UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ DEBORA RAQUEL WENGRAT

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1 1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ DEBORA RAQUEL WENGRAT HABILITAÇÃO AUDITIVA POR MEIO DAS ESTRATÉGIAS DA TERAPIA AUDITIVO-VERBAL: RELATO DE CASO CURITIBA 2014

2 2 DEBORA RAQUEL WENGRAT HABILITAÇÃO AUDITIVA POR MEIO DAS ESTRATÉGIAS DA TERAPIA AUDITIVO-VERBAL: RELATO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial à obtenção do grau de Fonoaudiólogo. Orientadora: Profa. Dra. Angela Ribas CURITIBA 2014

3 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que é o mestre dos mestres que nunca desistiu do ser humano, e sempre esteve ao meu lado me sustentando e guiando nesta trajetória. Agradeço também aos meus pais por todo amor, apoio e por ter vivido este sonho comigo neste período de graduação e por continuar sonhando tudo o que ainda esta por vir. Agradeço а todos os professores por me conduzirem nesta apaixonante e fascinante jornada de conhecimento e inúmeras reflexões. E principalmente agradeço a minha Orientadora Prof. Dra. Angela Ribas por ter acreditando em mim, e ter me dado à chance de aprender um pouco mais com ela neste período. E ter deixado em mim a chama acesa para sempre buscar mais e ir além.

4 4 RESUMO Introdução: Muitas crianças que apresentam dificuldade de aprendizado na escola podem estar sofrendo de uma Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC). O processamento auditivo central (PAC) é um conjunto de mecanismos realizado pelo sistema auditivo responsável pela: Localização sonora; Discriminação sonora; Reconhecimento auditivo; Aspectos temporais da audição; Desempenho auditivo em presença de sinais acústicos competitivos e degradados. Objetivo: descrever um caso de habilitação auditiva de uma criança com desordem do PAC, onde foi utilizada a terapia Auditivo-verbal. Material e método: Relato de caso e descrição de exames realizados. Resultados: Na avaliação foram aplicados a audiometria, a logoaudiometria e os testes de PAC. Após quatro meses de terapia os testes foram novamente aplicados, e todas as habilidades auditivas encontravamse dentro da normalidade. Conclusão: Com este estudo foi possível concluir que a terapia Auditivo-verbal se mostrou efetiva na reabilitação de paciente com alteração de PAC. É importante que os cursos de Fonoaudiologia formem os profissionais fonoaudiólogos neste tipo de intervenção. PALAVRAS-CHAVE: Processamento auditivo; teoria auditivoverbal; audição.

5 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DELITERATURA PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL ALTERAÇÂO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO HABILIDADES AUDITIVAS REABILITAÇÂO DO PAC Terapia de reabilitação do PAC RELATO DE CASO DISCUSSÃO CONSCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 26

6 6 1 INTRODUÇÃO Muitas crianças que apresentam dificuldade de aprendizado na escola podem estar sofrendo de uma Desordem do Processamento Auditivo Central (DPAC). O processamento auditivo central (PAC) é um conjunto de mecanismos realizado pelo sistema auditivo responsável pela: Localização sonora; Discriminação sonora; Reconhecimento auditivo; Aspectos temporais da audição; Desempenho auditivo em presença de sinais acústicos competitivos e degradados (ASHA, 2005). As terapias de PAC tem se mostrado bastante efetivas no que se refere as crianças que apresentam algum tipo de dificuldade das habilidades acima citadas, sendo que a literatura explica que, nestes casos, as terapias auditivas orais são as que mais se aplicam (BIANCHI, 2011). Uma das metodologias existes atualmente é a Auditivo-verbal, criada para reabilitar a audição e a linguagem de crianças surdas por meio da estimulação auditiva (TOSIM, 2009). Neste trabalho apresentaremos um caso, de uma criança diagnosticada com DPAC, que foi reabilitada por meio de estratégias da terapia Auditivo-verbal

7 7 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL O processamento auditivo central (PAC), é um conjunto de mecanismos e processos realizados pelo sistema auditivo responsável pelos fenômenos comportamentais de localização e lateralização de fonte sonora, discriminação auditiva, reconhecimento de padrão auditivo aspectos temporais da audição e desempenho auditivo em presença de sinais acústicos competitivos e degradados (ASHA, 2005). O termo PAC refere à capacidade de compreender e organizar os estímulos sonoros que recebemos e são desenvolvidos a partir das experiências sonoras pelas quais a criança está exposta nos dois primeiros anos de vida, e neste período ocorre o amadurecimento das estruturas do sistema nervoso central. Envolve um conjunto de habilidades necessárias para atender, discriminar, reconhecer, armazenar e compreender a informação auditiva (COSTA-FERREIRA et al., 2007) O PAC é o processo de gerenciamento das informações recebidas auditivamente por uma pessoa, é um termo que descreve o que acontece quando o cérebro reconhece e interpreta o som (MOMENSOHN-SANTOS & BRANCO- BARREIRO, 2004). Para Gielow (2001 apud: MEDEIROS et al. 2008) o PAC é como o sistema auditivo analisa e organiza o que é ouvido. O estimulo sonoro percorre o sistema nervoso, passando pelo tronco cerebral que é responsável por diferentes habilidades auditivas como a atenção, detecção e identificação.

8 8 Segundo Sanchez et al (2003) o processamento auditivo é um conjunto de habilidade específicas mediadas pelos centros auditivos, das quais o individuo depende para interpretar o que ouve. O processamento auditivo envolve os aspectos percepção de detecção, de análise e de interpretação de estímulos sonoros. Estes processos acontecem no sistema auditivo periférico e no sistema auditivo central. O som após ser detectado pela orelha interna sofre inúmeros processos fisiológicos e cognitivos para que seja decodificado e compreendido (RAMOS et al. 2007) 2.2 ALTERAÇÕES NO PROCESSAMENTO AUDITIVO Alteração no processamento auditivo é uma desordem ou déficit no processamento neural do estimulo auditivo, que pode atingir desde a detecção da presença de um som até a análise mais complexa das informações envolvendo aspectos linguísticos e cognitivos de percepção. O Sistema de PAC é constituído de processos que necessitam de um perfeito funcionamento das estruturas ligadas ao sistema nervoso periférico e central. Uma simples falha ou até um distúrbio pode fazer com que a uma criança não consiga interpretar o som que acabou de ouvir, a interpretação dos sons pode ser comprometida, pois depende que suas habilidades auditivas estejam organizadas e estruturadas. Quando as habilidades auditivas não são desenvolvidas, podendo ser por razões físicas ou psicológicas, o indivíduo pode apresentar uma dificuldade ou desordem no PAC, podendo muitas vezes acarretar em dificuldades de aprendizagem na idade escolar (SINCKEVICIUS, 2010).

9 9 A DPAC pode se caracterizar pela quebra em uma ou mais etapas do processamento auditivo. Podendo gerar um distúrbio de audição em que há um impedimento na habilidade de analisar ou interpretar os padrões sonoros, podendo ser decorrentes de privações sensoriais, perdas auditivas, problemas neurológicos ou outros (PEREIRA, 1993). Para Branco-Barreiro (2008), o modelo de processamento da informação auditiva consiste de três sub-perfis: decodificação auditiva, prosódia e integração. A decodificação auditiva é o sub-perfil mais específico à modalidade auditiva. O córtex auditivo primário do hemisfério dominante para a linguagem é a localização presumida da disfunção. As habilidades auditivas deficientes são principalmente o fechamento e a discriminação auditiva, processamento temporal e a separação, e a integração binaural. A prosódia é frequentemente somente a parte auditiva de uma disfunção maior e mais global no hemisfério direito. A integração é caracterizada pela dificuldade em tarefas que exijam transferência inter-hemisférica. Para Pereira e Schochat (1997) o transtorno do processamento auditivo pode ser classificado em decodificação, codificação e organização. Sendo acrescentado em 2006 a gnosia não-verbal, estabelecendo cinco subperfis: decodificação, integração auditiva ou codificação, associação ou perda gradual de memória, organização da saída e função não-verbal (MACHADO, PEREIRA e AZEVEDO, 2006). Para avaliar o funcionamento das estruturas responsáveis pelo processamento auditivo, são realizados testes comportamentais através de audiômetros de dois canais em cabine acústica. O resultado desses testes permite

10 10 classificar o processamento auditivo como normal ou alterado (COSTA-FERREIRA, 2007) Pereira e Cavadas (1998) sugerem uma descrição dos Transtornos do PAC correlacionando estes efeitos com o impacto social e a necessidade educacional. Eles são classificados em normal, leve, moderado e severo. No grau normal, observa-se uma boa capacidade de acompanhar a conversação em ambiente desfavorável. No grau leve, observa-se no portador uma discreta dificuldade em acompanhar a conversação em ambiente desfavorável, podendo ser agravada se a distância do interlocutor é aumentada ou se na classe existe muito ruído. No grau moderado observa-se capacidade de compreender a conversação se a distância e estrutura do vocabulário forem controladas, perdem muitos sinais acústicos de fala, provavelmente cerca de 50%, podem ter atraso de linguagem, são consideradas desatentas e apresentam grande diferença entre compreender a fala no silêncio e no ruído. No grau severo observam-se sujeitos incapazes de acompanhar a conversação em ambiente desfavorável, apresentam dificuldades escolares importantes, podem ter atraso de linguagem, de sintaxe e de inteligibilidade de fala, podem ser considerados como pouco competentes para aprender. 2.3 HABILIDADES AUDITIVAS Segundo Boothroyd (1986), existem diversas habilidades envolvidas no PAC, são elas: atenção seletiva, detecção de som, sensação, discriminação, localização, reconhecimento e memória. O adequado funcionamento dessas habilidades é

11 11 fundamental para que a criança consiga processar adequadamente as informações recebidas. Segundo Misorelli (2005), o processamento da informação auditiva necessita da atenção ao som e para que os estímulos sejam organizados e classificados estes precisam ser retidos. Ou seja, primeiramente precisamos estar atentos ao som que queremos ouvir, para que ele possa ser devidamente organizado e classificado pelo cérebro. Essa habilidade permite que possamos reconhecer o som posteriormente e acessar a informação pertinente. Para Sanchez et al. (2003) as habilidades auditivas são mediadas pelos centros auditivos localizados no tronco encefálico e no cérebro, podendo ser subdivididas em atenção, discriminação, associação, integração, prosódia e organização de saída. A atenção envolve as habilidades relacionadas com a maneira que o sujeito percebe a fala e os sons do seu próprio ambiente. A discriminação envolve as habilidades relacionadas com à capacidade de distinguir características diferentes entre os sons. A associação envolve habilidades relacionadas à capacidade de corresponder um estímulo sonoro com outras informações já armazenadas de acordo com as regras da língua. A integração envolve habilidades relacionadas à junção de informações auditivas com informações de diferentes níveis sensoriais. A prosódia envolve habilidades relacionadas à associação e interpretação dos padrões supra-segmentais, não-verbais, da mensagem recebida, como ritmo, entonação, expressão facial, ênfase e contexto. E a organização de saída, envolvendo um conjunto de habilidades de série, organização e evocação de informações auditivas para o planejamento e emissão de respostas. E ainda a habilidade de localização, que consiste na capacidade de reconhecer a origem da fonte sonora. Trata-se de

12 12 um comportamento que envolve o funcionamento efetivo das vias auditivas do sistema nervoso central e do córtex, além de uma adequada sensibilidade auditiva em ambas as orelhas do indivíduo (DIAS E PEREIRA, 2008). 2.4 REABILITAÇÃO DO PAC Para Bianchi (2011) o papel do fonoaudiólogo frente às alterações do PAC é reabilitar as habilidades auditivas prejudicadas. Para trabalhar a decodificação auditiva, é importante desenvolver atividades de leitura que, utilize a memória visual como ponto de referência. Atividades com música, identificando os sons e decodificando-os, também podem ser utilizados. Para auxiliar na integração auditiva, Canto e Knabben (2002) sugerem os exercícios corporais de movimentação no tempo e espaço, estas técnicas trabalham o hemisfério direito e esquerdo e a terapia ritmo-visual. Para a associação auditiva, as autoras indicam trabalhar com estocagem de informação, o material utilizado deverá ser fragmentado em atividades de leitura, pois nem sempre a repetição de textos longos irá auxiliar, o ideal é sempre utilizar com partes menores. Para desenvolver a organização de saída, são sugeridas as atividades que envolvam sequêncialização e listagem que reforçam as habilidades desses indivíduos; por exemplo: caderno de anotações casa/escola ajudará a criança a não ser desorganizada em suas tarefas de casa (CANTO; KNABBEN, 2002). A função não-verbal pode ser trabalhada com atividades que desenvolvam a memória operativa com pistas visuais, por meios não verbais. Por exemplo; pistas corporais.

13 13 Segundo Musiek e Chermak (1995), para trabalhar a codificação sugere que seja trabalhado com desenho por ser uma técnica de codificação de grande valia para pessoas com dificuldade de processamento da linguagem falada, porque o ato de desenhar ativa o córtex motor primário do hemisfério direito e, possivelmente, aciona o processamento bi-hemisférico na tarefa de memorizar os estímulos verbais. Musiek (1999) também destaca que a combinação de ações de natureza verbal e motora fornece melhor acesso à memória e, possivelmente, melhora o processo de memorização, devido às múltiplas representações (verbal, espacial, auditivo, visual, somática e processos motores) envolvidas, de sorte que sugere que esse procedimento seja usado com crianças com problemas de memória ou com comportamentos que têm sido atribuídos à pobre memória auditiva. Outra técnica visa o trabalho com a habilidade de atenção seletiva. Para esse procedimento, utiliza-se um texto que deve ser lido em voz alta para a criança. Nesse texto, deve aparecer uma palavra repetidas vezes. Antes de iniciar a leitura em voz alta, orientar a criança durante a leitura do texto ela deve prestar atenção: todas as vezes que ouvir a palavra, deve bater palma, ou então contar quantas vezes essa palavra foi repetida no texto (TOSIM, 2009) Terapia para reabilitação do PAC Segundo Casanova (1992) e Jakubovicz (1997), o oralismo se fortaleceu e se difundiu em meados de 1880, com o surgimento da sociedade industrial, que determinava formas educacionais novas e rígidas. Assim, surgiram metodologias inspiradas na filosofia oralista, as quais dependiam de uma protetização efetiva,

14 14 leitura labial e habilidade de comunicação através da fala, excluindo os gestos, pois acreditavam que os signos linguísticos poderiam interferir no aprendizado da fala. Os métodos oralistas, ou segundo a terminologia atual, métodos auditivo verbais, podem ser subdivididos em: métodos multissensoriais orais e os métodos puramente orais, ou, unissensoriais. Os métodos multissensoriais orais, muito utilizados com crianças protetizadas, utilizam recursos variados além da audição, como: pistas visuais, movimentos corporais, leitura orofacial, dentre outros. A escrita é ensinada desde cedo junto com a produção oral das palavras. As propostas que utilizam os recursos multissensoriais propiciam maiores chances para promover o desenvolvimento da criança deficiente auditiva. São exemplos: método Verbotonal e método Perdoncini. Os métodos unissensoriais, ou puramente oralistas, não permitem o uso de gestos. O fonoaudiólogo deve utilizar ao máximo os resíduos auditivos do paciente, sendo portanto, a prótese ou o Implante Coclear, dispositivos necessários para o bom desenvolvimento das estratégias propostas. Como exemplo podemos citar a Terapia Auditivo-Verbal, que não descarta outros sentidos, porém utiliza somente um, a audição, depois que a criança consegue processar o som. Esta terapia está baseada no um princípio lógico de que crianças surdas podem ser educadas para usar ao máximo suas habilidades auditivas, amplificadas, para desenvolver a fala. Em toda a terapia de PAC é enfatizada a necessidade do comprometimento dos pais, que muitas vezes participam juntos com a criança. Tosim (2009) relata algumas estratégias para o aprimoramento das habilidades auditivas. Segundo a autora é importante partir do simples para o complexo; do fácil para o difícil; do suave para o forte; do menor para o maior; do conjunto fechado para o aberto.

15 15 Sugere também a utilização de jogos de pergunta e resposta; absurdos; atividades que aliam as habilidades de discriminação auditiva e de semântica; memória; e discriminação. Sempre focando na audição, e começando em ambiente silencioso para, posteriormente, trabalhar com competição sonora. Também deve-se estimular as orelhas em conjunto e depois separadamente. Na sequência apresentaremos um caso de alteração do PAC onde a terapia auditivo-verbal foi utilizada com sucesso.

16 16 3. RELATO DE CASO Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética Institucional sob número CEP/UTP 48/2009 (Anexo 1). Este estudo de caso se refere a um paciente do gênero masculino nascido em 13 de maio de Na época da avaliação (2013) cursava o 4º ano do ensino fundamental. Foi encaminhado para a avaliação do PAC pela fonoaudióloga terapeuta, apresentando as seguintes queixas: vai mal na escola, desatenção. A família procurou a Clinica de fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná para avaliação auditiva e avaliação do PAC em 14 de março de Durante a anamnese realizada com a mãe do menor registro-se os seguintes dados: A gravidez foi planejada, a gestação foi normal com a duração de nove meses, o parto foi normal sem intercorrências posteriores ao nascimento. A mãe não soube informar qual foi a nota de APGAR, nem o peso e comprimento ao nascer. No que se refere a outros dados motores, andou com 1 ano e 3 meses, balbuciou com 6 meses e começou a falar com 1 ano, não apresentou dificuldades para falar e é compreendido por estranhos. Na avaliação audiológica os resultados foram: audiometria dentro dos padrões de normalidade para a via aérea e óssea, limiar de reconhecimento de fala (LRF) adequado, porém com índice de reconhecimento de fala (IRF) pior do que o esperado, ou seja, incompatível com a audiometria tonal (figura 1).

17 17 FIGURA 1 audiometria referente a data de 14 de março de 2013 FONTE: Clínica de Fonoaudiologia UTP, Depois de realizada a audiometria, foram aplicados os testes de PAC, conforme figura 2: Localização Memora verbal e memória não verbal Discriminação Padrão de frequência PPS Dicóticos de dígitos Dicóticos alternados (SSW) RGDT (percepção de gap)

18 18 FIGURA 2- Avaliação do PAC realizada no dia 14 de março de 2013 FONTE: Clínica de Fonoaudiologia UTP, Depois de realizados os exames e constatada a DPAC, a criança deu inicio às terapias de processamento auditivo, por meio da Terapia Auditivo-verbal. Exames de PAC foram repetidos dois meses e quatro meses depois de iniciada a terapia, e os dados estão registrados nas figuras 3 e 4. Vale ressaltar que a criança fez terapia duas vezes por semana, em sessões que duravam entre 45 e 50 minutos. As atividades englobavam trabalho com

19 19 oralidade e audibilização. Não foram utilizados recursos eletrônicos, como prótese auditiva ou sistema FM. Os limiares auditivos também foram reavaliados e os resultados estão na figura 5. FIGURA 3- Avaliação do PAC em 05 de maio de 2013 FONTE: Clínica de Fonoaudiologia UTP, 2013.

20 20 FIGURA 4- avaliação do PAC realizada no dia 14 de julho de 2013 FONTE: Clínica de Fonoaudiologia UTP, 2013

21 21 FIGURA 5- Audiometria realizada no dia 14 de julho de 2023 FONTE: Clínica de Fonoaudiologia UTP, 2013

22 22 4. DISCUSSÃO O caso aqui relatado é de uma criança com 11 anos, diagnosticada com DPAC. De acordo com a literatura (ASHA, 2005), esta entidade refere-se à dificuldade que uma pessoa tem para lidar com as habilidades auditivas. No exame inicial, verifica-se dificuldades em todas as habilidades auditivas avaliadas. Pode-se inferir que a criança não conseguia analisar e/ou organizar aquilo que escutava (GIELOW, 2001). No caso em questão, considerando a proposta de Pereira e Shochat (1997), foi diagnosticada uma alteração severa do PAC, onde a codificação e a decodificação estavam comprometidas. A audiometria estava normal, porém, as habilidades de reconhecimento de fala piores do que o esperado. Tal fato pode ser explicado por Ramos (2007), onde, apesar da parte periférica do ouvido detectar corretamente o som, a porção central não consegue decodificar ou compreender. Nestes casos, a terapia fonoaudiológica é indicada, com vistas à reabilitar as habilidades auditivas (BIANCHI, 2011). A terapia eleita para o trabalho com a criança foi a Auditivo-verbal, onde se preconiza o uso de estratégias orais e auditivas (TOSIM, 2009). Após dois meses de terapia, já foi possível observar uma melhora nos resultados dos seguintes exames: Localização, Dicótico de dígitos na orelha direita, Dissílabos alternados e RGDT. Ainda apresentava dificuldades nos testes referentes a: memória verbal, memória não verbal, discriminação, padrão de frequência. Após quatro meses de terapia os testes foram novamente aplicados, e todas as habilidades auditivas encontravam-se dentro da normalidade. Também o IRF melhorou. As terapias oralistas, principalmente aquelas que utilizam o canal auditivo como meio de estimulação, facilitaram a reabilitação das habilidades auditivas (CASANOVA, 1992). Em especial, a Terapia Auditivo-verbal, tem se mostrado eficiente na reabilitação do PAC.

23 23 5. CONCLUSÃO Com este estudo foi possível concluir que Terapia Auditivo-verbal se mostrou efetiva na reabilitação de paciente com alteração de PAC. É importante que os cursos de Fonoaudiologia formem os profissionais fonoaudiólogos neste tipo de intervenção.

24 24 REFERÊNCIAS 1. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). (Central) Auditory Processing Disorders [Technical Report] [acesso em 15 set 2011] Disponível em: 2. BARRETO, Monique Antunes de Souza Chelminski. Caracterizando e correlacionando dislexia do desenvolvimento e processamento auditivo. Revista da Associação Brasileira de Psicopedagogia. v. 26, n BRANCO-BARREIRO, Fátima Cristina Alves. Intervenção audiológica nos distúrbios do processamento auditivo In: Congresso Brasileiro De Fonoaudiologia, 16, Campos do Jordão. Anais... SBFa, 2008 p Resumo. 4. BOOTHROYD, Arthur. Speech acoustics and perception. Austin: Pro-ed, p CASANOVA, P. Manual de fonoaudiologia. Porto Alegre, Artes Médicas, p. 6. FISHER, L (1976) Fisher Auditory Problem. Check list. Bemidji, Minnesota, Life Products 7. MEDEIROS, Priscilla Livorati Salgado, Processamento Auditivo na Escola: como trabalhar pedagogicamente com o aluno, Anuário da Produção de Iniciação Científica Discente, v. 11, n NEVES, Ivone Ferreira; SCHOCHAT, Eliane. Maturação do processamento auditivo em crianças com e sem dificuldades escolares. Pró-Fono R. Atual. Cient., Barueri, v. 17, n. 3, dez NORTHEM, J.C. & DOWNS,M.P. (1991) Development of auditorybehavor. In Hearing in Children. 10. NOBACK, C.R. (1985) Nuroanatomical correlates af central auditory function. 11. OLIVEIRA, Juliana Casseb; MURPHY, Cristina Ferraz Borges; SCHOCHAT, Eliane. Processamento auditivo (central) em crianças com dislexia: avaliação comportamental e eletrofisiológica. CoDAS, São Paulo, v. 25, n. 1, Available from 12. Terapia Auditivo Verbal. Enseñar a escuchar para aprender a hablar. 13. Mariana Maggio De Maggi Revista Eletrônica de Audiologia vol 2, KATZ, J (1992) Classification of auditory processing dissorders.

25 ANEXO 1 25

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