Doença arterial periférica (DAP)

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1 Doença arterial periférica (DAP) Um importante factor de risco cardiovascular José Daniel Menezes Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HGO 2002 e seu fundador em 1993/94. Director do Serviço do Hospital Garcia de Orta Almada (1996/2009) Idoneidade total para formação pós graduada pela O.M desde 2000 e Distinguido com o Prémio Qualidade em Serviços Públicos da Secretaria de Estado da Modernização Administrativa e Louvor da Comissão Nacional para a Humanização dos Serviços de Saúde. Secretário-geral da SPACV (Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (2004/2008). Membro do European Board of Surgery Qualification in Vascular Surgery (EBS / Q Vasc.) 2003 e do Council da ESVS - European Society of Vascular and Endovascular Surgery- (2005 /2010). Colaborador da FML no HGO, nas cadeiras de Introdução à Clínica e 6º ano profissionalizante. Cerca de 30 Publicações e 150 Comunicações Cientificas. A doença arterial periférica (DAP), define-se pela presença de lesões obstrutivas nas artérias com destino aos membros inferiores, acompanhadas de uma diminuição da perfusão sanguínea e de um índice de pressão entre o tornozelo/braço (ITB) <0,90. A aterosclerose é sua responsável em 90% dos casos e por isso mesmo aparece frequentemente associada à doença coronária e cérebro-vascular, mas também em menor número de casos à nefropatia isquémica e IRC entre outras. Como doença sistémica, a aterotrombose terá as suas manifestações clínicas dependentes do(s) órgão(s) atingido(s) e dos mecanismos fisiopatológicos desencadeantes, geralmente de carácter obstrutivo ou embólico. Na sua base está sempre uma diminuição do fluxo sanguíneo a um órgão ou parte dele, diminuição esta que ao tornar-se crítica e/ou não compensada pelos mecanismos de colateralidade e fibrinólise, determina o aparecimento de sinais e sintomas. Constitui um desafio científico actual com inegável impacto clínico, o diagnóstico da placa biologicamente activa, ou seja aquela que pelas características da sua composição ou estádio de evolução, poderá dar sinais e sintomas, os quais nesta área provocam muitas vezes quadros mórbidos graves e morte súbita. Os novos meios de diagnóstico imagiológico, procuram dar para além de imagens anatómicas da árvore arterial, uma análise estrutural da placa aterosclerótica. Neles se incluem a RMN e a ecografia de alta resolução com análise computorizada dos constituintes da mesma, podendo este último ser efectuado por via transcutânea - geralmente associado ao estudo do fluxo sanguíneo com o Doppler pulsado bidireccional (o eco-doppler) - ou pela via endovascular (IVUS). Ambos têm tido mais aplicação na doença carotídea e coronária, não sendo neste momento aplicados na DAP, para a qual o estudo estrutural da placa tem tido menos importância, sendo substituído pela avaliação hemodinâmica, da qual a medição do ITB é suficiente para uma primeira abordagem diagnóstica. A DAP hoje englobada na Aterotrombose (doença sistémica de manifestações clínicas e prognóstico distintos, dependendo do(s) órgão(s) atingido(s), tendo como base a aterosclerose e as suas formas evolutivas), tem como característica particular, conferir aos dela portadores um risco agravado vascular para EAM, AVC ou Morte Cardiovascular (fig.1) (1,3). A sua prevalência oscila entre os 3 e 10% nos indivíduos >50 anos, podendo atingir os 20% acima dos 70 anos (1,3,4,6,10). A Sociedade Portuguesa da Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) num estudo nacional realizado em 2008 que incluiu um rastreio de 5731 maiores de 50 anos de ambos os sexos (58,1% do feminino), estimou-a no Continente em 5,9%, sendo 2 vezes superior no sexo masculino, e nas Regiões Autónomas da Madeira (RAM) e Açores (RAA) respectivamente 3,8 e 6,6% (3). Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Recebido para publicação: Outubro de 2009 Aceite para publicação: Outubro de 2009

2 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Figura 1 DAP aumenta 4X o risco de EAM e 2ª3 de AVC versus população geral Figura 2 O aparelho doppler portátil e valores indicativos de doença Os principais factores de risco apontados são a diabetes e o tabagismo, mas para ela podem contribuir todos os associados à aterosclerose, como sexo, idade, hipertensão, hiperlipemia, obesidade (síndroma metabólica), stress e a carga genética, como podemos constatar no rastreio nacional (3,5,9). A determinação do índice tornozelo/braço (ITB) (fig. 2), essencial para afirmação da doença calcula-se pela razão entre a pressão sanguínea no tornozelo e no braço, sendo o seu valor nos indivíduos normais superior a 1, e nos portadores <0,9 (7). Para esta determinação é utilizado um Doppler portátil braçadeiras insufláveis colocadas nos braços e tornozelos, sendo calculados em ambos os membros utilizando o maior valor de pressão encontrado (fig.3). Trata-se e uma determinação rápida e simples, podendo ser efectuada por médicos, enfermeiros ou técnicos de cardiopneumologia. Figura 3 ITB - Medição feita em ambos os braços e tornozelos. O valor considerado é o mais elevado encontrado. A DAP hoje englobada na Aterotrombose (doença sistémica de manifestações clínicas e prognóstico distintos, dependendo do(s) órgão(s) atingido(s), tendo como base a aterosclerose e as suas formas evolutivas), tem como característica particular, conferir aos dela portadores um risco agravado vascular para EAM, AVC ou Morte Cardiovascular. 15

3 Doença arterial periférica (DAP). Um importante factor de risco cardiovascular Figura 4 Critérios de inclusão no REACH Figura 5 Eventos vasculares e territórios atingidos A importância das doenças vasculares aterotrombóticas, deve-se ao facto de constituírem no seu conjunto a 1ª causa de mortalidade no Mundo Ocidental. O seu perfil de evolução e de risco, vinha já demonstrado desde o estudo de Framingham (9), no qual a esperança média de vida nos homens atingidos é menor de 8 a 12 anos que a população geral. Mais recentemente no estudos Caprie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) (2) e de REACH (1) (Reduction of Aterothrombosis for Continued Health), este último, englobado mais de doentes sintomáticos ou com 3 ou mais factores de risco cardiovascular (fig.4), acompanhados durante 12 meses (resultados publicados) (1), e 36 meses (em publicação) (11), determinou a alta incidência de eventos cardiovasculares, não só global mas por sector, ou associação de sectores atingidos. Assim ao fim do 1º ano, um em cada sete dos doentes incluídos tiveram morte, EAM, AVC ou hospitalização (fig. 4), aumentando para um em cada cinco (21%) se apresentassem DAP (fig.6). Verificou-se ainda uma relação directa entre a percentagem e os sectores atingidos (fig.7). Assim para os assintomáticos mas portadores de 3 ou mais factores de risco ela foi de 5%; 13% se envolvido um sector, 22% se dois e 26% se três (coronário, cerebral e periférico) (1). Após 36 meses, os resultados obtidos confirmam os do 1º ano, demonstrando ainda que apesar de correctamente medicados, os doentes sintomáticos mantêm elevada percentagem de eventos vasculares (11). Foi exactamente após este estudo que a DAP, que até então pouca interesse suscitava na generalidade da Figura 6 DAP como principal marcador de risco (REACH) Figura 7 Risco de eventos CV ao fim de 1 ano e nº de territórios envolvidos 16

4 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Os principais factores de risco apontados são a diabetes e o tabagismo, mas para ela podem contribuir todos os associados à aterosclerose, como sexo, idade, hipertensão, hiperlipemia, obesidade (sindroma metabólico), stress e a carga genética, como podemos constatar no rastreio nacional. comunidade médica com excepção dos angiologistas /cirurgiões vasculares, passou a despertá-lo em todos aqueles que se dedicam à Aterosclerose e Aterotrombose. Nestes tiveram lugar de destaque os cardiologistas, que através de algumas das suas mais importantes sociedades científicas, como a Americam Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC), produziram sobre ela investigação clínica e posteriormente guidelines de reconhecida qualidade (7). Como disse os Angiologistas/Cirurgiões Vasculares desde à muitos anos eram conhecedores da história natural da DAP sintomática e da importância da coronariopatia e vasculopatia cerebral acompanhante. Baseavam-se nos estudos clínicos prospectivos, retrospectivos ou de investigação disponível, e na experiência clínica. Por esse motivo por rotina em todos os portadores procediam, a uma avaliação clínica e complementar básica sob os aspectos cardiológicos e cérebro vasculares, sendo os casos positivos ou a submeter a cirurgia, enviados para uma mais completa e de especialidade, no sentido de avaliar o risco operatório, o prognóstico vital, bem como optimizar o tratamento medicamentoso pré operatório. Produziram também sobre ela um documento referência já em segunda revisão o TASC II Inter-Society Consensus for Management of Peripheral Arterial Disease, no qual são abordados todos os aspectos da doença, da epidemiologia ao tratamento e fornecidas para todos os capítulos recomendações em níveis de evidência. Este documento constitui hoje sem sombra de dúvida o marco angiológico mais actual e completo sobre este assunto (4). Por tudo o que foi dito, é essencial interessar os Médicos de Família sobre o tema, insistindo na importância do diagnóstico atempado desta doença. O papel primordial que eles desempenham junto dos doentes nos aspectos de prevenção primária e secundária, associado à facilidade do diagnóstico, tornam-nos num elemento fulcral e indispensável para melhorar no nosso país a história natural da Aterotrombose com a consequente obtenção de ganhos de saúde. Nesse sentido a SPACV, nos anos 2006 e 2007 efectuou em diversos locais de todo o País (Continente e Ilhas), mais de 60 acções formativas a eles destinadas com o título DAP como marcador de risco vascular, deixando aos participantes informação científica relevante sobre o tema. De um modo geral recomendamos o diagnóstico (fig.8) nos seguintes grupos de risco; - Indivíduos com 50 Anos, diabetes e outro factor de risco (ex. hipertensão tabagismo, hipercolestrolémia), - Entre os 50 e 60 anos, fumadores ou diabéticos - Nos >70 anos, com DC ou DVC - Em todos aqueles com sintomas dolorosos inespecíficos nos membros inferiores. Embora muitos destes sejam assintomáticos a apresentação assintomática atinge 20 a 50% dos portadores - são ainda assim um grupo de risco vascular alto e como tal deverão ser entendidos, avaliados e medicados (1). Figura 8 DAP- Algoritmo diagnóstico 17

5 Doença arterial periférica (DAP). Um importante factor de risco cardiovascular As formas clássicas de apresentação desta doença são a Claudicação Intermitente, em 10 a 35% de casos, as dores atípicas nas pernas, algumas vezes desencadeadas pelo exercício, mas que persistem após repouso e sem carácter reprodutível, tal como é característica da Claudicação Intermitente (4,7,10), e a Isquémia Crítica em menos de 3% Esta última é uma situação muito grave, caracterizada pela presença de dor permanente no pé, especialmente nocturna, que não cede facilmente aos analgésicos sendo acompanhada de arrefecimento, alterações sensitivo-motoras e um ITB <0,4. É talvez a de pior prognóstico de todas as doenças cardiovasculares, não só pela possibilidade eminente de perda do membro, mas especialmente pela elevada taxa de eventos cardiovasculares e morte a que estes doentes estão sujeitos, especialmente se não forem instituídas em tempo útil as medidas terapêuticas adequadas (medicamentosas, cirúrgico ou endovasculares), só possíveis em Serviços da especialidade, para onde os doentes deverão ser transferidos. O valor do ITB tem por si só um importante valor preditivo, quanto à ocorrência de eventos cardiovasculares e morte, estando por isso a sobrevida com ele relacionada, tanto menor quanto menor for o seu valor absoluto (figs.9,10). Esta constatação está de acordo com o perfil de evolução dos atingidos com isquémia crítica (7,8). O tratamento da DAP depende da sua forma de apresentação (4,7) Assintomáticos abstenção tabágica HTA <140/90 mmhg LDL-C <100mg/dl (<70 mg/dl nos de alto risco) HbA1c <7% nos diabéticos Antiagregantes plaquetares. Figura 9 Variação do ITB e risco CV Claudicação Intermitente *Os anteriores e ainda Exercício de marcha, se possível supervisionado em Medicina Física e Reabilitação Pentoxifilina (1200mg/dia) Naftidrofuril (600 mg dia, cilostazol(200mg/dia) Cirurgia convencional ou endovascular, se as medidas anteriores não tiverem efeito ao fim de 3 meses Isquémia Crítica *O tratamento é caso a caso e inclui Internamento (melhoria do estado geral e de nutrição, analgésicos, antitrombóticos) Cirurgia convencional ou endovascular Prostaglandinas parentéricas (PGI2, PGE1) Trombólise Ao cuidado do especialista de Angiologia e Cirurgia Vascular deverão ficar os casos de Claudicação Intermitente incapacitante ou sem resposta ao tratamento sugerido e todos os de Isquémia Crítica. Figura 10 Gravidade clínica e sobrevida 50% dos doentes em isquémia critica morrem ao fim de 1 ano Gostaria de terminar chamando a atenção para a necessidade de uma estratégia nacional de despiste da DAP nos grupos de risco como forma de obtenção de ganhos em saúde. Para ela estamos todos convocados para participar. José Daniel Menezes 18

6 Revista Factores de Risco, Nº16 JAN-MAR 2010 Pág Bibliografia 1. Bath DL,PG Steg, AT Hirsh, JIkeda, S Goto,c S Liau, A J Richard,J Rotha,PW Wilson on behalf of REACH Registry Investigators. International Recognittion and treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients Atherothrombosis. JAMA 2006;293, CAPRIE Steering Committee 2Randomized blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet;vol 348, nº 9038, pgs J.Daniel Menezes, J.Fernandes e Fernandes, Carlos Santos Carvalho, Joaquim Barbosa, Armando Mansilha. Estudo da Prevalência da Doença Arterial Periférica em Portugal. Angiologia e Cirurgia Vascular; Vol. 5 pag Junho Lars Norgren and William Hiatt on behalf of the Inter Society Consensus for Management of Peripheral Disease TASC II. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery; vol. 33, Supl. 1, Sept Hiatt WR,Hiag s,hammanrf. Effect of diagnostic criteria on prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation; 91(5),pg , National Heart Lung and Blood Institute. Factors about peripheral arterial disease. /heart/pad/docs/pad_extfctsht_general_ Hirsh AT Hasked ZJ e al guidelines for management of patients with peripheral disease. J.Am.Coll.Cardiol;47(&); Hirsh AT, Treat Jacobson de al. The role of tabaco cessation, antiplatelet and lipid lowering therapies in the treatment of peripheral arterial disease. Vasc. Med 2(3), KannelWB,McGeeDL. Diabetes and Cardiovascular disease. The Framingham study. JAMA, 241(19); Tzon WS, MohlerER. Peripheral arterial disease, diagnosis and medical management2. Hosp.Phisician 42(7); Alberts MJ,Bhatt DL, e al for the REductionof Atherothrombosis for Continued Health(REACH) Registry Investigators. Three year follow up and event rates in the REACH Registry. European Heart Journal August 2009 (in press). 19