NEUROPATIA AUDITIVA : Descrição de dois casos

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1 NEUROPATIA AUDITIVA : Descrição de dois casos ALEXANDRE NÓBREGA CAVALCANTI * ANGELA ROCHA NARCISO ** *Fonoaudiólogo, especializando em Audiologia Clínica pelo Núcleo de Estudo Científico em Audiologia. ** Fonoaudióloga, especialista em Audiologia e mestre em distúrbios da comunicação. RESUMO Objetivo: Este trabalho teve como objetivo descrever as características audiológicas de dois pacientes com Neuropatia Auditiva atendidos no Núcleo de Estudo Científico em Audiologia, correlacionando os achados com os encontrados na literatura. Métodos: Participaram 2 pacientes com diagnóstico de neuropatia auditiva. Tal diagnóstico ocorreu pela perda auditiva sensório-neural bilateral, com discriminação auditiva incompatível com os limiares, potenciais auditivos evocados de tronco encefálico ausentes ou com presença parcial das ondas, e presença de emissões otoacústicas produto de distorção. Resultados: os resultados mais relevantes prevaleceram quanto as características da perda auditiva. Conclusão: O diagnostico da Neuropatia Auditiva tem sido possivel devido aos avanços tecnológicos e aos trabalhos publicados que descrevem e discutem tal patologia.

2 ABSTRACT Purpose: to describe the audiologic cractheristics of two patients to Auditory Neuropathy delt with at Núcleo de Estudo Científico em Audiologia corresponding the research with others found in the literature. Methods: assessment of two pacients diagnosed of auditory neuropathy, considering those who the auditory brainstem response exam resulted in parcial absent or presence of waves, in opposite to presence of distortion product otoacoustic emissions with normal amplitude. Results: the most important results prevailed as the characteristics of the auditory loss. Conclusion:Diagnose of auditory neuropathy hás been possible due to the technological progresses and the published works that discribe such patology. PALAVRAS-CHAVE Neuropatia auditiva; perda auditiva. KEYWORDS Auditory Neuropathy; hearing loss. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, a audiologia aprofundou-se no diagnóstico de patologias auditivas, e atualmente a Neuropatia Auditiva tem sido amplamente discutida e estudada. Antigamente, o diagnóstico da deficiência auditiva baseava-se nos resultados obtidos na Audiometria Tonal Limiar e Vocal, Imitância Acústica e na Audiometria de Tronco Encefálico. Com a

3 introdução das Emissões Otoacústicas, complementando os exames audiológicos, houve a possibilidade de se identificar a Neuropatia Auditiva. Este termo foi vinculado à um grupo de pacientes que apresentam sinais de preservação da função das células ciliadas externas no estudo das Emissões Otoacústicas, e alterações graves na pesquisa dos Potenciais Auditivos Evocados de Tronco Encefálico. Do ponto de vista terminológico neuropatia significa uma afecção nervosa, em especial do tipo degenerativa de um ou vários nervos. Qualquer desordem do VIII nervo atéao córtex auditivo pode corresponder a uma neuropatia auditiva, a única definição mais específica éque situa-se em regiões mais periféricas, entre as células ciliadas externas e o tronco cerebral. Quanto a localização da lesão da perda auditiva, a presença de Emissões Otoacústicas indica uma correta funcionalidade das células ciliadas externas. No entanto, ainda não se dispõe de testes audiológicos que avaliem a função das células ciliadas internas, por conseguinte, não éfácil conhecer se a neuropatia auditiva pode ser causada por lesão das mesmas. A audiometria pode apresentar um grau de perda auditiva entre leve a moderado, e em alguns casos de grau severo a profundo. Na maioria dos casos a deficiência auditiva ébilateral, mas tem se reportado um pequeno número de pacientes em que a deficiência auditiva se comporta como uma neuropatia unilateral.

4 Funcionalmente, pacientes com neuropatia unilateral parecem similar a padrões auditivos com outros tipos de perda auditiva unilateral. No entanto, uma das principais características auditivas dos pacientes com esta patologia éa incompatibilidade de resultados entre audiometria tonal e testes de inteligibilidade de fala. Os dados da imitanciometria indicam ausência de reflexos acústicos tanto ipsilaterais como contralaterais, com estímulos de até110 dbna (Sininger et al. Apud Neto, 2001). Esta patologia pode se apresentar em qualquer idade, em pacientes recém-nascidos e inclusive em pessoas de terceira idade (LEURO, 2000). Devido as características em comum da neuropatia auditiva (NA) e problemas auditivos centrais, pode-se pensar que a neuropatia e a desordem do processamento central sejam a mesma patologia. Alguns pacientes com neuropatia parecem, de acordo com a história clínica e os resultados comportamentais, ajustar-se a categoria de desordem do processamento auditivo central (DPAC). Sininger et al. (1995) apud Leuro (2000) enfatizaram que estas patologias se diferenciam no momento em que o DPAC se caracteriza por apresentar padrões auditivos dentro da normalidade, no entanto os resultados audiométricos da NA mostram algum grau de perda auditiva e comprometimento do sistema auditivo periférico. O objetivo deste estudo foi descrever as características audiológicas de dois pacientes com Neuropatia Auditiva atendidos no Núcleo de Estudos

5 Científicos em Audiologia, correlacionando seus achados com os encontrados na literatura. MATERIAL e MÉTODOS Foram selecionados 2 pacientes com o diagnóstico de neuropatia auditiva. Tal diagnóstico se deu pelos achados do exame dos potenciais auditivos evocados de tronco encefálico resultando em ausência ou presença parcial das ondas, em contradição com a presença de emissões otoacústicas produto de distorção com amplitudes dentro da faixa de normalidade. Os indivíduos avaliados foram duas mulheres, ambas com idade de 62 anos de idade, atendidas na Clínica Escola do Núcleo de Estudo Científico em Audiologia, Maringá- Pr. Para avaliação destes indivíduos, inicialmente, foram utilizados os seguintes recursos: Ficha de anamnese contendo dados pessoais e perguntas, abertas e fechadas, que exploraram a história clínica do indivíduo. Inspeção do meato acústico externo, audiometria tonal limiar, logoaudiometria, imitânciometria, pesquisa dos potenciais auditivos de tronco encefálico e das emissões otoacústicas. Para inspeção do meato acústico externo foi utilizado um otoscópio da marca Welch Ally, modelo Klinic. A avaliação audiológica ocorreu em cabina acusticamente tratada, para garantir o isolamento acústico adequado, e para sua realização, foram

6 utilizados: Audiômetro da marca Interacoustics, modelo AC 30, com fones da marca Telephonics, modelo TDH39P e vibrador ósseo da marca Radioear, modelo B-71. A audiometria tonal limiar abrangeu a pesquisa dos limiares tonais por via aérea e via óssea e logoaudiometria. Em via aérea, foram pesquisadas as freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz. A freqüência 1500 Hz foi pesquisada, em uma das pacientes, pois houve uma diferença maior que 20 dbna em relação aos limiares de 1000 e 2000 Hz. Após a pesquisa dos limiares de via aérea, realizou-se a logoaudiometria para confirmá-los. A pesquisa dos limiares de via óssea foi realizado porque houve limiares auditivos maiores que 25 dbna, nas freqüências compreendidas entre 500 e 4000 Hz. Foi utilizado ainda um imitanciômetro da marca Interacoustics, modelo AZ-7.Todos estes equipamentos estavam calibrados segundo o padrão do American National Standards Institute (ANSI). O exame da imitância acústica, compreendeu timpanometria e pesquisa do reflexo do músculo estapédio de forma contra e ipsilateral nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Os timpanogramas foram classificados segundo Jerger O registro da Emissões Otoacústicas Evocadas Produto de Distorção foi realizado com o equipamento Adx Plus da marca Biologic, onde foram testadas as freqüências de 750 a 8000 Hz. A intensidade utilizada foi L1 = 65

7 db e L2 = 55 db, e a razão entre as freqüências de 1,22 (F2/F1 = 1,22). Considerou-se presença de emissões otoacústicas produto de distorção utilizando-se os seguintes critérios de análise: relação sinal/ruído de 6 db e amplitudes que variaram de acordo com a freqüência testada: Freqüência Amplitude 8000 Hz Hz Hz Hz Hz Hz Hz -4 Após esta avaliação, realizou-se avaliação eletrofisiológica da audição, empregando-se como procedimento a aplicação do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, com o equipamento Neuropack-2 (MEB-7102K) da marca Nikon Kohden. Neste exame o estímulo utilizado para avaliar as latências absolutas da ondas I, III e IV foi de 105 db bilateralmente, razão de estimulação de 10 e 15/ segundo, polaridade de clicks de rarefação e condensação e duração de 0,2 milisegundos. As latências interpicos das ondas I-III, III-V e I-V foi pesquisada em milisegundos.

8 RESULTADOS Após obtidos os resultados de todos os exames, os achados foram analisados e serão abaixo descritos. As duas pacientes relataram problema auditivo, caracterizado como dificuldade para compreender a fala. A presença de zumbidos e hipertensão arterial foi referida em ambos os pacientes. Uma das pacientes relatou sensação de tontura. A outra paciente referiu otorréia e plenitude auricular. Com relação à exposição ao ruído, medicamento ototóxico, acidente com traumatismo craniocefálico, cirurgia de ouvido, surdez na família e ao uso de aparelho auditivo não fizeram referência de qualquer uma destas. As duas pacientes apresentaram na audiometria elevação dos limiares auditivos sem configuração de gap aéreo-ósseo, ou seja, uma perda auditiva sensório-neural bilateral. A alteração auditiva mostrou-se semelhante em ambos os casos quanto ao grau da perda nas freqüências de 250 a 2000 Hz, que se apresentou entre moderada e severa em ambas as orelhas. A execução dos testes de fala foi muito difícil e a obtenção do limiar de reconhecimento, bem como do IPRF não foi possível, uma vez que as pacientes não discriminaram as palavras ditas pelo examinador. Desta forma, realizou-se o limiar de detecção de fala (SDT) para confirmar os limiares de via aérea. A timpanometria foi tipo A, condizente com a normalidade e reflexos acústicos contralaterais e ipsilaterais ausentes em ambas as orelhas das duas pacientes.

9 O teste de emissões otoacústicas produto de distorção estiveram presentes, indicando funcionamento normal do amplificador coclear para as freqüências testadas. O potencial evocado auditivo de tronco encefálico foi ausente em ambas as orelhas das pacientes testadas. DISCUSSÃO Os resultados apresentados nos dois casos estudados mostraram-se compatíveis com os achados descritos pela literatura a respeito de Neuropatia Auditiva, tanto no que diz respeito às características audiológicas, quanto às dificuldades auditivas para compreensão da fala, e presença de zumbidos. Durkel (2001) afirmou em seus estudos que o indivíduo com neuropatia auditiva apresenta pouca habilidade de discriminação auditiva, com diminuições do rendimento auditivo como sinais acústicos degradados (escutando sons que estão amortecidos, perdendo informação ou por alguma razão escutando sons que não são claros). Neto et al. (2001) referiu em sua pesquisa que 28 pacientes pesquisados apresentaram zumbidos nos quais 24 pacientes definiram como zumbido de freqüência grave. Parra et al. (2003) também comentou em um estudo das características audiológicas de um paciente com neuropatia, que este era capaz de ouvir as

10 palavras, porém não conseguia compreendê-las. Esta incompreensão se deu de forma progressiva. Para Berlin (1999) e Hood (2002) atémesmo os pacientes, com este tipo de patologia, que conseguem discriminar algumas palavras ou sentenças em ambiente silencioso, quando colocados em ruído competitivo são incapazes de discriminar sentenças simples. Em relação aos achados audiométricos e discriminação auditiva, observou-se coerência com os descritos pela literatura, bem como os resultados da imitância acústica. Neto et al. (2001) afirmou em sua análise com 30 pacientes com neuropatia que a execução dos testes de fala foi muito difícil e a obtenção do limiar de recepção de fala muitas vezes não foi possível. Segundo Abe et al. (2000) a recepção de fala édiminuída, especialmente na presença de ruído. Tapia (2001) relata em seu estudo com pacientes que apresentam esta patologia que a interpretação do reflexo do músculo estapédio éuma das melhores ferramentas na audiologia clínica, pois pacientes com neuropatia auditiva não apresentam tal reflexo. Segundo Neto et al. (2001) todos os pacientes de sua pesquisa apresentaram curva timpatométrica do tipo A. Leuro (2000) também relatou que um dos sintomas mais comuns são os reflexos acústicos ausentes tanto ipsilaterias como os contralaterais.

11 O tipo de configuração audiométrica (perda auditiva sensório-neural) encontrado nesta pesquisa também ébastante característico da neuropatia. Como afirmou Tapia (2001) que a perda auditiva éapresentada de forma heterogênea nas neuropatias auditivas, podendo ser do tipo sensório-neural nas freqüências graves, em todas as freqüências (plana), nas freqüências agudas ou flutuante. Leuro (2000) também descreveu a respeito de perdas auditivas em pacientes com o diagnóstico de neuropatia como sendo uma perda auditiva entre leve, moderada e severa tanto por via aérea como por via óssea. Em relação aos resultados obtidos pelos exames eletrofisiológicos (emissões otoacústicas e potenciais evocados auditivos) também foram congruentes com os achados encontrados na literatura. Segundo Hood (1998) as características encontradas nos pacientes com neuropatia auditiva como, por exemplo, células ciliadas externas com funções normais e função neural anormal no nível do VIII par (vestíbulococlear) neural são observadas a partir de exames clínicos audiológicos como presença de emissões otoacústicas e ausência do potencial evocado auditivo. Parra (2003) e Neto (2000) também encontraram nos seus achados emissões otoacústicas presentes e potencial evocado auditivo ausente. Os resultados encontrados por Parra (2003), Neto (2000) e Hood (1998, 2002) foram semelhantes aos obtidos no presente estudo, já que todos

12 tinham como características básicas a incompatibilidade de resultados, caracterizado por baixo índice de reconhecimento de fala, incompatível com a audiometria tonal, presença de emissões otoacústicas e potencial evocado auditivo ausente. CONCLUSÃO Observou-se nos casos estudados a incompatibilidade de resultados entre a audiometria tonal e testes de inteligibilidade de fala, com os resultados dos exames objetivos, apresentando perda auditiva sensório-neural com importante alteração nos testes de inteligibilidade de fala, emissões otoacústicas presentes (função coclear normal) e potencial evocado auditivo anormal (discincronia neural). REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Tapia MC de Neuropatía auditiva infantil [periódico online]. Revista eletrônica de audiologia. Vol Disponível em: 2. Neto OMS. Aspectos clínicos no diagnóstico da neuropatia auditiva (tese). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Leuro CO de Esbozo perliminar de una guía para el diagnóstico y manejo de la neropaítia auditiva [periódico online] Disponível em:

13 4. Russo ICP, Santos TMM. A prática da audiologia clínica. 4ª ed. São Paulo: Cortez Editora; 1993, p. 5. Gomez MVSG, Pedalini MEB. Testes audiológicos para a identificação de alterações cocleares e retrococleares. In: Lopes Filho O. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, Durkel J de Desordem del processo auditivo central y neuropatía auditiva [periódico online] Disponible em: 7. Neto OM, Redondo, MC, Carlos, RC et al. Auditory Neuropathy: revelant aspects to clinical investigation. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Sept. 2001, Vol.67, nº5, p Parra VM, Matas CG, Neves IF. Estudo de caso: neuropatia auditiva. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, mar./abr. 2003, vol.69, n 2, p Berlin CI de Managing patients with auditory neuropathy [periódico online] Disponível em: Hood, LJ de Auditory Neuropathy/Auditory Dys-synchrony [periódico online] Disponível em: Abe CRB, Garolla LP et al. de Auditory Neuropathy: case report [periódico online] Disponible em: Hood, JL. de Auditory Neuropathy: What is it and what can we do about it? Hearing Journal, august, 1998, vol. 51, n 8.