CURSO DE OSTEOPATIA. Etapa 1. O Ilíaco e o Púbis. A Coluna Lombar

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1 1 CURSO DE OSTEOPATIA Etapa 1 O Ilíaco e o Púbis A Coluna Lombar EBOM Rua Palmira,26 BELO HORIZONTE CEP Tel (31) www. osteopatia.com.br info@osteopatia.com.br

2 2 EBOM - Escola Brasileira de Osteopatia e Terapia Manual Diretores: Dra. Laís Cristina Almeida Dr. Philippe Manuard Professores: Lais Cristina Almeida FT e Osteopata DO Brasil Philippe Manuard FT e Osteopata DO França e Brasil

3 3 Índice: O Ilíaco e o Púbis Anatomia e Biomecânica Divisão dos Ilíacos e elementos importantes A Articulação Sacroilíaca A Sínfise Púbica Anatomia Palpatória Parte Posterior Palpação dos Músculos Etiologia Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica Movimentos de nutação e contranutação Localização da Pelve, forças ascendentes e descendentes e suas consequências Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas Biomecânica da Pelve no apoio unipodal Disfunções Ilíacas Disfunção da Sínfise Púbica Disfunções Sacrococcígeas Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco Diagnóstico das disfunções Iliossacras Diagnóstico das disfunções do Púbis Diagnóstico das Sacrococcígeas Repercussões das Lesões da Pelve Técnicas A Coluna Lombar Anatomia e Biomecânica Constituição Biomecânica das Vértebras Lombares Mecanismo Lesional da Coluna Lombar Leis de Fryette Explicação das disfunções Perda de compensação de uma disfunção lombar Patologia Conhecimentos Indispensáveis Lombalgia comum Ciática A Cruralgia

4 4 Lombalgia comum e anomalias congênitas Lombalgia e Espondilite ou Pelviespondilite Reumática Lombalgias tumorais Radiologia Esquema vertebral Técnica radiológica Incidências adiológicas Diagnóstico Diagnóstico osteopático Lombar Objetivo Exame palpatório Inspecção da Coluna Testes de mobilidade Técnicas Tratamento osteopáticos das disfunções lombares

5 5

6 6

7 7

8 8 Os Ilíacos dividem-se em três partes: Púbis Ílio Ísquio O Púbis Elementos importantes: Ramo descendente Ramo horizontal Superfície articular púbica O Ílio Elementos importantes: Superfície não articular do acetábulo (inserção do ligamento redondo) (2) Superfície articular do acetábulo (3) Forame obturado (5) Fossa Ilíaca (21) Superfície articular (23) EIAS (25) EIAI (32) EIPS (30) EIPI (31) Crista Ilíaca (27) Incisura isquiática maior (39) Incisura Isquiática menor (40) Espinha Isquiática (38)

9 9 Duas articulações: 1) Sacroilíaca 2) Sínfise púbica I. Articulação Sacroilíaca Segundo Kapandji Articulação Sacroilíaca O osso ilíaco articula-se com o sacro através de superfícies articulares em forma de boomerang Trilho cavo para a superfície auricular sacra Trilho pleno para a superfície auricular ilíaca Divide-se em 3 partes Braço menor, fazendo aproximadamente 5 o com a vertical Istmo Braço maior, fazendo aproximadamente 5 o com a horizontal

10 10 Superfícies Auriculares Os meios de união a) Ligamento sacroilíaco anterior que é confundido com a cápsula anterior e opõe-se à báscula anterior do promontório: limitando a nutação b) Ligamento sacroilíaco posterior estende-se da tuberosidade ilíaca e espinha ilíaca posterior até o 4 o tubérculo sacro posterior. Eles tendem a limitar a contra-nutação O ligamento sacroilíaco posterior, se compõe: Plano superficial = ligamento iliolombar Plano médio Ligamento ilio-tranversal sacro Ligamento ísquio transversal conjugado que é composto: 1 o ligamento ilio-transversal conjugado, que estende-se da tuberosidade ilíaca ao 1 o tubérculo sacro posterior 2 o ligamento ilio-transversal, de Zaglas, fixa-se sobre o 2 o tubérculo sacro posterior 3 o e 4 o ligamento estende-se do EIPS, ao 3 o tubérculo sacro posterior Plano profundo = ligamento axial ou ligamento interósseo (6) Segundo Kapandji Ligamentos da Pelve Outros ligamentos Ligamentos sacrociáticos Ligamento sacroespinhal que estende-se da espinha isquiática à borda lateral do sacro Ligamento sacrotuberal cruza posteriormente o precedente, e estende-se da crista ilíaca e cóccix passando sacro, à tuberosidade isquiática ( * em sua pela face borda do posterior insere-se o glúteo máximo)

11 11!! Os ligamentos sacrociáticos delimitam 2 forames: Um forame superior no qual passa o músculo Piriforme Um forame inferior no qual passa o músculo Obturador Interno e o feixe vásculo nervoso pudendo interno. Segundo Platzer Ligamentos Sacrociáticos Ligamentos iliolombares Dois feixes: O superior que estende-se do processo transverso da 4 a lombar e dirige-se para baixo, para fora e para trás, em direção a crista ilíaca, onde insere-se. O inferior que estende-se do processo transverso da 5 a lombar e dirige-se para baixo e para fora, inserindo-se sobre a crista ilíaca anteriormente, e sobre a articulação sacroilíaca Estes ligamentos limitam a inclinação lateral = alongam-se do lado da convexidade Durante a flexão lombar o feixe superior alonga-se e o inferior relaxa-se Durante a extensão lombar o feixe superior relaxa-se e o inferior alonga-se Segundo Kapandji Ligamentos Iliolombares

12 12 II - A Sínfise Púbica Os dois ossos ilíacos articulam-se na região anterior da pelve para formar a sínfise púbica É uma anfiartrose que permite movimentos de afastamento e deslizamento Superfície articular ovalar com eixo oblíquo para cima e para frente

13 13 Meios de União Ligamento interósseo Sistema ligamentar periférico: Ligamento anterior e posterior Ligamento arqueado IV - Articulação Sacrococcígea Superfície Articular Superfície sacra é côncava Superfície coccígea é convexa A forma articular favorece o movimento de flexão Meios de União Ligamento interósseo Ligamento sacrococcígeo anterior Ligamento sacrococcígeo posterior: ligamento responsável pela dor em caso de flexão do cóccix.

14 14 Considerações sobre alguns músculos Importantes para a compreensão dos movimentos ilíacos e suas disfunções O Psoas Estabiliza anteriormente a articulação sacroilíaca O psoas apresenta seu máximo de espessura no cruzamento da articulação sacroilíaca Não insere-se sobre L 5, unicamente de T 12 L 4 e também sobre o disco intervertebral Quando o ponto fixo do psoas está ao nível do fêmur e contraindo-se bilateralmente realiza a lordose lombar Quando o ponto fixo está no fêmur e contrai-se unilateralmente o psoas faz uma inclinação lateral para o lado da contração e faz girar o corpo vertebral para o lado oposto, para a convexidade, o ilíaco leva a asa ilíaca anteriormente. Músculo muito sensível às patologias infecciosas tais como sinusite, amigdalite, problemas dentários, etc. Entretanto, um espasmo bilateral reflexo imobiliza o indivíduo em discreta flexão anterior O psoas é atravessado por diferentes ramos do plexo emergem da sua superfície sobre os pontos diversos lombar que Piriforme Origem Face anterior da vértebras sacras 2 a, 3 a, 4 a Face anterior do ligamento sacrotuberal Inserção Sobre a face superior do trocanter maior (ele atravessa a incisura isquiática maior) Ação Rotação externa do quadril Abdutor do quadril Inervação N. do piriforme S 1 - S 2 Quando o ponto fixo do piriforme é o sacro, sua contração unilateral faz a rotação externa do quadril Quando o ponto fixo é o fêmur leva o sacro a realizar uma torção sobre o seu eixo oblíquo

15 15!! A tensão patológica do piriforme repercute sobre o n. ciático. O piriforme pode ser atravessado por um dos seus ramos. Relações Acima do piriforme Vasos e nervos glúteos superiores Abaixo do piriforme N. grande e pequeno ciático Vasos e nervos pudendos internos Origem EIAS Inserção Pata de ganso Ação Flexor do joelho Com o joelho flexionado ele age como rotador interno da tíbia Permite uma flexão do quadril sobre o tronco Inervação N. femoral L 1 L 3 Sartório!! Uma lesão posterior do ilíaco unilateral pode produzir uma tensão anormal deste músculo e projetar uma sintomatologia dolorosa na face interna do joelho

16 16 Bíceps Femoral Origem Tuberosidade isquiática Inserção Cabeça da fíbula Ação Extensor do quadril Flexor do joelho e rotação externa Inervação N. ciático poplíteo interno L 5 S 2!! Uma lesão anterior unilateral do ilíaco produz uma tensão anormal ao nível deste músculo e pode projetar uma sintomatologia dolorosa na face lateral do joelho. Neste caso, o ponto fixo é isquiático, e o bíceps femoral puxa sobre suas inserções tibiofibulares provocando uma rotação externa. Quando o ponto fixo é tibiofibular pode levar a uma lesão posterior do ilíaco.

17 17 III. Pontos Gatilhos, Dores Referidas e Técnicas de Spray and Stretch Psoasilíaco

18 18 Psoas Quadrado Lombar Abdominais

19 19 IV. Anatomia Palpatória Parte Posterior L 4 L 5 = Prolongamento das cristas ilíacas. L 5 S 1 = Descer um nível abaixo de L 4 L 5. S 1 S 2 = Extremidade inferior da espinhosa de S 1. Para confirmar estes pontos, pode-se palpar durante a dinâmica respiratória: Coloca-se a mão caudal e toma-se contato: Indicador em L 4 L 5. Médio em L 5 S 1. Anular S 1 S 2. Se a dobradiça lombossacra está normal, ou seja, não há lombalização de S 1, nem sacralização de L 5, nem outros problemas como perda de mobilidade ao nível lombar, quando o paciente respira, na inspiração percebe-se a dinâmica respiratória em L 4 L 5, L 5 - S 1, ou seja o indicador e o médio separam-se do anular e este fica fixo (S 1 -S 2 ) EIPS = Espinhosa de S 2. De um lado e outro de S 2, ângulo aberto para o exterior ( ). Posicionar os polegares a partir da espinhosa de S 2, e separá-los até encontrar duas proeminências ósseas, que se contorna por baixo. Ângulo ínfero lateral do sacro (AIL) = Espinhosa de S 4. AIL = (f ) No início da prega glútea ( 1 / 4 superior). Os polegares separam-se do eixo médio até encontrar uma depressão sob os polegares, passa-se do tecido ósseo ao mole.

20 20 Quanto maior for a horizontalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão próximas. Quanto maior for a verticalização do sacro, mas EIPS e AIL estarão separados. T 12 L 1 = Hiato entre T 12 L 1. Espaço interespinhoso mais marcado (maior), exceto se houver perda de mobilidade neste nível. L 3 É a vértebra que possui as transversas mais largas L 4 Colocar os polegares lateralmente ao processo espinhoso de L 4, afastá-los ligeiramente na direção lateral e cefálica. Observar as massas paravertebrais, exercendo uma pressão no sentido da mesa, sentindo as transversas de L 4. Não é raro encontrar uma transversa mais proeminente que outra rotação fisiológica. Palpação da 12 a e 11 a costela. Colocar os dedos na crista ilíaca, elevar até a 1 a estrutura óssea encontrada lateralmente: palpar na direção medial, encontrando a 12 a costela e, acima, a 11 a costela. Existem grandes diferenças quanto ao comprimento e obliqüidade da 12 a costela. Em algumas pessoas, a obliqüidade leva quase a um contato com as cristas ilíacas. Marcar a ponta da 12 a e 11 a costela. Desenhar a borda inferior da 12 a costela: se a costela está inclinada para baixo, haverá dificuldade para palpar as transversas de L 3. Caso a costela seja fortemente horizontal, pode-se palpar a transversa de L 2. Massas Musculares. Palpar a borda lateral da massa comum sacrolombar. Palpar a ponta da 12 a costela, voltar o contato ligeiramente para fora e para o ombro do mesmo lado. Pede-se para estender o quadril: sente-se então a borda livre do quadrado lombar, orientado, em decúbito ventral, para fora e do alto para baixo.

21 21 Grande trocânter. Colocar os polegares sobre EIPS, e realizar um movimento de rotação para colocar os dedos sobre o grande trocânter (borda superior, anterior e posterior) Faz-se rotação interna e externa do quadril para localizá-lo com precisão. Tuberosidade Isquiática. As mãos abertas, antebraço paralelo à coxa do paciente, deslizar as mãos até as pregas glúteas inferiores. Com o polegar, palpa-se a parte inferior e interna da tuberosidade. Em projeção, colocar o indicador vertical e perpendicular em relação à tuberosidade isquiática, alinhando AIL sobre a mesma vertical, tuberosidade isquiática, EIPS. Sulco Sacro = Articulação sacroilíaca. Contornar por baixo e por dentro a EIPS, utilizando a parte superior da polpa do polegar para entrar no sulco. No fundo do sulco encontrase a articulação sacroilíaca. Com movimento suave, utilizando pouca força, entrar em contato sucessivamente com: a pele; o ligamento sacroilíaco superficial; o ligamento sacroilíaco profundo. Tenta-se avaliar a resistência e a tensão ligamentar de um lado e outro. Investigar a profundidade do sulco (3,4 mm). Diferenciar um sulco profundo (cavo) e cheio (pleno). Passagem da RE para RI quadril abertura do sulco e tensão do ligamento sacroilíaco superficial. Passagem da RI para RE fechamento do sulco e relaxamento ligamentar. Observar inicialmente a posição adotada espontaneamente pelo paciente. Ligamento sacrotuberal (ligamento sacrociático maior). Inserção Inferior: tuberosidade isquiática. Inserção Superior: AIL.

22 22 Buscar com o polegar a face interna da tuberosidade isquiática, subir na direção do ombro do mesmo lado, exercer uma pressão suave para cima e para fora apreciando a resistência. Cruzar os polegares e colocá-los no terço superior da prega interglútea, separá-los progressivamente para fora e para cima, palpase os dois ligamentos ao mesmo tempo. A rotação interna e externa do quadril tensiona este ligamento. A rotação anterior do ilíaco relaxa o ligamento sacrotuberal e a rotação posterior tensiona. Ligamentos Iliolombares. Feixe L 4 Transversa de L 4, dirige-se para fora, para baixo e para trás. Inspiração Cifose, toda flexão da coluna = alongamento. Expiração Lordose, toda extensão da coluna = relaxamento. Feixe L 5 transversa de L 5, dirige-se para fora, para baixo, para frente. Toda flexão relaxamento. A partir do processo espinhoso, chega-se até o processo transverso de L 4. Em inspiração tensão do feixe L 4. Em expiração relaxamento do feixe L 4. Coloca-se a polpa dos dedos nos espaços interespinhosos: na inspiração percebe-se a abertura dos espaços, as vértebras encontram-se em flexão. Parte Anterior Ligamento Inguinal. Entre EIAS e espinha do púbis, com 3 dedos, sentir o ligamento que rola como uma corda. Limites da região da coxa: Superior: ligamento inguinal. Medial: borda anterior do grácil. Lateral: borda anterior do trato iliotibial.

23 23 Tubérculo Ilíaco. Espessamento da face lateral da crista ilíaca. EIAS. Encontrar o tubérculo ilíaco e descer até encontrar uma saliência, depois uma depressão. Girando a polpa do polegar para cima, encontrase EIAS. Espinha do Púbis. Colocar as mãos planas sobre o abdome do paciente, dedos dirigidos para a cabeça. Descer as mãos até sentir uma proeminência óssea: sínfise. Buscar uma pequena proeminência óssea que é sensível. Colocar os dedos simetricamente sobre cada espinha do púbis. Pede-se ao paciente para elevar o tronco, e sente-se a contração do reto do abdome. Visualizar os movimentos da sínfise púbica Colocar os dedos de cada lado da borda superior da sínfise púbica. Eleva-se de 1 cm aproximadamente a perna: a sínfise desce. Comparar a mobilidade da sínfise. Segura-se a sínfise púbica entre polegar e indicador: indicador sobre a borda superior, polegar sobre a borda inferior. Refazer o mesmo teste: percepção de um movimento de rotação da sínfise. Movimento de cisalhamento da sínfise: Colocar a polpa de 2 dedos ao nível da interlinha da sínfise. Refazer o mesmo teste: percepção do cisalhamento da sínfise Triângulo Femoral Triângulo de Scarpa Possui 3 bordas: Base situada no nível do ligamento inguinal. Borda lateral constituída pela borda medial do sartório. Borda medial constituída pela borda lateral do adutor longo. O triângulo de Scarpa possui um assoalho: Constituído internamento pelo pectíneo e externamente pelo psoas.

24 24 Contém a artéria femoral e veia femoral. Palpação dos Músculos Parte Posterior Glúteo Máximo Origem: Crista ilíaca, sacro, face posterior do cóccix, fossa ilíaca. As fibras são oblíquas a 45 o, inserindo-se na linha áspera do fêmur. Palpação: Traçar uma linha perpendicular da crista ilíaca ao trocânter maior (isso limita o glúteo maior em relação ao glúteo médio). Colocar a mão na borda superior e inferior. O glúteo máximo e o TFL recobrem relativamente o glúteo médio. Para sentir (palpa-se o glúteo máximo), borda inferior do cóccix na direção da linha áspera do fêmur (45 o ) e para visualizar, pedir extensão do quadril e joelho. Piriforme Insere-se na parte anterior do sacro (abaixo do glúteo médio). Passa pela incisura isquiática maior. Palpação: Pode-se palpar o piriforme (ou piramidal) na borda ínfero-lateral do sacro, na borda superior do trocânter maior e entre estas duas estruturas. Parte Anterior Psoas maior

25 25 Com o paciente em decúbito dorsal, traça-se uma linha entre o umbigo e a EIAS. No terço externo, palpa-se o músculo psoas. Para se certificar de que está palpando corretamente, peça flexão do quadril aplicando-se resistência. Pontos Gatilho e Dores Referidas Iliopsoas A dor referida do psoas maior se estende ao longo da coluna, da região torácica até a região sacro-ilíaca, e algumas vezes, atinge o alto da nádega do mesmo lado. A dor referida do ilíaco é semelhante e apresenta-se também na frente da coxa e na região inguinal. Quadrado lombar Palpa-se a crista ilíaca superiormente. O ponto gatilho se encontra a 2 dedos acima. Palpa-se a última costela e o ponto gatilho está logo abaixo. VII. Etiologia e Mecanismo Lesional da Cintura Pélvica A pelve é a chave de abóbada da saúde. Uma disfunção ao nível da cintura pélvica pode provocar distúrbios em todo o organismo, tais como: Disfunção lombar Disfunção torácica Disfunção cervical Com diversas conseqüências sobre o plano víscero-somático 1. Clinicamente habituamos a resumir o papel das sacroilíacas aos movimentos de nutação e contranutação Nutação Flexão do sacro (base sacra anterioriza-se) com aproximação das asas ilíacas e afastamento das tuberosidades isquiáticas

26 26 Em torno de um eixo transversal S1, o sacro gira em torno do ligamento axial Segundo Kapandji Nutação e Contranutação!! Limitação do Movimento Ligamento sacrotuberal Ligamento sacroespinhal Parte inferior do ligamento sacroilíaco anterior Parte superior do ligamento sacroilíaco posterior Contranutação Retorno do sacro à posição neutra Base sacra posterioriza-se Ápice do sacro anterioriza-se Asas ilíacas separam-se Tuberosidades isquiáticas se juntam Segundo Kapandji Nutação e Contranutação 2. Localização da pelve, forças Ascendentes e Descendentes e suas conseqüências Situada abaixo da coluna vertebral, o complexo articular da pelve relaciona-se com um eixo mediano o qual suporta, e com dois eixos laterais situados abaixo dela e sobre os quais apoia-se. O conjunto pode ser representado por umy invertido

27 27 Segundo Kapandji Transmissão das Pressões O sacro está localizado na convergência dos 3 ramos desse conjunto. Ele possui um papel de distribuição das forças Forças descendentes, vindas de cima, que são transmitidas aos ilíacos, e através deles, aos membros inferiores Forças ascendentes, vindas dos membros inferiores, transmitidas aos ilíacos, e do sacro para a coluna Esses dois processos descendentes e ascendentes resultam em linhas de forças mecânicas cujo principal feixe é Gallois e Bosquette Quando as forças ascendentes e descendentes são igualmente repartidas e absorvidas, fisiologicamente pela estrutura, tudo funciona corretamente. Nos múltiplos esforços, movimentos, quedas ou choques que são transmitidas à pelve na vida cotidiana, a desigualdade do solo, é quase uma regra que cada articulação sacroilíaca é submetida a tensões ligamentares, a pressões assimétricas, a contrações musculares maiores de um lado que de outro Para amortecer esses esforços constantes, a sacroilíaca coloca em jogo sua mobilidade natural Segundo a força dominante, a lesão osteopática será específica: Força descendente: o sacro Força ascendente: o ilíaco 3. Biomecânica osteopática das Articulações Sacroilíacas As forças ascendentes transmitidas à pelve pela resposta do apoio ao solo passam pelos acetábulos As forças descendentes distribuem-se ao nível da base sacral Esta disposição realiza um mecânica de cisalhamento cujo segmento de absorção é representado pela distância entre a articulação sacroilíaca e o acetábulo A força ascendente ao apoio unipodal tenderá a elevar o acetábulo, enquanto que o peso da cabeça, tórax, abdome com os órgãos que ele contém, organiza a força descendente e tenderá a empurrar o sacro para baixo. É então ao nível da articulação sacroilíaca que a absorção será organizada.

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29 29 Movimento Iliossacro Esse movimento de rotação faz-se em torno de um eixo horizontal passando pela 3 a vértebra sacra = eixo transverso. O eixo transverso passa pela extremidade do braço maior, ao nível de S 3. A e B ângulos ínferos laterais do sacro ATI Eixo transverso inferior pequeno e grande braço auricular Eixo de rotação das asas ilíacas em relação ao sacro Em torno do eixo transverso, duas possibilidades de movimento A rotação anterior do ilíaco A rotação posterior do ilíaco Rotação Anterior do Ilíaco EIAS mais baixa EIPS mais alta Ramo púbico inferior Ísquio superior Afastamento das asas ilíacas Aproximação dos ísquios

30 30 Fisiologia Articular!!Este movimento estará limitado pela tensão: Sínfise púbica Tônus dos retos do abdome e isquiostibiais Ligamentos sacroilíacos Rotação Posterior do ilíaco EIPS mais baixa EIAS mais alta Ramo púbico superior Ísquio inferior Aproximação das asas ilíacas Afastamento dos ísquios Fisiologia Articular Deslizamento para cima e para a frente sobre o braço maior Deslizamento para cima e para trás sobre o braço menor!! Este movimento estará limitado pela tensão: Sínfise púbica Tônus dos músculos adutores magnos e espinhais lombares Ligamentos sacroilíacos 4. Disfunções Ilíacas Corresponde a um exagero do movimento fisiológico do ilíaco em relação ao sacro As forças localizam-se ao nível da articulação sacroilíaca com uma predominância da força ascendente, provocando uma perda de mobilidade da articulação, tendo por conseqüência: Estiramento dos ligamentos sacroilíacos Espasmo dos músculos que fixam a disfunção Cinco tipos de lesão

31 31 A Ilíaco Anterior B Ilíaco Posterior C Ilíaco Superior ou Up-Slip D - Ilíaco Fechado ou In-Flaire E Ilíaco Aberto ou Out-Flaire A Disfunção Anterior do Ilíaco O ilíaco está fixado em rotação anterior pelo espasmo dos músculos homolaterais: Iliocostal Ilíaco Sartório Reto femoral Adutores Encontraremos: EIAS mais baixa EIPS mais alta Ramo púbico inferior Sacro relativamente póstero-superior Crista ilíaca mais baixa L 5 em rotação oposta devido a tensão do ligamento ilio lombar inferior homolateral MI longo homolateral devido a posição baixa do acetábulo Rotação interna do membro inferior devido aos espasmos dos adutores Conseqüências do Ponto de Vista Muscular

32 32 Tensão do quadrado lombar!! repercussão sobre a 12 a costela Tensão do glúteo máximo Tensão dos isquistibiais -!!dor tibiofibular provocando uma dor na face lateral do joelho!!o ilíaco anterior é na maioria das vezes traumático Pode estar associado a um ilio posterior do outro lado realizando a torção da pelve Numa lesão ilíaca anterior encontra-se freqüentemente uma compensação ilíaca posterior do lado oposto, enquanto o inverso não é verdadeiro B - Disfunção Posterior do Ilíaco O ilíaco está fixado posteriormente pelo espasmo dos músculos homolaterais: Reto abdome Glúteo máximo Bíceps femoral Encontraremos: EIAS mais alta EIPS mais baixa Crista ilíaca mais alta Ramo púbico superior Sacro relativamente anterior e inferior Rotação de L 5 homolateral Consequência do Ponto de Vista Muscular: Tensão do sartório provocando uma dor medial do joelho (inserção da pata de ganso) Tensão do reto femoral levando a uma dor femoropatelar Tensão dos adutores levando a uma dor medial do joelho ( grácil, pata de ganso)

33 33!!O Ilíaco posterior pode apresentar: Uma lesão primária traumática com restrição de mobilidade Uma lesão secundária com restrição de mobilidade devido a uma lesão sacra Uma compensação fisiológica de um verdadeiro MI longo homolateral com torção sacra compensatória C Disfunção em UP-Slip ou Superioridade do Ilíaco Lesão traumática provocada por uma queda sobre os membros inferiores ou ísquios O ilíaco está fixado em superioridade pelo espasmo dos músculos seguintes: Quadrado lombar Grande dorsal Iliocostal Reto do abdome Encontraremos: MI curto homolateral EIAS mais alta EIPS mais alta Ísquio mais alto Relaxamento do ligamento sacrotuberal homolateral

34 34 D - Disfunção do Ilíaco In-Flaire e Out-Flaire As lesão associadas aos ilíacos anterior e posterior se produzem em torno de um eixo sacroilíaco vertical

35 35 a) lesão In-Flaire ou fechamento do Ilíaco Associada à rotação posterior do ilíaco EIAS EIPS aproximam-se da linha média b) Lesão Out-Flaire ou abertura do Ilíaco Associada à rotação anterior do Ilíaco EIAS EIPS distanciam-se da linha média 5. Disfunção da Sínfise Púbica Deslocamento dos Ramos Pubianos em Cisalhameto Duas possibilidades: A Lesão superior B Lesão inferior Praticamente estão associadas às lesões sacroilíacas, quer sejam primárias ou secundárias A diferença entre o lado normal e o lesado é a modificação da tensão que se produz entre os músculos superiores e inferiores que inserem-se sobre a sinfíse púbica. Espasmo do Reto do Abdome = lesão superior associada a um ilíaco anterior Espasmo dos Adutores = lesão inferior associado a um ilíaco posterior Em caso de lesão superior: Tração da sínfise pelo reto do abdome Responsável por um aumento da tensão dos adutores Responsável pelas tendinites dos adutores ou pubalgias Sintomatologia Tensão muscular principalmente ao nível dos adutores Dores à pressão da sínfise Decalagem dos dois ramos Ver automaticamente a posição do ilíaco Repercussões dessas lesões Tendinite dos adutores Perturbações viscerais: Bexiga Lâmina pub-vesico-uretro reto-sacra Reto Útero Sacro 6 - As Disfunções Sacro-Coccígeas A Lesão Primária

36 36 Origem traumática direta, como queda sobre as nádegas, responsável por uma subluxação do cóccix em flexão Esta disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos do períneo: Ísquio-coccígeo Elevador do ânus B - Lesão Secundária No caso de uma lesão sacroilíaca e iliossacra A torção posterior sacra é responsável por uma torção do ligamento sacrotuberal que provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix Uma disfunção posterior do ilíaco provoca uma flexão lateral homolateral do cóccix por intermédio do ligamento sacrotuberal!!todos os ossos onde se inserem os músculos do períneo, todas as vísceras relacionadas com o períneo podem provocar uma disfunção do cóccix Sintomatologia Dores sacras, coccigodinias Dores em posição assentada Dor à anteflexão Dores sobre a inserção coccígea do ligamento sacrotuberal em caso de lateroflexão do cóccix. VI - Compensações e Perdas de Compensação ao nível do Ilíaco Numerosos indivíduos possuem uma assimetria desigual dos membros inferiores e então compensam A primeira compensação que o organismo organizará é uma báscula global da pelve sobre o MI curto. Báscula global da pelve anteriormente sobre o MI curto, e posteriormente sobre o MI longo, o que tende a horizontalizar o sacro A segunda, é aquela que mais nos interessa Alguns indivíduos vão completar a primeira compensação com um ilíaco funcional posterior sobre o MI longo, ou um ilíaco funcional anterior sobre o MI curto. Compensação funcional, portanto fisiológica. É necessário que esses indivíduos conservem suas compensações. Tudo funciona corretamente desde que as compensações conservem suas mobilidades. Porém caso exista um distúrbio da proprioceptividade, um desequilíbrio das forças, instala-se as lesões, perda da compensação. Um ilíaco funcionado em posterioridade, em um ilíaco anterior compensatório de um MI curto (raro 20%) Um ilíaco funcionando em anterioridade, em um ilíaco posterior compensatório de um MI longo (mais freqüente 80%) Compensação ilíaca global da pelve sobre as cabeças femorais

37 37 Membros inferiores desiguais: Compensação ilíaca Perda de compensação ilíaca sobre os membros inferiores assimétricos Perda de Compensação Ilíaca A compensação é um fenômeno necessário que obedece às leis da não dor, conforto e economia. A compensação será a consequência de uma seqüência mecânica lesional, ou seja, a lesão vai recrutar eixos miotensivos para obedecer as 3 leis do conforto-economia não dor.

38 38 Compensação Irreversível Reversível - Congênita - Anatômica - Lesão osteopática primária ou secundária O que nos interessa são as compensações irreversíveis. É o ato inteligente do indivíduo para adaptar-se face a um fenômeno irreversível O exemplo mais comum de um fenômeno irreversível é a assimetria dos membros inferiores. A compensação sobre uma assimetria dos membros inferiores faz-se por uma posteriorização do ilíaco do lado do membro inferior longo, e anteriorização do ilíaco do lado do membro curto. Caso exista uma perda da compensação, o corpo vai compensações quer seja ilíaca, sacra ou lombares. recrutar outras A razão pela qual o ilíaco do membro inferior longo esteja mais apto a compensar inicialmente, é coluna sobre o seu lado. sua maior solicitação pela inclinação da O sacro vai tender a levar o sistema para a horizontalização colocando-se em posição relativa ântero-inferior do lado longo, e póstero-superior do lado curto a fim de diminuir a inclinação lombar.!! Se tudo continua móvel é uma compensação. As perdas de compensação são quase sempre primárias. Conclusão É necessário saber que ao nível da pelve o ilíaco pode adotar 3 posições: 1) Relativa a um bloqueio do sacro 2) Lesional primária ou secundária 3) Compensatória a uma desigualdade dos membros inferiores. 2. Relativa a um bloqueio do sacro Quando o sacro adota uma posição de torção, em flexão ou em extensão, o ilíaco homólogo se colocará em relação a ele em anterioridade ou em posterioridade do lado da lesão. 3. Posição Lesional O Ilíaco é responsável pelo bloqueio. Ele ficará bloqueado em anterioridade ou posterioridade primária secundária. ou 4. Posição compensatória a uma desigualdade dos MIs MI longo ilíaco posterior MI curto ilíaco anterior

39 39 VII. Diagnóstico das disfunções Iliossacras 1. Testes diferenciais Para individualizar cada disfunção dispomos clínicos com as articulações vizinhas. Antes de de diferentes abordar os testes testes próprios para buscar as lesões sacroilíacas, é importante realizar testes diferenciais Teste diferencial entre sacroilíaca e sintoma discal Teste de Mennel Inicia-se com o teste de Lasègue, que diagnostica um problema discal (fazer flexão do quadril com MIs estendidos até 45 o ). Caso surja dor lombar, o teste é positivo. A seguir realiza-se a dorsoflexão do tornozelo. Se ocorrer dor, o teste é positivo (teste de Bragard) Caso a dor apareça ou aumente realizando-se o teste do lado oposto, é sinal de problema sacroilíaco.

40 Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e coxofemoral Paciente em decúbito dorsal, joelhos flexionados, segura e mantêm o joelho do lado são. Depois alonga gradualmente o MI oposto até o momento que os sintomas apareçam. Mantendo o MI nesta posição, realiza-se uma pressão vertical sobre EIAS. Caso os sintomas desapareçam ou diminuam significativamente é sinal de uma disfunção sacroilíaca. Caso os sintomas persistam é sinal de uma disfunção coxofemoral 1.2. Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e lombar Paciente em decúbito ventral, osteopata pressiona com os dois polegares de cada lado do processo espinhoso de S 1. Caso a dor desapareça ou diminua significativamente é sinal de disfunção de L 5 S 1. Caso a dor persista ou aumente é sinal de disfunção sacroilíaca

41 Variante Teste de Gaenslen Diferencial entre um problema discal e sacroilíaco Permite diferenciar a dor sacroilíaca de uma dor das facetas lombossacras Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa, MI do lado doloroso pendente Fixa-se com a mão interna EIAS do lado oposto, e com a mão externa sobre o joelho aumenta a extensão do quadril Caso apareça dor posteriormente é sinal de uma afecção sacroilíaca ou das facetas lombossacras. Para diferenciá-las, pede-se ao paciente que realize a flexão do quadril sobre o abdome do lado oposto ao testado, e que fixe com suas mãos a posição. Obtem-se desta forma a delordose lombar. Caso a dor persistia, pensa-se numa afecção sacroilíaca. Caso a dor desapareça pensa-se numa afecção das facetas lombossacras. 2. Testes Musculares 2.1 Psoas 1 o - Teste Força 2 o - Teste com os MI Paciente em decúbito dorsal na borda inferior da mesa Flexiona-se completamente o quadril de um lado, o outro lado a ser testado pendente Observar o apoio da parte inferior da coxa do lado oposto ao flexionado Caso a coxa eleve-se da mesa, o teste é positivo Fazer dos dois lados 3 o - Teste com MS Paciente em decúbito dorsal MS em extensão/antepulsão Dorso da mão contra o dorso da outra mão Observar se existe um membro superior mais curto do que o outro O lado mais curto é o lado do psoas espasmado

42 Testes para o Quadrado Lombar 1 o - Teste de força 2 o - Teste para encurtamento MI devido ao espasmo do quadrado lombar Paciente em decúbito dorsal, MI extendidos Do lado espasmado o MI está mais curto Coloca-se um calço abaixo do ilíaco do lado curto Caso o MI fique mais comprido e os dois membros igualem-se é sinal de encurtamento do quadrado lombar. Quando coloca-se o calço do lado oposto, ele fica mais comprido e o membro encurtado parece então, ainda mais curto. 3 o - Paciente Assentado Quando o MI encontra-se muito mais curto Trata-se o psoas, caso o MI continue curto Testa-se o quadrado lombar, colocando calço abaixo do ísquio do lado côncavo Caso haja correção da escoliose, sinal de espasmo do quadrado lombar 2.3. Isquiostibiais 1 o - Força muscular 2 o - Teste dos Isquiostibiais e Quadrado Lombar Paciente em decúbito dorsal Osteopata de pé, aos pés do paciente Empalma-se os tornozelos do paciente e elevam-se os MMII estendidos até a vertical. Caso o encurtamento dos músculos isquiostibiais seja maior de um lado que do outro, observa-se a elevação da nádega do lado mais encurtado. Caso exista um encurtamento maior do quadrado lombar de um lado, a pelve do paciente tenderá a girar para este lado.

43 Teste do Piriforme 1 o - Força Muscular 2 o - Teste em decúbito ventral Paciente em decúbito ventral Faz-se flexão joelhos a 90 o Faz-se rotação interna do quadril Observar se existe limitação da rotação interna 3. Testes de Mobilidade das Disfunções Sacroilíacas 3.1. Teste Flexão de Pé TFP Paciente de pé, MIs estendidos, pés paralelos no alinhamento da articulação coxofemoral Osteopata semi-ajoelhado ou assentado atrás do paciente, olhando horizontalmente ao nível EIPS. Avalia-se a altura das cristas ilíacas, caso exista uma discrepância evidente, coloca-se um calço do lado mais baixo, para estabelecer uma horizontalização pélvica Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas. Pede-se ao paciente para fazer uma flexão anterior do tronco completa Caso haja um disfunção ilíaca, observa-se um polegar que sobe através da EIPS, que desloca para cima consideravelmente em relação ao outro lado

44 Teste de Flexão Sentado TFS Paciente sentado na borda da mesa, pés apoiados no chão, mãos atrás da nuca, joelhos separados. Osteopata atrás do paciente, olha horizontalmente EIPS Palpa-se as EIPS, e coloca-se os polegares sobre elas. Pede-se ao paciente para fazer flexão anterior do tronco completa, cotovelos devem ficar entre os dois joelhos. Caso haja uma disfunção sacra, observa-se uma elevação evidente do polegar Este teste permite também confirmar o TFP!!Esses dois testes devem ter uma certa transparência um sobre o outro. Deve-se encontrar uma elevação em um dos testes comparativamente.!!caso contrário ou os testes não foram feitos corretamente, ou foram parasitados por tensões musculares unilaterais, ou que não existe disfunção sacroilíaca.

45 Teste Flexão Quadril Gillet Teste para evidenciar uma disfunção sacroilíaca Paciente em posição ereta Pede-se ao paciente para apoiar suas mãos ma parede Osteopata semi-ajoelhado, olhos ao nível da pelve do paciente Segura-se a pelve com ambas as mãos e palpa-se EIPS

46 46 Pede-se ao paciente para fazer flexão do quadril e joelho. Do lado da flexão haverá uma rotação posterior do ilíaco e o polegar deverá descer. Se o polegar desce, significa que a articulação está livre. Se não desce, existe uma fixação sacroilíaca. Para saber se a fixação é do sacro ou do ilíaco, coloca-se um polegar no sacro e outro no ilíaco do lado da fixação Pede-se ao paciente para elevar o MI do lado fixado: o polegar deverá descer. Se não desce, há uma fixação do sacro em relação ao ilíaco Em caso de lesão do ilíaco, para saber se a fixação é do pequeno braço ou do grande braço. Para o pequeno braço, coloca-se o polegar logo acima da EIPS e fazse o mesmo teste de flexão do MI Para o grande braço, coloca-se o polegar logo abaixo da EIPS e fazse o mesmo teste de flexão do MI no local da fixação, o polegar não desce Teste de Downing Teste de Alongamento Teste que tende a anteriorizar as asas ilíacas Faz-se adução + Rotação externa do quadril A adução coloca em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e provoca uma abertura da sacroilíaca A rotação externa coloca ainda mais em tensão o ligamento de Bertin (iliofemoral) e anterioriza o ilíaco Fisiologicamente: alongamento entre 15 a 20 mm Patologicamente: alongamento =O ou inferior ao encurtamento Caso o alongamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionado em posteriormente Caso o alongamento seja < eu o encurtamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionando em posterioridade. Caso o alongamento seja > eu o encurtamento, significa ilíaco funcionado em anterioridade.

47 47 Teste de Encurtamento Objetiva medir as possibilidade de encurtamento e alongamento dos membros inferiores utilizando o sentido da rotação anterior ou posterior. Diagnostica um ilíaco anterior ou posterior e permite igualmente fazer a diferença entre o déficit total ou parcial da mobilidade dos ilíacos em relação ao sacro. Para realizar ligamentos do esse teste, utiliza-se a colocação em tensão dos quadril e da cápsula articular, para mobilizar os ilíacos em relação ao sacro. As limitações dos movimentos, informações preciosas. ou acentuação dos mesmos, nos darão Teste de Mobilidade das EIPAS In Flare e Out Flare

48 48 Teste de Mobilidade da Sínfise Púbica Fisiologicamente: encurtamento entre 15 a 20 mm Patologicamente: encurtamento =O ou inferior ao alongamento Caso o encurtamento seja =O, significa ilíaco primário traumático funcionando em anterioridade Caso o encurtamento seja < que o alongamento, significa ilíaco secundário adaptativo funcionado em anterioridade

49 49 Caso o encurtamento seja > que o alongamento significa ilíaco funcionado em posterioridade.!!em cada um desses testes, é necessário anular o efeito produzido, efetuando uma flexão máxima do quadril e do joelho. Esses testes devem ser efetuados bilateralmente de forma a poder realizar um diagnóstico diferencial entre os dois ilíacos. 4. Teste de Referências Anatômicas ou testes de Posicionamento 4.1. Exame em decúbito dorsal Diferença de comprimento dos MIs EIAS Distância umbigo EIAS Palpação da sínfise púbica 4.2. Exame em decúbito ventral

50 50 EIPS AIL (ângulo infero lateral do sacro) Sulco sacroilíaco Ísquio EIPS (nível S3) 4.3 Teste de Mobilidade em decúbito dorsal!! Palpação dos Pontos Gatilhos Em caso de disfunção sacroilíaca ou iliossacra, pode-se encontrar 3 pontos gatilhos: Ao nível de S 1, corresponde ao pequeno braço Ao nível de S 2, corresponde ao istmo Ao nível de S 3, corresponde ao grande braço 5. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Anterioridade O ilíaco funcionando em anterioridade em torno de seu eixo de rotação (com restrição de mobilidade na direção da posterioridade), como consequência quando o indivíduo estiver em decúbito dorsal, o abaixamento do acetábulo na direção do plano da mesa, e relativamente o abaixamento descida do ilíaco na direção caudal.

51 51 Essa posição relativa do ilíaco permitirá colocar em evidência um certo número de sinais diagnósticos, em relação ao lado oposto não lesado. EIAS mais baixa (direção caudal) MI mais longo e em relativa rotação interna EIPS mais alta (direção cefálica) Sulco pleno Teste de Downing Alongamento > encurtamento > 0 ilíaco secundário Alongamento > encurtamento =O ilíaco primário TFA + e TFP Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Posterioridade Parâmetros da disfunção são inversos aos descritos precedentemente EIAS mais alta (direção cefálica) MI mais curto e em relativa rotação externa EIPS mais baixa (direção caudal) Sulco profundo Teste de Dwning Encurtamento > alongamento >O ilíaco secundário Encurtamento > alongamento = O ilíaco primário 7. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca em Superioridade De tipo essencialmente traumática, ela esta relacionada a certas particularidades anatômicas das superfícies articulares sacroilíacas que algumas pessoas possuem, permitindo a ascenção do ilíaco em relação ao sacro, segundo um plano lesional dirigido verticalmente de baixo para cima. EIAS mais alta EIPS mais alta Membro inferior mais curto TFP ++ e TFS + Ligamentos sacrociáticos relaxados!!esse último sinal diagnóstico é muito importante pois ele é um diferencial em relação a uma disfunção ao nível do músculo quadrado lombar, provocando um falso MI curto. 8. Diagnóstico de uma Disfunção Ilíaca Em Out-Flare ou In-Flare Out Flare A disfunção é fixada por espasmos dos músculos: Glúteos

52 52 Tensor da fáscia lata In-Flare A disfunção é fixada pelo espasmo dos músculos: Ilíacos Adutores Abdutor VIII. Diagnóstico das Disfunções do Púbis Disfunção do Púbis O púbis é uma zona de pressões e absorção de choques. Elementos que asseguram a estabilidade: Ligamento inguinal = Sistema de reforço lacunar. Sistema ligamentar anterior. Sistema ligamentar inferior = ligamento arqueado + ligamento transverso do períneo. Sistema muscular = músculo piriforme e os retos do abdome. Quando existe uma perda de mobilidade articular do púbis TFP, clínica dolorosa do púbis. Não há necessidade de realizar o TFS. Quando TFP é positivo, pode haver disfunção da sínfise. Os resultados obtidos são positivos, quando trabalha-se sobre as compensações tissulares. Lesões Pubianas em superioridade e inferioridade As lesões pubianas geralmente são associadas às lesões do ilíaco. O púbis em superioridade Do lado lesado: TFP + + TFS + Ramo púbico alto. O púbis em inferioridade Do lado lesado: TFP + +

53 53 TFS + Ramo púbico baixo. A escala da correção do ilíaco ou do púbis será função do interrogatório. Teste do Púbis Paciente em decúbito dorsal. Osteopata na cabeceira da mesa. Contato da polpa do polegar sobre a face superior das espinhas pubianas. Pede-se ao paciente a flexão plantar do tornozelo, para provocar um abaixamento do púbis homolateral. Pede-se ao paciente a flexão dorsal do tornozelo, para provocar uma elevação do púbis homolateral. Efetua-se o teste bilateralmente e observa-se a restrição da mobilidade. Variante: Palpa-se a borda superior do ramo isquiopúbico do lado em que está superior Coloca-se o MI, desse mesmo lado, pendente para fora da mesa Aumenta-se a extensão do quadril. Se o ramo púbico não desce é sinal de lesão superior. Teste para Lesão Inferior: Palpa-se o ramo púbico do lado em que está inferior Flexiona-se o quadril desse mesmo lado Aumenta-se em seguida, a flexão do quadril Se o ramo púbico não sobe, é sinal de lesão inferior. IV. Diagnóstico das Disfunções Sacrococcígeas Sintomas maiores em caso de disfunção do cóccix Coccigodinia aumenta com a posição sentada Distúrbios genitais Urinários Cistite Incontinência urinária

54 54 Investigação Terapêutica Busca dos pontos gatilhos = em caso de disfunção em flexão do cóccix, existe um ponto gatilho à palpação sobre o processo espinhoso de S 2, entre as duas EIPS Palpação do ligamento sacrotuberal Palpação da articulação Sacrococcígea X. Repercussões das Lesões da Pelve 1. Sobre o músculo piriforme Sobretudo em caso de lesões sacroilíacas + + +, Consequência de uma postura prolongada em rotação externa do quadril Dor persistente na nádega irradiando até a articulação do quadril e a face posterior da coxa Ponto gatilho entre o trocanter maior e AIL do sacro Dores podem simular um nevralgia ciática 2. Sobre a Coxofemoral As disfunções da articulação sacroilíaca vão provocar tensões musculares pelvitrocanterianas, podendo então provocar perturbações ao nível da articulação coxofemoral A rotação anterior do ilíaco é responsável pela rotação interna da coxofemoral através dos seguintes músculos: Feixe anterior do glúteo mínimo Feixe anterior do glúteo médio A rotação posterior do ilíaco é responsável pela rotação externa da coxofemoral através dos músculos: Feixe posterior do glúteo mínimo Feixe posterior do glúteo médio Quadrado crural Gêmeos!! Essas disfunções secundárias da coxofemoral podem provocar o aparecimento de pontos gatilhos ao nível dos músculos implicados Dores referidas à parte dos músculos: Glúteo mínimo Glúteo médio Piriforme Essas dores referidas podem parecer ciáticas!! O movimento da coxofemoral repercute sobre o movimento do ilíaco ADD + Rotação Externa da coxofemoral provoca um ilíaco anterior por intermédio dos ligamentos iliofemorais que são colocados em tensão ABD + Rotação Interna da coxofemoral provoca um ilíaco em rotação posterior por intermédio dos ligamentos isquiofemorais colocados em tensão Sobre o Sistema Nervoso

55 55 Segundo Platzer Plexo Lombossacro Plexo lombossacro Formado pelos ramos ventrais dos nervos raquidianos, lombares e sacros Os ramos ventrais de L 1 à L 3 e um ramo ventral de L 4 constituem o plexo lombar, cujas raízes situam-se no interior do músculo psoas. O restante do ramo ventral de L 4 e o ramo ventral de L 5 reúnem-se para formar o tronco lombossacro, que fusiona-se na pelve menor com os ramos sacros de S 1 à S 3, para constituir o plexo sacro, ao nível da face anterior do músculo piriforme Perturbação ao nível do plexo Sacro e Pudendo Consequência de uma lesão do sacro Consequência de uma lesão do ilíaco Um espasmo do piriforme na região da incisura isquiática pode provocar uma irritação do nervo ciático. Um espasmo do quadrado crural, fixando um ilíaco, provoca uma disfunção da articulação coxofemoral em rotação externa. Relação entre Plexo Sacro e Piriforme/Ciática Consequência Neurológica Uma afecção das raízes S 1 S 2 repercutirá sobre o nervo ciático e provocará dores no dermátomo correspondente Raiz S 1 Dor no centro da nádega Dor na face posterior da coxa Dor na borda lateral do pé e do 5 o dedo Raiz S 2 Dor na nádega Dor na face póstero-medial do membro inferior Dor no calcanhar e face plantar do pé até o hálux A irritação das raízes S 2 S 3 S 4 repercutirá sobre o n. pudendo interno e será responsável por nevralgias no dermátomo correspondente. Perturbação genital da raiz S 2 provocará dores ao nível da região Perturbação da raiz S 3 provocará dores ao nível sacro e genital Perturbação da raiz S 4 provocará dores retais e anais.

56 56 Segundo Platzer Dermátomos 4. Sobre o Sistema Vascular A artéria ilíaca primitiva divide-se em ilíaca interna e ilíaca externa na articulação sacroilíaca Repercussão sobre o sistema vascular em caso de lesão sacroilíaca A artéria ilíaca externa desce na parte ântero-interna do psoas até a arcada crural onde ela torna-se artéria femoral Repercussão das Lesões do Psoas sobre a vascularização do Membro Inferior Ao nível da região inguinal, a artéria ilíaca externa torna-se a artéria femoral e pode ser comprimida na sua passagem através da lacuna vascular constituída pela arcada crural e fáscia ilíaca. Repercussões da lesão sacroilíaca e pubiana sobre o sistema vascular por compressão da artéria contra a crista pectineal A artéria ilíaca interna: passa na frente da asa sacra, internamente ao psoas e penetra na pelve à frente da articulação sacroilíaca. Distúrbios da vascularização da pelve menor, durante a lesão sacroilíaca

57 57 XI. Exame do Paciente O osteopata deve determinar a articulação responsável pelo sintoma apresentado pelo paciente e sobretudo fazer um diagnóstico diferencial entre lesões osteopáticas funcionais e reversíveis, e patologias graves ou irreversíveis.!! As contra-indicações terapêuticas Anamnese + + Radiografia + + Exame de sangue Teste visual Teste de palpação Teste de mobilidade Teste de posição São necessários para determinar a dor e a disfunção orgânica No caso de uma lesão articular: A dor aumenta com o movimento, a parada do movimento será brusca, e assemelha-se a barreira motora anatômica No caso de uma lesão ligamentar A dor aparece e aumenta com a manutenção prolongada numa posição A dor manifesta-se ao final das amplitudes articulares. A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica No caso de uma lesão muscular A dor aumenta com o movimento A dor aumenta pela atividade + + A resistência tissular assemelha-se da barreira motora fisiológica No caso de uma lesão discal A dor aumenta com a posição sentada, com a flexão anterior do tronco, com a defecação e a tosse No caso de uma lesão nervosa

58 58 A dor aumenta com o movimento, o paciente pode descrever o seu trajeto No caso de uma lesão visceral A dor é projetada, não aumenta com o movimento, ela é ritmada em função da víscera. XII. Tratamento das Disfunções Osteopáticas da Pelve 1. Técnica de Músculo Energia para o Piriforme Objetivo: Suprimir o espasmo do piriforme que bloqueia a sacroilíaca (caso de ciática) Paciente em decúbito ventral Osteopata em finta anterior do lado oposto ao lesado Faz-se rotação interna quadril com joelhos flexionados 90 º. Busca-se a barreira motora Pede-se rotação externa contra resistência para inibir (inibição recíproca de Sherrington) Pede-se 3 ou 4 ciclos de 5 Seg. Aumenta-se o parâmetro de rotação interna a cada ciclo. 2. Técnica de Jones para o Músculo Piriforme Paciente em decúbito ventral, na borda da mesa. Osteopata assentado do lado a ser tratado no nível da pelve, olhando em direção cefálica. Busca-se o ponto gatilho. Em seguida, procura-se os parâmetros que diminuem a dor do ponto gatilho. Parâmetros: flexão/extensão. adução/abdução. rotação interna/rotação externa.

59 59 Quando a dor diminui ou desaparece, o osteopata mantém a pressão sobre o ponto gatilho durante 90 (noventa) segundos - tempo necessário para a inibição completa do sistema nervoso gama. Para finalizar, trazer lentamente o membro inferior do paciente para a posição neutra a fim de não reativar a hiperatividade gama. 3- Técnica para Psoas Stretching do psoas Paciente em decúbito dorsal, na borda lateral da mesa. Osteopata em finta anterior do lado lesado, em direção à cabeça do paciente. O paciente segura, em tríplice flexão, o MI não lesado. O MI lesado posiciona-se para fora da mesa. O osteopata apoia sua mão interna sobre o joelho flexionado do paciente e sua mão caudal sobre a parte distal da coxa a ser tratada. O stretching é realizado empurrando-se ritmicamente o quadril do paciente no sentido da extensão. 4 - Músculo energia para o psoas O posicionamento do paciente e do osteopata é o mesmo que para a técnica do stretching. Nesse caso, pede-se 3 a 4 ciclos de contrações isométricas de 5 seg. Aumenta-se o parâmetro de extensão a cada ciclo.

60 Ponçagem do psoas Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em finta anterior do lado oposto ao lesado. Faz-se flexão do quadril a 90º e adução do lado a ser tratado. Palpa-se o psoas e faz-se massagem circular sobre o mesmo.

61 61 6 -Técnica para isquiotibiais Paciente em decúbito dorsal Osteopata do lado lesado, direção cabeça do paciente Coloca tornozelo do paciente sobre seu ombro interno. Busca-se a barreira motora em extensão do joelho Pede-se contrações isométricas no sentido da flexão, empurrando o calcanhar sobre o ombro Faz-se 3 ciclos e ganha-se em extensão a cada ciclo 7 -Técnica de Músculo Energia para o Quadrado Lombar em Decúbito Ventral.

62 62 Paciente em decúbito ventral Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do lado ao lesado. Mão cefálica empalma EIAS. Mão caudal fixa 12 a costela Busca-se a barreira motora elevando EIAS Pede-se contrações isométricas puxando EIAS na direção da mesa 8- Stretching do quadrado lombar em decúbito lateral Paciente em decúbito lateral, do lado oposto a ser tratado MI do lado da mesa flexionado. O MI superior, estendido. Almofada debaixo da cabeça. MS superior em abdução/antepulsão, acima da cabeça. Para aumentar a convexidade do lado espasmado, pode-se puxar obliquamente para baixo o MS que apoia na mesa, e também colocar uma almofada abaixo da cintura.

63 63 Osteopata, em finta lateral, apoia o antebraço caudal no ilíaco e o antebraço cranial, nas costelas baixas. As mãos juntas, no nível do quadrado lombar, fixam os espinhais no momento do alongamento. Para alongar, deixa-se cair o peso do corpo e afasta-se os antebraços, abduzindo os braços, sem afastar as mãos. Pode-se trabalhar diferentes feixes: Fibras anteriores: MI para trás do corpo e MS para frente. Fibras posteriores: Ml para frente, braço para trás. Fibras médias: MI e MS em posição neutra. 9 - Técnica para o quadrado lombar Aproveitando O relaxamento pós-isométrico Paciente em decúbito lateral, do lado são. Osteopata em finta anterior, na direção à cabeça do paciente. Coloca-se uma almofada abaixo do quadrado lombar inferior. O MI superior deve estar estendido e o MI inferior, flexionado. Empalma-se a crista ilíaca do paciente e traciona-se na direção dos pés. Pede-se ao paciente para resistir elevando a crista ilíaca. Após cada contração, o osteopata aumenta a amplitude do movimento. Para as fibras médias, o osteopata posiciona-se atrás do paciente. Para as fibras anteriores (MI posteriormente); o osteopata posicionase atrás. Para as fibras posteriores (MI anteriormente); o osteopata posicionase na frente.

64 64 6. Técnica com Thrust para Disfunção do Ilíaco em Anterioridade Objetivo: Posteriorizar o ilíaco e restabelecer o jogo articular Paciente em decúbito ventral na borda da mesa. As mãos cruzadas atrás da cabeça Os tornozelos superpostos, o E sobre o D para correção de um ilíaco E Osteopata em finta anterior, ao nível da pelve, lado oposto a disfunção Osteopata coloca a cintura escapular do paciente num plano perpendicular ao da mesa. Exerce então, uma tração discreta no eixo vertebral Fixa essa posição com a ajuda da mão e antebraço caudal (E) Empalma com a mão oposta cefálica EIAS E, e empurra a pelve contra a mesa Busca-se a barreira motora pressionando em direção a mesa Realiza um thrust na mesma direção 7. Técnica para uma Disfunção Ilíaca em Anterioridade para Pacientes Hiperelásticos

65 65 Objetivo: Posteriorização do ilíaco e restaurar o jogo articular Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado O MI direito em flexão quadril e joelho 90 o Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, entre os MIs do paciente Sustenta a coxa superior do paciente Empalma com a mão em pronação o ísquio e EIAS O osteopata aumenta a flexão do quadril, e simultaneamente, gira o ilíaco para trás até a barreira motora Realiza-se a correção no mesmo sentido, aumentando o movimento. 8. Técnica em Músculo Energia para Disfunção Anterior do Ilíaco Objetivo: Posteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado

66 66 Osteopata em finta anterior, direção cefálica Leva o MI em flexão do quadril e joelho 90 o em plano horizontal Coloca o pé do paciente do lado lesado ao nível de sua EIAS Empalma a face medial do joelho com a mão interna, a mão oposta palpa o sulco O osteopata busca a barreira motora em flexão do quadril, até sentir que o sacro inicia o movimento. Pede-se ao paciente uma abdução do quadril e resiste Repete-se de 3 a 4 vezes, até sentir a abertura articular Busca uma nova barreira motora em flexão Pede-se ao paciente uma adução do quadril e resiste, repete-se de 3 a 4 vezes até sentir a abertura articular Pede-se uma extensão do quadril, empurrando o pé contra seu ilíaco Faz 3 ciclos e a cada ciclo, ganha-se em flexão do quadril 9. Técnica com Thrust para Disfunção do Ilíaco em Posterioridade Objetivo: Anteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado, lesão E O MIE em flexão do quadril e joelho, antepé em contato com o cavo poplíteo do joelho oposto Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, joelho flexionado sobre a perna superior flexionada do paciente. Realiza pela cintura escapular uma tração discreta no eixo vertebral, estabilizando-a com a mão cefálica, faz-se flexão do tronco para fixar as lombares e solidarizá-las com o sacro, deve-se evitar a rotação do mesmo. Mão caudal ao nível da EIPS, dedos na direção do joelho flexionado, antebraço no eixo do braço menor do ilíaco, para frente e ligeiramente para cima O osteopata gira a pelve na sua direção, simultaneamente aumenta a flexão do quadril até o pequeno braço, aumenta a rotação e abre a articulação apoiando sobre a perna do paciente. Reduz o slack pressionando o ilíaco para frente e para fora

67 67 Realiza o thrust na mesma direção e com o quick 10. Técnica Músculo Energia para um Iliaco Posterior em pacientes Hiperelásticos Objetivo: Anteriorizar o ilíaco e restaurar o jogo articular Paciente em decúbito ventral, cabeça girada para D, em uma disfunção D. Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, do lado oposto lesado Empalma EIPS com a mão cefálica. A mão caudal e antebraço, sustenta em berço o membro inferior do lado da disfunção O osteopata adução e rotação interna para abrir a articulação, depois coloca o parâmetro de extensão do quadril até sentir que a tensão chega a EIPS. Pede-se 3 contrações isométricas de 5 Seg. no sentido da flexão do quadril. Ganha-se em extensão ao final de cada ciclo. Variante:

68 68 Paciente em decúbito dorsal MI do lado em disfunção pendente para fora da mesa, joelho flexionado Osteopata em finta anterior em contato com o joelho Empalma e fixa EIAS oposta, pode-se pedir o paciente para flexionar o lado são e segurá-lo com a ajuda do osteopata. A outra mão sobre a face anterior e distal da coxa O osteopata aumenta a extensão do quadril até a barreira motora Pede ao paciente para flexionar o quadril, resiste e relaxa Realiza-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas de 5 Seg. Busca-se uma nova barreira motora em extensão a cada ciclo 11. Técnica de Músculo Energia para Ilíaco In Flare Restrição de mobilidade para fora do ilíaco (distância EIAS umbigo reduzida do mesmo lado) Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior do lado lesado, ao nível da pelve, direção pés do paciente Com a mão cefálica empalma e fixa EIAS oposta ao lado em disfunção Com a mão caudal empalma o tornozelo e faz flexão adução, rotação externa do quadril, joelho flexionado. O cotovelo E contata a face medial do joelho O osteopata aumenta a abdução e a rotação externa do quadril até a barreira motora Pede-se ao paciente para efetuar uma adução do quadril e resiste e relaxa A cada ciclo encontra-se uma nova barreira motora em abdução e rotação externa Faz-se 3 ciclos de 3 contrações!! Manter a abdução e a rotação externa durante o retorno do membro inferior

69 Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Out Flare do Ilíaco Restrição de mobilidade para dentro do ilíaco (distância EIAS umbigo aumentada) Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior do lado lesado ao nível da pelve, direção cefálica A mão cefálica contata crochetando EIPS, e puxa para fora num plano perpendicular ao eixo do corpo A mão caudal empalma o pé pela sua face medial, e realiza flexão adução, rotação interna do quadril, joelho flexionado O ombro caudal apoiado sobre o joelho O osteopata busca a barreira motora em adução, rotação interna Pede ao paciente para realizar abdução do quadril e resiste. Realiza-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas. A cada ciclo, busca-se nova barreira motora em adução, rotação interna.!!manter a adução e a rotação interna durante o retorno do membro inferior 13. Técnica para Disfunção do Ilíaco em Up S (Subluxação do Ilíaco em Superioridade) Paciente em decúbito ventral, cabeça em rotação para o lado lesado, MI em discreta abdução e rotação interna.

70 70 Osteopata em finta anterior aos pés da mesa Empalma a extremidade distal da perna com a mão E em pronação, e a mão D em supinação Faz uma extensão do quadril, para reduzir o slack traciona mantendo parâmetros precisos Realiza o thrust em tração 14. Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Inferioridade do Púbis Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado sobre o abdome Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do lado oposto à disfunção Segura com a mão cefálica borda oposta da mesa, o cavo axilar apoiando sobre a extremidade proximal da perna do paciente A mão caudal, punho fechado, encaixa sob a tuberosidade isquiática Pede-se ao paciente para realizar uma extensão do quadril e resiste-se Faz-se 3 ciclos e a cada ciclo busca-se uma nova barreira motora em flexão, ajudando com a mão que está sob o ísquio 15. Técnica de Músculo Energia para Disfunção em Superioridade do Púbis Paciente em decúbito dorsal o MI lesado pendente para fora da mesa. Osteopata em finta anterior entre o MI e a mesa, direção cefálica, do lado lesado Sustenta com o tornozelo o MI do paciente Empalma e fixa com a mão interna EIAS A mão externa contacta a face anterior e distal da coxa

71 71 O osteopata busca a barreira motora em extensão até a sínfise púbica Pede-se ao paciente para flexionar o quadril e resiste-se Faz-se 3 ciclo e cada ciclo busca-se uma nova barreira motora em extensão!!pode-se também resistir à elevação do membro. 16. Técnicas anespecíficas para Disfunção Púbica Paciente em decúbito dorsal, joelhos 90 o, pés sobre a mesa Osteopata em finta anterior, ao nível das pernas, direção cefálica 1 o Tempo: O osteopata empalma as faces laterais dos joelhos juntos Pede-se ao paciente para efetuar uma abdução dos quadris e resiste Repete-se 3 a 4 vezes 2 o tempo: Coloca os 2 antebraços entre as faces mediais dos joelhos Pede-se ao paciente para fazer adução e resiste Repete-se de 3 a 4 vezes O osteopata pode também soltar bruscamente sua resistência ao nível dos joelhos

72 72 A Coluna Lombar I. Constituição a) Papel: Estática, suporte = Pilar anterior Dinâmico = Pilar posterior Proteção dos elementos nervosos (medula espinhal) Segundo Kapandji Vértebras Lombares b) Descrição da Vértebra Lombar 1. Corpo vertebral Constituído osso denso por uma cortical de envolto em tecido esponjoso Cotical superior Cortical inferior Formada de platôs vertebrais em contato com discos intervertebrais 2. Pedículos Asseguram a função entre corpo vertebral e arco neural 3. Lâminas Permitem a função entre Processos transversos Pediculos Processos espinhosos

73 73 4. Processos Transversos Apresentam inserção de músculos Transversário espinhoso Apresentam inserções de ligamentos Ligamentos iliolombares Ligamentos intertransversários 5. Processos espinhosos 6. Canal vertebral 7. Processos articulares Situados entre pedículos e lâminas As articulações superiores são côncavas: olham para trás e para dentro As articulações inferiores são convexas: olham para frente e para fora A orientação dos planos das facetas facilitam o movimento de flexão e Extensão e limita o movimento de rotação 7. Articulação Disco-Somática Segundo Kapandji Articulação Disco Somática Existem ligamentos específicos de cada região da Coluna Vertebral. Eles serão vistos junto a elas.

74 74 Ligamento Longitudinal Anterior Ligamento Amarelo Ligamento Interespinhoso e Intertransversário Ligamento Longitudinal Posterior Ligamento Supra-espinhal c) Sistema Ligamentar 1. Meio de união do pilar anterior

75 75 Ligamento longitudinal anterior (L.L.A ) 2. Meio de União do pilar posterior Ligamento amarelo Ligamento interespinhoso Ligamento supraespinhoso Ligamentos intertransversário Ligamento inter-apofisário (reforça a cápsula articular) Ligamento longitudinal posterior (L.L.P) Ligamento iliolombar Feixe superior: processo transverso de L 4 crista ilíaca Feixe inferior: processo transverso de L 5 crista ilíaca - asa sacra d) Sistema Muscular 1. Sistema Muscular Anterior Psoas Abdominais (ver pelve) 2. Sistema Muscular Lateral Quadrado lombar (ver pelve) Músculo intertransversário: estende-se de um processo transverso a outro Do ponto de vista osteopático: espasmo = lateroflexão Sistema muscular posterior Plano Profundo Músculo das goteiras = espinhais Inervação = ramo posterior dos n. raquidianos Transversário espinhoso Cauda equina Lâmina processos transverso das 4 vértebras suprajacentes

76 76 Do ponto de vista osteopático: espasmo = lesões vertebrais em: Extensão Rotação Lateroflexão Do mesmo lado, sobre uma ou várias vértebras Interespinhoso Músculos situados entre os processos espinhosos Do ponto de vista osteopático: limitação da flexão segmentar da vértebra Epi-espinhoso ou Espinhal do tórax Processo espinhoso de T 12 L 2 Processo espinhoso de T 1 T 6 Longuíssimo 2 a costela 12 a costela Processos transversos das vértebras torácicas e lombares Iliocostal 8 últimas costelas perto do ângulo posterior processo transverso das vértebras lombares, sacro, asa ilíaca Sistema muscular profundo massa comum Plano Médio Serrato póstero-inferior Processos espinhosos T 11 L 3 Face lateral das 4 últimas costelas

77 77 Plano Superficial Grande Dorsal Processos espinhosos das 6 últimas torácicas, das 5 lombares e sacro, 1/3 posterior da crista ilíaca sulco bicipital Do ponto de vista osteopático: ligação entre a sacroilíaca e a cintura escapular, vértebras lombares e ombros II. Biomecânica das vértebras Lombares Fisiologia do movimento articular Segundo Kapandji Biomecância das Vértebras Lombares 1. Flexão ou Anteflexão O corpo vertebral da vértebra suprajacente inclina-se e desliza para frente, constata-se uma diminuição da altura do disco anteriormente, bocejo posterior, núcleo pulposo encontra-se empurrado para trás. Os processos articulares inferiores suprajacentes desliza para cima Movimento de divergência Limitação do movimento Ligamentos do Pilar Posterior Cápsula articular Interespinhoso Massa muscular 2. Extensão ou Posteroflexão Diminuição da altura do disco posteriormente e bocejo anterior, o núcleo é empurrado para frente Imbricação das facetas articulares ligamento longitudinal anterior, e o choque dos processos espinhosos limitam o movimento 3. Inclinação lateral ou lateroflexão

78 78 Movimento facetário com divergência das articulações posteriores para a convexidade Movimento facetário em convergência das articulações posteriores na concavidade Ligamento intertransversário limitando a inclinação lateral Segundo Kapandji Biomecância das Vértebras Lombares 4. Rotação As facetas articulares superiores das vértebras lombares olham para trás e para dentro, elas estão situadas em um arco de círculo, cujo centro está situado na base do processo espinhoso movimento de rotação se efetua em torno desse centro e acompanha-se de um deslizamento do corpo vertebral da vértebra superior em relação ao da vértebra inferior. O disco é solicitado em cisalhamento Uma faceta articular desliza para frente. A outra faceta desliza para trás do lado da rotação = posterioridade do processo transverso. Segundo Kapandji Biomecância das Vértebras Lombares 5. Especificidade para L 5 S 1 A articulação L 5 S 1 é diferente das outras lombares, elas são mais separadas e mais frontais. Dobradiça L 5 S 1, está submetida a uma pressão + + (problema mecânico) Variações anatômicas L 5 soldada à S 1 sacralização lombalização Arco posterior de L 5 e de S 1 não soldados na linha mediana espinha bífida Assimetria entre as articulações superiores esquerda e direita de S 1

79 79!! Papel dos ligamentos Iliolombares A flexão coloca em tensão o ligamento iliolombar superior A extensão coloca em tensão o ligamento iliolombar inferior Os ligamento iliolombares limitam a lateroflexão e a rotação de L 4 e L 5 Movimento de Flexão da Dobradiça L 5 S 1 Amplitude: 6 a 8 o Limitação clássica = feixe superior do ligamento iliolombar Responsável pelo movimento Psoas Oblíquos do abdome Movimento de extensão Amplitude: 8 a 12 o Limitação clássica = feixe inferior do iliolombar Responsável pelo movimento: espinhais Movimento de lateroflexão Amplitude: 2 a 7 o Músculos motores: Psoas Espinhais Movimento de rotação Amplitude: 1 a 2 o Músculos motores: Transversário espinhoso para lateroflexão Psoas para lateroflexão rotação oposta III. Mecanismo Lesional da Coluna Lombar As facetas articulares inferiores olham para frente e para fora As facetas superiores olham para trás e para dentro As superfícies articulares são os disco anteriormente e as 4 superfícies apofisários posteriores. Uma vértebra, em relação a supra e infrajacente possui 6 relações: 4 articulações posteriores e 2 discossomáticas Como acontece os mecanismos Lesionais Em um movimento de convergência ou divergência das facetas. O desequilíbrio das forças de pressão, a proprioceptividade ligamentar reage violentamente, criando um espasmo profundo que chamaremos cadeados. É o caso da microlesão, que aparece no momento de não vigilância.

80 80 O que chamamos de rotação patológica é a colocação sob cadeados de uma relação articular que torna-se pivot relacional. Do lado subjacente contralateral, observa-se um choque articular. Entre os dois pontos estabelece-se um eixo biarticular dito de fechamento. Esse esquema completa-se, sobre o plano dos eixos, por um eixo dito de facilitação que interessa as articulações que ficaram livres. A vértebra que perde sua mobilidade deve ser analisada no seu contexto em sua relação supra e subjacentes. O bloqueio mais evidente será feito no plano de rotação, ou seja, de posterioridade (em relação à transversa), a restrição de mobilidade será feita em relação à vértebra subjacente. Então, seis relações articulares, 3 superiores e 3 inferiores, essas diferentes relações são influenciadas pela lesão e perda de mobilidade da vértebra, onde encontram-se focalizadas as forças de pressão que seguirão as leis de Fryette. Leis de Fryette 1 a Lei para a Coluna Lombar Numa posição neutra, a coluna lombar suporta essencialmente o apoio ao nível dos discos intervertebrais. Durante um movimento de lateroflexão, a rotação das vértebras será para o lado oposto. Os corpos vertebrais será para o lado oposto Os corpos vertebrais encontram-se na convexidade e os processos espinhosos na concavidade!! Lateroflexão oposta à Rotação Automática Terminologia de Freytte: NSR É a lateroflexão qeu permite a rotação. Em posição neutra, a inclinação lateral será sempre acompanhada de uma rotação automática E a imagem típica da rotoescoliose, curva adaptativa (compensada) a uma lesão parietal (estrutural) primária supra ou subjacente, uma patologia orgânica ou uma assimetria dos membros inferiores. Essa retoescoliose representa no primeiro tempo um fenômeno lesional que pode evoluir para uma perda de mobilidade (lesão secundária) em um grupo de vértebras. Do ponto de vista organização lesional Os pontos cadeados do lado do deslizamento convergem pósteroinferiormente na concavidade Choque ao nível articular súpero-posterior do lado oposto em um deslizamento divergente Esses dois pontos de apoio dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica, as duas outras articulações são ditas facilitadas!! As lesões em NSR

81 81 Lesões adaptativas em 1 a Lei de Fryette Lesões plurisegmentares!! Uma disfunção de uma vértebra faz-se sempre em relação a subjacente 2 a Lei de Fryette para a Coluna Lombar A coluna lombar, na sua posição de anterioridade ou posterioridade, mobiliza-se a partir dos apoios interapofisários posteriores. Então, os movimentos de lateroflexão e de rotação fazem-se para o mesmo lado Observamos que uma lateroflexão só é possível começando a girar no sentido da lateroflexão caso o corpo esteja!! Lateroflexão e Rotação do mesmo lado FRS ou ERS Essa 2 a lei concretiza a lesão primária, ela diz respeito a 1 nível vertebral (monosegmentar), Consequência de traumatismo direto. Do Ponto de vista organização lesional FRd Sd Ponto pivot cadeado do lado do deslizamento divergente ínferoposterior E Choque de contato no movimento da faceta articular póstero-superior D Esses dois pontos dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica Os dois outros processos articulares póstero-superiores encontramse fixadas em bocejo ERdSd Pontos cadeados, encontram-se do lado do deslizamento convergente ínfero-posterior D. Choque de contato encontra-se ao nível da faceta articular póstero-superior E Esses dois pontos = rotação patológica

82 82!! Lesões em FRS e ERS Lesões traumáticas em 2 a Lei de Fryette Lesões monosegmentares Explicação da Disfunção Flexão (Anteflexão) As articulações posteriores fazem um deslizamento divergente na convexidade e convergente na concavidade, dirigindo o corpo do mesmo lado da lateroflexão do movimento. Alguém faz uma anteflexão em lateroflexão e rotação D. A solicitação miotática de estiramento vai organizar o ponto pivot cadeado, tensão profunda do lado do deslizamento divergente ínfero-posterior E, um choque de contato no movimento da faceta articular póstero-superior D, esses dois pontos dão passagem ao eixo oblíquo de rotação patológica da vértebra entre suas duas vizinhas, as duas outras facetas articulares posteriores encontram-se fixadas em bocejo. Assim realiza-se a perda de mobilidade em lesão primária (2 a Lei de Fryette) de uma vértebra lombar em: Anteflexão Rotação Lateroflexão Durante o endireitamento da coluna, o espasmo profundo dos tecidos impede a vértebra de retornar à sua posição neutra O que provoca uma disfunção dessa vértebra em anterioridade pela relação com a subjacente A divergência facetária será do lado oposto à posterioridade Explicação de uma disfunção em Extensão (Posteroflexão) Alguém faz um esforço brusco, a partir de uma posição de posteroflexão, rotação, lateroflexão D. A rotação permite uma lateroflexão do mesmo lado, o contato das facetas articulares posteriores que dirigem o corpo vertebral A tensão da musculatura profunda ao nível da faceta articular pósteroinferior E Consequência do deslizamento divergente na convexidade e o choque articular póstero superior na concavidade do lado D, dão o ponto pivot cadeado inferior e o ponto de apoio contralateral superior, os dois pontos situam o eixo oblíquo de rotação patológica.

83 83 As duas outras articulações posteriores, superior E e inferior D, encontram-se imobilizadas por bocejo. No movimento de anteflexão, a musculatura plurissegmentar situada na concavidade vai estabilizar a posição lesional, e realizar a lesão lombar em: Posteroflexão Rotação Lateroflexão Ou, segundo Freyette: FRL A lateroflexão também, como na anteflexão do mesmo lado da rotação!! A convergência facetária será do mesmo lado da posterioridade. IV. Perda de compensação de uma Disfunção Lombar Um paciente que apresenta uma curva adaptativa Consequência de 1 membro inferior curto, ou de um problema sacro, não são exemplos de uma lesão traumática primária. Duas Possibilidades Perda de compensação em LATEROFLEXÃO. Numa ERS ou FRS Rotação do mesmo lado que a lateroflexão A lateroflexão lesional em 2 a Lei de fryette será do lado oposto a rotação geral de curva compensadora. Perda de compensação em ROTAÇÃO Rotação lesional no sentido oposto a rotação geral da curva compensadora Patologias 1. Conhecimentos Indispensáveis Concernente a dor dita discal Somente o último anel é inervado. A dor não está relacionada com o disco mas com o empurrar do núcleo sobre o L.L.P. (ligamento longitudinal posterior) Concernente as repercussões de uma disfunção Perda de mobilidade ao nível articular, aumento das forças de pressão articular que favorece a artrose Influencia a mobilidade do disco = possibilidade de degeneração Colocação em tensão da cápsula articular = fibrose = edema Colocação em tensão muscular = hiperatividade gama O músculo espasmado vai apresentar isquemia = fibrose Irritação dos elementos nervosos = nevralgia Perturbação neuroarterial = estase venosa, isquemia

84 84 Numa disfunção em NSR, o psoas gerlamente fixa a lesão Numa disfunção em ERS * Imbricação articular * Caso típico de lumbago * Anteflexão quase impossível Numa disfunção em FRS * Desimbricação articular * Atitude em anteflexão * Movimento lordosante doloroso Repercussões sobre as raízes sensitivas, a compressão ou a irritação de uma raiz produz uma dor no território desta raiz = dermalgia reflexa Repercussão sobre as raizes motoras, a compressão ou irritação produz uma irritação da inervação muscular, tendo como consequência, hipotonia e fraqueza muscular II. Lombalgia Comum O disco: Núcleo gelatinoso Anel fibroso Papel: Amortecedor Ponto Franco: Parte posterior Camada do anel menos espessa Zona posterior do disco inervada na camada superficial do anel fibroso Atrás do disco, passam as raízes nervosas originadas na medula Pressões importantes são exercidas sobre a parte posterior, sobretudo na região baixa (principalmente no movimentos de anteflexão) o núcleo é deslocado para trás Consequências: Formação de fissuras na parte posterior do anel. Devido a esforços repetitivos um fragmento do anel deteriorado, introduz-se na fissura aumentando-a. O núcleo penetra pela fissura através do anel, podendo ficar inofensivo, ou provocar dores, desde que as fibras superficiais encontrem-se afetadas, é o fenômeno da hérnia discal. * Bloqueio muscular de defesa, que protege parcialmente o segmento lesado dos movimentos dolorosos!! Papel das disfunções osteopáticas na gênese da degeneração discal * Fragmento do núcleo responsável é mantido pelo bloqueio muscular * Caso a protrusão seja importante, as raízes L 5 ou S 1, podem ser perturbadas e provocar uma ciática!! É o fator inflamatório que produz edema, e a congestão sobre a raiz do nervo produz a dor, podendo provocar ciáticas

85 85 III. A Ciática Síndrome caracterizada por dores irradiadas ao longo do trajeto do n. ciático Etiologia Hérnia discal Espondilite anquilosante Mal de Pott = Ciática geralmente bilateral Espondilolistese = deslizamento anterior de L4 ou de L5 sobre a vértebra subjacente Fraturas vertebrais Tumores ósseos Osteoporose Sintomas Dores espontâneas Ciática L 5 * Região lombar * Face lateral da coxa * Face ântero-lateral da perna * Dorso do pé * Hálux Ciática S 1 * Região lombar * Face posterior da coxa * Face póstero-lateral da perna * Maléolo lateral * Planta do pé!! A tosse, espirro, defecação aumenta a dor + + Dores provocadas Pontos dolorosos Ponto de Valleix = compressão do n. ciático nos pontos de emergência (sulco ísquio-trocanteriano, cavo poplíteo) Pressão sobre o espaço interespinhoso L 4 L 5 ou L 5 S 1 = sinal de campainha Sinal de Laségue Exame da coluna Lomabr

86 86 * Atitude antálgica reflexo do psoas direta convexidade do lado são = espasmo * Atitude antálgica cruzada, mais frequente na afecção de L 5 * Atitude direta mais frequente na afecção de S 1 A atitude direta é um sinal de gravidade, que traduz na maioria das vezes, uma verdadeira hérnia discal * Algumas vezes inversão da curvatura lombar * Rigidez articular Exame Neurológico * Reflexos tendinosos * Reflexo aquíleo diminuindo ou abolido numa ciática L 5 * Distúrbios sensitivos Hipoestesia no território inervado pela raiz * Distúrbios motores Hipotonia Dificuldade de elevar o pé na afecção de L 5 Dificuldade e caminhar sobre a ponta do pé em caso de S 1 Diagnóstico Diferencial 1. Dores de origem sacroilíaca Desce algumas vezes ao longo gatilho sobre a sacroilíaca da face posterior da coxa, ponto 2. Dores de origem Coxofemoral Limitação do movimento do quadril 3. Exame Biológico Medida da velocidade de segmentação globular, aumentada na espondilite anquilosante no Mal de Pott 4. A ciática é geralmente bilateral nos seguintes casos: Tumores ósseos vertebrais IV. A Cruralgia Conflito radicular L 3 L 4 Etiologia Afecção isolada é rara Tumor pélvico Abcesso do psoas Fratura da pelve-fêmur Sinais sensitivos

87 87 Face anterior da coxa Sinais motores Dificuladade da marcha, frequetemente mais fácil recuando Restrição da flexão do quadril e da extensão do joelho Abolição do reflexo rotuliano em caso de lesão L 4 Radiculalgia Em caso de radiculalgia de L 4 dermátomo L 4 Nádega Face lateral da região média da coxa Região trocanteriana Face do terço médio da coxa Face ântero medial da perna Colo do pé e pé Em caso de radiculalgia de L 3 Os problemas são localizados no dermátomo L 3 Parte súpero-lateral da nádega Região trocanteriana Face anterior do terço médio da coxa Segundo uma direção oblíqua para baixo e medialmente na direção da face medial do joelho Sinal de Lasègue Invertido Decúbito ventral, joelho flexionado 90 o extensão do quadril estirando o n. femoral V Lombalgia Comum e Anomalias Congênitas 1. Espinha Bífida de S 1 Não é necessariamente uma causa da lombalgia, pode-se encontrá-la assintomática Malformação da coluna vertebral caracterizada por uma ausência do desenvolvimento dos arcos vertebrais, resultando uma fissura da linha dos processos espinhosos, através da qual passa uma hérnia formada pelos envoltórios da medula 2. Espondilólise e espondilolistese L 5 Sofrimento do disco lombossacro Sofrimento do arco posterior de L 5 Deslizamento anterior da 5 a vértebra lombar sobre o sacro Existe dois tipos de espndilolistese Espôndilo por lise ístimica Somente a parte anterior da vértebra (corpo vertebral, pedículos, processos transversos e processos articulares superiores) deslizam anteriormente, o restante do arco permanece no local

88 88 deslizamento é moderado, as duas partes da vértebra ficam solidamente ligadas por tecidos fibroso. Geralmente devido a uma displasia do istmo com fratura da fadiga Mecanismo do corta cigarro (esportistas) Espôndilo degenerativa Não existe lise ístmica A totalidade da vértebra desliza anteriormente devido a artrose dos processos articulares e do disco Segundo Kapandji - Espondilolistese VI Lombalgia e Espondilite Anquilosante ou Pelviespondilite Reumática Artrites intervertebrais que finalizam por uma anquilose vertebral Etiologia Predominante nos homens Finalizam por calcificar os ligamentos articulares As articulações sacroilíacas são afetadas Sintomas Dor no dorso Limitação dos movimentos de anteflexão Posteriormente inversão lombar Exame Radiológico Condensação dos lábios da articulação sacroilíaca Imagem típica da coluna de bambu Exame laboratório Velocidade de segmentação aumentada Diagnóstico Lumbago persistente no homem jovem Diminuição da anteflexão Velocidade de segmentação aumentada

89 89 VII. Lombalgias Tumorais Câncer vertebral Mieloma plasmacitário Diagnóstico sobretudo radiológico Radiologia da Coluna Esquema vertebral: A: Corpo Vertebral B: Arco Posterior: 1. Pedículo. 2. Processo articular superior. 3. Processo articular inferior. 4. Processo transverso. 5. Lâmina. 6. Processo espinhoso. 7. Ístmo. Os elementos acima são encontrados em todos os níveis, mas apresentam aspectos próprios, segundo a região. Os discos são radiotransparentes e a espessura dos mesmos varia segundo os níveis considerados. Os discos dorsais médios são menos espessos (T5 T6). Eles aumentam de espessura à medida que se distanciam deste nível para cima e para baixo. As curvas da coluna condicionam as incidências.

90 90 Técnica Radiológica As setas esquematizam a direção dos raios que são escolhidos para penetrar os discos. 1. Para coluna lombo-sacra. 2. Para coluna torácica. 3. Para dobradiça cervico-occiptal. 4. L 5 S 1 Incidências Radiológicas Vértebra Lombar a) Incidência em A P: Corpo vertebral retangular, base de inserção dos pedículos arredondada e ovalar (os olhos da vértebra). Elementos do arco posterior em asa de borboleta, imagem em lágrima mediana do processo espinhoso.

91 91 b) Incidência de perfil De 1 a 7 - (ver figura) 8. Forame de conjugação. 9. Parede posterior da vértebra. 10. Diâmetro ântero-posterior do canal vertebral. c) Incidência em Oblíquo Deve ser bilateral, e tem como finalidade separar a superposição dos processos articulares da incidência de perfil, e estudar separadamente os lados direito e esquerdo do arco posterior. Os forames de conjugação são estudados diferentemente segundo o nível: Cervical incidência ¾ Dorsal e lombar incidência de perfil Dobradiça Lombossacra de Perfil Figura : 1. Processo espinhoso de L Processo espinhoso de L 5.

92 92 3. Crista ilíaca. 4. Processos espinhosos sacros. O disco L 4 L 5 é o mais espesso da coluna vertebral. O disco L 5 S 1 é cuneiforme. Fraturas do Corpo Vertebral Figura : a) Fratura achatamento vertebral, integridade da parede posterior. b) Fratura cominutiva plurifragmentar: Modificam a parede posterior, acompanham-se de importantes lesões ligamentares e comprometem a instabilidade da coluna. Habitualmente, acompanham-se de problemas neurológicos. c) Fratura luxação da coluna Há lesão do corpo vertebral e ligamentos interespinhoso, com deslocamento dos processos articulares. Angioma de Osso Figura : Aspecto estriado da vértebra Osteosporose da coluna lombar de perfil

93 93 Figura : Deformação bicôncava e achatamento. Finas estrias verticais. A osteomalácia Coluna lombar de perfil Figura :Osteomalácia Deformação em cúpula dos platôs vertebrais. Figura : Osteomalácia Milkmann Localizações mais freqüentes das fissuras ósseas de Looser Observar o afundamento do acetábulo, dando a pelve a forma de coração da carta de baralho. Radiologicamente, apresenta-se acentuação da transparência do esqueleto. As fissuras ósseas aparecem sobretudo na pelve e fêmur. Estas fissuras medem de 2 a 5cm de largura.

94 94 Clinicamente, manifesta-se por dores ósseas predominantes na cintura pélvica, tipo mecânica, pois melhora com o repouso. O emagrecimento e astenia são freqüentes. Espondilite Anquilosante Início: Coluna lombar e pelve de frente Figura : 1. Artrite sacroilíaca bilateral: interlinha alargada, imprecisa e irregular. Ocorre osteocondensação na vizinhanças. 2. Pontes ósseas inter-somáticas (sindesmófitos). 3. Sindesmófitos incompletos. Coluna lombar de perfil Figura : 1. Espondilite anterior de Romanus. Vértebras em quadro, bordas anteriores tornam-se retilíneas. 2. Ponte óssea completa. 3. Ossificação inter-somática inicial. a) Inicialmente Busca-se sobre as articulações sacroilíacas e dobradiça dorsolombar. 1 a ) Artrite sacroilíaca bilateral: Alargamento da interlinha; Contornos imprecisos; Irregularidades dos contornos; Condensações peri-articulares; Áreas de desmineralização no seio da condensação. 2 a ) Dobradiça Toracolombar:

95 95 A lesão precoce, observada no RX de perfil, é uma erosão no rebordo vertebral anterior (sinal de Romanus) realizando um enquadramento da vértebra. Ossificação subligamentar, sob forma de finas espículas descendo verticalmente de um nível a outro. b) Mais tarde Afecção sacroilíaca. Desaparecimento da interlinha e anquilose óssea. Figura : Espondilite anquilosante estágio avançado. Estágio avançado: Coluna lombar de frente 1. anquilose sacroilíaca. 2. pontes ósseas inter-somática múltiplas. 3. coluna de bambu. 4. ossificação dos ligamentos iliolombares. Coluna lombar de Perfil 1. Ponte óssea inter-somática. 2. Anquilose das articulações interapofisárias posteriores. Os ligamentos interespinhosos e amarelos podem ser atingidos, bem como as articulações interapofisárias. Os discos permanecem normais por longo tempo. O objetivo do tratamento fisioterápico é obter uma anquilose em boa posição. A Deteriorização Discal e suas Conseqüências Figura : a) Disco normal. b) Achatamento do núcleo pulposo, fissuras do anel fibroso. c) Hérnia nuclear anterior, osteofitose reacional.

96 96 d) Hérnia nuclear posterior em contato com o anel fibroso (lumbago). e) Hérnia posterior irritando uma raiz nervosa (ciática). f) Infiltração difusa da matéria nuclear nas fissuras do anel fibroso (lombalgia crônica). Patologia Discal Discartrose Lombar Figura a) Afecção dos níveis: L 3 L 4, L 4 L 5, L 5 S 1. Os discos estão achatados e rodeados de osteófitos. b) Discartrose isolada L 4 L 5, achatamento discal, osteosclerose, osteofitose. Discartrose: Associa-se a um achatamento discal, osteofitose ântero-lateral, densificação óssea subcondral dos platôs vertebrais, em um nível ou vários níveis vertebrais. Pode-se notar algumas vezes, uma discreta retrolistese Coluna lombar de Perfil

97 97 Figura: Espondilolistese de L 5 deslizamento para frente em relação à vértebra subjacente S 1. Retrolistese de L 3 deslizamento para trás em relação à vértebra subjacente L 4. Figura : Bocejo lateral eletivo a) RX de pé Atitude antiálgica: lateroflexão D da coluna lombar. Existem três discos bocejando à E. b) RX em lateroflexão E Bocejo eletivo do disco patológico. Bocejo posterior eletivo c) Atitude antiálgica de perfil: Cifose lombar. Vários discos bocejando posteriormente. d) RX em extensão Bocejo eletivo L 4 L 5. Local da hérnia discal. Conflito Disco Radicular em tomografia computadorizada Segundo Monier Conflito Disco - Radicular Figura : a) Corte passando pelo disco normal. b) Aspecto característico do conflito disco-radicular sobre o saco dural e raiz D. Osteofitose

98 98 Segundo Monier Osteofitose Figura : Os diversos aspectos da osteofitose vertebral. Notar orientação oblíqua em relação ao eixo vertebral, diferenciando dos sindesmófitos. Lise Ístmica Espondilolistese, devido a uma lise ístmica produzida durante o crescimento. Vista RX de perfil: secção do pescoço do pequeno cachorro. Pode ser assintomática. Hiperlordose. O contato entre os processos espinhosos pode provocar artrose interespinhosa (Síndrome de Baastrup): lombalgia revelada pela pressão interespinhosa. Síndrome de Baastrup Figura

99 99 O estreitamento do canal medular é evocado por uma claudicação intermitente de origem raquidiana: lombalgia e/ou radiculalgia, e/ou fraqueza dos membros inferiores, aparecendo somente na marcha e obrigando o paciente a parar. As Lombalgias de Origem Toracolombar Figura A dor possui relação com a dobradiça toracolombar, e irradia-se freqüentemente em direção à crista ilíaca. Ela tem origem nas irritações do ramo posterior do nervo que emerge nesta dobradiça, ao contato com as articulações posteriores. Doença de Paget Figura a) Vértebra em quadro. Hipertrofia ultrapassando as vértebras supra e infrajacentes. b) Coxopatia pagética 1. Protrusão e densificação do acetábulo.

100 Pinçamento da interlinha articular. 3. Coxa vara. 4. Espessamento da linha inominada. c) Hipertrofia e curvatura anterior da tíbia. Trama óssea fibrilar. Fissuras anteriores. A notar: O aspecto normal do terço inferior da tíbia e o V limitando a zona patológica. Anomalias da Dobradiça L 5 S 1 IV. Diagnóstico Osteopático Lombar 1. Objetivo Determinar a origem da dor lombar Problema de bloqueio articular Disco intervertebral degenerado Ligamento periarticular Músculo espasmado Nervo irritado!!a dor pode ser projetada a partir de uma víscera, que pode simular uma disfunção somato-parietal (estrutural) relação víscero-somática 2. Exame Palpatório As disfunções articulares podem perturbar os diferentes elementos que fazem parte do metâmero correspondente à vértebra em lesão Palpação: A manobra de rolamento permite buscar o dermátomo (dermalgia reflexa).

101 101 A palpação profunda permite buscar uma sensação de cordão doloroso traduzindo uma hiperatividade gama no seio do músculo (miótomo) A pressão ao nível do processo espinhosos da vértebra lesada revela a dor do periósteo (esclerótomo) 3- Inspecção da Coluna Testes de posicionamento do conjunto da coluna Peso das cristas ilíacas Curvas vertebrais adaptativas Gibosidades Zonas planas Escoliose Hipercifose Hiperlordose Posterioridade de uma transversa, monosegmentar ou plurisegmentar Zona lombar rígida (fixação de vários níveis)!!é Necessário fazer a diferenciação entre uma atitude escoliótica e uma atitude antiálgica: Em caso de atitude antiálgica, encontra-se um limitação de lateroflexão e de rotação do mesmo lado Em caso de atitude escolíótica, encontra-se uma limitação fisiológica em lateroflexão de um lado e rotação do lado oposto (os movimentos serão indolores, exceto quando houver uma perda de compensação) 4- Testes de Mobilidade Objetivo: Buscar uma fixação, uma restrição de movimento Teste de Mobilidade em Posição Sentada

102 102 Flexão Uma dor no início da anteflexão poderá ser uma lesão coxofemoral ou sacroilíaca. Uma dor ao final do movimento, é um sinal de uma lesão vertebral L 5 S 1 em extensão Extensão Lateroflexão Através do contato dos dedos do osteopata com os processos espinhosos, durante a flexão, extensão, o osteopata abertura e o fechamento dos espaços interespinhosos verifica a Mesmo tipo de teste em lateroflexão Mesmo tipo de teste em rotação, os dedos do osteopata em contato com a face lateral dos processos espinhosos 4.2 Teste de Lasegue e Bragard

103 Teste de Mitchell 4.4 Teste de Rebote Elástico Utilizado para verificar se a vértebra palpada em posterioridade está em lesão de NSR, FRS ou ERS. (P): em decúbito ventral. (T): localiza a posterioridade e mantêm debaixo de seu dedo. Pede, então, para o paciente colocar-se na posição de esfinge (apoiado nos cotovelos) passando lentamente para a posição sentado sobre os calcanhares. Esse teste pode ser estático (palpação) ou dinâmico, mantendo-se a palpação, enquanto o paciente muda de posição. Na posição de esfinge, estuda-se a possibilidade da vértebra mover-se em extensão e, na posição sentada sobre os calcanhares, com o tronco

104 104 fletido, estuda-se a possibilidade dela mover-se em flexão. Se a vértebra está fixada em flexão, ela recusa a extensão. Se está fixada em extensão, ela recusará a flexão. Quando, palpa-se uma posterioridade em decúbito ventral: Na posição de esfinge (extensão) a posterioridade acentua-se. Na posição assentada sobre os calcanhares (flexão) ela desaparece ou diminui. Então, a vértebra recusa a extensão e aceita a flexão. Ela encontra-se em lesão de flexão. Na posição de esfinge (extensão) a posterioridade desaparece ou diminui, na posição assentada sobre os calcanhares (flexão) a posterioridade aumenta. A vértebra aceita a extensão e recusa a flexão. Ela encontra-se em lesão de extensão. Se a posterioridade for palpada em decúbito ventral, em esfinge e sentado sobre os calcanhares, trata-se de uma lesão em NSR. Para testar as torácicas altas, utiliza-se a alavanca superior, a coluna cervical. A flexão da cervical causa também a flexão das torácicas altas. 4.5.Teste de Gillet para L 4,L 5 Paciente de pé, mãos apoiadas na parede. Osteopata semi-ajoelhado atrás. Coloca-se a polpa dos polegares simetricamente sobre os processos articulares de L5 e depois de L4. Pede-se ao paciente que flexione o quadril e o joelho D e depois o E. O polegar deverá descer acompanhando a retroversão pélvica. Se não desce em um dos lados, permanecendo imóvel, existe uma fixação Testes Musculares ( já descritos) Psoas Quadrado lombar Isquiostibiais

105 105 V. Tratamento Osteopático das Disfunções Lombares 1. Técnica de Stretching para as Disfunções Lombares Objetivos: Alongar os músculos espinhais Os ligamentos interespinhosos Articulações interapofisárias para obter um deslizamento das facetas e decoaptar Paciente em decúbito lateral, quadris e joelhos flexionado, ombros perpendiculares à mesa. Osteopata em finta lateral ao nível paciente apoiados sobre seu abdome da pelve, joelhos fletidos do A mão caudal repousa sobre o sacro, a mão cefálica sobre a coluna lombar. Realiza-se o stretching deslocando o peso sobre os MIs, provocando uma flexão do quadril do paciente para atuar sobre os espaços articulares, os ligamentos e a massa muscular. Pode-se fazer movimentos em lateroflexão da pelve e lombar para aliviar os músculos transversários espinhosos, intertransversários e os ligamentos iliolombares. 2. Técnica Músculo Energia para Disfunção Lombar em NSR Suprimir os espasmo dos músculos plurissegmentares que mantêm a lateroflexão lesional Inverter oposta a concavidade utilizando uma alavanca em lateroflexão Lesão em NSeRd Restrição de mobilidade em rotação E e lateroflexão D Paciente em decúbito lateral E (lado oposto a lateroflexão lesional) Flexão quadril aproximadamente 75 o O membro superior E: Atrás do tronco para as vértebras abaixo do ápice da curva Sob o tórax para a vértebra do ápice da curva

106 106 Frente do tronco para as vértebras acima do ápice da curva Osteopata em finta anterior ao nível da pelve Com a mão cefálica toma contato com a vértebra em disfunção Com a mão caudal empalma os tornozelos elevando inverter a lateroflexão lombar até o nível desejado as pernas, para Pede-se ao paciente para abaixar os pés, e resiste-se Faz-se 3 ciclos de 3 contrações de 5 Seg. Busca-se uma nova barreira motora elevando as pernas a cada ciclo 3. Técnica de Músculo Energia para uma Disfunção em ERS Lombar Objetivo: Liberar o espasmo do transversário espinhoso e intertransversário que fixa a lesão, utilizando o sistema gama Abrir a faceta articular imbricada. Lesão em ERd Sd Restrição de mobilidade em flexão, rotação E, Lateroflexão D Paciente em decúbito lateral E, quadris e joelhos flexionados 90 o Rotação do tronco até que o peito aproxime-se da mesa, MSs pendentes Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, direção caudal

107 107 Contacta com a mão cefálica o espaço interespinhosos subjacente à vértebra em disfunção Com a mão caudal empalma os calcanhares do paciente, faz flexão do quadril até a tensão chegar ao nível da vértebra em disfunção Coloca os joelhos do paciente apoiados sobre a coxa distalmente Empurra os pés na direção do solo até a tensão chegar na vértebra em disfunção Pede-se ao paciente para empurrar os pés para cima, e resiste-se Após cada ciclo, busca-se nova barreira motora, abaixando os pés, flexionando os quadris, pedindo ao paciente para aumentar a rotação estirando o MSD na direção do solo. 4. Técnica de Músculo Energia para uma Disfunção em FRS Lombar Objetivo Imbricar as facetas articulares desimbricadas Fechar a faceta articular desimbricada, utilizando alavanca para obter a barreira motora Lesão em FRdSd Restrição de mobilidade em extensão, rotação E, lateroflexão E Paciente em decúbito lateral D, MID em extensão do quadril e joelho, o MIE em extensão de quadril e joelho flexionado a 90 o Osteopata em finta anterior ao nível da pelve Contacta com a mão caudal o espaço interespinhoso subrajacente à vértebra em disfunção Com a cefálica puxa o ombro D do paciente na sua direção, para colocar o espaço interespinhoso subrajacente em tensão Pede-se ao paciente para manter a posição segurando a borda da mesa Em seguida toca o espaço interespinhoso subjacente, e empurra o MID aumentando a extensão do mesmo, até colocar em tensão o espaço interespinhoso subjacente Com a mão caudal empalma o tornozelo E do paciente, e com a ajuda da coxa D, leva o quadril em rotação interna, extensão, abdução. Pede-se ao paciente uma flexão do quadril E e resiste-se Após relaxamento busca-se uma nova barreira motora em extensão do quadril Repete-se 3 a 4 vezes Pede-se uma adução do quadril e resiste-se Após relaxamento busca-se uma nova barreira motora em abdução do quadril Repete-se 3 a 4 vezes

108 Técnica com Thrust para uma disfunção ERS lombar Objetivo: Relaxar o espasmo dos músculos monoarticulares(transversário espinhoso) qeu fixam a disfunção, e corrigir a imbricação articular. Paciente em decúbito lateral do lado oposto à posterioridade, MI inferior extendido e superior fletido Osteopata em finta anterior, ao nível da pelve do paciente, joelho fletido sobre o cavo poplíteo da perna superior do paciente Palpa-se o nível lesado Faz-se rotação do tronco através suprajacente da vértebra lesada do MS inferior até o nível Faz-se flexão do quadril até o nível subjacente da vértebra lesada Contata com metacarpofalangeana transversa posteriorizada do indicador da mão caudal com a A mão cefálica toma contato com o peitoral Reduz-se o slack empurrando a transversa para frente e para cima O thrust é dado na mesma direção utilizando o quick Variante: Pode-se utilizar a técnica indireta com body drop e sem quick

109 Técnica com Thrust para uma Disfunção em FRS Lombar Objetivo: O mesmo que ERS Exceto: Correção da desimbricação articular Paciente em decúbito lateral do lado da posterioridade, MI inferior extendido e superior flexionado Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, direção cabeça do paciente Faz-se rotação com alavanca superior até ao nível suprajacente à vértebra em disfunção. Faz-se flexão com alavanca inferior até o nível subjacente à vértebra em disfunção A mão cefálica apoia-se sobre o peitoral do paciente O antebraço caudal apoia-se sobre o ísquio do paciente Reduz-se o slack empurrando a faceta articular superior da vértebra inferior em lateroflexão através da pelve. O thrust realiza-se na direção da cabeça do paciente 7. Técnica com Thrust assentada para Disfunção Lombar Objetivo Liberar o espasmo dos músculos monoarticulares que fixam a disfunção Correção da lesão em imbricação (ERS) Correção da lesão em desembricação (FRS)

110 110 ERS Paciente assentado à cavalo ao final da mesa, dedos cruzados atrás da cabeça, cotovelos para frente Osteopata em finta anterior atrás do paciente, do lado oposto à posterioridade Passa o seu MSE acima do MSE do paciente e toma contato com o antebraço D, ou empalma a escápula D Realiza-se uma lateroflexão E da coluna lombar e extensão até ao nível lesado Reduz-se o slack empurrando para frente e para fora Pede-se uma respiração profunda e no final da expiração realiza-se o thrust na mesma direção NSR Mesma técnica Exceto que utiliza-se os parâmetros de flexão, lateroflexão E, rotação E