PRINCIPAIS ALTERAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES COM BULIMIA E ANOREXIA NERVOSA RESUMO

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1 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES COM BULIMIA E ANOREXIA NERVOSA Lara Beatriz Melo Oliveira¹ Anna Larisse Soares¹ Diego Bruno Oliveira Morais¹ Sandy Maria Da Silva Costa¹ Marcia Valéria Martins² RESUMO Atualmente, o culto pelo corpo ideal acaba influenciando principalmente as mulheres a utilizarem todos os artifícios para se manterem magras.esse padrão imposto pela sociedade tem se tornado responsável pelos alarmantes casos de Anorexia Nervosa (AN) e Bulimia Nervosa (BN), as quais consistem em doenças comportamentais que acarretam danos fisiológicos, que se não tratados precocemente podem ser irreparáveis. Podem causar inúmeras alterações bucais como: perimólise, bruxismo, hipersensibilidade, xerostomia, aumento do risco de cárie, intumescimento das glândulas salivares, sobretudo as parótidas, queilite e mucosite, entre outras alterações. Observou-se que as alterações bucais são causadas por uma má higiene oral, deficiências de vitaminas, pela ingestão crônica de carboidratos, pela compulsão alimentar, pouca salivação, ansiedade e, também, pela acidificação da saliva causada pelos vômitos, e devido ao ph ácido do suco gástrico desses pacientes que regurgitam pelo menos duas vezes por semana por três meses. A principal mudança física é a magreza exagerada e devido a presença de desordens estomacais e intestinais é indispensável para o tratamento uma equipe multiprofissional com médicos, psicólogos e cirurgião-dentista. Esses transtornos podem ser reconhecidos primariamente pelo cirurgião-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas sugestivos, proporcionando tratamento odontológico adequado e um prognóstico favorável para esse distúrbio comportamental. Diante disso, o objetivo do presente estudo é alertar alunos de graduação sobre as desordens alimentares, tais como a AN e BN, assim como ressaltar a importância do cirugião-dentista para diagnosticar as alterações que essas desordens podem provocar na cavidade bucal a fim de manter a saúde bucal e a qualidade de vida do paciente. Palavras-chave: Anorexia. Bulimia. Diagnóstico bucal. ¹Acadêmicos do Curso de Odontologia da Faculdade Integral Diferencial FACID DEVRY 2 Professora do Curso de Odontologia da Faculdade Integral Diferencial FACID DEVRY- Mestre e Doutora em Biopatologia Bucal, com área de concentração em Radiologia Odontológica lara.bia97@hotmail.com

2 INTRODUÇÃO Transtorno alimentar é um termo usado para designar qualquer padrão de comportamentos alimentares que causam prejuízo à saúde de um indivíduo. A Bulimia Nervosa (BN) e Anorexia Nervosa (AN) são os mais comumente encontrados e são transtornos comportamentais que acometem jovens do mundo inteiro, na qual as mulheres são as principais, devido principalmente aos padrões estéticos impostos pela sociedade, e esses apresentam-se como uma resposta à busca frenética pelo corpo ideal reforçado pelas pressões sócio-culturais. O perfil epidemiológico desses pacientes revela baixa auto-estima, insegurança, depressão, culpa e sentimento de vergonha (SILVA, 2012). Diante das diversas mudanças físicas e psicológicas que acontecem no período da adolescência, da pressão exercida pelos meios de comunicação, o jovem encontra-se numa busca pelo padrão ideal de beleza, exigindo uma readaptação à imagem corporal. Desta forma, essas são as pessoas mais vulneráveis a apresentar algum tipo de transtorno alimentar, em decorrência do momento de construção da identidade e de não possuir critérios e valores próprios que lhes permitam escapar das pressões dos modelos estéticos (LIMA et al., 2012) De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, existem dois principais tipo de transtorno alimentar: I) Anorexia nervosa e II) Bulimia nervosa (AMORAS et al., 2010). O termo bulimia é de origem grega e significa "fome de boi",caracterizada por episódios recorrentes de hiperfagia, isto é, ingestão de grandes quantidades de alimentos em curto período de tempo (geralmente duas horas), seguidos de condutas compensatórias inadequadas para evitar o ganho de peso. Estes métodos compensatórios podem ser classificados em: purgativos, com o uso indiscriminado de laxantes, diuréticos ou regurgitação auto-induzida, e não purgativos, com jejuns prolongados, dietas rigorosas ou prática excessiva de exercícios físicos. Uma pessoa é considerada bulímica quando os episódios de hiperfagia, seguidos de métodos compensatórios para perder peso, ocorrem pelo menos duas vezes por semana durante três meses consecutivos (GUEDES; BUSSADORI; MUTARELLI, 2010). Na AN, a principal característica é a severa e patológica perda de peso induzida e mantida pelo próprio indivíduo, que se utiliza de uma rígida restrição alimentar, recusando-se a comer. Na faseinicial da doença não ocorre a perda real do apetite, porém, mais tarde o

3 organismo pode acostumar-se com a pouca alimentação e pode chegar até a inanição(amoras et al., 2010). Sabendo que essas doenças acometem principalmente a comunidade jovem, é essencial que eles possam conhecer qualquer alteração corporal, considerando que esses transtornos alimentares podem repercutir nos tecidos bucais e nos dentes, através de lesões como:erosão, cárie, hipersensibilidade, hipossalivação e aumento das glândulas parótidas. O conhecimento sobre esses quadros têm despertado especial interesse da comunidade odontológica, sendo assim, o tratamento destes transtornos demanda uma abordagem interdisciplinar. O cirurgião-dentista representa um importante papel na equipe multiprofissional. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho é alertar alunos de graduação sobre as desordens alimentares, tais como a AN e BN, assim como ressaltar a importância do cirugião-dentista para diagnosticar as alterações que essas desordens podem provocar na cavidade bucal e em seguida, realizar o tratamento mais adequado, a fim de manter a saúde bucal e a qualidade de vida do paciente. METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratório, através da realização de um levantamento bibliográfico, construído mediante publicações de artigos em banco de dados Scielo, lilacs, Ebsco e Google acadêmico, fazendo correlações às palavras anorexia, bulimia, alterações bucais, no período de 2010 a 2015, contendo 10 artigos relacionados a esse tema RESULTADOS Observou-se que,os transtornos alimentares alcançaram maior repercussão após a ocorrência de morte de pessoas ligadas à mídia. Estes acontecimentos suscitaram a discussão sobre os motivos que levariam as pessoas, principalmente os jovens, a terem atitudes alimentares desequilibradas e nocivas à própria saúde. Embora seja classificado separadamente, os dois transtornos (BN e AN) estão intimamente relacionados, pois apresentam psicopatologias comuns, onde o paciente relaciona os alimentos ingeridos com seu próprio corpo, isso é, preocupação excessiva com o peso(soares et al.,2013).

4 Das variedades de estudos sobre transtornos alimentares, os que possuem maior número é A BN e AN, devido à sua grande prevalência e dificuldades encontradas no tratamento. Os casos associados a esses distúrbios revelam alto índice de mortalidade onde 15% desses pacientes falecem e 25% apresentam forma crônica da doença (SILVA 2012). Os parâmetros para o diagnóstico da bulimia nervosa envolvem segundo a DSM-IV- TR4, crises bulímicas habituais, em um período limitado de tempo caracterizado por ingestão de uma quantidade de alimentos excedente à consumida pela maioria dos indivíduos em período e circunstâncias similares e sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio. A bulimia nervosa pode ser diagnosticada na presença do comportamento compensatório inadequado e ocorrência da crise, pelo menos duas vezes por semana, durante três meses(amoras et al,.2010).ela pode ser dividida em dois tipos: purgativo e não purgativo. No tipo purgativo durante o episódio atual de BN, o indivíduo regularmente faz a indução de vômitos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. No tipo não purgativo: o indivíduo usa outros comportamentos compensatórios diferentes e inadequados, como jejuns ou exercícios excessivos (ALMEIDA; RODRIGUES; LIMA, 2014). Segundo Navaro et al.(2011) A Anorexia Nervosa (AN) é caracterizada por uma extrema aversão à comida. Os indivíduos afetados apresentam uma rígida restrição alimentar devido ao enorme medo de ganhar peso. A perda de peso é devido à redução de ingestão energética. Os métodos para a perda de peso incluem o vômito, uso de laxantes e diuréticos e a prática excessiva de exercícios. O diagnóstico final se positivo, é dado para aquelas mulheres que apresentam ausência de pelo menos três ciclos de menstruação. A anorexia nervosa afeta cerca de 0,5% a 1,0% da população de adolescentes e mulheres. A incidência é de 0,24 a 7,3 casos por cada 100 mil nascimentos. Estudos relatam uma média de idade de maior prevalência entre 17 e 20 anos. Geralmente ocorre depois da puberdade e uma característica básica é a inanição. Mais de 90,0% dos casos ocorrem em mulheres. Já paracaldeira,napolle e Busse(2010) A AN acomete 1% das mulheres entre 12 e 25 anos, sendo mais comum em indivíduos da classe econômica alta. Sua incidência varia de 0,24 a 7,3 casos para cada Para AMORAS et al. (2010) os sintomas mais frequentes são: amenorreia (interrupção do ciclo menstrual), constipação intestinal, dor abdominal, sensação de plenitude gástrica, intolerância ao frio, fadiga, alopecia, extremidades frias e dificuldade de concentração Sabendo que esse transtorno causa diversas alterações bucais, LIMA et al.

5 (2012) afirmou ainda que, existem dois tipos de anorexia: restritiva e purgativa. No tipo restritiva, não ocorrem práticas como vômito auto-induzido. Já a anorexia do tipo purgativa apresenta episódios de alimentação compulsiva e uso de laxantes e diuréticos. As patologias bucais frequentemente encontradas em pacientes com BN e AN são: perimólise, queilites, hipertofia das glândulas salivares, bem como associações com os tecidos duros, principlamente a erosão dentária. Muitas vezes estes podem ser o primeiro sinal clínico que detecta a presença do transtorno (LIMA et al., 2012). Perimólise é o nome dado à erosão dental causada pelos vômitos crônicos e é uma das principais alterações dentárias encontradas nos pacientes com bulimia nervosa do tipo purgativo. Estudos mostram que a etiologia da mesma seria uma associação do efeito dos ácidos gástricos, como o ácido clorídrico, com os movimentos habituais da língua sobre as superfícies dos dentes. A perimólise é caracterizada pela desmineralização lenta e gradual das faces palatinas e linguais dos dentes anteriores e das oclusais dos dentes posteriores. Essa desmineralização ocorre devido ao baixo ph do ácido gástrico, que varia de 1 a 1,5, muito abaixo do nível crítico para a dissolução do esmalte dental, que é de 5,5. Como mostra a Figura :1(BUSSADORI; MUTARELLI, 2010). Figura 1 - Erosão do tecido dentinário (perimólise) na região palatal dos incisivos anteriores, causada por bulimia nervosa Fonte Guedes; Bussadori; Mutarelli, 2010 De acordo com cid-1o (classificação internacional de doenças) e a OMS, considera-se uma pessoa como tendo bulimia nervosa uma vez constatados: -episódios de hiperfagia, em que há ingestão de grande quantidade de comida, consumida em curto período de tempo;

6 -sensação de perda de controle sobre a ingestão de alimentos; -condutas compensatórias inadequadas, para evitar ganho de peso; -os episódios devem ocorrer pelo menos duas vezes por semana, durante três meses; -a auto-estima é exageradamente influenciada pelo peso corporal. Como um dos métodos compensatórios os pacientes fazem o uso de laxantes e diuréticos, e segundo Caldeira,Napolle e Busse (2010)esse uso ocorre em 50% dos casos, com relatos de ingestão de laxantes em até 50 vezes a dose recomendada. Figura 2 Próteses unitárias e restaurações cervicais, indiativas de excessivo desgaste anterior, proveniente da regurgitação excessiva em pacientes com BN Fonte Guedes; Bussadori; Mutarelli, 2010 Segundo Popoff et al.(2010) sialoadenose é uma desordem não inflamatória incomum caracterizada por uma tumefação de crescimento lento das glândulas parótidas, que pode ter sintomatologia dolorosa ou não, com possibilidade de ocorrer uma diminuição da secreção salivar e pode estar associado a pacientes desnutridos ou bulímicos. A diminuição do fluxo salivar pode trazer como consequência inúmeras alterações referentes à saúde bucal, como as cáries, as doenças periodontais, infecções, disfagia e halitose. É possível observar que os alimentos escolhidos pelos bulímicos são muitas vezes ricos em carboidratos que associados ao quadro de xerostomia, favorece ainda mais a presença significativa de cárie. Outra patologia que pode ser manifestada nesses pacientes é a queiliteactínica, que se apresenta devido à debilidade do sistema imune provocada pela carência nutricional, A queiliteactínica ocorre no vermelhão dos lábios, apresentando-se como áreas eritematosas, erosadas, ulceradas e crostosas, nas quais pode ser observado sangramento. Foi observado que

7 as pessoas com transtornos alimentares negligenciam a escovação, sendo mais um sintoma da depressão (POPOFF et al., 2010) O estresse pode ser um agente causador do bruxismo noturno. Como a bulimia é um distúrbio psicossomático, esta gera um quadro de ansiedade, sendo um fator iniciador e agravante para o bruxismo. Em casos onde o paciente encontra-se extremamente ansioso e perturbado, esse quadro se torna ainda mais severo, podendo levar a perdas de material dentário e até perda da dimensão vertical (DV). (GUERRA; OLIVEIRA, 2012).Os pacientes com transtornos alimentares como regurgitam frequentemente podem vir a desenvolver a cárie dental pela grande ingestão de alimentos cariogênicos associados também a uma má higiene oral que muitas vezes é em virtude da depressão (SILVA et al., 2012). Para Guerra e Oliveira (2012), os indivíduos afetados possuem baixa autoestima, depressão, sentimento de culpa, insegurança, vergonha e ansiedade, que são fatores que antecedem o surgimento da doença. Dessa forma, esses pacientes tendem ao isolamento social seguido por pensamentos negativos, resultando em quadros depressivos. Além disso, os episódios bulímicos provocam ansiedade e alterações de personalidade (condenação, sentimento de vergonha e tristeza) O fator que dificulta o diagnóstico é que essas pessoas mantém seus hábitos em sigilo absoluto e na maioria dos casos, é feito tardiamente, quando a doença já está em estado avançado (ALMEIDA; RODRIGUES; LIMA, 2014). Porém, o cirurgião-dentista deve estar apto a conhecer essas lesões, pois éum dos primeiros profissionais a detectá-las e assim, pode suspeitar da presença desses transtornos e encaminhar o indivíduo para uma avaliação multiprofissional (LIMA, 2012). DISCUSSÃO Analisando a literatura, observou-se que a anorexia e bulimia são os principais distúrbios comportamentais de formação de personalidade, que afetam principalmente

8 mulheres no auge da jovialidade, devido aos padrões estéticos impostos pela sociedade e reforçado pelas mídias. Embora os transtornos sejam classificados de uma forma distinta, eles possuem uma psicopatologia comum, pois ambos estão relacionados com o medo de ganhar peso, o que faz com que utilizem de inúmeras formas compensatórias como regurgitação, exercícios exagerados e dietas extremamente restritivas A bulimia nervosa (BN) que é definida como fome de boi, é uma síndrome caracterizada por episódios recorrentes de regurgitação onde a pessoa come exageradamente e logo após um tempo surge o sentimento de culpa e utiliza desse meio para compensar,no entanto, são inúmeras as alterações físicas e sistêmicas que acontecem em pacientes bulímicos. A principal alteração física é a magreza exacerbada devido a presença de desordens estomacais e intestinais e o ph do suco gástrico ser extremamente ácido em conseqüência das regurgitações frequentes que podem acontecer de 2 a 3 vezes por semana Observou-se que existem dois tipos de bulimia nervosa, do tipo purgativo e não purgativo. Na bulimia do tipo purgativo, o individuo faz a indução de vômito e uso indevido de medicamentos. Umas das mais freqüentes alterações bucais encontradas nesse tipo é a perimólise, que é o nome dado à erosão por indução de vômito onde ocorre desmineralização das faces palatinas dos dentes anteriores e oclusais dos posteriores. A do tipo não purgativo é devido o uso de métodos não compensatórios exagerados, como por exemplo exercícios pesados e jejuns excessivos. A bulimia gera um ambiente ácido na cavidade oral,sendo uma alteração secundária que nem todos os casos clínicos de anorexia apresenta. As principais alterações bucais que o cirurgião-dentista deve reconhecer em pacientes com transtornos alimentares são: perimólise, xerostomia/hipossalivação, alteração periodontal, alteração da mucosa bucal, aumento das glândulas parótidas e bruxismo(silva et al., 2012) O quadro a seguir mostra, resumidamente, as manifestações bucais e suas respectivas características

9 Quadro 1- Manifestações bucais associadas aos transtornos alimentares e suas características MANIFESTAÇOES CARACTERÍSITCAS BUCAIS Perimólise Erosão dental causada pelos vômitos crônicos, caracterizada pela desmineralização lenta e gradual das faces palatatinas e linguais dos dentes anteriores e das oclusais dos dentes posteriores que ocorre devido ao ph ácido do suco gástrico Xerostomia/ Hipossalivação Secura na boca por causa dos vômitos, e é um efeito colateral de medicações antidepressivas prescritas para certos pacientes com bulimia Cárie Dentária Resulta de grande quantidade de alimentos cariogênicos ingeridos durante a regurgitação associado à má higiene oral Queilite Se apresenta como lábios secos, com fissuras na comissura, provavelmente ocorrendo por deficiências vitamínicas (sobretudo a vitamina b) Bruxismo O desgaste do dente é relacionado com o estresse e a tensão. FONTE Bussadori; Mutarelli, (2010) Poppof, et al., (2010) Ameida, Rodrigues, e Lima (2014) Ameida, Rodrigues, e Lima (2014) Silva et al., (2012) Existe um consenso na literatura de que a perimólise é a principal manifestação bucal associada aos transtornos alimentares estudados. Há outros autores que acreditam que o aumento da incidência da cárie nos grupos de indivíduos com anorexia e bulimia nervosas é devido ao consumo maior e mais frequente de alimentos cariogênicos, especialmente, por este último grupo. O aumento da incidência da doença periodontal em anoréxicos e bulímicos também é questionado na literatura, apesar de ser citado por muitos pesquisadores. (SILVA et al., 2012)

10 Sendo o cirurgião-dentista um dos primeiros profissionais a identificar essas lesões,durante a realização da anamnese, deve-se investigar o assunto de forma cautelosa e ao mesmo tempo obter informações a respeito da doença, como hábitos alimentares e possíveis problemas gastro-intestinais (POPPOF et al., 2010) CONCLUSÃO Os transtornos alimentares podem desencadear manifestações na cavidade bucal. Todavia, o cirurgião-dentista deve estar apto a identificar qualquer alteração presente. No entanto, para prevenir o desenvolvimento de novas lesões é necessário que se faça a remoção do agente causal e para isso A anamnese deve ser criteriosa e cautelosa, a fim de obter-se informações a respeito da doença, pois é de extrema importância para um possível diagnóstico, que se feito precocemente, juntamente com a realização do tratamento mais adequado, pode proporcionar um prognóstico favorável ao indivíduo. Vale ressaltar, que o tratamento não deve limitar-se aos sinais e sintomas bucais, uma vez que só isso é insuficiente para a cura do indivíduo. É importante um trabalho em equipe multidisciplinar, na qual o cirurgião-dentista pode colaborar de forma efetiva para tornar o tratamento mais completo.

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