DIFICULDADES NA ANESTESIA LOCAL, TÉCNICAS ALTERNATIVAS.

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1 Livro Virtual 23º CIOSP Capítulo XX DIFICULDADES NA ANESTESIA LOCAL, TÉCNICAS ALTERNATIVAS. Autor: José Ranali Co - autores: Juliana Cama Ramacciato Rogério Heládio Lopes Motta São Paulo

2 Dificuldades na Anestesia Local: Técnicas alternativas Prof. Dr. José Ranali Titular da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medicamentosa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP jranali@fop.unicamp.br Profa. Dra. Juliana Cama Ramacciato Professora da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medicamentosa do Centro de Pesquisas e Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic e Professora Colaboradora da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medicamentosa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- FOP/UNICAMP jramacciato@fop.unicamp.br Rogério Heládio Lopes Motta Doutorando da Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medicamentosa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- FOP/UNICAMP rogeriomotta@fop.unicamp.br

3 Introdução A Odontologia ainda é vista com receio por grande parte dos pacientes. Sem dúvida, uma das origens deste problema é o mito de que todo procedimento odontológico traz algum grau de dor ou sofrimento, pois em um passado recente ainda eram comuns experiências desagradáveis no consultório odontológico. Assim como em outras ciências biológicas, o avanço da Odontologia tem sido evidente com melhoramentos na anestesia local, com novas técnicas, soluções anestésicas e sistemas para anestesia, tornando o procedimento indolor. O sucesso da anestesia local, com o adequado controle de dor no trans-operatório, é uma importante ferramenta na conquista da confiança do paciente, especialmente dos pacientes odontofóbicos. Entretanto, atingir o sucesso da anestesia local é um desafio contínuo na Odontologia, pois existem vários fatores que influenciam nas falhas deste procedimento de rotina dos consultórios odontológicos. A falha da anestesia local é um dos causadores de estresse durante o tratamento odontológico, não apenas para o paciente com a sensação de dor, como também ao cirurgião-dentista ao lidar com uma situação totalmente adversa. Como as falhas da anestesia local são freqüentes em Odontologia, o cirurgião-dentista deve estar atento para reconhecer as possíveis causas e as melhores estratégias para resolver este problema. Portanto, o objetivo deste capítulo é discutir as causas mais comuns das falhas em anestesiologia, tais como variações anatômicas, inflamação local, armazenamento dos tubetes anestésicos, erros de técnica e a ansiedade do paciente, apresentando condutas para a resolução destes insucessos na prática clínica odontológica. Causas e soluções para as falhas relacionadas aos pacientes As causas de falhas da anestesia local diretamente relacionada ao paciente podem ser variações anatômicas e inervações acessórias, alterações fisiológicas (causadas por inflamações e infecção), e componentes psicológicos como ansiedade e medo extremos, contribuindo para a alteração do limiar de dor do paciente. Além disso, o cirurgião-dentista deverá estar atento a algumas características das soluções anestésicas.

4 Variações anatômicas O alvo da anestesia local em Odontologia é o nervo trigêmeo e seus ramos. Um conhecimento profundo deste nervo e as estruturas inervadas por cada segmento é um prérequisito para o sucesso da anestesia local sem complicações (RODA & BLANTON, 1994). MEYER (1999), avaliando administrações de anestesia local na mandíbula concluiu que esta região anatômica dispõe de grande variabilidade, causando falhas e efeitos adversos ao procedimento como a injeção intravascular acidental. A dificuldade em anestesiar os dentes inferiores é mais comum na região dos molares. Entretanto, falhas também podem ocorrer na anestesia de outros dentes da mandíbula, pois um dos maiores problemas para a realização de uma anestesia satisfatória nessa região deve-se às variações anatômicas individuais, principalmente em relação à inervação acessória (HEINE et al., 1985; BLANTON & JESKE,2002). Além disso, a necessidade de uma penetração mais profunda nos tecidos moles torna a anestesia dos dentes e tecidos moles mandibulares mais difícil quando comparada com os maxilares (MALAMED, 2001). A comprovação desta maior dificuldade em anestesiar estruturas mandibulares é o alto índice de insucesso para a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. Embora esta técnica seja a mais usada, e possivelmente, a mais importante em Odontologia, também é a técnica que possui maior incidência de insucesso (15 a 20%) mesmo quando administrada corretamente (KAUFMAN et al.,1984; BUDENZ, 2003). Segundo MALAMED (2001), essa taxa significantemente menor de sucesso se deve a dois fatores: à variação anatômica na altura do forame mandibular na face lingual do ramo e a necessidade de uma penetração tecidual mais profunda, levando à imprecisão da técnica. Outra causa de insucesso descrita por KEROS et al. (2001) após avaliar 94 pacientes com falha no bloqueio do nervo alveolar inferior foi a língula óssea proeminente em 56% dos casos. Os mesmos autores concluíram que a posição mais posterior do forame mandibular também influencia no insucesso do bloqueio. A polpa dos molares inferiores pode receber inervações acessórias não apenas do nervo bucal e lingual, mas também de ramos do nervo milo-hioideo e aurículo-temporal. Normalmente, a técnica tradicional de bloqueio do nervo alveolar inferior anestesia também o nervo lingual, porém em alguns casos é necessária a complementação com uma

5 infiltração lingual no dente a ser tratado. O nervo bucal também pode emitir ramos acessórios para a polpa de molares inferiores, havendo assim a necessidade de complementação com uma anestesia infiltrativa na região do trígono retromolar (MEECHAN, 1999; HENDY & ROBINSON, 1994). Os nervos milo-hioideo e aurículo-temporal podem ser bloqueados com duas técnicas alternativas: Akinosi-Vazirani e Gow-Gates (GOW-GATES,1973; AKINOSI, 1977), recomendadas apenas nos casos de insucesso com o bloqueio tradicional do nervo alveolar inferior devido a maior incidência de complicações. Estas técnicas, descritas no começo da década de 70, são consideradas como punções altas, pois são administradas em posições mais superiores do ramo da mandíbula quando comparadas à técnica do nervo alveolar inferior (MEECHAN, 2002). Para ambas utiliza-se, da mesma forma que na técnica tradicional, agulha longa e um a dois tubetes anestésicos, proporcionando o mesmo tempo de duração de anestesia (RANALI et al., 2004). Técnica de Gow-Gates A técnica de Gow-Gates proporciona o bloqueio do nervo alveolar inferior, lingual, milo-hioideo, lingual, aurículo-temporal e o bucal (este último em 75% dos casos), caracterizando, portanto, o bloqueio do nervo mandibular. Esta técnica tem como vantagens maior taxa de sucesso e menor incidência de injeção intravascular quando comparada com a técnica tradicional, embora apresente como desvantagem um tempo de latência muito maior(meechan, 2002; RANALI et al., 2004). Esta técnica proporciona a anestesia dos dentes, osso e periósteo de terceiro molar a incisivo central inferior (neste caso, deve-se considerar a possibilidade de sobreposição de inervação nos dentes próximos à linha média), mucosa e submucosa lingual e vestibular de toda a hemi-arcada, dois terços anteriores da língua, metade do lábio inferior e pele das regiões zigomática, temporal e posterior da face. Como referências anatômicas o cirurgião-dentista deve localizar a comissura labial, intertragus (linha imaginária traçada da comissura labial ao intertragus do paciente), cúspide mésio-palatina do segundo molar superior, face distal do segundo ou do terceiro molar superior, e comissura labial do lado oposto ao que será anestesiado.

6 O paciente deve estar com a boca bem aberta, e o cirurgião-dentista deve traçar uma linha imaginária ligando a comissura labial ao intertragus (do lado a ser anestesiado), apoiando o corpo da seringa na comissura labial do lado oposto ao que será anestesiado, de forma que a seringa fique paralela a essa linha imaginária descrita. Após apalpar a incisura coronóide e retrair os tecidos desse local para facilitar a penetração da agulha, deve-se introduzir a agulha (± 25 mm) no ponto de punção até encontrar resistência óssea. Se não for encontrada resistência, retirar quase que totalmente a agulha dos tecidos, redirecionando-a (levar o corpo da seringa mais para distal). Ao encontrar resistência óssea, retirar a agulha 1 mm, fazer aspiração e, se esta for negativa, injetar lentamente (de 1,5 a 2,0 minutos) um tubete de anestésico. Neste local a agulha estará tocando a porção lateral do colo do côndilo da mandíbula. Como aqui o tronco nervoso anestesiado é maior (nervo mandibular), o tempo de latência também é maior que para a técnica anestésica do nervo alveolar inferior, podendo chegar a 5 ou 7 minutos. Vídeo- GOW_GATES Técnica de Akinosi-Vazirani Uma vantagem adicional desta técnica é a possibilidade de sua utilização mesmo quando o paciente não consegue abrir a boca o suficiente para realização da técnica clássica de bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual ou de Gow-Gates, uma vez que o trismo impossibilita atingir a área necessária para a penetração da agulha (MEECHAN, 2002). As áreas anestesiadas pela técnica são os tecidos inervados pelos nervos alveolar inferior, lingual e milo-hióideo. Para esta técnica, utilizam-se como referências anatômicas a incisura coronóide, o limite muco-gengival da arcada superior na direção do último molar da maxila, a tuberosidade da maxila, e a face vestibular dos dentes superiores. O ponto de punção deve ser nos tecidos moles junto à face medial do ramo da mandíbula, isto é, ao lado da tuberosidade da maxila na altura do limite mucogengival dos molares superiores. Com o dedo indicador ou polegar apoiado na incisura coronóide, afastando os tecidos da face medial do ramo da mandíbula, o cirurgião-dentista deverá posicionar a seringa paralela à vestibular dos dentes superiores posteriores e introduzir a agulha no ponto de punção descrito acima, direcionando-a ligeiramente para o lado. A profundidade

7 de introdução da agulha é de ±25 mm e o bisel deverá estar necessariamente voltado para a medial, pois isto faz com que a deflexão da agulha se dê em direção ao ramo da mandíbula, colocando-a mais próxima ao nervo alveolar inferior. Neste local, fazer aspiração e, se esta for negativa, injetar lentamente (1,5 a 2,0 minutos) um tubete anestésico. Nesta técnica, devido à posição da agulha, não se deve encontrar resistência óssea (MEECHAN, 2002). Vídeo_AKINOSI Alterações fisiológicas Anestesiar dentes com processo agudo de inflamação pode ser um dos mais frustrantes problemas para qualquer clínico (BUDENZ, 2003). Inflamação, infecção, diferenças de ph e mudanças nas membranas das células nervosas podem causar a ineficácia da anestesia, principalmente em urgências endodônticas (FLEURY, 1990; POTOCNIK & BAJROVIC, 1999). Pacientes com problemas endodônticos e hiperalgesia representam um desafio para o controle de dor devido a alterações resultantes da inflamação neurogênica, deixando as fibras nervosas mais resistentes à anestesia local (JESKE, 2003). Existem várias teorias sugeridas para explicar o fato de que dentes com a polpa inflamada sejam resistentes à anestesia local. Uma explicação prática para isto é o aumento de permeabilidade vascular e presença de hiperemia local, resultando na drenagem mais rápida da solução anestésica injetada. O decréscimo de ph dos tecidos causado pela inflamação e conseqüente redução na porção lipofílica da molécula de anestésico local também prejudica o bloqueio da condução nervosa (MEECHAN,2002). Portanto, uma possível solução para o cirurgião-dentista nestes casos é a realização de um bloqueio nervoso à distância (BUDENZ, 2003). Além das técnicas anestésicas para a mandíbula já descritas anteriormente, o cirurgião-dentista poderá fazer uso de técnicas anestésicas auxiliares para o bloqueio à distância na região de maxila, tais como a técnica anestésica infra-orbitária (para a anestesia dos nervos alveolares ântero e médio superiores e infra-orbitário) e a técnica anestésica do nervo alveolar superior posterior.

8 Técnica Anestésica Infra-Orbitária Esta técnica deverá ser utilizada quando se deseja anestesiar mais de dois dentes, entre incisivo central e segundo pré-molar superior ou quando a presença de um processo inflamatório ou infeccioso agudo contra-indica a técnica infiltrativa nesta região. As áreas anestesiadas nesta técnica são os dentes de incisivo central e segundo pré-molar superior, além da raiz mésio-vestibular do primeiro molar superior, osso e periósteo vestibular e palatino da região citada, gengiva vestibular da região citada, hemi-lábio superior, pálpebra inferior e asa do nariz. Para a realização deve ser utilizados agulha longa e um tubete anestésico. As referências para localização do ponto de punção e execução da técnica são a pupila do paciente, a incisura infra-orbitária, o forame infra-orbitário, longo eixo do segundo pré-molar superior, comissura labial, dedo indicador do dentista e fórnix (fundo de sulco vestibular). Com o paciente olhando para frente, deve-se traçar uma linha imaginária passando pelo centro da pupila, incisura infra-orbitária, longo eixo do segundo pré-molar superior e comissura labial. O forame infra-orbitário localiza-se nesta linha, cerca de 3 a 6 mm abaixo da incisura infra-orbitária, e o ponto de punção será na altura do segundo pré-molar superior, cerca de 5 mm para fora do fórnix em direção à bochecha. Para melhor afastamento dos tecidos no momento da técnica, a boca do paciente deve estar entreaberta, o cirurgião-dentista deve localizar o forame infra-orbitário na linha vertical descrita acima, mantendo o dedo indicador sobre o forame. Com o polegar da mesma mão deve-se afastar o lábio e introduzir a agulha no ponto de punção, paralela ao longo eixo do segundo pré-molar superior, com o bisel voltado para o osso. A seringa deve ficar apoiada na face externa da mandíbula (é importante que o paciente mantenha a boca levemente aberta). Nessa posição penetra-se com a agulha entre 15 e 20 mm de profundidade (essa variação está em função de cada paciente). O dedo que está fixado sobre o forame infra-orbitário serve como orientação da medida de penetração da agulha. Uma vez a agulha próxima ao forame infra-orbitário, deve-se fazer a aspiração. Sendo negativa, injetar lentamente cerca de 1 tubete (1,8 ml) de solução anestésica. O início da injeção pode ser percebido pelo dedo que está sobre o forame. Após a injeção e a retirada da agulha dos

9 tecidos, pressionar por alguns segundos a solução anestésica contra o forame infra-orbitário para facilitar sua difusão para o interior do canal infra-orbitário. Aguardar 3 a 5 minutos para a verificação da anestesia (MALAMED, 2001).Vídeo_INFRA-ORBITÁRIA É importante lembrar que a mucosa palatina não é anestesiada por esta técnica. Quando houver necessidade de anestesiar este local, deve-se usar a técnica infiltrativa submucosa ou usar as técnicas anestésicas regionais palatinas, como a Técnica Nasopalatina. Técnica Anestésica do Nervo Alveolar Superior Posterior (NASP) Esta técnica pode ser utilizada quando se deseja intervir na região de molares superiores. As áreas anestesiadas nesta técnica são os dentes de terceiro molar superior a primeiro molar superior (com exceção da raiz mésio-vestibular do primeiro molar), osso e periósteo vestibular e palatino da região citada, mucosa e submucosa (gengiva) vestibular da região acima. Para a realização deve ser utilizados agulha longa e um tubete anestésico. Os pontos de referência para esta técnica são o fórnix (fundo de sulco vestibular), raiz disto-vestibular (DV) do segundo molar superior (na ausência deste, usar o túber da maxila) e a lâmina vestibular do osso da maxila ou face vestibular dos molares, estando o ponto de punção 2 a 3 mm para fora do fórnix (fundo de sulco vestibular) na direção da raiz disto-vestibular do segundo molar superior (MALAMED, 1997). Com o paciente com a boca entreaberta, o cirurgião-dentista deverá introduzir a agulha (com o bisel voltado para o osso) no ponto de punção descrito acima, com a seguinte angulação: - 45 o com a tábua óssea vestibular da maxila (ou face vestibular dos molares); - 45 o com um plano imaginário passando pela face distal do segundo molar superior. Com esta dupla angulação a agulha deve penetrar cerca de 20 a 25 mm em direção superior, posterior e interna, acompanhando a porção posterior do túber da maxila. Nesta técnica não se deve encontrar resistência óssea. A injeção do tubete anestésico deve ser feita de forma lenta e somente após a obtenção de aspiração negativa. Vídeo_NASP Como em alguns casos a raiz mésio-vestibular do primeiro molar superior é inervada pelo NASM, ao intervirmos neste dente, após a realização da técnica anestésica

10 descrita acima, o paciente pode ainda sentir dor. Neste caso, torna-se necessária a realização da técnica anestésica subperióstica na região mesial do primeiro molar superior. Com a técnica anestésica do NASP também não conseguimos anestesiar a mucosa e submucosa palatinas dessa região. Quando houver necessidade, deve-se realizar a técnica infiltrativa submucosa no palato. O ponto de punção pode ser feito na direção do segundo molar superior. A injeção de 1/4 a 1/3 do tubete nesse local é suficiente para anestesiar a mucosa e submucosa palatinas de primeiro molar a terceiro molar superior. Hiperalgesia Em alguns casos específicos, mesmo com técnicas de bloqueio à distância existe a dificuldade de se anestesiar dentes ou tecidos inflamados. A explicação para isto é que áreas de hiperalgesia podem transmitir impulsos até mesmo com pequenos estímulos, uma vez que o limiar de dor do paciente está abaixo do normal. Para tanto, o cirurgião-dentista poderá utilizar outras técnicas auxiliares, tais como a anestesia intrapulpar, anestesia intraligamentar e anestesia intra-óssea (QUINN, 1998). Anestesia Intrapulpar A deposição da solução anestésica é feita diretamente dentro da câmara pulpar e entrada dos canais radiculares (Figura 1). Usualmente é utilizada como uma técnica complementar às outras técnicas, uma vez que proporciona um tempo de anestesia muito curto (de 10 a 15 minutos, em média). Caso não exista uma abertura coronária, pode-se realizar uma pequena abertura com uma broca esférica. Em casos de aberturas coronárias existentes, a agulha deverá ser introduzida nos canais radiculares até conseguir uma adaptação bem justa, pois um fator determinante para esta técnica é a injeção de cerca de 0,2 ml da solução sob pressão (MEECHAN, 2002). Métodos alternativos têm sido relatados para a total obliteração de aberturas coronárias extensas no momento da injeção da solução anestésica, tais como a colocação de guta-percha ou bolas de algodão esterilizadas (BIRCH ELD & ROSENBERG 1975; VANGHELUWE & WALTON 1997). Existe ampla evidência de que o sucesso desta técnica independe da solução utilizada, pois vários estudos demonstraram que soluções salinas são tão efetivas quanto

11 anestésicos locais nestes casos, provocando a redução de dor por isquemia pulpar. Desta forma, para o êxito da técnica são necessárias injeções independentes em cada canal radicular (MEECHAN, 2002). Vídeo_INTRAPULPAR Anestesia Intraligamentar Na anestesia intraligamentar, ou do ligamento periodontal, a solução anestésica é injetada no espaço pericementário, entre o dente e o osso, atingindo a inervação pulpar através do trabeculado ósseo. Portanto, esta técnica é uma forma de anestesia intra-óssea (MEECHAN, 2002b). A eficácia desta técnica independe da seringa ou do calibre da agulha utilizada. O uso de seringas especializadas facilita a aplicação mais não é essencial para o sucesso da técnica (MALAMED, 1982; SMITH et al., 1983). A agulha deve ser introduzida até o seu travamento em cada face do dente, com uma angulação máxima de 30, sendo injetados 0,2mL de solução anestésica sob forte pressão com o bisel da agulha voltado para o osso alveolar (Figura 2). A presença de agentes vasoconstritores aumenta significantemente a eficácia desta técnica (KAUFMAN, 1994). Anestesia Intra-óssea A técnica intra-óssea é conhecida desde a metade do século passado. Embora não seja uma técnica nova, vem ganhando aceitação a partir da introdução de novos dispositivos para a sua aplicação disponíveis nos Estados Unidos e outros países, como o Stabi-Dent e X-Tip. Estes sistemas consistem de brocas de baixa rotação com espessura semelhante a da agulha. Após anestesia da gengiva, coloca-se a broca na papila interdental, distal ao dente a ser anestesiado. Aciona-se o motor mantendo a broca perpendicular ao osso (MALAMED, 1997). Após alguns segundos, obtém-se a perfuração da cortical óssea, e o anestésico pode ser introduzido diretamente no osso medular (Figura 3). Assim como a técnica intraligamentar, esta técnica também é mais efetiva com soluções contendo vasoconstritor. Entretanto, devido à rápida absorção é necessário cuidados adicionais em pacientes com doenças cardiovasculares (MEECHAN, 2002; RANALI et al.,2004).

12 Ansiedade do paciente Presentes na maioria dos pacientes, o medo e a ansiedade são os dois componentes psicológicos mais marcantes dentro da situação de estresse odontológico, levando o organismo a liberar alguns hormônios, entre eles a adrenalina, que irá ocasionar reações no organismo tais como: aumento de pressão arterial, taquicardia, hiperglicemia, alterações respiratórias, palidez, transpiração, o que muitas vezes explica a ocorrência de emergências médicas no consultório odontológico. Em combinação com a inflamação tecidual, a ansiedade do paciente diminui de maneira significativa o limiar de dor, provocando ineficácia anestésica (WALTON & TORABINEJAD, 1992). Portanto, medidas de redução da ansiedade do paciente podem ser coadjuvantes valiosos para o controle da dor em Odontologia (ROBB & MEECHAN, 1997). No Brasil, o controle farmacológico do estresse e da ansiedade em Odontologia pode ser feito através de duas formas: por via oral (benzodiazepínicos) ou, recentemente, com mais uma ferramenta através da via inalatória com a mistura de gases óxido nitroso/oxigênio. O conceito de sedação consciente difere totalmente da anestesia geral. Enquanto a sedação consciente é uma depressão mínima do nível de consciência, onde são mantidos a respiração voluntária, os reflexos protetores e a capacidade de resposta a comandos físicos e verbais, a anestesia geral é uma depressão generalizada do sistema nervoso central, levando à inconsciência, à perda dos reflexos protetores e da capacidade respiratória espontânea, devendo o paciente, na maioria das vezes, estar entubado. O óxido nitroso é um gás incolor, com odor e sabor agradáveis, não é inflamável ou irritante, é pouco solúvel no sangue e não se liga a nenhum elemento sanguíneo, além de não sofrer metabolização e atingir rápida concentração no cérebro. Por isso, a utilização da mistura apresenta algumas vantagens em relação ao uso dos benzodiazepínicos, como a rapidez de indução do efeito e a remoção do gás com o conseqüente final da sedação em cerca de 5 minutos. A duração de ação varia de acordo com a necessidade do profissional, caracterizando-se com isso como uma técnica previsível e segura. A sedação inalatória tem ampla aplicação na Odontologia, podendo ser empregada em praticamente todos os procedimentos e em todas as especialidades. Seu uso é benéfico

13 em pacientes com comprometimento médico devido à suplementação de oxigênio durante toda a técnica, principalmente em pacientes com doenças cardiovasculares, hepática, epilepsia ou desordens convulsivas e diabetes. Outras vantagens da técnica são a fácil alteração da profundidade de sedação através do ajuste individualizado da dose e, ainda, de acordo com o procedimento executado, aprofundamento da sedação apenas nos momentos mais críticos do atendimento como, por exemplo, na execução da anestesia local. Também é importante notar que durante a utilização da mistura de gases sempre um mínimo de 30% de oxigênio é oferecido ao paciente, quantidade uma vez e meia maior do que a do ar ambiente. É válido ressaltar que o Conselho Federal de Odontologia publicou, em 12 de maio deste ano, a Resolução 51/04 que trata da habilitação ao uso do óxido nitroso em Odontologia, regulamentando os requisitos de carga horária dos cursos para capacitação, seu conteúdo programático mínimo e os critérios para o credenciamento dos cursos e do profissional. Soluções anestésicas As soluções anestésicas comercializadas atualmente são eficazes quando utilizadas de maneira correta, sendo que dificilmente ocorrerão falhas de anestesia devido à ineficácia farmacológica da solução. Entretanto, para o cirurgião-dentista mal informado a respeito do correto método de armazenamento dos tubetes anestésicos para a manutenção de sua estabilidade, as propriedades químicas da solução anestésica empregada podem ser consideradas as responsáveis como uma possível causa de falha de anestesia local (RAMACCIATO, 2003). Desde o fim da década de 70, muitos autores têm demonstrado uma preocupação em relação à influência das condições de armazenamento nos constituintes das soluções anestésicas locais, na sua estabilidade e eficácia, principalmente para os vasoconstritores do tipo amina simpatomimética como a adrenalina (GERKE et al. 1978; FRY & CIARLONE, 1980). Alterações e decréscimos de ph das soluções anestésicas devido a exposição à luz e temperaturas superiores a 25 C também podem levar à rápida deterioração do

14 vasoconstritor, interferindo na sua ação clínica (COOLEY & LUBOW, 1981; BRENNAN et al., 1987; HONDRUM et al., 1993). No estudo de RAMACCIATO (2003) com cromatografia líquida de alta eficiência e medidas de ph durante o período que envolvia o prazo de validade de soluções anestésicas locais, foi verificado que as condições de armazenamento podem influenciar na integridade de vasoconstritores e até mesmo dos sais anestésicos armazenados por um longo período com exposição à luz e temperatura ambiente. A mesma autora observou que o armazenamento em geladeira (±5 C) ao abrigo da luz foi o método mais eficaz para a manutenção da estabilidade química das soluções anestésicas avaliadas, comprovando os resultados obtidos por VOLPATO et al. (2001). Portanto, a observação do prazo de validade das soluções anestésicas locais, alterações de cor dos tubetes anestésicos, assim como o seu armazenamento são fatores importantes a serem considerados pelo cirurgiãodentista. Conclusão O conhecimento de um conjunto de técnicas, variações anatômicas e de sedação consciente proporcionará ao cirurgião-dentista habilidades para o manejo adequado da dor trans-operatória em procedimentos clínicos odontológicos, diminuindo a incidência de falhas relacionadas à anestesia local em Odontologia.

15 Referências Bibliográficas 1. AKINOSI, JO. (1977). A new approach to the mandibular nerve block. Br. J. Oral Surg., v BLANTON, PL; JESKE, AH. (2002). Misconceptions involving dental local anesthesia part 1: anatomy. Texas Dent J., v BIRCH ELD, J; ROSENBERG, PA. (1975) Role of the anesthetic solution in intrapulpal anesthesia. Journal of Endodontics, v. 1, n.1 4. BRENNAN, PA; MORLEY, MR; LANGDON, JD.(1987) A study of the effectiveness of dental 2% lignocaine local anaesthetic solution at different ph values.br Dent J., v. 163, n BUDENZ, AW.(2003). Local anesthetics in dentistry: then and now. J Calif Dent Assoc., v.31,n COOLEY, RL; LUBOW, RM. (1981) Evaluation of effects of ultraviolet, infrared, and fluorescent light on ph of local anesthetic solutions.mil Med.,v.146,n FLEURY, AA.(1990). Local anesthesia failure in endodontic therapy: the acute inflammation factor.compendium,v.11, n FRY, BW; CIARLONE, AE.(1980). Concentrations of vasoconstrictors in local anesthetics change during storage in cartridge heaters.j Dent Res.,v. 59, n GERKE, DC; CRABB, GA; FREWIN, DB.(1978). The effect of irradiation and heat on the content of adrenaline in commercially manufactured local anaesthetic solutions--a pilot study.aust Dent J.,v.23,n GOW-GATES, GAE. (1973). Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg., v HEINE, RD; CAUGHMAN, WF. (1985). Alternative methods for inferior alveolar anesthesia. Compend Contin Educ Dent., v.6, n HENDY, CW; ROBINSON, PP.(1994) The sensory distribution of the buccal nerve. Br J Oral Maxillofac Surg.,v.32,n HONDRUM, SO; SENG, GF; REBERT, NW.(1993). Stability of local anesthetics in the dental cartridge.anesth Pain Control Dent.,v.2, n.4.

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