SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NA PERSPECTIVA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE* PAULO FRAZÃO **

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1 SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NA PERSPECTIVA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE* PAULO FRAZÃO ** 1 INTRODUÇÃO Inovações tecnológicas envolvendo equipamentos e processos vêm introduzindo, em todo o mundo, mudanças históricas no cotidiano de trabalho nas três últimas décadas do Século XX. Em todos os setores econômicos, a produção de bens e serviços vem sendo profundamente alterada por novas tecnologias tendentes, no plano mais geral, à redução dos custos e dos postos de trabalho, ao aumento da produção e à elevação da qualidade, dentre outros fenômenos. Na saúde, desde a revolução industrial, assiste-se a um intenso desenvolvimento científico-tecnológico que, combinado a um conjunto complexo de determinações políticas, econômicas e sociais de cada país, e atualmente de cada bloco econômico, tem criado condições para a transformação do processo de trabalho e do seu sujeito. Também o modo de estruturar serviços e ações de atenção à saúde bucal vem sendo atingido pelas novas tecnologias. No Brasil, essas tecnologias têm repercutido, no nível primário de atenção, tanto na organização das ações coletivas quanto nas de assistência odontológica individual. Admite-se que muitos fatores têm contribuído para a incorporação dessas modificações em serviços odontológicos no Brasil. Dentre eles, podem-se destacar: * Texto produzido em parceria com o Prof. Paulo Capel Narvai, a pedido do Projeto Inovações do Ensino Básico (IEB) componente saúde, da Secretaria de Estado da Saúde, através da Fundação do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP. Trata-se de versão atualizada do material de mesmo título elaborado em julho de 1993 pelos docentes Paulo Frazão e Paulo Capel Narvai. ** Docente comissionado do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Professor do Curso de Odontologia do Instituto Metodista de Ensino Superior, São Bernardo do Campo, SP. os níveis elevados de prevalência da cárie dentária e das doenças periodontais, conferindo a estas o estatuto de problemas de saúde pública; o desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços de assistência odontológica; o desenvolvimento científico-tecnológico no campo da ergonomia, da cariologia e da epidemiologia, criando diferentes sistemas, métodos e técnicas de trabalho; a divisão técnica horizontal e vertical do trabalho odontológico (especialistas e pessoal auxiliar), incorporando diferentes sujeitos e alcançando maiores níveis de qualidade e produtividade; as proposições de racionalização e extensão da cobertura através da estruturação de redes básicas de saúde implementadas no campo das políticas públicas de saúde; e a multiplicação de movimentos por direitos sociais, dentre eles o direito à saúde, ampliando-se a participação dos poderes locais nas decisões sobre saúde. Em relação à organização das ações de assistência odontológica individual, tem-se observado a implementação de sistemas de trabalho de alta cobertura com clínicas modulares fixas e transportáveis que incorporam uma série de inovações tecnológicas oriundas dos estudos de ergonomia e de simplificação e racionalização do trabalho odontológico. Na América Latina e no Brasil, a partir da década dos 70, muitos trabalhos foram divulgados relatando essas experiências. Tais publicações discutem aspectos teórico-metodológicos das proposições de simplificação e racionalização do trabalho na assistência odontológica individual 11,12,35,47,55,57 e projetos postos em prática 2,15,33,34,36,37,46,48,56,58, demonstrando sua viabilidade e factibilidade. Além disso, relacionam conceitos derivados como, por exemplo, diminuição de passos; elevação da qualidade, da eficácia e eficiência; padronização, e o desenvolvimento tecnológico, os quais devem orientar as investigações, a fim de se produzirem as modificações necessárias nos diferentes aspectos da prática odontológica, abrangendo os sistemas de atenção, os recursos humanos, os espaços físicos, os equipamentos, os materiais, instrumentos e medicamentos, e as técnicas de trabalho. O objetivo desse texto, portanto, é apresentar aspectos reconhecidamente importantes, relativos ao planejamento de ambientes, às características dos equipamentos, à organização do processo de trabalho, e à equipe de saúde bucal, a fim de subsidiar os profissionais que trabalham em ações de assistência individual em serviços odontológicos. 135

2 2 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E A ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL A assistência odontológica refere-se ao conjunto de procedimentos clínicocirúrgicos dirigidos a indivíduos, doentes ou não. Objetiva, portanto, responder às necessidades individuais identificadas pelos instrumentos da clínica odontológica. Estudos relativos à cobertura da assistência odontológica no Brasil como um todo, ou em regiões específicas, têm mostrado sua extrema exigüidade. Pesquisadores admitem que menos de 5% da população brasileira tem acesso regular aos serviços 10,59,73. Em 1986, Viegas 73,analisando as necessidades assistenciais no Estado de São Paulo e os recursos humanos odontológicos existentes, referiu que seriam necessários três vezes mais dentistas para que se pudesse tratar apenas os problemas básicos da população de seis a setenta anos. Isso implicaria baixar a proporção cirurgião-dentista/habitante para níveis socialmente insuportáveis (algo em torno de 1:250). Em conclusão, afirmava que os esforços para melhorar os níveis de saúde bucal deveriam perseguir dois objetivos estratégicos: incrementar, de um lado, as medidas preventivas coletivas e, de outro, incorporar pessoal auxiliar odontológico (especialmente o técnico em higiene dental) nas equipes de trabalho, de modo a utilizar com racionalidade os profissionais de nível universitário, atribuindo-lhes funções compatíveis com a sua qualificação. Segundo ele, somente o trabalho tecnicamente dividido poderia viabilizar o potencial de cobertura de cada profissional: dos atuais 250 tratamentos completados (TCs), em média por ano (quatro horas diárias), para cerca de 1000 TCs, dependendo do tipo de serviço requerido. Essas considerações são corroboradas por outros analistas, quando afirmam que, para aumentar a cobertura das ações coletivas preventivas e das ações de assistência odontológica individual, torna-se imprescindível a preparação e incorporação do pessoal auxiliar odontológico 53,60,62,63. Ao se relacionarem os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) com a assistência odontológica individual de nível primário, pode-se admitir que o sistema de trabalho em consultório tradicional, isto é, aquele realizado por um cirurgião-dentista (CD) trabalhando sozinho em um ambiente de aproximadamente 10m 2, tem-se mostrado, de vários pontos de vista, insuficiente e incapaz em dar as respostas requeridas pelo SUS. Seja o princípio de assegurar a extensão da cobertura e a universalidade de acesso, seja o de garantir a integralidade de assistência e a capacidade de resolução dos serviços (Art. 7 º da Lei nº 8.080, de 19/9/90), não há como deixar de admitir que somente com sistemas de trabalho de alta cobertura obtêm-se maiores oportunidades de viabilizar, em níveis orçamentários suportáveis, padrões mínimos de resposta aos 77% da população que têm os serviços públicos como única possibilidade de acesso 9. Os sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica individual podem ser do tipo clínica modular fixa ou clínica modular transportável. Consistem em ambientes coletivos ergonomicamente orientados com três, quatro, seis, ou mais cadeiras odontológicas próximas a uma bancada central de apoio, operados por CD, técnicos em higiene dental (THD) e atendentes de consultório dentário (ACD) que utilizam técnicas de trabalho instrumentado, adequados sistemas de sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança. 3 SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA As investigações científicas que forneceram as bases para o desenvolvimento dos sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica vêm sendo produzidas em todo o mundo desde os anos 40. Klein 38,em 1943, demonstrou que um CD utilizando uma cadeira odontológica e um auxiliar transferindo instrumentos e materiais poderia oferecer serviços a 33% mais pacientes que um CD trabalhando sozinho. Waterman 74, em 1946, observou que o CD, com um auxiliar bem-preparado ao lado da cadeira, podia prestar atendimento a aproximadamente 50% mais pacientes e, com dois auxiliares, o CD podia proporcionar tratamento a cerca de 75% mais pacientes. Duas pesquisas merecem destaque pela profundidade e influência que exerceram nos anos seguintes às suas realizações: o Estudo da Universidade de Alabama 30 com início em 1963, e o Experimento de Louisville 43,67, em Elas podem ser consideradas exemplos bem-acabados de uma série de investigações que se iniciaram em 1943 e vêm tendo continuidade, sob várias formas, por diferentes autores 1,3,5,14,29,39,40,41,42,44,66,70. Se, de um lado, essas investigações tinham por finalidade o desenvolvimento de métodos e técnicas mais simples e racionais que pudessem aumentar a cobertura dos serviços a menores custos, de outro, elas buscavam prevenir o stress e a fadiga provocados, dentre outros aspectos, por posturas de trabalho inadequadas 13, 16,18,25,28, as quais foram reconhecidas posteriormente como agentes mecânicos de doença profissional 54. Na última década, podem-se destacar os seguintes centros de investigação: Human Performance Institute, de Atami no Japão e o Center for the Study of Human Performance in Dentistry (University of Maryland, USA) dirigidos, respectivamente, pelo doutores Daryl Beach e Michael Belenky. Ambos têm contribuído com pesquisas e projetos de treinamento e formação de CDs em 136

3 posições, técnicas, métodos e sistemas de trabalho ergonomicamente orientados e na utilização de termos numéricos para a comunicação e intercâmbio científico 4,6,32,69,72. Dentre os vários resultados derivados desses estudos de ergonomia, e de simplificação e racionalização do trabalho odontológico, cabe ressaltar, nos limites deste artigo, que: a utilização de pessoal auxiliar odontológico permite, desde que sob certas condições de trabalho, tanto do ponto de vista da eficiência quanto da eficácia, a elevação da qualidade, da produtividade e do rendimento dos serviços prestados pelo CD 1,3,5,14,30,38,43,44,74 ; estas condições de trabalho referem-se a diversos aspectos da prática odontológica. Neste artigo interessa sublinhar, contudo, os aspectos relacionados ao planejamento dos ambientes, às características dos equipamentos, à organização do processo de trabalho e à equipe de saúde bucal. 3.1 POSIÇÕES DE TRABALHO Os critérios relativos às posições de trabalho dos integrantes da equipe de saúde bucal são o ponto de partida para o planejamento de ambientes e equipamentos odontológicos. Os itens que se seguem destacam os critérios observados para o posicionamento do paciente, dos membros da equipe de saúde bucal e dos equipamentos Posição do Paciente A maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o paciente deve estar deitado para todos os procedimentos cruentos ou que impliquem exame minucioso ou operações de alta precisão. Em geral, esses critérios aplicam-se à maior parte dos procedimentos, podendo sofrer restrições para alguns como, por exemplo: moldagens com hidrocolóides (alginato), tomadas radiográficas e consultas ortodônticas. Mesmo para esses procedimentos, alguns autores 32,33,75 preconizam que podem ser realizados com o paciente deitado. Recomenda-se, entretanto, durante a anamnese, principalmente para idosos e gestantes, perguntar ao paciente se costuma dormir deitado (ou seja, completamente na horizontal); em caso negativo, anotar na ficha para que o operador, durante os procedimentos cirúrgico-restauradores, acomode-o levemente inclinado Posição do Operador Ao analisar a literatura científica sobre o tema, verifica-se que existem muitas orientações quanto às posições de trabalho do CD ou operador. Essas orientações variam de autor para autor conforme os conhecimentos científicos acumulados ao longo do tempo, destacando-se os seguintes fatores: tipo de equipamento empregado: com ou sem turbina de alta-rotação, com ou sem sugador de alta-potência etc.; posição do equipamento: à direita ou atrás da cadeira odontológica, ou ainda, sobre o braço esquerdo ou no encosto da cadeira, conforme os quatro conceitos básicos reconhecidos pela Fédération Dentaire International (FDI) e International Standard Organization (ISO) 45 ; posição do paciente: deitado ou reclinado ou sentado; característica do operador: destro ou não; região da arcada dentária: superior, inferior, direita, esquerda; superfície dentária a ser operada: vestibular, oclusal e lingual; o tipo de visão adotado pelo operador: direta ou indireta (com espelho). Diante de tantos fatores, alguma opção deverá ser feita. O que considerar para fazer a melhor opção? Parece razoável admitir que dois pontos de vista devem ser compatibilizados: o do paciente e o dos trabalhadores, isto é, do operador e do auxiliar. Admitir esse pressuposto significa subordinar os fatores descritos anteriormente e outros, não abordados pela literatura, à posição que se apresentar mais confortável e segura para o paciente e para o operador e o auxiliar. Nesse sentido, o tipo de equipamento empregado e sua posição no ambiente devem sempre ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho da equipe. Resulta, portanto, que a posição de trabalho da equipe, considerando o paciente na posição supina, é função: da característica do operador; da superfície dentária e região da arcada a ser operada; e do tipo de visão adotado pelo operador. Barros 6, ao pesquisar o tema, preconiza, citando Schön 66, que a posição ideal do CD é a posição sentado, em 9 horas, com as pernas abertas e a articulação dos joelhos em 90. Para ele, (...) a grande vantagem da posição em 9 horas, além da visão direta de todas as faces dos dentes do cliente, é a de que a inclinação da coluna, quando for necessária, será sempre para a frente e não para o lado como nas outras posições, o que é mais natural e normal em relação às vértebras. E conclui: Ao terminar as considerações a respeito da posição do odontólogo durante o seu trabalho, sabe-se então a razão pela qual a técnica de trabalho a três mãos do Professor Fritz Schön é hoje universalmente aceita como a mais correta, recomendando a posição sentado do CD em 9 horas com o paciente na posição supina e o auxílio da assistente. É que ao mesmo tempo que a assistente assume a tarefa de acomodar a cabeça do paciente e abrir a sua boca, 137

4 afastando a língua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o quadrante desejado, qualquer que seja ele, sempre em visão direta para o CD, este executa o seu trabalho, confortavelmente sentado, com visão direta, com uma única mão, com o mínimo de desgaste de energia e o máximo de produtividade. (Figura 1). Figura 1: Posição de trabalho conforme Schön 66, In: Barros 6 Figlioli & Porto 21, após revisão da literatura no período e observações relativas à postura de trabalho para o CD destro durante a realização de preparos cavitários com visão direta do campo operatório, concluem que, quando se emprega a turbina de alta velocidade, o dentista deve atuar com visão direta do campo operatório, sendo que as posições ideais para ele são as de 9 e 11 horas. Em uma perspectiva distinta, Robinson 61, Herrera 32,33 e Beach, citado em Boyd & Donaldson 7, consideram que o operador deve posicionar-se sentado, atrás do paciente, em "12 horas", utilizando uma faixa de movimentação entre "10 horas e 12h30m", buscando a manutenção de ombros relaxados e cotovelos próximos ao corpo. Durante a maioria dos procedimentos o operador, destro ou não, realiza somente movimentos de dedos e punho e quase nenhum movimento de cotovelos, ombros e coluna vertebral. Utiliza-se da mobilidade da cabeça do paciente (para trás, frente, direita e esquerda) para alcançar, com visão direta, quase todas as superfícies dentárias e gengivais. Na "posição de 12 horas", apenas dezoito superfícies exigem visão indireta com espelho bucal plano: lingual de 13-23, distal e oclusal de e Essa posição, descrita também em Vianna & Arita 72 e Arita et al. 4, tem por base o conceito de desempenho lógico: um modelo científico de aprimoramento do desempenho humano através da ênfase na posição mais natural para realizar uma tarefa finita numa postura balanceada. Estudando as relações de equilíbrio do corpo e as relações de espaço entre o operador e o seu plano de trabalho, concluiu-se que esse trabalho finito é mais bem realizado no plano sagital mediano ao nível do tórax ou coração em harmonia miocêntrica (Figura 2). Assim, verifica-se que a posição de trabalho da equipe, considerando o paciente na posição supina, depende fundamentalmente da característica do operador, da superfície dentária e da região da arcada a ser operada, e do tipo de visão adotado pelo operador. São esses fatores que provocam intensa discussão na literatura e terminam por orientar (ou desorientar...) a posição de trabalho adotada pelos operadores. Os conhecimentos científicos hoje disponíveis, que se traduzem nos conceitos desenvolvidos mais recentemente nos centros de referência mundial de ergonomia aplicada à prática odontológica, não autorizam a falar em uma técnica universalmente válida em virtude das diferenças que no passado, e ainda no presente, caracterizam a formação e a experiência profissional de cada operador e da discordância de muitos especialistas com a adoção da visão indireta para certos preparos dentários com turbina de alta-rotação. Mas constata-se claramente a consolidação, entre os pesquisadores, de algumas características dentre as quais a posição supina para o paciente e a posição sentado em 9 horas para aqueles que não adotam a visão indireta e entre 10h e 12h30m para aqueles que trabalham também com a visão indireta. Lamentavelmente, contudo, observa-se que são poucos os profissionais e os serviços que lograram criar as condições necessárias para sua plena adoção seja ao nível do ensino seja no dia-a-dia da prática clínica. 138

5 da equipe, conforme expresso anteriormente, conclui-se que o equipamento deve apresentar os comandos e as pontas operatórias abaixo da mesa clínica do instrumentador. Isso evita o deslocamento das mãos do operador do campo operatório. A Figura 3 apresenta um esquema ilustrativo da posição dos elementos durante os procedimentos operatórios recomendada por alguns dos especialistas relacionados ao final deste trabalho Posição do Instrumentador De forma semelhante ao verificado para a posição do paciente, a maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o instrumentador deve estar sentado na "posição de 15h", 5cm a 10cm mais elevado que o operador, com o corpo e a visão voltados tanto para o campo operatório quanto para a bandeja ou mesa clínica onde se encontram os comandos e as pontas operatórias do equipamento. Barros 6 afirma, entretanto, que o instrumentador necessita de uma faixa de movimentação entre 13h e 15h. No caso de existir mais um auxiliar, este pode, durante os procedimentos operatórios, desempenhar, dentre outras, a função de preparador. Para isso, deve estar atento, atrás da bancada de apoio, em condições ótimas de comunicação e transferência de materiais Posição do Equipamento Considerando que o tipo de equipamento empregado e sua posição no ambiente devem sempre ser adaptados à posição do paciente e à posição de trabalho 139

6 No Brasil, tais sistemas de trabalho começaram a se desenvolver a partir de 1977, no Programa Integrado de Saúde Escolar 17, dirigido pelo Doutor Sérgio Pereira, no Governo do Distrito Federal e apoiado pelo então Instituto Nacional de Previdência Social do Ministério da Previdência e Assistência Social. Na organização das ações de assistência odontológica individual daquele programa, observava-se a aplicação do "wheel concept" (conceito de roda) das posições ergônomicas sintetizadas em parágrafo anterior e de princípios de simplificação e racionalização do trabalho em clínicas modulares transportáveis. Desde então, e até os dias atuais, em diferentes serviços públicos odontológicos, em distintas regiões do Brasil, vêm sendo projetados e implementados ambientes de trabalho com três, quatro ou mais cadeiras odontológicas 19,20,22,26,27,49,50,51,58,64,71 (Figuras 4 e 5). 4 PLANEJAMENTO DE AMBIENTES DE TRABALHO A partir de 1960, estudos interdisciplinares sobre melhor aproveitamento de áreas físicas e multiplicação de unidades de assistência foram incentivados por diversos organismos internacionais, especialmente a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Foi com esse objetivo que se realizou em Washington, em dezembro de 1979, um seminário com a participação de arquitetos, engenheiros, desenhistas, fabricantes e cirurgiões-dentistas, em que ficou evidenciada a necessidade de utilizar ambientes coletivos destinados à assistência odontológica 20. Os ambientes coletivos devem ser planejados a fim de atender aos requisitos quanto ao nível de ruído, iluminação, ventilação, circulação e fluxo da equipe de saúde bucal e dos pacientes. Além disso, devem atender a critérios para posicionamento do paciente, da equipe de saúde bucal e dos equipamentos, conforme os princípios de ergonomia, e de simplificação e racionalização do trabalho odontológico 24. Especial atenção deve ser dedicada ao planejamento dos sistemas de ar comprimido, hidráulico e elétrico, de modo a assegurar facilmente a sua inspeção e manutenção preventiva e corretiva. Nesse sentido, melhores resultados podem ser obtidos quando os componentes de infra-estrutura são planejados para percorrer áreas sob pisos falsos ou interior de tubos de grande diâmetro embutidos no piso 24. Segundo alguns autores 31,32,43,67, para orientar a disposição das unidades operatórias, o "wheel concept" constitui-se o modo mais eficiente de economizar tempo e energia da equipe de saúde bucal. Além disso, é o que apresenta melhores condições para aliviar o trabalho do CD, permitindo que ele desenvolva suas tarefas privativas e, ao mesmo tempo, realize a coordenação e supervisão do pessoal auxiliar odontológico. Como parâmetro geral, cada unidade de assistência (cadeira + equipo) utiliza cerca de 10m 2 de área física. Portanto, um ambiente para duas cadeiras e um para três cadeiras devem ter, respectivamente, cerca de 20m 2 e 30m 2. Nos últimos anos, com o desenvolvimento dos métodos de prevenção e educação em saúde bucal aplicados em grupos de pacientes, têm-se planejado áreas físicas específicas para treinamento de auto-exame e autocuidado (bancadas de higiene bucal) com pias, espelhos, iluminação adequada etc. O desenvolvimento de técnicas de trabalho instrumentado, de sistemas de sucção, de preparação de materiais e de proteção e biossegurança requerem o planejamento de bancadas de trabalho e de apoio com estrita observância de medidas e relações que assegurem economia de tempo e energia da equipe de saúde bucal. 140

7 Figura 4: Representação de um módulo com 3 cadeiras: Figura 5:Planta baixa do módulo de odontologia comunitária da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul 141

8 5 CARACTERÍSTICAS DOS EQUIPAMENTOS Os conceitos de simplificação e racionalização do trabalho aplicados aos equipamentos têm importante conseqüência para as clínicas modulares transportáveis. A alta durabilidade, o baixo peso, a fácil mobilidade são características requeridas para os equipamentos de uma clínica transportável. Todos os fabricantes deveriam ter uma linha especial de equipamentos para este fim. Em relação às clínicas modulares fixas, os equipamentos convencionais existentes, através de adaptações e ajustes realizados durante sua instalação, permitem ampla opção de soluções para atender a diferentes situações e problemas. Um aspecto que cabe ressaltar refere-se às especificações de compressores de ar. Como parâmetro geral, cada unidade de assistência com equipo de pontas operatórias necessita, no mínimo, de 2,5 pés cúbicos por minuto (pcm) de deslocamento de ar. Assim, uma clínica modular com três equipos necessita de um compressor de ar de deslocamento maior ou igual a 7,5 pcm, de reservatório de 120 litros, de motor de 2 HP e de pressão máxima de 120 libras/polegada 2. O equipo de pontas operatórias deve ser acrescido da ponta suctora e adaptado abaixo da bancada de apoio ou numa mesa auxiliar móvel (tipo kart ). Em relação à bancada de apoio, deve-se prever, para atender às situações em que não é requerida a técnica de trabalho a quatro mãos ou ocorra ausência eventual de pessoal auxiliar, a instalação de um requadro tipo guia em alumínio/aço inox preso à parte inferior da mesa clínica, onde ficará acoplado o chassis do equipo, permitindo assim, sem maior esforço, o trabalho a duas mãos. Outro aspecto refere-se à importância do encosto da cabeça. Nesse ponto pode-se lançar mão do encosto para ombros e nuca shoulder-neck-roll descrito por Barros 6 ou de cadeiras odontológicas com cabeçote ajustável. A presença de um desses dispositivos propicia conforto à cabeça do paciente nas manobras para trás, frente, direita e esquerda, em que o operador busca obter visão direta do ponto a ser operado. O refletor deve estar acoplado na lateral esquerda da cadeira, possuir de a lux e foco luminoso circular. A introdução da turbina de alta-rotação na assistência odontológica diminuiu o tempo operatório 39, mas aumentou a umidade da cavidade bucal, dificultando a visibilidade do campo e consolidando o uso da cuspideira. Estima-se que 15% do tempo de trabalho do dentista é consumido pela necessidade de o paciente cuspir 8,21. Dados como esses, levaram Thompson 68 a desenvolver a técnica com suctor de alta- potência washed-field-technic, através da qual são removidos rapidamente a água, a saliva e os resíduos acumulados na boca, permitindo a execução dos procedimentos operatórios com o campo limpo, visível e eliminando a necessidade e o tempo gasto para o paciente cuspir 8,39,40,61,66,75. Desse modo, evita-se bastante o uso da cuspideira. Nas situações em que o paciente sentir necessidade de cuspir, pode-se acoplar um funil na ponta suctora, recurso considerado mais higiênico e confortável para ser utilizado em circunstâncias eventuais em função de sua mobilidade e da facilidade de manuseio pelo paciente. Recentemente, tem-se observado a introdução da bomba de sucção a vácuo em clínicas modulares fixas, propiciando melhores condições de trabalho para a execução dos procedimentos clínico-cirúrgicos. 6 ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO Em relação ao processo de trabalho, abordam-se os seguintes aspectos: fluxo de atendimento, instrumentação, preparação de instrumentos e materiais, sistema de informação, suprimento e manutenção. 6.1 FLUXO DE ATENDIMENTO Da recepção ("entrada") à dispensa ( alta ) de pacientes, vários pontos têm sido objeto de interesse, visando à padronização de aspectos operacionais de sistemas de trabalho de alta cobertura. Serão discutidos aqui alguns desses aspectos considerados mais relevantes. O atendimento do usuário de um serviço odontológico pode ser analisado como um processo em que se identificam momentos distintos relativos a acesso, recepção e preparo do usuário para recebimento dos cuidados; realização dos procedimentos indicados ou atendimento propriamente dito; e dispensa do usuário 65. A questão do acesso aos serviços é das mais complexas e tem estimulado muitos debates no setor saúde. Não é propósito deste texto entrar nesse debate embora reconhecendo sua grande importância prática e suas implicações no dia-a-dia dos serviços. Vale lembrar, apenas, algumas dimensões da problemática do acesso, quais sejam: econômica, cultural, religiosa, geográfica, dentre outras. O aspecto econômico do acesso aos serviços odontológicos no Brasil é, de modo geral, bastante conhecido: estima-se que aproximadamente 20% da população brasileira consegue financiar diretamente serviços de assistência odontológica. Os demais 80% dependem da disponibilidade de serviços públicos, uma vez que os custos dos serviços privados lhes são proibitivos. Sabe-se, por outro lado, que os serviços públicos participam apenas com cerca de 18% dos gastos com esse tipo de assistência. Esses valores expressam claramente a insuficiência dos recursos odontológicos oferecidos à população. Esta é, sem dúvida, a principal barreira das pessoas ao acesso a serviços odontológicos. 142

9 Outra barreira importante é a geográfica. Nem sempre as pessoas dispõem de serviços na sua proximidade, ainda que eventualmente pudessem até mesmo custear diretamente os cuidados. Regiões como a Amazônia ilustram essas dificuldades. Quanto aos aspectos culturais, sabe-se que é muito importante a identificação cultural entre um serviço de saúde (vale dizer, o pessoal desse serviço) e a população da região onde está localizado. Barreiras culturais podem adquirir importância e devem ser levadas em conta para viabilizar o acesso, gerar confiança mútua e tornar eficazes as ações desenvolvidas. É na recepção do usuário que o acesso se efetiva. Essa recepção ocorre, na verdade, em dois momentos: quando o usuário é recebido pela área administrativa, a qual providencia o prontuário e outros documentos, e quando o paciente é recebido na sala odontológica. É muito importante considerar que, do ponto de vista do paciente, esses dois momentos não estão separados: para ele o atendimento começa quando adentra o serviço de saúde. Por isso, quanto menor o tempo entre esses dois momentos, melhor. Esse acesso pode ser para atendimento de urgência (caracterizado por situação que exige pronto-atendimento mas que não envolve risco de óbito) ou para atendimento eletivo, com agendamento de consulta. O agendamento de consulta é um procedimento que depende das necessidades de tratamento do paciente e da quantidade de horas-trabalho da equipe de saúde bucal. No serviço público, de acordo com a programação, um certo tempo é diariamente dedicado às urgências, às quais se recomenda considerar prioridade 1, jamais recusando atendimento. Ainda que, eventualmente, esse atendimento imediato não seja resolutivo, o problema que motivou a procura do serviço de saúde deve ser considerado, a partir daí, um problema do serviço, o qual passa a ser responsável pela sua resolução na própria unidade ou em outra de referência. Esse compromisso constitui exigência legal e ética elementar. Embora pareça óbvio, esse princípio requer permanente reafirmação, sobretudo em face da emergência de racionalidades baseadas em produtividade a qualquer custo e uma certa obsessão por indicadores e modelos matemáticos que, às vezes, levam os serviços de saúde a perderem o referencial humano de suas finalidades. Em geral, o agendamento para as consultas destinadas aos demais procedimentos deve ter intervalos curtos, de dois a três dias ou, no máximo, uma semana ou até dias consecutivos. Discutir com a clientela-alvo pode facilitar a definição. Com base no plano de tratamento, prevê-se o número de consultas necessárias para as atividades. Quando o perfil epidemiológico da demanda é conhecido, pode-se definir o número médio de consultas por paciente (concentração), estendendo ou encurtando o tempo de cada consulta segundo a necessidade individual. Há casos, também, em que é feito o agendamento diário. Nessa sistemática, um grupo de pacientes é agendado para todos os dias de uma semana, programando-se as atividades a serem desenvolvidas em todo o grupo durante a semana. "Em qualquer serviço de saúde, a recepção do paciente é muito importante para que ocorra uma maior cooperação durante o tratamento (...) a habilidade na comunicação e o respeito mútuo são indispensáveis (...) A postura, comportamento e sobretudo a atenção dedicada ao usuário contribuem, entre outros fatores, para o bom desenvolvimento do trabalho e desempenho satisfatório. A recepção é o primeiro contato entre a equipe de saúde bucal e o paciente, que na maioria das vezes busca o consultório ou a unidade de saúde para alívio de dor. Ao receber o paciente, deve-se conquistar sua confiança através de breve diálogo. Um cumprimento cordial, um sorriso, o tom de voz, informações prestadas com clareza geram uma ligação positiva. A recepção à criança exige cuidados com as palavras e gestos que possam assustála. As informações e orientações sempre serão fornecidas aos pais ou responsáveis, ou ainda, à própria criança, quando estiver desacompanhada. A natureza do serviço, seja ele público ou privado, não deve condicionar comportamentos da equipe de saúde. O diálogo, o encontro e o respeito ao próximo devem estruturar todo e qualquer tipo de relação social." 65. Quanto ao preparo, é recomendável que o paciente saiba o que vai acontecer naquele dia, durante o atendimento. Não se trata, evidentemente, de entrar em detalhes. Isso pode ser, além de muito chato, um complicador das coisas: o paciente pode interpretar o "excesso de conversa", e um monte de detalhes que ele não compreende, como sendo insegurança do operador (CD ou THD). As explicaçðes mais gerais sobre o plano de tratamento devem ser dadas na primeira consulta. O objetivo de esclarecer o que vai ocorrer naquele dia é apenas situar o usuário em relação ao andamento do tratamento em seu conjunto. Assim, trata-se apenas de, antes de qualquer procedimento, esclarecê-lo breve e sucintamente e, na medida em que as ações forem se sucedendo, precedê-las de brevíssimas explicações para que o paciente não seja surpreendido e reaja negativamente a alguma ação inesperada. A instalação do paciente na cadeira; a colocação do guardanapo ou toalha de proteção; a colocação do avental de chumbo antes de tomadas radiográficas; a tomada de impressão para confecção de modelo são alguns, dentre outros procedimentos, que podem e devem ser precedidos de esclarecimentos. Em resumo, é extremamente desagradável ser objeto de ações cuja finalidade e sentido não compreendemos. Se nos colocarmos no lugar das pessoas a quem atendemos, não é difícil compreender a importância do preparo no conjunto do atendimento odontológico. O atendimento propriamente dito está intimamente vinculado ao próprio desenvolvimento técnico-científico da odontologia. O surgimento de novas técnicas 143

10 em diferentes especialidades implica, muitas vezes, alterar posições, passos, instrumentos e materiais utilizados no trabalho. Há muitas técnicas para atender às pessoas. Cada especialidade odontológica tem o seu jeito e pode-se até exagerar e dizer que, em certo sentido, cada profissional tem a sua própria tecnologia. Pelas características próprias do trabalho de um endodontista ou de um ortodontista, pode-se compreender que adotem tecnologias de atendimento diferentes. Quando se trata de clínica geral, contudo, alguns profissionais preferem destinar cada atendimento a um único dente, sobretudo se o procedimento terapêutico for complexo. Outros, agrupam vários dentes para uma mesma sessão. Muitos adotam as técnicas do "sextante" ou do "quadrante". Há ainda situações em que todos os dentes são tratados num único atendimento, após anestesia das regiões onde ela é necessária (técnica "toda boca"). Evidentemente, esta técnica não é exeqüível em pacientes com muitas necessidades acumuladas ou que exijam procedimentos terapêuticos complexos. Em sistemas de trabalho de alta cobertura na assistência odontológica, uma técnica que vem sendo muito utilizada é a do tratamento por quadrantes, também denominada técnica do hemiarco. Nessa técnica objetiva-se aproveitar certas características anatômicas, especialmente no arco mandibular, para evitar a repetição de anestesias em sucessivos tratamentos de um dente por sessão. A técnica do hemiarco pode ser utilizada em diferentes esquemas de agendamento. Numa clínica modular fixa de três cadeiras operada por um CD, dois THD e três ACD, num período de quatro horas, pode-se oferecer, depois de cerca de três meses de experiência de trabalho em equipe, aproximadamente doze consultas de duração de 30 a 40 minutos cada, e atender a doze pacientes. Na assistência odontológica individual, a possibilidade de atender a um maior número de pacientes está associada à divisão técnica (horizontal e vertical) das atividades clínicas e administrativas, e com o uso racional dos recursos científicos e tecnológicos disponíveis. Isso implica, de um lado, que as atividades previstas devem ser decompostas, devendo o mais simples ser atribuição do pessoal auxiliar adequadamente preparado, e de outro, que uma unidade de assistência com equipo de pontas operatórias deve ser utilizada para a execução de atividades clínicas que requeiram esta composição tecnológica. Resulta que, parte da anamnese e a maioria das atividades educativas e preventivas devem ser realizadas fora da cadeira odontológica ou da unidade com equipo. Diferentes serviços adotam distintas condutas. Um sistema de prestação de assistência odontológica individual de nível primário voltado para a promoção da saúde bucal pode, por exemplo, enfatizar na primeira consulta a relação entre saúdedoença e modos de viver, entre cidadania e saúde etc. Num sistema com tal característica, a primeira consulta, eletiva ou programada, é, antes de tudo, um momento de acolha, de socialização e de criação de vínculo entre o paciente e a equipe (através do auxiliar); um momento em que se ressalta tanto o caráter humano do trabalho em saúde, quanto a importância de uma maior humanização das relações sociais de saúde. Pode-se utilizar um roteiro de perguntas (de relevância para a anamnese), cujas respostas cada paciente vai assinalando com a ajuda do auxiliar. As perguntas funcionam também como temas de discussão e de troca de conhecimentos. Levantam-se expectativas, descreve-se a rotina de atendimento, o número de consultas programadas e de consultas de urgência, os tempos de duração e demais temas de interesse da clientela, fazendo emergir a esperada dimensão educativa da atividade. Aspectos complexos para o auxiliar devem ser remetidos para a consulta com o CD. Após este trabalho, cada dupla ou cada trio de pacientes segue para a evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada. Em seguida, cada paciente é chamado para a primeira atividade clínica com o THD ou com o CD. Muitos casos exigem que se faça, previamente ao exame clínico, remoção com instrumentos periodontais de indutos moles e duros de superfícies coronárias. Nesses casos, os pacientes são atendidos pelo THD. Nos demais, ou quando completada a remoção de indutos, o paciente está apto para a primeira atividade clínica com o CD, a qual consiste em interpretação da anamnese e realização do exame bucal. Vale reafirmar, uma vez mais, que um adequado exame clínico exige a definição e utilização de critérios objetivos de diagnóstico das condições dos tecidos dentários e periodontais. Esse exame, muitas vezes, tem-se restringido a uma observação sumária de dentes. É necessário nos "desprogramarmos" deste "costume" e realizarmos exame completo de tecidos moles e duros da boca, com registros clínicos para cada superfície de esmalte e para cada superfície/segmento de gengiva. É, também, o momento de avaliar a pertinência de solicitação de exames complementares e de prescrição de enxaguatórios e medicamentos. Esses dados, combinados com as informações da anamnese, vão permitir a avaliação de risco do paciente tanto do ponto de vista da cárie dentária, como da doença periodontal. Em seguida, completa-se o plano de tratamento "preventivo" (a ser realizado antes das consultas) e "curativo", dando prosseguimento nas próximas consultas às atividades clínico-cirúrgicas necessárias. Para tanto, utilizam-se as mencionadas técnicas de trabalho por hemiarco ou por sextante articulando, em cada consulta, atividades clínicas básicas da periodontia, da cirurgia e da dentística. Desse modo, pode-se concluir o atendimento em pacientes de alta prevalência de doenças bucais com aproximadamente quatro a cinco consultas. Durante ou após essa etapa, 144

11 preparam-se os encaminhamentos aos serviços de referência (endodontia, prótese, cirurgia oral maior, ortodontia etc.). Antes das consultas de "tratamento" (após a primeira consulta de exame bucal com o CD), devem-se realizar as atividades preventivas prescritas pelo CD, as quais podem ser desde o treinamento de auto-exame e autocuidado com atividades de evidenciação de placa seguida da escovação supervisionada até aplicação intensiva de gel fluorado com escova, enxaguatórios etc. Tais ações devem ser avaliadas, requerendo registros. Pode-se, por exemplo, utilizar o índice de higiene oral ou índice de placa para aferir a assimilação do paciente. Na "alta" devem ser aplicados os critérios de risco estabelecidos previamente segundo características sociais e epidemiológicas da realidade local, definindo-se o retorno, cujo intervalo pode ser de três, seis, nove ou doze meses, ou ainda, outro prazo definido pelo CD. Após a realização dos procedimentos clínico-cirúrgicos, a dispensa do usuário requer tanta atenção quanto qualquer outra etapa do atendimento. É preciso estar atento para perceber as reações e expressões do paciente. Há casos em que a dispensa pode não ocorrer imediatamente após a prestação dos cuidados, exigindo alguns minutos de acompanhamento das reações. Nenhum paciente deve ser dispensado sem receber orientações claras e seguras sobre quais cuidados domésticos devem ser adotados no dia do atendimento e nos posteriores. Tais esclarecimentos devem ser feitos pelo CD e demais membros da equipe de saúde bucal (ACD e THD). Detalhes sobre o(s) retorno(s) para continuidade do tratamento (dia, hora, onde se apresentar e outros) devem ser claramente explicados ao usuário, o qual deve ser sempre estimulado a "fazer a sua parte". 6.2 INSTRUMENTAÇÃO No trabalho em equipe são adotadas técnicas de trabalho a quatro mãos (CD/THD + ACD) e técnicas de trabalho a seis mãos (CD/THD + ACD instrumentador + ACD preparador). Aspectos relacionados às posições do paciente, do operador e da instrumentadora, bem como a apreensão e transferência dos instrumentos, isolamento do campo operatório e comunicação profissional 61 devem ser, pela sua importância, devidamente levados em conta. Vejamos, nos itens que se seguem, alguns desses aspectos Posição do Paciente Além do maior conforto para o paciente, a posição decúbito dorsal ("deitada") permite a acomodação de sua língua para trás fechando a faringe. Ao fechar a entrada da faringe, dificulta-se a deglutição da água e de outros corpos estranhos. Alguns autores referem que certos tipos de pacientes, como os hipertensos, respiradores bucais, e mulheres na fase final da gestação podem apresentar restrições quanto a esta posição. Recomendam, conforme assinalado anteriormente, que durante a anamnese sejam levantadas informações sobre como o paciente dorme. Se o paciente dorme deitado, então nada impede que seja atendido nesta posição, com a adoção de cuidados durante a sucção do campo operatório Posições do Operador e do Instrumentador A distância entre os olhos e o ponto de trabalho deve ser tal que: evite inclinação da coluna vertebral levando a fadiga, desvios de coluna ou obstrução do foco luminoso perpendicular à cadeira odontológica; propicie adequada visualização do campo operatório, sem promover fadiga visual; evite a inalação de gotículas do "spray" da turbina de alta rotação; dificulte a projeção de corpos estranhos oriundos do ato operatório aos olhos, mesmo que protegidos por óculos; propicie manobras com precisão e segurança; evite manobras amplas de mãos e braços, que dificultem o trabalho ou que possam causar danos a articulações e músculos. A harmonia entre a altura da cabeça do paciente e a posição do operador deve ser tal que exista uma distância focal em torno de 27 a 30cm 4,7,32,61. Para que tanto o CD ou THD quanto o ACD não levantem os braços, a cabeça do paciente deve estar posicionada numa altura supra-umbilical e nunca num plano acima do coração do operador. Assim, tanto o plano de trabalho do operador (boca do paciente) como o da auxiliar (mesa auxiliar, equipo e bancada) devem estar próximos da altura dos seus respectivos cotovelos. Para permitir adequada circulação sangüínea das pernas, é necessário sentar-se com flexão dos joelhos aproximadamente em 90 o. Portanto, joelhos e cotovelos devem estar flexionados em cerca de 90 o. O ACD, para poder desempenhar adequadamente suas funções durante a instrumentação e ter completa visualização do campo operatório, deve sentar-se de 5 a 10cm mais elevado que o operador, fazendo o apoio para os pés em plataforma ou aro do mocho. A iluminação deve ser perpendicular ao campo operatório. Se o operador posicionar-se de forma errada, haverá sombra sobre o campo operatório. O foco luminoso perpendicular permite o uso da reflexão luminosa do espelho. 145

12 6.2.3 Apreensão e Transferência de Instrumentos O operador deverá apreender os diferentes instrumentos basicamente através da apreensão digital em que são utilizados os dedos polegar, indicador e médio ou através da apreensão dígito-palmar em que além dos dedos é utilizada a palma da mão. Geralmente o operador utiliza a apreensão dígito-palmar para instrumentos mais pesados e que requerem movimentos menos suaves como, por exemplo, os instrumentos cirúrgicos: fórceps, elevadores etc. No restante dos instrumentos, a apreensão é digital. O auxiliar utiliza a apreensão digital segurando o instrumento com os dedos polegar, indicador e médio num ponto distinto daquele que vai ser tocado pelo operador. Por exemplo: sonda ou espelho: o auxiliar segura na extremidade oposta à parte ativa; pinça ou seringa tríplice: o auxiliar segura próximo à parte ativa; fórceps ou tesoura: o instrumentador segura na parte média, sobre o parafuso. A troca de instrumentos é um processo que deve ser coordenado e livre de improvisações. O operador recebe o instrumento nos dedos de sua mão direita. O auxiliar entrega-o e recebe-o com os dedos de sua mão esquerda. Vejamos, por exemplo, os passos a serem seguidos pelo instrumentador numa situação 23 em que o operador está dispensando uma sonda e solicitando uma cureta clínica: retira da bandeja com a mão direita o instrumento solicitado (a cureta); transfere-o para a mão esquerda e fixa-o, entre os dedos polegar, indicador e médio, na extremidade oposta à que vai ser usada pelo operador; aproxima-o do campo operatório e paraleliza o instrumento que será entregue com o instrumento que o operador está dispensando (a sonda); estende o dedo mínimo ou anular para receber o instrumento que o operador está dispensando; o operador sinaliza que está pronto para receber o instrumento do auxiliar, afastando do campo operatório a parte ativa do instrumento que está dispensando fazendo apenas movimento dos dedos; o auxiliar toma este instrumento (a sonda), fixando-o fortemente com o dedo anular e mínimo e entrega o instrumento pedido pelo operador (a cureta); de posse do instrumento recebido do operador, passa-o para a mão direita, com esta, deposita-o na bandeja, no mesmo lugar de onde ele havia sido retirado. Assim, todas as trocas de instrumentos e oferecimento de materiais devem seguir passos estabelecidos de comum acordo entre operador e instrumentador Isolamento do Campo Operatório As técnicas de trabalho a quatro mãos permitem a utilização tanto do isolamento relativo com a aspiração e rolo de algodão, quanto do isolamento absoluto com dique de borracha. A manutenção do campo operatório seco é atribuição do ACD. Algumas recomendações devem ser seguidas: a ponta aspiradora deve ser empunhada com a mão direita como se fosse uma lapiseira; a saliva ou água acumulada na região retromolar deve ser retirada com regularidade; a aspiração deve ser feita de maneira descontínua para não sobrecarregar o equipamento (compressor, bomba a vácuo, sugador portátil elétrico) e permitir que a mão direita do auxiliar esteja livre para passagem de instrumentos; a aspiração não deve interferir no ponto de trabalho do operador Comunicação Profissional Outro aspecto importante refere-se à comunicação entre operador e instrumentador, e entre o auxiliar-instrumentador e o auxiliar-preparador. Observa-se, muitas vezes, a utilização de expressões inadequadas como por exemplo "brunidor ovo", "brunidor martelinho"... Ou ainda, expressões que podem causar fobias ou fantasias no paciente como, por exemplo, "ataque ácido", "explorador", "alavanca", "injeção" etc. Outras vezes, a porção de cimento solicitada pelo instrumentador não é suficiente ou o preparador não consegue identificar qual instrumento ou material foi pedido. Uma equipe de saúde bucal qualificada não deve permitir que tais situações ocorram, sem qualquer advertência, uma vez que certos pacientes podemse impressionar e deterem-se a estes aspectos para avaliar todo o trabalho de uma equipe. A fim de evitar tais problemas, preconiza-se a utilização de nomenclatura correta e única para cada instrumento ou material. Isso, além de demonstrar o grau de qualificação da equipe, permite uma comunicação precisa entre os seus membros e destes com fornecedores e almoxarifes para o suprimento da clínica odontológica. 146

13 6.3 PREPARAÇÃO DE INSTRUMENTOS E MATERIAIS As atividades de preparação de materiais e instrumentos na clínica são atividades de apoio, exercidas por pessoal auxiliar antes, durante e depois do atendimento de pacientes. Dentre elas podem-se destacar as seguintes: limpeza, desinfecção, acondicionamento e esterilização dos materiais e instrumentos odontológicos; preparo de bandejas e mesas clínicas; manipulação de materiais forradores, restauradores e de moldagem; afiação de instrumentos e preparação de materiais; desinfecção de superfícies, canetas de alta e baixa-rotação, seringa tríplice, troca de pontas suctoras, limpeza da cadeira odontológica, descarte adequado de materiais utilizados, acomodação e posicionamento do paciente na cadeira etc. Essas atividades de preparação, quando bem-padronizadas, facilitam muito o desempenho da equipe em sistemas de trabalho de alta cobertura, contribuindo para a elevação da qualidade, eficácia e eficiência das ações, com conseqüente redução dos custos operacionais. A preparação de bandejas e mesas clínicas é tarefa de extrema importância. Cada procedimento odontológico exige instrumentos e materiais específicos. Além disso, alguns materiais e instrumentos são utilizados em praticamente todas as consultas odontológicas. Por exemplo: instrumentos de exame clínico, materiais de isolamento relativo, porta-algodão, porta-resíduo etc. São, portanto, de uso mais freqüente, enquanto outros são de uso eventual. Esse aspecto é particularmente importante para a definição do acondicionamento e da localização no ambiente de trabalho. A racionalização e a padronização dos instrumentos e dos materiais é aspecto básico de organização de um sistema de trabalho. É estabelecida em função da natureza das tarefas e seus passos, dos meios de esterilização, do tamanho da equipe e do nível de atenção 46. O auxiliar, tanto na função de preparador quanto na função de instrumentador, deve dispor os materiais de forma ordenada, facilitando sua visualização e localização para a seqüência de passos de cada procedimento. Do mesmo modo, deve-se padronizar com critérios objetivos a manipulação dos materiais forradores, restauradores e de moldagem tanto nos aspectos qualitativos, quanto nos aspectos quantitativos. Outro aspecto importante para reduzir o tempo operatório é a afiação de instrumentos periodontais: curetas e enxadas; e de instrumentos de dentística como, por exemplo, curetas de dentina e Hollenback. Alguns itens de uso na clínica odontológica necessitam ser previamente preparados para facilitar a instrumentação e os procedimentos clínicos. Esses itens são confeccionados a partir de materiais fornecidos pela indústria de produtos para serviços de saúde. Dentre eles, pode-se destacar a preparação de: matrizes individuais para dentes decíduos e permanentes; lixas de acabamento de restaurações; rolos de algodão; bolinhas de algodão; cunhas de madeira; fios de sutura; tubetes com líquido de Dakin e/ou Tergentol-Furacin. 6.4 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO A ausência de registro de dados impede a geração de informações com conseqüentes dificuldades para a avaliação e a tomada de decisão. Em qualquer atividade humana é fundamental o desenvolvimento de organização e métodos de trabalho. Do mesmo modo, em sistemas de trabalho de alta cobertura, o registro e análise das atividades clínicas e administrativas constituem aspecto indispensável e da maior importância. Nesse sentido, devem-se desenvolver formas simples e precisas de registro, que possam ser inclusive processadas com o uso da informática e da computação, identificando adequadamente as variáveis clínicas e administrativas presentes na prestação de serviços odontológicos. Não basta, todavia, apenas coletar e agrupar dados. Para produzir informações úteis, é necessário aplicar métodos de análise com o uso dos indicadores de avaliação existentes e de outros que venham a ser desenvolvidos. 6.5 SUPRIMENTO E MANUTENÇÃO Em sistemas de trabalho de alta-cobertura também é importante definir um adequado sistema de suprimento e manutenção de materiais. A equipe de trabalho deve estabelecer quando e como será verificada a quantidade de material permanente e de consumo disponível no ambiente, como será providenciada sua reposição, a conferência da validade e da qualidade do material, de modo a criar uma rotina fora 147

14 dos períodos de atendimento de pacientes, evitando atropelos, interrupções e reduzindo as improvisações apenas às circunstâncias em que isso, eventualmente, se justifique. O mesmo deve acontecer em relação ao armazenamento e acondicionamento dos materiais. Na administração pública deve-se ter especial cuidado com o tempo de ressuprimento que varia de acordo com as características da estrutura organizacional e de descentralização administrativa. Cabe destacar, também, a importância de criar uma rotina para as atividades de manutenção preventiva de equipamentos, o que facilita a identificação de possíveis defeitos e a solicitação de um técnico em equipamentos odontológicos. Em geral, são atividades de lubrificação, limpeza, desobstrução, observação quanto a aspectos do funcionamento etc.; organizadas com uma determinada periodicidade (diária, semanal ou mensal), conforme indicação dos fabricantes. 7 A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL Dentre todos os aspectos tratados neste texto, o mais importante é, sem dúvida, o relativo à equipe de saúde bucal em que se destaca a preparação e o comportamento da equipe, tanto do ponto de vista da competência nos aspectos científico-técnicos, quanto nos aspectos éticos do trabalho em saúde. No setor saúde, assim como nos demais setores de serviços da economia, considera-se que condições de trabalho favoráveis nem sempre são suficientes para assegurar os resultados esperados. Muitas vezes, observam-se equipes de saúde bucal produzindo melhores resultados do que outras e trabalhando em condições inferiores. Ocorre que, sendo o fator humano componente essencial do setor de serviços, a qualidade e a quantidade das ações desenvolvidas resultam da participação e do comportamento tanto dos produtores diretos, quanto de supervisores, de gestores e dos consumidores desses serviços. Dependem, portanto, da combinação de diferentes aspectos relacionados ao processo de trabalho. Neste aspecto, deve-se considerar que é necessário, de um lado, assegurar aos trabalhadores remuneração e condições de trabalho adequadas e, de outro, qualificar a supervisão e democratizar a gestão. 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os sistemas de trabalho de alta cobertura, à semelhança de qualquer produção humana, permitem múltiplas formas de utilização e transferência de suas tecnologias, com diferentes finalidades e em distintos contextos. Nesse sentido, não devem ser tomados como panacéia ou um fim em si mesmo, mas como mais uma tecnologia disponível, viável e adequada aos requerimentos do SUS. Por suas características podem, a depender do uso que delas se faça, contribuir efetivamente para tornar a saúde bucal um bem público em nosso país. No planejamento e organização das ações de assistência odontológica nos múltiplos e variados sistemas locais de saúde que vêm constituindo-se no âmbito do SUS, têm importante significado e relevância social a pesquisa e o desenvolvimento de sistemas de trabalho que possam oferecer, como resultados, a extensão da cobertura, a elevação da qualidade, e a eficácia e eficiência das ações, com conseqüente redução dos custos operacionais. 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABRAMOWITZ, J. A four-year study of the utilization of dental assistants with expanded functions. J. Am. Dent. Assoc. 87(9):623-35, ALEX BUSTOS, L. et al. Evaluación de un modelo de atención odontologica simplificada. Valle Nonguen, Concepción, Rev. Fac. Odont. U. de Chile, 2(3):37-40, ARNOLD, G.T.E.R. Extended duties of dental auxiliaries increase efficiency. Quintess. 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