OCLUSÃO DENTÁRIA E MASTIGAÇÃO A relação entre forma e função

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL OCLUSÃO DENTÁRIA E MASTIGAÇÃO A relação entre forma e função RITA DE CASSIA FERNANDES Itajaí 2001

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL OCLUSÃO DENTÁRIA E MASTIGAÇÃO A relação entre forma e função Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg Rita de Cassia Fernandes Itajaí 2001

3 RESUMO A relação entre oclusão dentária e mastigação é o foco central desta pesquisa. Já que o desequilíbrio na forma desestrutura a função e vice-versa, ortodontistas e fonoaudiólogos precisam trabalhar em conjunto com o objetivo maior de assegurar a permanência do tratamento aplicado. Com o intuito de se realizar um paralelo entre a atuação desses profissionais, fez-se necessário detalhar vários aspectos referentes à anatomia e fisiologia mastigatórias e sobre a etiologia da má oclusão e sua classificação. A monografia mostra como é imprescindível o conhecimento anatomofisiológico de todo o sistema estomatognático (também para a terapia miofuncional), pois não cabe ao fonoaudiólogo conhecer apenas as partes moles, tão pouco aos dentistas ter conhecimento somente sobre as partes duras. O estudo é perseverante ao demonstrar o quanto é importante a correta utilização da terminologia odontológica durante a comunicação oral e escrita. Para isso, estão expostos em todos os capítulos, vários termos e definições desta natureza que certamente auxiliarão na troca de informações. No capítulo: tipo de oclusão e padrão mastigatório, o leitor terá acesso a grande parte do que já foi escrito a esse respeito, sendo que não existe nenhuma publicação exclusiva sobre tal assunto, apenas alguns trechos contidos em textos. A pesquisa é encerrada com uma minuciosa terapêutica mastigatória, em que são descritas também uma avaliação miofuncional completa, como e quando iniciar a terapia (e seus limites), exames complementares (videofluoroscopia e eletromiografia) e encaminhamentos. Neste ponto os achados do estudo estão relacionados, dando um sentido especial a todos os capítulos antecedentes.

4 ABSTRACT The relation between dental occlusion and chew is the main focus of this research. Since the lack of equilibrium in the form disarranges the function and vice-versa, orthodontists and speech therapy need to work together with the biggest objective to ensure permanence of the applied treatment. In order to make a parallel between the performance of these professionals, became necessary to detail some referring aspects to the chewing anatomy and physiology, and on the etiology of the bad occlusion and its sorting. The monograph shows as the anatomophysiologic knowledge of all the stomachtologic system is essential, also for the miofunctional therapy, therefore it isn t right the speech therapy to know only the soft parts (muscles), neither the dentists to know only about the hard parts (structure). The study is firm when demonstrating how much it is important the correct use of the odontologic terminology during the verbal communication and writing. For this reason, some terms and definitions of this nature that certainly will assist in the exchange of information are displayed in all the chapters. In the chapter: type of occlusion and chew standard, the reader will have access to great part of what has been already written to this respect, granting that there isn t any exclusive publication about such subject, only some stretches contained in texts. The research is finished with a detailed therapeutical chew, where they are described also a full miofunctional evaluation, how and when to initiate the therapy (and its limits), examinations backing (videofluoroscopy and electromiogram) and

5 the following procedures. At this point the findings of the study are related to one another, giving a special sense to all the antecedent chapters.

6 Aos meus pais, João Edison e Maria Fernandes.

7 AGRADECIMENTOS Ao meu marido Régis Signor, por tanto amor, carinho, cumplicidade, incentivo e dedicação, sem o qual não seria possível a realização de qualquer trabalho. À jornalista e amiga Thaise Rodrigues que, gentilmente reviu a monografia. À fonoaudióloga Patrícia Junqueira que, mesmo sem saber, orientou meu interesse ao estudo mais aprofundado da função mastigatória. Ao fonoaudiólogo Francisco Pletsch pela disponibilidade e incentivo a turma dispensados. Às colegas da turma de Motricidade Oral, por compartilharem seus conhecimentos e também pela boa convivência. À Mirian Goldenberg, por orientar a pesquisa.

8 SUMÁRIO Introdução Discussão Teórica Anatomia e Fisiologia da Mastigação Noções de Oclusão Dentária Classificação para a Má Oclusão Dentária Etiologia das Más Oclusões Dentárias Tipo de Oclusão e Padrão Mastigatório Considerações Terapêuticas Considerações Finais Referências Bibliográficas

9 Introdução: A atuação fonoaudiológica vem se aperfeiçoando ultimamente. A profissão, que surgiu para preencher lacunas de outras profissões, está se fixando como ciência na área da saúde. Inúmeras pesquisas têm sido realizadas em todos os campos da fonoaudiologia, e a motricidade oral é uma das áreas que vem crescendo e se diversificando em ritmo bastante acelerado. Cada vez mais, os fonoaudiólogos têm buscado conhecimento técnico-científico das alterações miofuncionais. O que antes se resumia a uma atuação pouco fundamentada, agora possui bases sólidas, e consequentemente, as intervenções têm obtido bons resultados. Dentre os estudos realizados em motricidade oral, a mastigação, uma das funções estomatognáticas, tem sido objeto de pesquisa de vários especialistas (ortodontistas, fisiologistas, médicos, fonoaudiólogos) e parece exercer fascínio. Talvez por ser a função mais importante do sistema estomatognático ou mais que isso, por envolver um dos maiores prazeres do ser humano: a satisfação em alimentar-se e a sensação agradável que a mastigação proporciona. Assim, o distúrbio desta função pode prejudicar um aspecto extremamente relevante da vida do indivíduo. E as alterações dentárias e oclusais são alguns dos fatores causadores deste problema. O principal objetivo desta pesquisa teórica é verificar a relação entre as alterações oclusais e a mastigação. O estudo detém-se inicialmente em aspectos da fonoaudiologia e da odontologia em separado, para depois estabelecer uma relação entre eles. 1

10 São abordadas noções básicas de oclusão dentária, bem como as classificações para a má oclusão e sua etiologia. A fisiologia mastigatória está minuciosamente detalhada, para que a visualização entre ambas possa ser facilitada posteriormente. A pesquisa destina-se especialmente a estudantes e fonoaudiólogos recém-formados, pois, com o escasso tempo das faculdades em cumprir o conteúdo a ser abordado, a exposição de vários aspectos, algumas vezes, passam desapercebidos. Só o estudo é capaz de suprir tais falhas acadêmicas. Além disso, o bom profissional é aquele que estuda e pesquisa sempre. O trabalho procura mostrar como um correto diagnóstico reflete um bom desenvolvimento terapêutico. Para isso, é necessário um profundo conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema estomatognático, sem o qual a avaliação e a terapia poderão cair em um imenso vazio. 2

11 Discussão Teórica: Anatomia e Fisiologia da Mastigação Quando se pensa em anatomia e fisiologia da mastigação, a evolução pela qual passou essa função não pode ser esquecida. Em épocas mais primitivas, o uso do sistema mastigatório era diferente do atual, pois, com os avanços tecnológicos, os alimentos apresentam-se muito mais amolecidos e, além disso, o homem de hoje não precisa utilizar seu aparelho mastigatório como instrumento de defesa ou ataque. A tendência é que esse processo evolutivo nunca cesse, levando-se em consideração que, cada vez mais, tem-se feito menos uso da mastigação. Segundo Bianchini (1998), essa evolução acarreta uma constante transformação anatomofisiológica, aumentando as chances de que adaptações ocorram em todo o sistema estomatognático. Este sistema é composto por uma série de estruturas, tais como músculos, ossos, dentes, articulações, glândulas, mucosas, vasos e nervos. Estas exercem funções em comum, tendo como característica básica a participação da mandíbula (Douglas, 1998). As estruturas do sistema estomatognático são divididas em passivas e ativas. Para o autor, as passivas ou estáticas estão representadas pelos arcos ósteo-dentários, maxila e mandíbula, relacionados pela articulação têmporomandibular (ATM), além do osso hióide e outros ossos do crânio. As estruturas ativas ou dinâmicas estão representadas pela unidade neuromuscular, que proporciona mobilidade às partes estáticas. Os músculos são estriados 3

12 esqueléticos e dividem-se em mastigatórios, supra e infra-hióideos, faciais, linguais e cervicais. Segundo Molina (1995), o sistema neuromuscular, que representa a parte ativa estomatognática, é composto pelos proprioceptores do periodonto, ATM, ligamentos, mucosa, região perioral, cerebelo, córtex, mesencéfalo, nervos V, VII, IX, XI, e os músculos da respiração, fonação, postura, deglutição e da mastigação. Esse sistema é retroalimentado por informação reflexa em relação ao grau de pressão, tipo de contatos oclusais, quantidade de dentes que estão em contato e dimensão vertical. O fenômeno ocorre através de terminações nervosas que partem dos proprioceptores, especialmente periodontais e articulares. Após recebida a informação, circuitos reflexos saem dos proprioceptores pelo V par craniano, atingem sua porção sensitiva do mesencéfalo e o núcleo espinhal, realizam sinapse e, em seguida, pode ser iniciada uma resposta motora a partir do núcleo motor do V par craniano no cérebro médio. O autor refere ainda que alguns circuitos neuromusculares atingem o tálamo e depois o córtex, para que sejam estabelecidos reflexos mais elaborados e obtidas respostas mais discriminadas. Posteriormente à análise e à discriminação da informação que veio da periferia, um circuito nervoso descendente pode ser iniciado em áreas mais altas do sistema nervoso (córtex), ou mais baixas (mesencéfalo, tálamo), para ser finalizado em regiões do sistema estomatognático, como músculos da cabeça, pescoço e mímica. As funções estomatognáticas podem ser classificadas em clássicas e de adaptação. As funções clássicas são a mastigação, fonação, sucção, respiração e deglutição, cujas finalidades estão especificamente relacionadas com a 4

13 alimentação ou a respiração. As funções de adaptação são respostas do organismo frente a estímulos recebidos, podendo ser citadas: o beijo, bocejo, mordida, sorriso, fácies (Douglas, 1998). A mandíbula participa de maneira fundamental nas funções estomatognáticas clássicas, e a saúde da ATM é primordial para que haja um bom funcionamento do sistema estomatognático. Segundo o autor, a mandíbula é o único osso móvel do crânio, unindo-se ao osso temporal pela ATM. Esta é uma articulação dupla bilateral, que possui movimentos sincronizados entre as duas articulações. Seus componentes são a cavidade condilar (osso temporal), eminência articular do osso temporal, côndilo mandibular, disco articular, cápsula articular e ligamentos. Molina (1995) relata que esta articulação é uma das mais especializadas e diferenciadas do corpo, devido à realização de movimentos complexos e a sua íntima relação com as funções estomatognáticas. Segundo Bianchini (1998), o disco articular fica entre as superfícies articulares, e tem como funções auxiliar o contato destas nos movimentos da mandíbula, controlando-os. O disco prende-se à porção posterior da cápsula por meio do tecido retrodiscal, medialmente se prende ao côndilo e, lateralmente, através de ligamentos. Os ligamentos possuem importantes receptores mecânicos e nociceptivos (dor), sendo eles o ligamento estilomandibular, esfenomandibular, e têmporo-mandibular. Estes atuam como limitadores de movimento. De acordo com Molina (1995), a região central do disco articular e as demais superfícies funcionais da ATM não possuem vasos e nervos, justificando a capacidade destas regiões de resistir a pressões menores. As diversas regiões da ATM possuem capacidades diferentes de resistência a pressões. 5

14 A cápsula envolve toda a articulação e é composta por tecido conjuntivo denso. A articulação é sinovial, pois produz o líquido sinovial, que é nutriente e lubrificante. É revestida por fibrocartilagem, que tem grande capacidade de reparação, já que, devido ao funcionamento da ATM, ocorrem modificações em suas superfícies articulares (Bianchini, 1998). Os movimentos da mandíbula são decorrentes do deslizamento do côndilo dentro da cavidade condilar. A movimentação dos côndilos varia de acordo com a conformação anatômica da ATM. Existem variados tipos de formato da articulação, que dão lugar às características funcionais. Assim, os animais que se alimentam predominantemente de capim possuem uma cavidade condilar ampla e mais plana, possibilitando deslizamento lateral do côndilo (translação lateral) e facilitando, portanto, a ingestão desse tipo de alimento. Os carnívoros a possuem profunda e estreita, resultando em movimento de rotação do côndilo, o que facilita o corte e separação da carne mastigada. Os roedores possuem a cavidade alongada e estreitada no sentido ântero-posterior, favorecendo o movimento nesse sentido (translação ântero-posterior). Os humanos combinam características de todas as articulações comentadas, pois a cavidade condilar é ampla ântero-posterior e lateralmente, e relativamente profunda, conferindo propriedades funcionais maiores. As características morfológicas e funcionais da ATM humana são definidas por volta dos 7 aos 10 anos de idade (Douglas, 1998). O autor considera que a ATM apresenta dois movimentos principais: translação (deslocamento do côndilo ao longo da cavidade condilar, acompanhada pelo disco articular) e rotação (ocorre giro do côndilo em torno do seu próprio eixo). 6

15 É importante salientar que, quando existe uma desordem na ATM, o padrão mastigatório pode ser afetado. O lado de trabalho muscular durante a mastigação torna-se, principalmente, o lado da articulação mais prejudicada, pois os movimentos de rotação e translação do côndilo serão menos traumáticos que no lado de balanceio (Felício, 1994); (Molina, 1995). Okeson (1992) observa um quadro repetitivo na mastigação de pessoas com alteração na ATM. As mordidas são bem mais reduzidas, ocorrem mais vagarosamente e possuem um trajeto irregular. Parece existir uma relação entre esse trajeto repetido e o movimento problemático do côndilo, onde o distúrbio se situa. Para poder entender o funcionamento do sistema estomatognático, tornase fundamental a definição básica dos componentes musculares deste complexo sistema. De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), um músculo tem a capacidade de se encurtar sob o comando do sistema nervoso, determinando o movimento de ossos e estruturas moles. Os músculos apresentam duas extremidades inseridas a essas estruturas, que são representadas pelo ponto fixo (origem) e ponto móvel (inserção). A origem do músculo está inserida à estrutura que não se desloca durante o movimento, enquanto a inserção é a sua extremidade fixa à estrutura que se desloca durante o movimento. Geralmente, a inserção vai de encontro à origem quando ele se contrai, sendo este movimento denominado de ação muscular. Os músculos possuem inervação específica. Macedo (1998) refere que essas definições de origem e inserção musculares são meramente didáticas, pois, ao realizar uma dissecção dessas áreas, verifica-se que as fibras musculares não têm suas origens e inserções de maneira tão definida. 7

16 Serão citados os principais músculos integrantes do sistema estomatognático, com ênfase nos da mastigação. Estes compreendem os músculos mastigatórios (temporal, masséter, pterigóideo lateral, pterigóideo medial e ventre anterior do digástrico), os supra-hióideos, os infra-hióideos, o bucinador, os músculos da língua e a musculatura da mímica (Bianchini, 1998). Cabe ressaltar que os mastigatórios estão relacionados exclusivamente à realização dos movimentos mandibulares. Os músculos da mastigação agem de forma sincrônica durante a realização dos movimentos mandibulares, sendo que alguns contraem-se enquanto outros relaxam para que sejam efetuados os movimentos. Dentre estes, destacam-se os levantadores e abaixadores da mandíbula. Os músculos levantadores são o masséter, o temporal e o pterigóideo medial. O masséter é potente, curto e largo. Sua principal função é a de levantador da mandíbula, mas também pode contribuir no movimento de protrusão e lateralidade mandibular. É palpável devido a sua superficialidade. Apresenta dois feixes musculares principais, sendo um superficial e outro profundo, que comportam-se diferentemente. Quando no fechamento da mandíbula, por exemplo, o feixe superficial trabalha mais no início deste movimento, enquanto o outro fica encarregado do agarramento terminal. A inervação motora provém do nervo masseterino, ramo do V par craniano (trigêmio) (Macedo, 1998); (Douglas 1998, 1999). Segundo Fehrenbach & Herring (1998), o masséter pode hipertrofiar-se em pessoas que possuem hábitos de ranger ou cerrar os dentes. O músculo temporal apresenta uma ampla área de origem na linha temporal dos ossos frontal e parietal, tendo uma única inserção na mandíbula. 8

17 Possui três feixes: anterior, médio e posterior, que podem ser classificados, de acordo com a sua orientação, em vertical, oblíquo e horizontal (Macedo, 1998). Douglas (1999) refere que este músculo, além de exercer sua função de levantador, age também na abertura máxima da mandíbula, devido à contração de seus feixes anteriores, e na retração, pela contração dos posteriores, além de participar no deslocamento contralateral. O temporal é primordial na determinação do tônus muscular na posição postural da mandíbula. Sua inervação provém de ramos do trigêmio. Bianchini (1998) coloca a importância do temporal como auxiliar na estabilidade no movimento de fechamento da mandíbula. O pterigóideo medial é um auxiliar do masséter, agindo em conjunto na protrusão e lateralidade da mandíbula com a boca fechada. Sua inervação provém do trigêmio (V par) (Douglas, 1999). A musculatura depressora da mandíbula está representada pelo músculo pterigóideo lateral e pelos supra-hióideos (principalmente o ventre anterior do digástrico, gênio-hióideo e milo-hióideo) (Douglas, 1999). O pterigóideo lateral é, para Macedo (1998), um músculo predominantemente abaixador da mandíbula, atuando também nos movimentos de propulsão e lateralidade. Possui dois feixes, superior e inferior, antagônicos funcionalmente. Bianchini (1998) relata que o feixe superior age predominantemente na estabilização do movimento de fechamento bucal. O inferior age na abertura mandibular ao tracionar o côndilo para frente, para baixo e para dentro. Segundo a autora, a lateralização da mandíbula é conseguida através da contração do pterigóideo lateral do lado oposto ao movimento mandibular, auxiliado pelo pterigóideo medial e feixe anterior do temporal desse mesmo lado. 9

18 Desse modo, ao lateralizar a mandíbula para o lado esquerdo, haverá contração dos músculos citados apenas do lado direito. A propulsão mandibular é conseguida através da ação dos pterigóideos laterais, mediais e feixes anteriores do temporal. Os supra-hióideos estão situados acima do osso hióide. Estes músculos são classificados conforme sua situação, posterior ou anterior ao osso. Assim, o grupo anterior dos supra-hióideos inclui o ventre anterior do digástrico, o milohióideo e o gênio-hióideo. Fazem parte do grupo posterior, o ventre posterior do digástrico e o músculo estilo-hióideo (Fehrenbach & Herring, 1998). Para Douglas (1999), o ventre anterior do digástrico é basicamente abaixador, mas também está relacionado ao movimento de retropulsão da mandíbula. É importante salientar que, na abertura da boca, quem inicia o movimento é o pterigóideo lateral, seguido pelo digástrico. O gênio-hióideo, além de retropropulsor da mandíbula, puxa o hióide para cima, reduzindo o assoalho da boca e facilitando a deglutição. O músculo milohóideo também tem certa importância na deglutição (Douglas, 1999). Os músculos supra e infra-hióideos, como ressalta Macedo (1998), têm importância na manutenção da postura cervical, na manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores e na fixação do osso hióide. Participam dos movimentos de abertura e fechamento mandibulares, na deglutição e fono-articulação. Os infra-hióideos (situados abaixo do osso hióide) estão representados pelos músculos: omo-hióideo, esterno-hióideo, esterno-tireóideo e tireo-hióideo. Esta musculatura, unida ao grupo posterior dos supra-hióideos, fixa o osso hióide para que os supra-hióideos (grupo anterior) possam desempenhar seu papel 10

19 (elevação do hióide e da laringe na deglutição, depressão da mandíbula quando o hióide está fixo) (Fehrenbach & Herring, 1998). No processo mastigatório, é de grande importância, como refere Bianchini (1998), a participação da língua, dos bucinadores e de alguns músculos da mímica facial no direcionamento da comida para a face oclusal dos dentes posteriores, determinando a eficácia do golpe mastigatório. Os músculos linguais são divididos em extrínsecos e intrínsecos. A língua consiste em duas metades iguais, separadas por um septo, profundamente situado. Na superfície, este septo corresponde ao sulco mediano. A língua apresenta movimentos complexos, resultado da ação combinada de seus músculos (Fehrenbach & Herring, 1998). Macedo (1998) relata a importância da língua como fundamental para todo o sistema estomatognático. Ela apoia-se no osso hióide, na mandíbula, no palato e na apófise estilóide através de sua musculatura extrínseca (estiloglosso, hioglosso, palatoglosso, condroglosso), podendo, desse modo, assumir variadas formas e realizar diversos movimentos. Os músculos extrínsecos têm a função de apoio na base para que a musculatura intrínseca (longitudinal superior, transverso, vertical, longitudinal inferior) possa deslocar-se. Segundo Okeson (1992), a língua tem função preponderante para o paladar, além de distribuir o alimento na cavidade bucal e auxiliar na divisão deste em pequenas partículas. Após a deglutição, ajuda na limpeza oral retirando resíduos alimentares que ficam aderidos nessa região. O bucinador forma a parede lateral da cavidade bucal. Para Fehrenbach & Herring (1998), o bucinador puxa lateral e posteriormente a comissura labial, permitindo que a bochecha seja comprimida contra os dentes, como ocorre 11

20 durante a mastigação. Bianchini (1998) relata que este músculo é preponderante para o processo mastigatório, pois ele é responsável pela retirada de alimento da região de vestíbulo bucal, posteriorizando-o na face oclusal dos dentes. A incompetência do bucinador permite a sobra de alimento na região do vestíbulo durante a mastigação. Dentre a musculatura da mímica, destacam-se, como músculos proeminentes da função mastigatória, o já citado bucinador e o orbicular do lábios. Macedo (1998) descreve que as fibras do músculo orbicular da boca envolvem toda a superfície dos lábios, oferecendo-lhes forma. Essas fibras, tanto do lábio superior quanto do inferior, se encontram nas comissuras labiais, entrelaçando-se com as dos bucinadores. De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), o orbicular fecha a boca e, ao se contrair fortemente, comprime os lábios. O bebê, ao nascer, apresenta certas funções estomatognáticas natas, como a sucção, deglutição primária e respiração. A mastigação aparece mais tarde, de forma adquirida, e precisa ser aprendida. Para isso, são necessários treinamento, formação de novas associações sinápticas, participação do córtex cerebral, núcleos da base e cerebelo. Inicialmente, a mastigação é caracterizada como uma atividade instavél, mas, como a associação de estímulos é bastante frequente, esta função logo se estabiliza, de tal modo que se realiza de forma automática subconsciente, sem um envolvimento maior do córtex cerebral (Douglas, 1999). À medida que a influência cortical vai sendo reduzida, a mastigação passa de um fase aprendida para uma fase reflexa, onde os músculos e ATMs são bastante adaptativos. Nesta fase, é provável que os movimentos e posições mandibulares dependam mais dos proprioceptores articulares e periodontais do que dos dentes (Molina, 1995). 12

21 Felício (1994) considera a possibilidade da mastigação desenvolver-se a partir da sucção. É importante que a criança receba manipulações na cavidade oral, como a introdução de objetos e alimentos de diversas texturas na boca, para que haja uma preparação mastigatória. Segundo a autora, a mastigação infantil é caracterizada por movimentos mandibulares em charneira, passando a apresentar movimentos de rotação por volta dos 3 anos de idade. Os primeiros movimentos mastigatórios são descoordenados, como ocorre com a aprendizagem de qualquer fenômeno motor. Primeiro se fixam os mais simples, para depois serem realizados os mais complexos. Com o amadurecimento do sistema estomatognático e o desenvolvimento da dentição total, são estabelecidos padrões de reflexos aprendidos guiados. Ocorre também a informação dos proprioceptores (periodontais, articulares, linguais, periorais e os receptores de tato e pressão da mucosa oral) ao sistema nervoso central sobre o que está na boca, direcionando a força, a velocidade e o aprendizado da mastigação. Em seguida, surgem modificações menores, que aperfeiçoam este processo. (Douglas, 1999); (Molina, 1995). Conforme Douglas (1998, 1999), a mastigação é a função de maior relevância do sistema estomatognático, sendo considerada a fase inicial do processo digestivo que começa na boca. Para Felício (1994), esta função está relacionada ao próprio desenvolvimento do sistema, sendo um estímulo para sua continuidade e para a preservação da saúde dos músculos, articulações e periodonto na idade adulta. Junqueira (1999) relata que, se o bebê precisa sugar para desenvolver suas estruturas orais, posteriormente ele necessitará mastigar para que haja prosseguimento neste desenvolvimento e amadurecimento. 13

22 O conceito de mastigação refere-se à degradação dos alimentos, transformando-os em partículas cada vez menores, devido à moagem e à trituração. O bolo alimentar é formado pela união das micropartículas alimentares através da ação da saliva (Douglas, 1999). No entender de Okeson (1992), é o ato de mastigar alimentos, onde a quebra deste em pequenos pedaços tem por finalidade facilitar a deglutição. O autor discorre sobre a sensação de prazer que esta função proporciona, a qual envolve sentidos como paladar, tato e olfato. Quando o estômago está saciado, há um estímulo que bloqueia a sensação agradável de alimentar-se. A mastigação representa um processo complexo e dinâmico, onde participam aferências nervosas que exercem controle sincrônico sobre a musculatura mastigatória, facial e lingual, nas fases de abertura da boca, fechamento da boca e oclusão. A mandíbula descreve um ciclo regulado por um hipotético centro mastigatório de atividade rítmica, controlado por estímulos de origem periférica, a saber: periodonto, mucosa bucal, proprioceptores musculares e articulares, e sob a influência reguladora dos centros superiores, sistemas piramidal e extrapiramidal (Douglas, 1999). Okeson (1992) explica que o movimento completo da mastigação pode ser dividido em uma fase de abertura e uma fase de fechamento da mandíbula. Na fase de abertura, a mandíbula cai em torno de 16 a 18 mm, em seguida deslocase lateralmente de 5 a 6 mm da linha média, quando o movimento de fechamento é iniciado. No início da fase de fechamento, o alimento é amassado e o movimento lateral da mandíbula é reduzido para 3 a 4 mm. Conforme continua o fechamento, a comida é retida entre os dentes e passa por um processo de trituração. Neste ponto, a mandíbula volta para a posição de intercuspidação. Nas 14

23 etapas finais, a trituração do bolo alimentar fica restrito aos dentes de trás e pouco movimento anterior ocorre. Deve-se frisar que o movimento de lateralidade da mandíbula varia de acordo com o estágio da mastigação e com a consistência alimentar. Inicialmente, quando a comida é introduzida na cavidade oral, o deslocamento lateral é maior e vai diminuindo à medida que o alimento vai sendo mastigado. Com relação à consistência, quanto mais duro for o alimento, maior terá de ser o deslocamento lateral. No ciclo mastigatório (sequência de ações mecânicas que resultam na desintegração do alimento) são descritas três etapas, a saber: incisão, trituração e pulverização (Douglas, 1999). O autor descreve que a incisão ocorre quando a mandíbula se eleva em protrusão e segura o alimento entre as bordas incisais, ficando os incisivos em posição de topo. Intensifica-se a contração da musculatura elevadora, ocasionando o corte do alimento. A mandíbula retroposiciona-se. Os bucinadores e a língua posteriorizam o alimento para a face oclusal dos dentes pré-molares e molares. Ocorre bastante secreção salivar. Esta etapa equivale de 5 a 10% do tempo total do ciclo mastigatório. A etapa seguinte é a da trituração, onde o alimento é quebrado em pequenas partículas por degradação mecânica. Ocorre principalmente nos prémolares, pois estes dentes possuem uma maior pressão intercuspideana, necessária para triturar partículas maiores, que oferecem mais resistência. Esta fase é a mais duradoura do ciclo, levando de 65 a 70% do tempo total (Douglas, 1999). 15

24 Finalizando, o autor refere que o alimento passa por um processo de moagem, onde as pequenas partículas são transformadas em elementos bastante reduzidos, perdendo totalmente a resistência inicial. Esta etapa é chamada de pulverização e toma 25-30% do tempo do ciclo. Ocorre predominantemente nos molares. As duas etapas finais não podem ser separadas, já que a utilização dos dentes pré-molares e molares se alternam. Durante o ciclo, especialmente nas duas primeiras etapas, ocorre grande secreção salivar, que ajuda na mastigação e, consequentemente, na formação do bolo alimentar, além de conferir ação bactericida aos alimentos que são colocados na boca. Nestas fases, ocorre um forte trabalho muscular, relacionado principalmente com os movimentos de abertura e fechamento bucal. Vale ressaltar que, quando a boca abre, ocorre a contração isotônica dos músculos abaixadores da mandíbula e o relaxamento dos levantadores. Quando a boca fecha, ocorre o contrário: há contração isotônica dos levantadores e relaxamento da musculatura abaixadora da mandíbula (Douglas, 1999). Bianchini (1998) refere que, de acordo com o tipo de alimento que está sendo mastigado, vão ocorrendo deglutições reflexas à medida que parte do alimento já pulverizado vai sendo posteriorizado e toca os pilares anteriores da faringe, desencadeando o reflexo da deglutição, enquanto o restante do alimento ainda está sendo preparado. Todas as etapas do ciclo mastigatório dependem da saúde dos dentes e da ATM, da atuação neuromuscular e do comando neural. Os movimentos realizados durante a mastigação são possíveis graças à ATM. Estes estão relacionados a abertura, fechamento, lateralidade, protrusão, retrusão e movimentos rotatórios. 16

25 O ato mastigatório representa, conforme Douglas (1999), estágios sequentes integrantes do ciclo da mastigação. Possui três fases: fase de abertura da boca, fase de fechamento da boca (estas duas já comentadas) e fase oclusal. Nesta última, há contato e intercuspidação dos dentes em oclusão cêntrica, criando forças interoclusais pela contração isométrica da musculatura elevadora da mandíbula. É fundamental para a mastigação, pois origina a pressão interoclusal, quebrando o alimento entre os dentes. Esta fase é denominada também golpe mastigatório. O início do ato mastigatório é, de acordo com Felício (1994), dependente da vontade do indivíduo. O impulso parte dos centros nervosos superiores, por meio do tracto córtico bulbar, formando um ciclo automático que possibilita a atuação consciente, ou seja, poderá ser interrompido ou modificado a qualquer momento. Okeson (1992) salienta que a mastigação é uma atividade automática e praticamente involuntária, mas, se for preciso, ela pode ter controle volitivo. A função mastigatória é importante para o crescimento dento-facial, pois age como estímulo para o nascimento dos dentes e aumento das arcadas dentárias. Uma mastigação adequada estimula alternadamente as várias estruturas do sistema estomatognático (Bianchini, 1998). Para a mastigação ser considerada equilibrada, a distribuição do alimento na cavidade bucal deve ser ora do lado direito, ora do esquerdo. Na bilateral alternada, deve existir também uniformidade das forças nos tecidos de suporte dentais, estabilizando o periodonto, harmonizando a oclusão e tornando a atividade muscular sincrônica. Esse padrão mastigatório é o ideal e, geralmente, ocorre quando existe integridade anátomo-funcional dos componentes do sistema estomatognático (Douglas, 1999). 17

26 Felício (1994) explica que a mastigação deve ser bilateral alternada porque, no lado de balanceio, a ATM, juntamente com movimentos de lateralidade, estimula o crescimento da hemi-mandíbula desse lado e, no lado oposto (lado de trabalho muscular), será estimulado o crescimento da hemimaxila, devido à ação da força mastigatória neste lado. Assim sendo, em caso de mastigação unilateral esquerda, por exemplo, haverá um desenvolvimento póstero-anterior da mandíbula do lado direito e um desenvolvimento para fora e para frente da maxila do lado esquerdo. Jabur (1998) relata que pessoas com mastigação unilateral de longa duração podem ter um crescimento assimétrico da face. Um estudo citado por Douglas (1999) relata que, em situação de normalidade, apenas 10% das pessoas possuem, como padrão mastigatório, o bilateral simultâneo (mastigam dos dois lados ao mesmo tempo), 15% possuem uma mastigação exclusivamente unilateral (direita ou esquerda), e o restante, representados por 75%, possuem a mastigação bilateral alternada (adequada). Segundo Okeson (1992), apesar de a maioria da população, em condições normais, possuir o padrão considerado correto (bilateral alternado), 78% dessas pessoas tem um lado de preferência, onde a mastigação ocorre mais vezes. O lado preferencial é, em grande parte dos casos, o que tem maior número de dentes se tocando no deslize lateral. Entretanto, há controvérsias em relação aos autores, no que diz respeito ao contato de dentes durante a mastigação. Alguns estudos sugerem que os dentes, na verdade, não se contatam durante o ato mastigatório e que o simples toque dental seria um dos mecanismos desencadeadores do reflexo de deglutição. O autor acredita no contato dental, 18

27 salientando que, à medida que o alimento vai sendo triturado, os dentes passam a encostar-se e, um pouco antes da deglutição, o toque ocorre a cada mordida. Segundo Douglas (1999), a mastigação unilateral pode trazer vários malefícios, pois são estimuladas apenas as estruturas no lado de trabalho (onde o alimento está sendo mastigado). Isso faz com que, no lado inativo, não haja o desgaste fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando o aparecimento de interferências oclusais prejudiciais e da placa bacteriana. As causas mais comuns desta alteração são: problemas na ATM, ausência de dentes, doenças periodontais, cáries, interferências oclusais, mordida cruzada posterior e contatos prematuros. Felício (1994) considera que o consumo de alimentos secos e mais consistentes ajudam no desgaste natural da dentição, evitando que alteração oclusal por falta de uso seja a causa de mastigação unilateral. De acordo com Planas (1994), em sua Lei sobre a mínima dimensão vertical, partindo de uma posição mandibular em oclusão para o movimento de deslizamento durante a mastigação, se o aumento da dimensão vertical for o mesmo para lado direito e o esquerdo, pode-se assegurar que o indivíduo possui uma mastigação bilateral alternada. Se há aumento da dimensão vertical em um dos lados apenas, a mastigação ocorrerá no lado onde o aumento for menor (mastigação unilateral). Jabur (1998) tem observado que indivíduos que possuem mordida cruzada posterior unilateral têm preferência mastigatória no lado do cruzamento, devido à dimensão vertical diminuída neste lado. As forças geradas durante a mastigação unilateral são muito mais fortes no lado de trabalho. É comum encontrar, nestes casos, o masséter mais forte e encurtado, enquanto que, no lado de balanceio, 19

28 esse músculo torna-se mais fraco e estirado pela falta de uso. Tal situação pode ocasionar assimetria facial e desordens na ATM. A mastigação unilateral pode funcionar como um mecanismo de adaptação para que haja um mínimo de trauma para o periodonto, dentes e articulações (Molina, 1995). Douglas (1999) acredita que, quando se mastiga de um lado só, a mandíbula desce seguindo o sentido do lado passivo. Após isso, a mandíbula cruza a linha média para o lado de trabalho, elevando-se novamente na fase do fechamento, até atingir a intercuspidação máxima. A eficiência mastigatória é analisada de acordo com o autor, considerando-se o grau de trituração e moagem ao qual são submetidos os alimentos, após um determinado número de golpes mastigatórios. É a razão entre o trabalho mecânico útil e a energia gasta para realizá-lo (verificada através do consumo de oxigênio). Esta medição é um tanto complexa, mas costuma ser realizada pedindo-se ao indivíduo que mastigue determinada quantidade de alimento durante, por exemplo, vinte vezes (20 golpes mastigatórios), sem engolir nada. A seguir, o conteúdo da boca deve ser cuspido para ser analisado através de sua passagem por uma peneira especial, que retém as partículas maiores. Assim, o rendimento mastigatório é verificado por meio de porcentagem, sendo considerado como eficiente um rendimento igual ou superior a 78%. Os indivíduos com boa eficiência mastigatória reduzem os alimentos a partículas finas e pequenas, antes que seja desencadeado o reflexo da deglutição. O limiar de deglutição é referente ao grau de moagem das partículas alimentares até que atinjam o ponto certo para que o bolo alimentar possa ser 20

29 engolido. Os indivíduos com mastigação ineficiente podem deglutir partículas maiores prematuramente (Douglas, 1999). Para Barbosa (1997), as pessoas com má oclusão comum não possuem alteração na eficiência mastigatória da forma que se supõe. Esta é a principal razão pelo qual os ortodontistas não realizam testes de mastigação na rotina clínica. Proffit e Ackerman (1996) salientam que os ortodontistas dão pouca atenção à mastigação, acreditando que, como a consistência da alimentação atual é muito amolecida, o efeito mastigatório torna-se praticamente irrelevante. Segundo os autores, aproximadamente 25% das pessoas com alteração dentofacial relatam dificuldades para comer. E, como não existem testes eficientes para avaliar o aspecto mastigatório, fica difícil verificar o grau de dificuldade que o paciente possui. Mas, se a função está diminuída, é razoável acreditar que a terapêutica ortodôntica possa melhorá-la. Noções de Oclusão Dentária Para iniciar a discussão sobre a oclusão dental, faz-se necessário uma breve definição em relação ao órgão dentário. Segundo Kohler (1992), os dentes correspondem a uma massa dura de coloração esbranquiçada e tecido calcificado, situados na cavidade bucal e dispostos em fileiras sobre os maxilares. A erupção dentária é um fenômeno resultante de diversas causas, fazendo com que haja a migração do dente do interior dos maxilares para a cavidade bucal. É o movimento em direção ao plano oclusal, quando ele ainda não está 21

30 completamente formado (a coroa e parte da raiz já se encontram formadas antes de seu aparecimento na cavidade bucal). Paralelamente ao surgimento do dente até seu posicionamento definitivo na arcada, edifica-se a raiz, configura-se a loja alveolar para recebê-la, bem como se organiza o ligamento alveolodental (Ferreira,1998). As modificações ocorridas nos dentes, desde a sua formação até a erupção e oclusão nas arcadas, estão relacionadas, de acordo com o autor, à edificação e ao crescimento da face. O órgão do esmalte tem como função o modelamento da coroa e da raiz, e a produção de esmalte (função amelogenética), restrita à coroa. Os dentes possuem funções de relevância na mastigação, uma vez que preparam os alimentos para serem deglutidos, e na fonação, pois a pronúncia dos fonemas dentais, requerem o apoio da língua ou do lábio na superfície da arcada dentária (Kohler,1992). Segundo o autor, os dentes ficam fixados nos alvéolos pelo ligamento periodontal e recebem nomes específicos de acordo com a função que exercem, a situação, a forma da coroa e o número de raízes. Sendo assim encontram-se os incisivos, caninos, pré-molares e molares. Os incisivos têm a coroa com forma cuneiforme e sua função é de cortar os alimentos. Os caninos rasgam o alimento, ou seja, fazem a dilaceração graças a sua forma de lança (lanceolada). Os prémolares participam da perfuração e iniciam a função dos molares que é a de trituração. Os dentes são compostos pelos seguintes tecidos: esmalte (é o tecido mais duro do corpo, porém é frágil, pois possui uma taxa muito alta de sais minerais), dentina (forma o corpo do dente, a coroa e a raiz, possui um teor de dureza e 22

31 elasticidade semelhante ao osso), cemento (recobre a raiz dentária; pode ser reabsorvido quando ocorrem alterações no ligamento periodontal) e polpa (ocupa toda a cavidade central e é constituída por tecido conjuntivo, no qual passam vasos sanguíneos, linfáticos e inervação dos dentes) (Kohler,1992). De acordo com Douglas (1999), são ainda funções do cemento: providenciar o ponto de ancoragem das fibras do periodonto e manter controle sobre a largura e espaço do ligamento periodontal. Quanto à polpa, suas funções são a de nutrir-se e nutrir a dentina, formação da dentina secundária, transmissão ao córtex de impulsos sensoriais de pressão e dor (sensitiva), e função defensiva, através da qual pode proteger e reparar sua integridade tissular. Para Molina (1995), o periodonto é uma unidade biológica e funcionalmente bem definida, possuindo adaptação para aguentar e se acomodar às pressões mastigatórias. O termo ligamento periodontal não é histologicamente adequado, sendo mais sensato ser referido como membrana periodontal, já que os constituintes desta não são tão densos e longos para constituírem um ligamento. Na coroa existem diversas faces (lados dos dentes), que são a face oclusal (quando os dentes estão em oclusão cêntrica, as faces oclusais estão em contato), face mesial (é a face lateral do dente que está mais próxima da linha mediana), face distal (está mais afastada da linha mediana), face vestibular (está voltada para o vestíbulo bucal), face lingual (oposta à face vestibular, voltada para o interior da cavidade bucal) e face cervical (oposta à face oclusal, podendo ser representada por um plano de secção que passa rente ao colo do dente) Kohler (1992). Durante a fase de crescimento, as medidas dos diâmetros dos dentes, as dimensões dos arcos dentários e da mandíbula e maxila são modificadas de 23

32 diferentes modos. Desta forma, o diâmetro dos dentes permanece o mesmo, mas a circunferência dos arcos diminui, enquanto o comprimento do osso da mandíbula e maxila aumenta. Dentre as medidas relacionadas às dimensões do arco, são consideradas a largura, a profundidade e a circunferência (perímetro do arco). A última é a mais importante, e sua medida é realizada a partir da superfície distal do segundo molar decíduo ao redor do contorno do arco sobre os pontos de contato e bordas incisais, em uma curva suave à superfície distal do segundo molar decíduo do outro arco (Burdi & Moyers, 1991). Durante a vida, existem três fases de dentição, que são a decídua, a mista e a última fase permanente. No entender de Feres (1992), os dentes decíduos começam a erupcionar por volta dos seis meses de idade e a dentição estará completa quando existirem vinte dentes na boca, sendo dez na arcada superior e dez na inferior. Nesta fase, não existem os pré molares. São, portanto, quatro incisivos, sendo dois centrais e dois laterais, dois caninos e quatro molares em cada arco dentário. Já a definitiva é composta por trinta e dois dentes, dezesseis superiores e dezesseis inferiores (quatro incisivos, dois caninos, quatro prémolares e seis molares em cada arcada dentária). A fase mista corresponde, de acordo com Burdi & Moyers (1991), ao período em que existem dentes decíduos e permanentes ao mesmo tempo na cavidade bucal. Os autores salientam que, ao nascimento, os processos alveolares estão cobertos pelos abaulamentos gengivais, que logo se segmentam para revelar os locais onde os dentes deverão desenvolver-se. Quando esses abaulamentos estão em contato, o arco inferior é posterior ao superior, mas essa diferença vai sendo reduzida até os 21 meses. 24

33 A erupção da dentadura decídua ocorre em sequência, seguindo a ordem relatada por Kohler (1992): incisivos centrais inferiores, incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores, incisivos laterais inferiores, primeiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores, segundos molares superiores e inferiores. Conforme aparecem os dentes, a musculatura aprende a realizar os movimentos oclusais funcionais necessários. Segundo o autor, podem existir diastemas generalizados entre os dentes decíduos anteriores, sendo que os espaços mais amplos denominados primatas, geralmente, ocorrem entre o canino e o incisivo lateral na arcada superior e entre o canino e o primeiro molar, na inferior. Apesar de grande parte dos autores considerar estes diastemas como consequências de crescimento dos maxilares para a obtenção de mais espaço para acomodação dos dentes permanentes, estudos recentes como o de Moyers (1991), não aceitam tal afirmativa. Através de uma série de medidas do perímetro do arco decíduo, percebeu-se que há pouca mudança na dimensão deste perímetro até a época de aparição dos incisivos. O plano terminal (porção posterior final) na dentição decídua é, segundo Ferreira (1998), Kohler (1992) e Moyers (1991), do tipo reto, tendo em vista que os molares inferiores são maiores (distância entre a face mesial e a distal) que os superiores. Quando a face distal dos segundos molares não termina em um mesmo plano vertical, existirá um degrau que pode ser, fora dos padrões de normalidade, do tipo mesial ou distal. Isto deve-se a alguns fatores como hábitos inadequados de sucção, processos cariosos entre dois dentes (interproximais) e desequilíbrios no padrão esqueletal. A importância do plano terminal deve-se, no entender dos autores, ao posicionamento do primeiro molar permanente, 25

34 determinando que este dente, ao erupcionar, tome contato com uma relação topoa-topo. O correto contato entre os primeiros molares superiores (chave de oclusão) só acontecerá, em razão do deslizamento dos planos cuspídeos, depois da esfoliação dos segundos molares decíduos. Como a dimensão mesiodistal dos molares decíduos é maior que a dos correspondentes permanentes (pré molares), na queda daqueles permanece um espaço, denominado espaço livre de Nance. Este faz com que os molares tenham uma boa acomodação no arco dentário. Isso ocorre, pois a migração mesial do primeiro molar inferior permanente (1,7mm) é maior que a do primeiro molar superior (0,9mm) ( Ferreira, 1998). O autor explica que, na dentição decídua, também existe uma chave de oclusão que é estabelecida entre os segundos molares. Estes dentes são morfologicamente bastante parecidos com os primeiros molares permanentes. Portanto, na oclusão central dos decíduos, a cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior oclui com o sulco vestibular do segundo molar decíduo inferior, e a cúspide mesiolingual do segundo molar superior oclui na fóssula do seu homólogo inferior. O estudo das relações oclusais de cada dente decíduo permite referir que, de um modo geral, estes dentes possuem uma inclinação axial bem reduzida, quase vertical, tanto no sentido mesiodistal como no vestibulolingual. Na época compreendida entre a erupção dos incisivos inferiores e a dos molares decíduos, os proprioceptores, o núcleo mesencefálico do V par craniano, a formação reticular e o córtex estão frequentemente criando novos circuitos de informação para que a posição da mandíbula, dos dentes e da ATM esteja 26

35 adequadamente adaptada. A relação cêntrica é instável, mas pode ser reproduzida, bem como as posições assumidas pela mandíbula. Estas posições mudam constantemente devido ao crescimento ântero-posterior e lateral, sendo que posições adaptativas podem ser estabelecidas em seguida à erupção dos caninos. Em consequência, pode ser encontrada interferência oclusal ocasionando mordidas cruzadas uni ou bilaterais, unida a uma alteração da função muscular (Molina, 1995). Os dentes que mais apresentam interferências oclusais na dentição decídua são os caninos. O autor refere que estes dentes comumente conduzem a um deslizamento mandibular lateral e anterior. Se, unido a esse fator, existir pouco overjet (sobressaliência) e pouco overbite (sobremordida) poderá ser estimulado um padrão classe III desfavorável. Quanto à ausência congênita de dentes decíduos, verifica-se, de acordo com Burdi & Moyers (1991), que menos de 1% de crianças apresentam este tipo de problema. As ausências mais comuns são de incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores e primeiro molar, nesta ordem. O término da dentição decídua é referida por Kohler (1992) quando os segundos molares entram em oclusão, aproximadamente vinte e quatro a trinta meses após o nascimento da criança. Nesta época, os proprioceptores periodontais estão em constante mudança de circuitos neuromusculares, para que sejam estabelecidos movimentos e posições mandibulares com mais estabilidade. Isso ocorre, segundo Molina (1995), seguindo-se o princípio neuromuscular de realizar a função da maneira mais estável possível com o menor gasto energético. Os molares possuem uma ampla área de contato em vista de sua função de trituração dos alimentos. As arcadas dentárias 27