neurofibromatose e doença de von Hippel-Lindau. Em geral é benigno de crescimento lento, cuja malignidade decorre principalmente das manifestações clínicas e dos efeitos dramáticos dos 13, 14 níveis elevados das catecolaminas séricas. Sua apresentação clínica é característica, principalmente quando se manifesta em crises, o que ajuda na detecção. Entretanto é exatamente este fato que se confunde com outras condições de hiperatividade de sistema nervoso simpático tornando difícil o diagnóstico diferencial. Particularmente, a tríade constituída por cefaléia, taquicardia e sudorese, em pacientes hipertensos tem sido relatada como de sensibilidade diagnóstica superior a 90%. 13 Mesmo assim ainda há uma grande superposição do quadro clínico de casos verdadeiros com os de pseudofeocromocitoma, de maneira que suspeita-se com uma freqüência muito maior do que se detecta e, por outro lado, pacientes realmente portadores podem permanecer durante muito tempo não detectados. De qualquer maneira a triagem laboratorial é sempre indicada a partir de uma suspeita clínica ou do achado acidental de imagem em suprarenal de paciente hipertenso, levando-se em conta a eficiência dos testes de triagem (Tabela 5). 2 A etapa inicial é a demonstração da existência do feocromocitoma pela determinação das catecolaminas plasmáticas ou da excreção urinária de catecolaminas livres ou seus metabólitos. É importante considerar o custo e a disponibilidade além da eficiência do método. Em nosso meio recomenda-se iniciar pela dosagem dos metabólitos urinários acido vanil-mandélico (VMA) e/ ou metanefrina que são mais disponíveis e menos onerosos e apresentam grande sensibilidade diagnóstica principalmente a metanefrina ou o VMA dosado por cromatografia líquida de alta performance (HPLC) Havendo disponibilidade podem ser dosados também as catecolaminas livres na urina de 24 horas que no feocromocitoma apresentam valores superiores ao dobro do limite máximo da normalidade. A dosagem das catecolaminas plasmáticas pode ser usada para triagem inicial e, principalmente, para confirmar o diagnóstico ou determinar o curso posterior da investigação. Valores superiores a 2000 pg/ml (epinefrina + norepinefrina) confirmam o diagnóstico. Valores intermediários entre 1000 e 2000 pg/ml são altamente sugestivos, e inferiores a 500 pg/ml praticamente descartam feocromocitoma. Quando os níveis se encontram na faixa intermediária entre 500 e 2000 pg/ml/2 deve-se proceder a um teste de supressão com clonidina. Se os níveis plasmáticos das catecolaminas caírem abaixo de 500 pg/ml, 2 horas após a administração oral de 0,3 mg de clonidina, a hipótese de feocromocitoma é bastante improvável Testes provocativos (histamina, glucagon, etc.) estão Tabela 5 Características dos testes para detecção de feocromocitomas Tipo de teste Sensibilidade (%) Especificidade (%) Metanefrina urinária Excreção de VMA Catecolaminas urinárias Catecolaminas plasmáticas MIBG RNM 92 80

6 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): praticamente abandonados, entretanto recentemente o uso da metoclopramida tem sido sugerido. 15 Diagnosticada a existência do feocromocitoma a tarefa seguinte é encontrar ou confirmar sua localização. Convém lembrar que aproximadamente 97% dos feocromocitomas localizam-se no abdome devendo o rastreamento concentrar-se nesta região, sabendo-se que de 10 a 15% estão fora das suprarenais. A tomografia computadorizada (TC) tem boa definição diagnóstica, mesmo para tumores pequenos, o que não ocorre com a ultrassonografia. Já a ressonância nuclear magnética (RNM), embora com menor definição do que a TC tem a propriedade de produzir imagens dos feocromocitomas com intensidade de sinal diferenciada, ou seja, quando adquiridas em peso T 1 são imagens de pouca intensidade (isosinal em relação ao fígado), mas quando adquiridas em peso T 2 se apresentam como imagens muito intensas e brilhantes (hipersinal) que se destacam em relação ao fígado e outros órgãos abdominais, ajudando na localização de tumores extraadrenais. Outro método de grande utilidade para localização dos feocromocitomas é a cintilografia com a metaiodobenzilguanidina (MIBG). A benzilguanidina, marcada com iodo radioativo (I 131 ou raramente I 123 ), tem grande afinidade com as catecolaminas, fixandose em seus depósitos. Pode-se então realizar mapeamentos de corpo inteiro, localizando-se não apenas os tumores solitários, mas também os bilaterais ou múltiplos e possíveis metastases, facilitando a ressecção cirúrgica e a cura do paciente Hiperaldosteronismo primário É um tipo de hipertensão secundária causado pela produção excessiva de aldosterona e cuja fisiopatologia é aquela dos modelos de hipertensão por excesso de mineralocorticóide onde o fenômeno central é a retenção hidrossalina levando a um estado de expansão volêmica associado a um aumento da resistência vascular periférica decorrente de ajustes compensatórios ao hiperfluxo tecidual e da provável ação de fatores natriuréticos vasoconstrictores como a digoxina-símile, desencadeados pelo próprio estado de expansão. É uma forma rara de hipertensão secundária cuja incidência é inferior a 1% dos pacientes hipertensos. Pode ser decorrente de duas causas principais: a primeira é o adenoma de supra-renal produtor de aldosterona, e a segunda a hiperplasia bilateral das suprarrenais Embora estas duas causas determinem manifestações clínicas semelhantes, os adenomas cursam como níveis pressóricos mais elevados e hipocalemias mais severas e mais sintomáticas e apresentam menor resposta ao antagonista de aldosterona (espironolactona). A suspeita diagnóstica recai sobre pacientes hipertensos com hipocalemia espontânea ou induzida por doses proporcionalmente baixas de diuréticos, resistentes à reposição de potássio. Freqüentemente apresentam sintomas ou sinais da hipocalemia como fraqueza muscular, cãibras, tetania e raramente episódios de paralisia transitória. Preconiza-se, portanto, como triagem diagnóstica, a dosagem do potássio sérico em todo paciente hipertenso. 16 Naqueles com hipocalemia espontânea ou resistente à reposição, a determinação do potássio urinário reforça a investigação. Pacientes que, na vigência de níveis baixos de potássio sérico apresentarem excreções urinárias de potássio elevadas (superior a 30 meq/24 horas) tem alta probabilidade de serem portadores de hiperaldosteronismo primário. A dosagem da aldosterona e da atividade da renina plasmática é o passo seguinte para investigar o diagnóstico, sendo importante a reposição prévia do potássio sérico para evitar efeitos inibitórios da hipocalemia sobre a aldosterona plasmática. Como existem flutuações episódicas e circadianas nos níveis da aldosterona plasmática, a dosagem simultânea com a renina sérica apresenta maior sensibilidade e especificidade diagnóstica. São esperados níveis elevados de aldosterona e suprimidos de renina plasmática devido à expansão volêmica. 16, 17 A relação AP/ARP (aldosterona plasmática expressa em ng/dl dividida pela atividade da renina plasmática expressa em ng/ml/h), tem sido descrita como bom indicador de hiperaldo primário. Valores superiores a 20 ou 30 são considerados altamente sensíveis e valores superiores a 50 são ainda mais específicos por descartarem hipertensão essencial com renina baixa. Alguns autores propõem a potencialização da relação AP/ARP com captopril 25 mg, 1 hora antes da coleta. 19 A inibição da enzima conversora normalmente reduz a aldosterona e eleva a renina invertendo os valores da relação AP/ARP. A persistência desta em níveis elevados é um forte indicador de hiperaldo primário. O teste de

7 36 J. Bras. Nefrol. 1999; 21(1): supressão com salina deve ser usado para confirmar uma suspeita de hiperaldosteronismo primário diferenciando-o da hipertensão essencial com renina baixa. Após a infusão de 2000 ml de soro fisiológico em 4 horas os níveis de aldosterona de hipertensos essenciais caem abaixo de 5 ng/dl, enquanto os de pacientes portadores de hiperaldo primário não chegam abaixo dos 10 ng/dl. Naqueles que apresentarem resultados intermediários entre 5 e 10 ng/dl o teste pode ser potencializado com dieta hipersódica e mineralocorticóides (DOCA ou Florinef). 16 Para diferenciação entre os pacientes com hiperaldo primário portadores de adenoma, daqueles com hiperplasia bilateral recomenda-se o teste de deambulação. Após coleta basal de cortisol e aldosterona pela manhã o paciente é posto para deambular de 2 a 4 horas, e então novas coletas serão feitas. Como o teste é realizado no início da manhã, a aldosterona sérica será modulada por dois mecanismos opostos: a estimulação do sistema renina-angiotensina pela postura e deambulação e a inibição do ACTH pelo ritmo circadiano da manhã. Os pacientes portadores de adenomas produtores de aldosterona são resistentes à angiotensina mas são modulados pelo ACTH observando-se então queda nos níveis de aldosterona plasmática enquanto os portadores de hiperplasia bilateral respondem com pequena elevação, pois são sensíveis à angiotensina. 16 Métodos de imagem não só ajudam a diferenciar entre adenoma e hiperplasia como são importantes na sua localização e planejamento cirúrgico. A TC e a RNM das suprarrenais tem se mostrado igualmente eficiente para detectar os adenomas produtores de aldosterona que são tumores pequenos, de crescimento lento. Entretanto o diagnóstico pode ser prejudicado pelas hiperplasias macronodulares que podem simular pequenos adenomas, ou pela presença de tumores verdadeiros mas não secretores, detectados casualmente ( incidentalomas ). A cintilografia da adrenal que se baseia na sua afinidade com o colesterol marcado com iodo ou selênio radioativos (I 131 ou Se 75 ) pode ser usada. Particularmente, a cintilografia com o iodo colesterol (NP59) é útil na detecção dos adenomas podendo diferenciá-los das hiperplasias nodulares em até 90% dos casos, desde que realizada após a supressão 16, 17 com dexametasona (4 mg/dia) por 1 semana. Como a conduta atual é atuar nos adenomas e conservar as hiperplasias a diferenciação entre ambos é realmente uma etapa importante e pode culminar com a coleta de amostras de sangue das veias suprerenais para dosagem de aldosterona e cortisol, procedimento que nem sempre é bem sucedido por dificuldades anatômicas. Referências 1. Ram CVS. Introduction. Sem. Nephrol. 1995; 15(2): Krakoff LR. Secondary or curable hypertension. In Krakoff LR ed. Management of Hypertensive Patient, Churcill Livingstone Inc, 1995, Clyburn EB, Di Pezze DJ. Hypertension induced by drugs and other substances. Sem Nephrol. 1995; 15(2): Preston RA, Epstein M. Renal parenchymal disease and hypertension. Sem Nephrol. 1995; 15(2): Smith MC, Dunn MJ. Hipertension in renal parenchymal disease. In Laragh JH & Brenner BM eds. Hypertension Pathophysiology Diagnosis and management, 2 nd. Ed., Raven Press Ltd., New York, 1995, Krakoff LR. Other forms of renal hypertension. In Krakoff LR, ed. Management of the Hypertensive Patient, Churchill Livingstone Inc, 1995, Ram CVS, Clagett GP, Radford LR. Renovascular Hypertension. Sem Nephrol. 1995; 15(2): Helin KH, Tikkanen I, von Knorring JE, et al. Screening for renovascular hypertension in a population with relatively low prevalence. J Hypertens. 1998; 16(10): Kaplan NM. Renal vascular hypertension. In Kaplan NM ed. Clinical Hypertension, 7 th ed., Williams & Wilkins, 1998, Meier GH. Diagnosis of renovascular hypertension: an overview. In Calligaro KD, Dougherty MJ, Dean RH eds. Modern Management of Renovascular Hypertension and Renal Salvage, Baltimore, Williams & Wilkins, 1996, Praxedes JN, Lucon AM, Fratezzi AC. Hipertensão arterial renovascular. In Cruz J & Barros RT eds. Atualidades em Nefrologia 4, Sarvier Editora de Livros Médicos Ltda., 1996, Ram CVS, Fierro-Carrion GA. Pheochromocytoma. Sem Nephrol. 1995; 15(2): Cook DM. Adrenal mass. Endocrinol. Metab Clin Nort Am. 1997; 26(Suppl. 4): Young JR WF. Pheochromocytoma and primary aldosteronism: diagnostic approaches. Enocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26(Suppl. 4): Shimizu K, Miura Y. Metoclopramide test. Nippon Rinsho. 1997; 55(Suppl. 2):

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