Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada

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1 Oftalmologia - Vol. 35: pp Artigo Original Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada Ágata Mota 1, Renato Silva 2, Augusto Magalhães 3, Jorge Breda 4, Ana Pereira 5, Falcão-Reis 6 1 Interno da formação específica em Oftalmologia; Hospital S. João 2 Assistente Hospitalar; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João. Assistente Voluntário de Oftalmologia: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto 3 Assistente Hospitalar Graduado; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João 4 Assistente Hospitalar Graduado; Chefe da Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João 5 Técnica de Ortóptica; Secção de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo; Hospital S. João 6 Director de Serviço, Serviço de Oftalmologia Hospital S. João; Professor Catedrático, Oftalmologia: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto agatajmota@gmail.com Trabalho apresentado no 53º Congresso da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Nenhum dos autores tem interesses comerciais RESUMO Objectivo: Determinar a eficácia da miopexia retro-equatorial em casos de endotropia com elevada relação convergência acomodativa/acomodação (AC/A). Material e Métodos: Estudo retrospectivo. Avaliaram-se: distribuição por idade e sexos, resultados (1 semana, 1 mês e 1 ano pós-operatório) e complicações cirúrgicas. A miopexia foi unilateral ou bilateral de acordo com a situação clínica. Os resultados foram classificados como satisfatórios (desvio <10DP) ou insatisfatórios (desvio 10 DP). Resultados: Foram avaliados 33 casos (14 sexo masculino; 19 sexo feminino). A média de idades na primeira avaliação foi 3.50 anos (8 dias-15 anos) e à data da cirurgia foi 6.24 anos (2-16 anos). A miopexia foi efectuada inicialmente em ambos os olhos em 14 doentes, e unilateramente em 19 casos. A avaliação após uma semana e um mês da cirurgia mostrou resultados satisfatórios, respectivamente, em 30 (90.9%) e 27 (81.8%) casos. Foi efectuada reintervencão em 3 doentes por hipocorrecção antes de completar um ano de seguimento. A avaliação ao fim de um ano mostrou, de um total de 30 doentes, 7 resultados não satisfatórios, 6 (20.0%) hipocorrigidos e 1 hipercorrigido (3.3%). Reintervenção foi realizada em 9 doentes (3 antes e 6 após um ano de seguimento): 5 fizeram miopexia no olho contralateral, 3 realizaram ressecção dos rectos laterais e 1 efectuou libertação da sutura retro-equatorial. Não se verificaram complicações cirúrgicas. Conclusão: A miopexia realizada unilateralmente (n=19) mostrou um resultado satisfatório em 13 casos (68.4%). Quando realizada inicialmente em ambos os rectos (n=14) obteve-se um bom resultado cirúrgico em 10 casos (71.4%). A miopexia unilateral ou bilateral, realizada em uma ou duas intervenções foi eficaz em 84.8%. Vol Nº 3 - Julho-Setembro

2 Ágata Mota, Renato Silva, Augusto Magalhães, Jorge Breda, Ana Pereira, Falcão-Reis Palavras-chave Miopexia retroequatorial; fio de Cüppers; relação convergência acomodativa/acomodação; resultados cirúrgicos. AbSTRACT Purpose: To determine the effectiveness of retro-equatorial myopexy in cases of esotropia with high accommodative convergence/accommodation ratio (AC/A). Material and Methods: Retrospective study. Age and sex distribution, surgical results (one week, one month and one year postoperatively) and surgical complications were evaluated. Posterior fixation sutures (PFS) were placed in one or both medial rectus according to clinical situation. Surgical results were classified as satisfactory (angle of deviation <10 PD) or unsatisfactory (angle of deviation 10 PD). Results: 33 cases were assessed (14 males, 19 females). Their mean age when first seen was 3.50 years (8 days-15 years). Mean age at surgery was 6.24 years (2-16 years). PFS were placed initially in both eyes in 14 patients, and unilaterally in 19 patients. One week and one month evaluation showed satisfactory results, respectively, in 30 (90.9%) and 27 (81.8%) patients. Three patients, undercorrected, were re-operated before one year follow-up. One year evaluation showed (of a total 30 patients) 7 unsatisfactory results, 6 undercorrected (20.0%) and 1 overcorrected (3.3%). Re-operation was made in 9 patients (3 before and 6 after one year of surgery), with good outcomes: 5 had retro-equatorial myopexy in contralateral eye, 3 had lateral rectus muscle resection and 1 had release of PFS. There wasn t any surgical complication. Conclusion: PFS placed initially in one muscle (n=19) showed good results in 13 patients (68.4%). When it was made initially in both rectus (n=14) good outcome occurred in 10 cases (71.4%). Unilateral or bilateral miopexy performed in one or two interventions showed an overall effectiveness of 84.8%. Key-words Retro-equatorial myopexy; posterior fixation suture; accommodative convergence/accommodation ratio; surgical results. INTRODUção Cüppers, durante o II Congresso do International Strabismological Association, realizado em 1974 propôs uma técnica cirúrgica para enfraquecer os músculos rectos, que denominou fadenoperation. A técnica consiste em realizar uma sutura retroequatorial que fixa o corpo muscular à esclera, a uma determinada distância da sua inserção escleral, com a finalidade de encurtar o arco de contacto fisiológico, sem alteração do seu arco de contacto anatómico, produzindo desta maneira uma parésia artificial. von Noorden propôs, para essa operação, o nome posterior fixation suture ou retropexy. Prieto-Díaz et al propuseram o nome mio-escleropexia retroequatorial 1. A razão convergência acomodativa/acomodação (AC/A) é uma medida da resposta da função de convergência a uma unidade de estímulo de acomodação. A determinação desta razão pode ser feita pelo método de heteroforia ou pelo método do gradiente. Embora o método do gradiente seja o mais eficaz, nem sempre é possível obter, sobretudo em crianças mais pequenas, dada a limitada cooperação. A simples comparação do desvio para longe e para perto é muitas vezes usado para estimar a razão AC/A. Se as duas medições são iguais considera-se a razão normal, se o 216 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

3 Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada desvio para perto, num doente com endotropia (ET), é superior a 10 DP em relação ao desvio para longe, considera-se a razão elevada 2,3. A miopexia retro-equatorial, ao reduzir a eficácia da contracção muscular em adução tem sido utilizada como um método de redução da razão AC/A com bons resultados cirúrgicos 4,5,6. MATERIAL e métodos Foram avaliados retrospectivamente 33 casos de crianças com ET com elevada razão AC/A que foram submetidos a cirurgia de miopexia unilateralmente ou bilateralmente. A miopexia foi realizada em um ou ambos os rectos mediais, de acordo com a situação clínica. A sutura, usando fio de poliéster não reabsorvível de tamanho 5/0, foi colocada em todos os casos entre 13 a 15 mm da inserção. Nenhuma das crianças tinha sido submetida previamente a qualquer intervenção cirúrgica. Todos os casos incluídos apresentavam um período de seguimento superior a um ano. Foram avaliados os seguintes parâmetros: idade, sexo, média do desvio para longe e para perto antes da cirurgia, ET alternante/não alternante, olho operado, resultados cirúrgicos (ao fim de uma semana, um mês e um ano pós-operatório), complicações cirúrgicas, outras patologias associadas. O grau de desvio foi medido usando primas e o cover test (utilizando sempre um alvo acomodativo para determinar o desvio de perto). Os resultados cirúrgicos foram classificados como satisfatórios quando o ângulo de desvio final era inferior a 10 dioptrias prismáticas (DP) e como insatisfatórios quando o ângulo de desvio pós-operatório era igual ou superior a 10 DP. A análise dos dados foi efectuada utilizando o programa de análise estatística SPSS versão As variáveis categóricas foram descritas através de frequências absolutas (n) e relativas (%). As variáveis contínuas foram descritas utilizando a média e o desvio padrão. Como base de apoio teórico foram pesquisados artigos publicados nos últimos 25 anos na base de dados Pubmed que continham a seguinte combinação de palavras-chave: retro-equatorial myopexy, posterior fixation suture, accommodative convergence/ accommodation ratio e surgical results. Gráf. 1 Idade da 1ª Consulta. 44,2% das crianças eram do sexo feminino (n=14) e 57,6% eram do sexo masculino (n=19). Verificou-se uma ET não alternante em 24,2% (n=8) dos casos, sendo que os restantes apresentavam uma ET alternante. Uma das crianças apresentava um atraso mental de causa desconhecida e 2 das crianças foram prematuras (idade gestacional de 28 e 32 semanas). Os restantes não apresentavam qualquer antecedente sistémico ou ocular de relevo. A média do desvio ocular antes da cirurgia para longe foi de 29,18 (±10,64) DP e para perto foi de 40,76 (±6,86) DP. Foi decidido, de acordo com a situação clínica, realizar miopexia inicialmente em ambos os olhos em 14 doentes, e unilateralmente em 19 casos. RESULTADOS Dos 33 casos avaliados, verificou-se uma média de idades na primeira avaliação oftalmológica de 3.50 (±2,62) anos (8 dias a 15 anos) (Gráfico 1). À data da cirurgia a média de idades foi de 6.24 (±2,94) anos (2-16 anos) (Gráfico 2). Gráf. 2 Idade da intervenção cirúrgica. A avaliação uma semana após a intervenção cirúrgica mostrou um desvio inferior a 10DP em 90.9% dos casos (n=30). Ao fim de um mês obteve-se um resultado satisfatório em 81.8% (n=27) casos (gráfico 3). Dos 6 casos com Vol Nº 3 - Julho-Setembro

4 Ágata Mota, Renato Silva, Augusto Magalhães, Jorge Breda, Ana Pereira, Falcão-Reis Gráf. 3 resultado cirúrgico não satisfatório ao fim de um mês de pós-operatório, 5 apresentavam hipocorrecção e 1 hipercorrecção. Optou-se por reintervir cirurgicamente ao fim de 1-2 meses da primeira cirurgia em 3 dos casos que apresentavam hipocorrecção, os restantes mantiveram vigilância. A avaliação ao fim de um ano pós-operatório mostrou, de um total de 30 doentes (excluindo os 3 casos já reintervencionados), 23,3% (n=7) resultados cirúrgicos não satisfatórios, dos quais 20.0% (n=6) estavam hipocorrigidos e 3.3% (n=1) hipercorrigidos (gráfico 3). A miopexia realizada inicialmente em um músculo (n=19) mostrou um resultado satisfatório em 68.4% dos casos (n=13). Quando foi realizado inicialmente em ambos os rectos (n=14) obteve-se um bom resultado cirúrgico em 71.4% casos (n=10). No total, a reintervenção foi realizada em 9 doentes (3 antes de completar um ano após a primeira cirurgia e 6 depois de um ano de seguimento pós-operatório), com bons resultados cirúrgicos: 5 foram submetidos a miopexia no olho contralateral, 3 realizaram ressecção dos rectos laterais e um efectuou libertação da sutura retro-equatorial (caso que apresentava hipercorrecção). Num caso por opção dos pais não foi realizada reintervenção. Não se verificaram complicações cirúrgicas em nenhuma intervenção. CONCLUSão Resultados cirúrgicos. O tratamento da ET com relação AC/A aumentada consiste em anular a convergência acomodativa com óculos ou realizar tratamento cirúrgico. Os objectivos do tratamento desta condição são reduzir sintomas (diplopia, astenopia, aspecto estético), melhorar a estereopsia e o alinhamento motor. O uso de óculos é eficaz apenas nos doentes que, com a adição adequada são ortotrópicos para a distância e, têm anulado o desvio para perto. A cirurgia pode ser eficaz num número mais elevado de doentes, mas tem a desvantagem de produzir efeitos laterais em alguns casos. De modo a fazer o diagnóstico de endotropia com relação AC/A aumentada é necessário medir o desvio para perto e para longe e de seguida é necessário calcular a razão AC/A pelo método do gradiente. Aqui surge o problema inerente à colaboração das crianças. Em muitos casos opta-se pela intervenção cirúrgica baseando esta decisão no método clínico e directo de comparação do desvio para perto com o desvio para longe 3,7. Os procedimentos cirúrgicos adequados nestes casos são a miopexia retroequatorial, a retro-inserção dos rectos mediais ou uma combinação dos procedimentos anteriores. A miopexia retroequatorial é uma intervenção útil nestes doentes por diminuir a disparidade perto-longe e a razão AC/A, diminuindo assim a necessidade de uso de óculos bifocais ou progressivos. Aumenta também a possibilidade de desenvolver a função binocular para perto 3,6,8. Por outro lado, tem menor risco de provocar divergência consecutiva na fixação ao longe. Neste estudo verificou- -se apenas um caso de desvio divergente no pós-operatório. Kaufmann obteve um desvio divergente em 11% dos casos e Klaingutti em 10,3%. A incidência de desvio divergente é superior nos procedimentos combinados do que na miopexia isolada 9. Alguns estudos compararam os resultados de procedimentos de retro-inserção dos músculos rectos mediais com a miopexia no tratamento da endotropia com relação AC/A aumentada e verificaram que a miopexia apresentava um resultado cirúrgico igualmente eficaz ou superior à retro-inserção muscular 9,10. Leitch et al avaliou 22 crianças que realizaram miopexia bilateral e verificou que 17 apresentaram um bom alinhamento ocular 7. Gharabaghi et al obteve um resultado satisfatório em 77,8% dos doentes 10. Neste estudo, nos casos em que a miopexia foi realizada unilateralmente, foi necessário reintervenção em 31.7% dos casos, obtendo-se um bom resultado cirúrgico em todos os doentes que foram submetidos a miopexia no olho contralateral. Nos casos em que o desvio ocular é menor, por vezes opta-se por realizar a miopexia unilateralmente, de modo a evitar uma hipercorrecção. Em 5 desses casos verificou-se que a sutura unilateral era insuficiente. Nos doentes que efectuaram miopexia bilateral, o resultado cirúrgico não foi satisfatório em 28,6%. A miopexia, unilateral ou bilateral, realizada em uma ou duas intervenções cirúrgicas revelou uma eficácia final de 84.8%. 218 Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

5 Miopexia Retro-Equatorial na Endotropia com Relação Convergência Acomodativa/Acomodação Elevada Uma das limitações desta técnica é a reintervenção no músculo operado devido ao processo de cicatrização envolvendo aderências à esclera. Pode ocorrer alguma restrição da motilidade ocular em adução 12. Neste estudo foi necessário libertar a miopexia num dos casos, por apresentar hipercorrecção. Não se verificou importante restrição da motilidade ocular. Alguns estudos sugerem a dificuldade técnica inerente a este procedimento, sobretudo pela difícil exposição do campo cirúrgico, com possível falha no resultado se a sutura for anteriorizada em relação ao plano inicial. Algumas complicações estão descritas na literatura como a perfuração escleral e cicatrizes corioretinianas nos locais da incisão escleral 13. Neste estudo não se verificaram complicações cirúrgicas. bibliografia 1. Carlos R, Souza-Dias. Fadenoperation - origens do nome e do princípio mecânico. Arq. Bras Oftal 1999 Out; 62(5): Von Noorden GK, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. 6ªed. Mosby Vivian AJ, Lyons CJ, Burke J. Controversy in the management of convergence excess esotropia. British Journal of Opthalmology 2002 Aug; 86(8): Klainguti G, Strickler J, Presset C. Surgical treatment of accommodative convergence access esotropia. Study of 50 operated cases. Klin Monbl Augenheilkd 1998 May; 212(5): Arnoldi KA, Tychsen L. Surgery for esotropia with a high accommodative convergence/accommodation ratio: effects on accommodative vergence and binocularity. Ophthalmic Surg Lasers 1996 May; 27(5): Millicent M, Peterseim W, Buckley EG. Medial rectus fadenoperation for esotropia only at near fixation. J AAPOS 1997 Sep; 1(3): Leitch RJ, Burke JP, Strachan IM. Convergence excess esotropia treated surgically with fadenoperation and medial rectus muscle recessions. British Journal of Opthalmology 1990; 74: Clark RA, Isenberg SJ, Rosenbaum AL, Demer JL. Posterior fixation sutures: a revised mechanical explanation for the fadenoperation based on rectus extraocular muscle pulleys. Am J Ophthalmol 1999 Dec; 128(6): Steffen H, Auffarth GU, Kolling GH. Posterior fixation suture and convergence excess esotropia. Strabismus 1998 Sep; 6(3): Gharabaghi D, Zanjani LK. Comparison of results of medial rectus muscle recession using augmentation, Faden procedure, and slanted recession in the treatment of high accommodative convergence/accommodation ratio esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006 Mar-Apr; 43(2): Khalifa YM. Augmented medial rectus recession, medial rectus recession plus Faden, and slanted medial rectus recession for convergence excess esotropia. Eur J Ophthalmol 2011 Mar-Apr; 21(2): Kutschan A, Schroeder B, Schroeder W. Is bimedial muscle belting an alternative procedure to retro- -equatorial myopexy in convergence excess esotropia? Ophthalmologe 2007 Jul; 104(7): Alio JL, Faci A. Fundus Changes Following Faden Operation. Arch Opthal 1984 Feb; 102(2): Vol Nº 3 - Julho-Setembro