Falha do Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior em Endodontia Failure of Inferior Alveolar Nerve Block in Endodontics

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1 Falha do Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior em Endodontia Failure of Inferior Alveolar Nerve Block in Endodontics Autores: Régis Burmeister dos Santos, Professor Titular da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Renata Dornelles Morgental, Cirurgiã Dentista graduada pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Especialista em Endodontia pela Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia Seção Rio Grande do Sul (EAP-ABORS). Autor Correspondente: Nome: Renata Dornelles Morgental Endereço: Avenida Itaqui, 71/201 Bairro Petrópolis Porto Alegre/RS CEP: Telefones: 0XX e 0XX remorgental@hotmail.com Palavras-chave: Endodontia; Anestesia Local; Nervo Mandibular. Key-words: Endodontics; Anesthesia, Local; Mandibular nerve.

2 RESUMO Para a realização de tratamentos dentários, especialmente endodônticos, é imperativo um excelente controle da dor. O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica mais comumente utilizada quando se deseja obter analgesia mandibular. Entretanto, dificuldades em obter tal analgesia, especialmente na presença de inflamação pulpar aguda em molares inferiores, continuam sendo um problema clínico corriqueiro. Este trabalho se propõe a discutir as possíveis causas de falha do bloqueio do nervo alveolar inferior, além de abordar as técnicas alternativas disponíveis para contornar o problema, o qual pode tornar-se extremamente angustiante tanto para o paciente, quanto para o profissional. ABSTRACT For dental treatments, especially endodontics, an excellent pain control is imperative. The inferior alveolar nerve block is the most commonly used technique to achieve mandibular analgesia. However, difficulties experienced in obtaining proper analgesia, particularly in the presence of acute pulpitis in inferior molars, remain a current clinical problem. This work aimed to discuss the possible reasons for inferior alveolar nerve block failure and the available alternative techniques to overcome this problem, which can become extremely grievous to the patient and to the professional. INTRODUÇÃO

3 O nervo alveolar inferior é o mais volumoso dos ramos do nervo mandibular. Nasce abaixo do forame oval, para trás e ligeiramente para fora do nervo lingual. Em seu trajeto, primeiro percorre a região zigomática e depois penetra no interior da mandíbula, alojandose no canal mandibular. A anatomia moderna demonstrou que, no interior deste canal, o nervo possui uma disposição plexiforme, sendo composto por um número variável de filetes, ligados por numerosos ramos comunicantes. Dentre eles, os filetes dentais estão destinados a cada uma das raízes dos dentes molares e pré-molares. Os nervos mentual e incisivo são ramos terminais, sendo que o último dá origem a filetes dentais para os incisivos e canino 7, 9. Existem inúmeras técnicas intrabucais para anestesiar os nervos que atuam na mandíbula. As técnicas de bloqueio direta e indireta destacam-se por sua simplicidade de execução. A última apresenta a vantagem de numa única punção, em três diferentes posições, anestesiar os nervos alveolar inferior, lingual e bucal. Os pontos de referência para sua correta execução incluem: a borda anterior do ramo ascendente da mandíbula, a linha milohioidea, a face oclusal dos molares inferiores e os pré-molares do lado oposto (Figura 1). É necessário que o cirurgião-dentista domine uma dessas técnicas e tenha um perfeito conhecimento anatômico da região 12, 15.

4 Figura 1: Técnica convencional de bloqueio do nervo alveolar inferior. Seja pelas características anatômicas ou pelas dificuldades técnicas, entre outras causas, são freqüentes as falhas da anestesia do nervo alveolar inferior. Neste artigo, serão discutidos os possíveis motivos do fracasso das técnicas convencionais e as técnicas alternativas disponíveis para se obter uma adequada analgesia dos dentes inferiores durante os procedimentos endodônticos. REVISÃO DE LITERATURA As falhas do bloqueio do nervo alveolar inferior já foram motivo de investigação para diversos autores e nos reportam números preocupantes. Segundo Potocnik e Bajrovic 20, mesmo empregando uma técnica apropriada, o fracasso ocorre em aproximadamente 30

5 a 45% dos casos. Em estudo onde foram utilizados diferentes volumes e concentrações de lidocaína com epinefrina, ocorreram falha, início de efeito demorado e/ou curta duração da anestesia em 43 a 57% dos molares investigados 24. Em pacientes com pulpite irreversível, Kennedy e colaboradores 10 observaram uma média de sucesso de apenas 50%. Por outro lado, alguns autores afirmam que a média de sucesso da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior com lidocaína e adrenalina é superior a 90% e que os profissionais que regularmente fracassam deveriam rever sua técnica 16. De acordo com Meechan 17, apesar das anestesias locais não apresentarem 100% de sucesso, a simples repetição da técnica, geralmente, já resolve o problema. As razões para os elevados percentuais de fracasso podem ser classificadas em: anatômicas, patológicas, farmacológicas, fisiológicas e por fim, uma técnica inadequada. Esta última seria a causa de falha mais comum e estaria relacionada a uma abertura de boca insuficiente (trismo), penetração imprópria da agulha (insuficiente ou excessiva) e pressa para iniciar o procedimento, quando o recomendável é esperar cerca de 3 a 5 minutos 13. Dentre as causas anatômicas, os autores citam: inervação acessória, variação no trajeto do nervo alveolar inferior e variação na posição do forame mandibular. Com relação à inervação suplementar, a probabilidade de o nervo milohioídeo inervar dentes inferiores varia de 10 a 20% 21. Entretanto, não parecem existir evidências anatômicas nem embriológicas que justifiquem o envolvimento do nervo cutâneo do colo 5, como sugerido por Nevin 19. Já o nervo aurículo-temporal mostrou ter comunicação com o nervo alveolar inferior em pelo menos 2 de 20 dissecações da fossa infratemporal 1. Ainda explorando as variações anatômicas, deve-se atentar para o fato de que quanto mais obtuso for o ângulo mandibular, mais inferiormente estará localizado o forame mandibular. Logo, o ponto de penetração da agulha deverá ser mais baixo que nos casos habituais. Além disso, diferentemente dos adultos, o forame geralmente está localizado um pouco abaixo do plano oclusal em crianças 15. Razões patológicas para a falha da técnica incluem: trismo, infecção, inflamação e cirurgia prévia 13. A dificuldade em anestesiar dentes com inflamação pulpar já foi discutida por inúmeros autores. Tal situação tem sido relacionada ao baixo ph tecidual em áreas de inflamação, o que afeta a atividade da solução anestésica, diminuindo a concentração da sua fração não ionizada (lipofílica), a qual se difunde através da bainha nervosa 17. Essa interpretação, entretanto, não se aplica aos casos de falha de técnicas de bloqueio regional, já que o anestésico é depositado cerca de 4 ou 5 cm distante da área

6 inflamada. A explicação mais plausível, então, seria o fato de que a inflamação torna o nervo hiperálgico, ou seja, um estímulo mínimo já resulta em condução nervosa. O potencial de repouso e o limiar de excitabilidade de toda a fibra nervosa envolvida são alterados. Porém, nenhum dente é resistente à anestesia local. Nestes casos, geralmente resolve-se o problema aumentando o volume de solução injetada 17, 20. O alcoolismo e o uso abusivo de narcóticos são citados como causas farmacológicas para o fracasso do bloqueio. Já entre as causas fisiológicas, estão incluídos o medo e a ansiedade 13. Estudos mostram que a ansiedade pode afetar diretamente o limiar de dor durante o tratamento dentário, diminuindo-o. O uso de sedativos (benzodiazepínicos) pode ser recomendável em tais pacientes 17. Diversos autores tentaram relacionar o tipo, concentração e volume de solução anestésica com a eficácia da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. A mepivacaína 3% se mostrou tão efetiva quanto lidocaína 2% com 1: de epinefrina em atingir analgesia pulpar com a técnica anestésica em questão 4. Do mesmo modo, não foram encontradas diferenças significativas nos percentuais de falha da técnica quando a concentração de lidocaína foi duplicada de 2% para 4% 24. Segundo Bennett 2, o volume de lidocaína 2% com adrenalina recomendado para induzir um bloqueio do nervo alveolar inferior satisfatório seria de 1.0 a 1.8 ml. A concentração do agente vasoconstritor também foi estudada. Knoll-Köhler e Förtsch 11 relataram que o sucesso da anestesia é proporcional à concentração de epinefrina quando esta varia entre 1: e 1: Por outro lado, conforme Dagher e colaboradores 6, soluções de lidocaína 2% com diferentes quantidades de epinefrina (1:50.000, 1: e 1: ) são consideradas equivalentes em bloqueios com 50 minutos de duração. Quando se faz necessário um longo período de analgesia, a bupivacaína 0,5% com 1: de epinefrina parece ser uma boa opção. Em ensaio controlado randomizado 8, essa substância demonstrou prolongada anestesia pulpar após bloqueio do nervo alveolar inferior (média de 4 horas) quando comparada a lidocaína 2% com 1: do mesmo vasoconstritor (média de 2 horas e 24 minutos). Na maioria dos casos em que ocorre falha da técnica de bloqueio, o profissional consegue contornar o problema repetindo a injeção. Um dos erros mais comuns é a penetração da agulha abaixo do nível do forame mandibular. Para corrigi-lo, basta introduzir a agulha em um nível um pouco superior. Porém, naqueles casos em que uma segunda injeção não for eficiente, uma técnica alternativa deve ser considerada 17.

7 Uma das opções é a anestesia intraligamentar, a qual apresentou uma taxa de sucesso de 93% em estudo clínico realizado por Smith e colaboradores 22 em pacientes onde as técnicas convencionais falharam. A injeção via ligamento periodontal após bloqueio do nervo alveolar inferior aumenta significativamente a incidência de anestesia pulpar nos primeiros 23 minutos em primeiros molares 3. De acordo com Malamed 14, a agulha deve ser introduzida no aspecto mesiovestibular de cada raiz e aproximadamente 0.2 ml de solução devem ser injetados lentamente sob pressão. Suas principais desvantagens são o desconforto causado, a curta duração e a possível produção de uma bacteremia, representando uma potencial causa de endocardite bacteriana em pacientes de risco 18. Também se pode lançar mão da anestesia intrapulpar, onde se deposita uma pequena quantidade de solução (cerca de 0.2 ml) dentro da câmara pulpar sob pressão, conforme descrito por Meechan 18. Diferentemente de outras técnicas, a injeção intrapulpar obtém efeito anestésico como um resultado da pressão e não da solução anestésica. Isto foi comprovado em estudo de Van Gheluwe e Walton 23 onde a solução salina obteve os mesmos resultados do anestésico local. Existem ainda duas técnicas alternativas reservadas para os casos de fracasso da técnica usual. Não são usadas corriqueiramente, em virtude das possíveis complicações, uma vez que a agulha é inserida em um nível mais alto e, conseqüentemente, mais próxima da artéria maxilar e do plexo pterigoideo 17. A primeira delas é a técnica de Vazirani-Akinosi, onde o paciente mantém a boca fechada. A agulha é colocada em paralelismo com o plano oclusal e posicionada ao nível da junção mucogengival dos molares superiores. Ela deve penetrar na mucosa exatamente medial ao ramo e ser introduzida cerca de 3 a 4 cm. Este método atinge os nervos dentário inferior e lingual e raramente o nervo bucal. É bastante útil em paciente com dificuldade de abertura bucal 2, 17. Já a técnica de Gow-Gates tem a vantagem de produzir anestesia em toda distribuição do nervo mandibular com apenas uma introdução da agulha. Porém, é de mais difícil execução. O método consiste em depositar a solução anestésica adjacente à cabeça do côndilo mandibular 17. Com o paciente mantendo sua boca amplamente aberta, a agulha é introduzida até um ponto lateral à depressão pterigomandibular, porém medial ao tendão do temporal, num plano que se estende do canto da boca até a chanfradura intertrago do ouvido. Ela deve penetrar até obter-se a sensação de contato ósseo 2. Após a deposição do

8 anestésico, o paciente deve permanecer com a boca aberta por alguns minutos, para propiciar o embebimento do tronco nervoso 13. CONSIDERAÇÕES FINAIS O bloqueio do nervo alveolar inferior é a técnica de bloqueio regional mais comumente utilizada em Odontologia, apresentando, todavia, insucessos freqüentes. São variadas as causas deste fracasso, sendo algumas não totalmente entendidas. Devem ser consideradas como razões para o mau resultado: a qualidade e validade do anestésico, o equipamento utilizado, a condição fisiológica do paciente, as variações da anatomia e o erro técnico. É necessário um perfeito conhecimento anatômico da região envolvida para a correta execução desta técnica. No entanto, em certos casos, a técnica pode falhar, mesmo quando realizada por clínicos experientes. Resumidamente, pode-se recomendar a seguinte seqüência em caso de fracasso da técnica convencional: 1) Repetir a técnica cuidadosamente, certificando-se de que os efeitos esperados, principalmente o formigamento do lábio inferior do lado anestesiado, estão presentes; 2) Anestesia infiltrativa, no fundo de sulco, adjacente ao dente em tratamento; 3) Anestesia intraligamentar; 4) Anestesia intrapulpar; 5) Interromper o procedimento e continuar em outra sessão. Pesquisas futuras, elucidando as mudanças no tronco nervoso frente à inflamação, e o desenvolvimento de novos agentes anestésicos poderão, certamente, melhorar a eficácia da técnica de bloqueio do nervo em questão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANIL, A.; PEKER, T.; TURGUT, H.B.; GÜLEKON, I.N.; LIMAN, F. Variations in the anatomy of the inferior alveolar nerve. Br J Oral Maxillofac Surg, Edinburgh, v.41, n.4, p , Aug BENNETT, C.R. Monheim anestesia local e controle da dor na prática dentária. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p.

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