volume 5 cirurgia vascular oncologia urologia Ernesto Reggio Eduardo Bertolli Luciana Ragazzo

Transcrição

1 urologia oncologia cirurgia vascular volume 5 Ernesto Reggio Eduardo Bertolli Luciana Ragazzo

2 Autores Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York. Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRAS- GO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York. Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas. Assessoria Didática Cristina Gonçalves Massant Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares. David Spichler Graduado em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Cirurgia Vascular pelo Hospital Souza Aguiar. Membro fundador do Diabetic Foot Study Group EASD. Livre Docente Cirurgia Vascular na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Doutor em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mauro Augusto de Oliveira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

3 APRESENTAÇÃO Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

4 ÍNDICE UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Rim Ureter Bexiga Testículos e escroto Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais Próstata Pênis Adrenais...28 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário Definição Conceitos Etiologia e fisiopatologia Classificação Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção Achados clínicos Exames complementares Diagnóstico diferencial Tratamento Profilaxia Resumo...36 Capítulo 3 - Cistite aguda Definição Anatomia patológica Incidência Aspectos clínicos Diagnóstico diferencial Complicação Tratamento Profilaxia Infecção em gestantes...41 Capítulo 4 - Pielonefrite Pielonefrite aguda Pielonefrite xantogranulomatosa Pielonefrite enfisematosa...45 Capítulo 5 - Litíase urinária Epidemiologia Etiologia e fisiopatologia Apresentação clínica e tratamento Resumo...54 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas Introdução Cólica renal Retenção urinária Priapismo Escroto agudo Parafimose...62 Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva refluxo vesicoureteral Introdução Incidência Etiologia Classificação Quadro clínico Diagnóstico Complicações Tratamento Resumo...65 Capítulo 8 - Doenças císticas do rim Introdução Doença renal policística autossômica dominante Doença renal policística autossômica recessiva Doença renal cística adquirida Nefronoftise e doença medular cística Rim espongiomedular Esclerose tuberosa Doença de von Hippel-Lindau Cisto renal simples Resumo...73

5 Capítulo 9 - Abscesso renal Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) Abscessos renais corticomedulares Abscesso perinefrético Resumo...77 Capítulo 10 - Câncer renal Introdução Apresentação clínica e diagnóstico Tratamento Resumo...82 Capítulo 11 - Imagens em Urologia Introdução Radiologia Ultrassonografia Tomografia computadorizada Ressonância magnética Medicina nuclear...87 Capítulo 12 - Prostatites Introdução Prostatite bacteriana aguda categoria I Prostatite bacteriana crônica categoria II Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica categoria III Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV Resumo...91 Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna Introdução Anatomia Etiopatogenia Fisiopatologia Manifestações clínicas Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 14 - Câncer de próstata Introdução Epidemiologia e fatores de risco História natural e quadro clínico Diagnóstico Histologia e graduação Estadiamento Tratamento Prognóstico Tratamento Resumo Capítulo 15 - Câncer de bexiga Introdução Etiologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 16 - Disfunção erétil Introdução Classificação Prevalência Etiologia Fisiologia da ereção peniana Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 17 - Câncer de pênis Introdução Patologia Apresentação clínica Tratamento Capítulo 18 - Câncer de testículo Introdução Diagnóstico Classificação Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 19 - Urologia pediátrica Estenose da junção ureteropiélica Válvula da uretra posterior Alterações do descenso testicular Hipospadia Fimose Enurese Capítulo 20 - Urina I Introdução Cor e aspecto Odor Densidade Parâmetros químicos Proteinúria Sedimento urinário Resumo...142

6 ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica Pontos essenciais Introdução Tratamento do tumor primário Sarcomas de partes moles Resumo Capítulo 2 - Câncer de pele Pontos essenciais Introdução Lesões pré-malignas Câncer de pele não melanoma Melanoma maligno Resumo Capítulo 3 - Mastologia Parte I Doenças benignas da mama Doenças infecciosas da mama Lesões benignas da mama Dor mamária Alteração da fisiologia mamária: galactorreia Parte II Doenças malignas da mama Introdução História natural e fatores de risco Tipos histológicos Fatores prognósticos Estadiamento Tratamento Doença metastática Capítulo 4 - Oncologia ginecológica Introdução I - Útero 1. Neoplasias intraepiteliais cervicais Neoplasia do colo uterino Câncer de endométrio II - Ovários 1. Tumores de baixo potencial maligno ou tumores proliferativos atípicos do ovário Câncer de ovário Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central Classificação Quadro clínico Tumores benignos primários Tumores malignos primários Metástases do SNC Resumo CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII Introdução Epidemiologia Fatores de risco História natural Aspectos fisiológicos Quadro clínico Diagnóstico Classificações Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana Introdução Etiopatogenia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Artérias vertebrais Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda Introdução Fisiopatologia Classificação Etiopatogenia Diagnóstico diferencial Síndrome da reperfusão Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal Introdução Etiologia Fatores de risco Quadro clínico e diagnóstico História natural e indicação cirúrgica Tratamento cirúrgico Aneurismas da artéria ilíaca Aneurismas toracoabdominais Dissecção da aorta Aneurismas periféricos Aneurismas viscerais...212

7 Capítulo 5- Insuficiência venosa crônica Introdução Fisiopatologia e história natural Quadro clínico Classificação Diagnóstico Complicações Tratamento Capítulo 6 - Trombose venosa profunda Introdução Fisiopatologia Fatores de risco Quadro clínico Complicações Diagnóstico diferencial Métodos diagnósticos Tratamento Recorrência e sequelas Casos clínicos Questões UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário..233 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário Capítulo 3 - Cistite aguda Capítulo 4 - Pielonefrite Capítulo 5 - Litíase urinária Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva refluxo vesicoureteral Capítulo 8 - Doenças císticas do rim Capítulo 9 - Abscesso renal Capítulo 10 - Câncer renal Capítulo 11 - Imagens em Urologia Capítulo 12 - Prostatites Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna Capítulo 14 - Câncer de próstata Capítulo 15 - Câncer de bexiga Capítulo 16 - Disfunção erétil Capítulo 17 - Câncer de pênis Capítulo 18 - Câncer de testículo Capítulo 19 - Urologia pediátrica Capítulo 20 - Urina I Outros temas ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica Capítulo 2 - Câncer de pele Capítulo 3 - Mastologia Capítulo 4 - Oncologia ginecológica Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central Outros temas CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica Capítulo 6 - Trombose venosa profunda Outros temas Comentários UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário..299 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário Capítulo 3 - Cistite aguda Capítulo 4 - Pielonefrite Capítulo 5 - Litíase urinária Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas Capítulo 7 - Uropatia não obstrutiva refluxo vesicoureteral Capítulo 8 - Doenças císticas do rim Capítulo 9 - Abscesso renal Capítulo 10 - Câncer renal Capítulo 11 - Imagens em Urologia Capítulo 12 - Prostatites Capítulo 13 - Hiperplasia prostática benigna Capítulo 14 - Câncer de próstata Capítulo 15 - Câncer de bexiga Capítulo 16 - Disfunção erétil Capítulo 17 - Câncer de pênis Capítulo 18 - Câncer de testículo Capítulo 19 - Urologia pediátrica Capítulo 20 - Urina I Outros temas ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica Capítulo 2 - Câncer de pele Capítulo 3 - Mastologia Capítulo 4 - Oncologia ginecológica Capítulo 5 - Tumores do sistema nervoso central Outros temas CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica Capítulo 6 - Trombose venosa profunda Outros temas Referências bibliográficas

8 UROLOGIA volume 5

9 CAPÍTULO Anatomia cirúrgica do trato geniturinário 1 Carlos Henrique Suzuki Bellucci 1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior. com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, coleções perirrenais podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2). A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2/3 inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30 no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, a fáscia renal é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se Figura 1 - Eixo renal 19

10 U R O LO G I A A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primeiro, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda. A medula renal é a porção média renal e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina drena das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para cálices maiores, pelve renal e ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais. Figura 2 - Envoltórios renais Figura 4 - Anatomia intrarrenal C - Anatomia vascular renal Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18). 20 Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região distinta renal sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal

11 ONCOLOGIA volume 5

12 CAPÍTULO 1 Princípios de cirurgia oncológica Eduardo Bertolli Pontos essenciais - Noções básicas de cirurgia oncológica; - Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles. 1. Introdução Câncer significa o crescimento anormal de células em qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anormais se proliferam localmente, invadem e atravessam as barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indefinidamente. As massas de células neoplásicas disseminam-se pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas. Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o único método curativo no tratamento do câncer. Atualmente, com os avanços da farmacologia e os estudos da biologia tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e raios-gama ou partículas subatômicas, como as partículas betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia constituem medidas de tratamento locorregional, enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamento sistêmico, nos casos em que há metástases. Devido às particularidades oncológicas, serão abordados neste capítulo os sarcomas de partes moles. 2. Tratamento do tumor primário Tabela 1 - Princípios propostos por Halsted - Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de biópsias; - Assepsia oncológica; - Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, associadas à retirada da área de drenagem linfática locorregional; - Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos. Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatômico, podendo ser uma simples sutura até as grandes reconstruções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e próteses. A - Biópsia A biópsia consiste na retirada de tecido para diagnóstico anatomopatológico. Pode ser incisional, quando retira um fragmento da lesão, ou excisional, quando retira toda a lesão. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-cut ou core-biopsy, Figuras 1A, 1B e 1C) permite a avaliação histológica, enquanto a punção com agulha fina permite a avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: tireoide, linfonodos; Figura 1D). Figura 1 - Esquematização da biópsia com agulha tipo Tru-cut (esquerda) e esquematização da biópsia com agulha fina (direita) Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprometer o tratamento definitivo. Assim, as biópsias de membros devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal planejadas podem comprometer o restante do tratamento e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior prognóstico. Em alguns tipos de tumores, é comum a biópsia de congelação. O material retirado durante a cirurgia é imediatamente avaliado pelo patologista que pode determinar comprometimento de margens, linfonodos etc. B - Cirurgia A disseminação dos tumores pode ocorrer por contiguidade, via linfática e hematogênica. Esses mecanismos justificam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curativo. A retirada da área de drenagem linfática faz parte da cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos, pode ser feita com intuito de amostragem (exemplo: linfadenectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical), 145

13 ON C OLO GIA para completar estadiamento (exemplo: linfadenectomia regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico (exemplo: linfadenectomia em cadeia acometida por melanoma maligno ou câncer de mama). A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor controle locorregional em alguns tumores e podem ser empregadas antes e depois do procedimento. Atualmente, é possível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante, após a retirada do tumor primário (Figura 2), como em alguns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação local proporciona um campo local ideal com menor dose ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse recurso nos dias de hoje. Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdominoperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP Brasil O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é indicado em alguns casos específicos, como pseudomixoma peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e disseminação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são poucos os centros médicos que realizam esse procedimento (Figura 3). Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP Brasil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termômetros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico A cirurgia pode ser empregada para tratamentos paliativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral, e para alívio de sintomas obstrutivos, controle de hemorragia e anemia, fixação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia mesmo paliativa pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer gástrico). A radioterapia proporciona um controle local com taxas semelhantes às da cirurgia em alguns tipos de tumores. Essa modalidade é utilizada nos casos em que o risco de complicações cirúrgicas é grande (exemplo: câncer de próstata), nos locais onde se desejam manter as funções orgâni- 146

14 CIRURGIA VASCULAR volume 5

15 CAPÍTULO 5 Insuficiência venosa crônica Luciana Ragazzo / Fernando Esteves 1. Introdução A insuficiência venosa dos membros inferiores constitui uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e, além da deformidade estética, pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves. Figura 2 - Microvarizes Figura 1 - Varizes Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). São salientes e visíveis, com alterações definitivas e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna. As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constitui doença nem leva a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele. As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes. A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos MMII e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete indivíduos de diferentes faixas etárias e pode de- 213

16 C I RU R G I A V A S CU L A R terminar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas. As úlceras caracterizam uma das complicações importantes e características da doença, representando 73% das úlceras em MMII. - Gestações repetidas. Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta com a idade. B - Secundárias Decorrem de alterações do sistema profundo levando à sobrecarga do sistema superficial e formação de varizes, podendo ser: - Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo; - Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC que se instala no membros de um paciente com TVP prévia, ocorrendo tanto pela oclusão das veias profundas acometidas em uma fase inicial, como pelo refluxo venoso que pode se estabelecer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular das mesmas; - Pós-traumáticas: representadas pelas fístulas arteriovenosas que determinam hipertrofia do sistema venoso por sobrecarga de pressão do sistema arterial. 3. Quadro clínico Figura 3 - Telangiectasias 2. Fisiopatologia e história natural As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias. A - Primárias São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a TVP ou a FAV adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponentes: - Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente). Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso: - Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; 214 Na maior parte dos casos, as varizes dos MMII apresentam pouca ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades estéticas, alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados ou ao deambular. Alguns pacientes apresentam edema principalmente vespertino e perimaleolar predominantemente. Podem ocorrer, também, prurido e cãibras. Com a progressão da Insuficiência Venosa Crônica (IVC) e a instalação de HVC, ocorre eczema varicoso, mais frequentemente no terço distal da face medial da perna. O eczema é uma lesão pré-ulcerada decorrente da hipertensão nas vênulas e do extravasamento de hemácias para o interstício. Com a degeneração dessas hemácias, há a deposição de hemossiderina, que precipita e agrava a reação inflamatória e exsudativa. Neste ponto, exacerba-se a melanogênese, evoluindo com a coloração acastanhada da pele. Qualquer trauma superficial ou até mesmo o ato de coçar para aliviar o prurido pode ser fator da instalação da úlcera varicosa. A úlcera de estase venosa crônica inicia-se de forma espontânea ou traumática, com tamanho e profundidade variáveis; são frequentes curas e recidivas. Quando o membro está pendente, observa-se a exsudação da ferida. A claudicação venosa é um sintoma raro e caracteriza-se pela dor acentuada durante o exercício físico, indicando obstrução do sistema venoso.

17 CASOS CLÍNICOS volume 5

18 CASOS CLÍNICOS Urologia MEDCEL 1. Um paciente, de 60 anos, do sexo masculino, assintomático, realiza exames de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido à biópsia transretal guiada por ultrassom, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason IV. O restante do estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o paciente foi submetido a uma prostatectomia radical. c) O que significa adenocarcinoma Gleason IV? d) Quais são as complicações pós-operatórias mais comuns da prostatectomia radical? a) Justifique, por meio dos dados clínicos e laboratoriais, a indicação de biópsia de próstata. b) Justifique a indicação da rebiópsia. Em quais situações esse procedimento está indicado? MEDCEL 2. Um homem, de 35 anos, dá entrada na emergência do hospital com quadro de dor lombar esquerda aguda, de forte intensidade em cólica e com irradiação para o testículo. Em associação, apresentou episódio de náusea e vômito. O início dos sintomas aconteceu há 10 horas, sem fatores desencadeantes, tampouco agravantes ou atenuantes. - AP: episódio de cólica renal esquerda há 4 anos; - AF: pai e irmão com passado de litíase urinária; - Hábitos: nega-os. Ao exame: - MUC, BEG, SV estáveis, acianótico, afebril; - PA = 110x70mmHg; - FC = 75bpm; - Aparelho respiratório = MV+, sem RA; - Aparelho CV = 2BRNF, sem sopros; - Abdome = flácido, RHA presentes, dor em região de loja renal esquerda; - OGE = testículos normais. Demais todos normais. a) Qual a suspeita diagnóstica inicial? CASOS CLÍNICOS 225

19 CASOS CLÍNICOS Caso 1 RESPOSTAS Urologia a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil, e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda- -se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/mL é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre/total, quando <20% é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente da questão apresenta um toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre/total, a biópsia prostática está indicada no caso. b) A nova biópsia foi indicada pelo achado de NIP de alto grau. Essa lesão é considerada pré-maligna, e a positividade para adenocarcinoma numa 2ª biópsia varia de 20 a 35%. As outras indicações de rebiópsia são PSA em elevação >0,75ng/mL/ano e achado de proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP), também conhecido por suspeito, mas não diagnóstico. c) A graduação do adenocarcinoma de próstata é feita pelo sistema de Gleason, que estabelece 5 padrões de morfologia glandular, graduados de 1 a 5. A soma dos 2 padrões mais frequentes fornece o escore de Gleason, que varia de 2 a 10. De acordo com o sistema de Gleason, escores de 2 a 4 representam tumores bem diferenciados, 5 a 7 moderadamente diferenciados, e 8 a 10 tumores indiferenciados. d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinência urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que são pacientes oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas. dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago. b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o caso evolui para uma septicemia. O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B). Caso 2 a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de litíase, e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1) A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. 228

20 QUESTÕES volume 5

21 1 UROLOGIA Anatomia cirúrgica do trato geniturinário 2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Sobre a anatomia do rim, é correto afirmar que, exceto: a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estruturas em torno dele. Assim, os polos superiores estão situados mais medialmente e posteriormente que os polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é mais anterior do que o aspecto lateral b) no sentido anteroposterior, as estruturas do hilo renal são a veia renal, artéria renal e sistema coletor c) variações anatômicas na vascularização renal são comuns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins d) a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria renal artéria segmentar - artéria interlobular artéria arqueada artéria interlobular artéria aferente e) ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa comunica-se livremente com extensa circulação colateral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é importante porque, ao contrário do suprimento arterial, a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco efeito no fluxo venoso Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Relativamente ao meato uretral, é correto afirmar que: a) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, epispádia e hipospádia b) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hipospádia e epispádia c) aquele que se localiza fora de sua posição normal no pênis, seja ela ventral, seja dorsal, chama-se doença de Peyronie d) aqueles que se localizam nas regiões dorsal e ventral do pênis chamam-se, respectivamente, hiperpádia e hipospádia e) hipospádia e epispádia só ocorrem nas meninas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 3. A disposição anatômica mais frequente dos elementos que atravessam o seio renal é: a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal, entre ambas b) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal, entre ambas c) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal, entre ambas d) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal, entre ambas e) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal, entre ambas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder Infecção do trato urinário 2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem, 26 anos, com antecedente de trauma raquimedular (nível C4-C6) há 10 anos, está em uso de sonda vesical de demora desde então (refere incontinência sem a sonda). Refere múltiplos episódios de infecção do trato urinário por germes multirresistentes a despeito da troca frequente da sonda. Exame físico: consciente e orientado; cadeirante com nível sensitivo até a altura da fúrcula esternal; tetraplegia, exceto por flexão do membro superior direito; hipotrofia de membros superiores e inferiores; ferimento ventral na glande pelo uso prolongado da sonda; escaras sacrais cruentas e infectadas. Em relação a este paciente, é correto afirmar que: a) a derivação urinária incontinente tipo ileovesicostomia deve ser o tratamento de escolha, sendo o fechamento do colo vesical dependente da pressão de perda urinária 233

22 COMENTÁRIOS volume 5

23 1 UROLOGIA Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Questão 1. A assertiva a refere-se ao eixo renal e está correta. O polo inferior renal repousa lateralmente e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30 no plano frontal. A disposição das estruturas no seio renal no sentido anterior para posterior é: veia renal, artéria renal e pelve renal letra b correta. Mais comumente, uma única artéria renal e uma única veia renal compõem as estruturas vasculares renais, porém muito frequentemente, alterações anatômicas ocorrem (em cerca de 25 a 40%) letra c correta. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares (portanto, letra d incorreta) e, posteriormente em interlobares que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas que posteriormente ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais denominadas arteríolas aferentes. A anatomia venosa renal não apresenta um modelo organizado, havendo inúmeras anastomoses livres entre as veias. Há arcos horizontais cruzando sobre os cálices para anastomosar veias anteriores e posteriores letra e correta. Gabarito = D Questão 2. A hipospádia é um defeito congênito que resulta em desenvolvimento incompleto da porção anterior da uretra, com consequente localização do meato uretral na região ventral do pênis. Por outro lado, a epispádia é um defeito congênito da linha média que resulta na localização do meato uretral na porção dorsal peniana. Portanto, letras a e d são incorretas e letra b é correta. A hipospádia somente acomete meninos, entretanto a epispádia pode acometer também as meninas letra e incorreta. A doença de Peyronie não se associa à anomalia congênita de localização do meato uretral, e sim a uma doença adquirida caracterizada por uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que acarreta curvatura peniana, deformidades e disfunção erétil letra c incorreta. Gabarito = A Questão 3. Classicamente, o pedículo renal consiste de uma única artéria e uma única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. Gabarito = C Infecção do trato urinário Questão 4. Questão difícil, que exige conhecimentos profundos de uroneurologia. O padrão de disfunção miccional mais comumente observado em pacientes com trauma raquimedular suprassacral é a hiperatividade detrusora associada à dissinergia vesicoesfincteriana. Entretanto, o padrão miccional não pode ser corretamente diagnosticado apenas pela topografia da lesão neurológica, sendo imprescindível a investigação urodinâmica. Isso se deve ao fato de existirem lesões neurológicas múltiplas, reorganização e/ou degeneração neuronal periférica pós-trauma e lesões neurológicas incompletas. Portanto, letra b é incorreta. O cuidado urológico do paciente portador de trauma raquimedular objetiva a preservação da função renal, controle de infecções urinárias e manutenção de uma bexiga de baixa pressão continente e capaz de esvaziar-se satisfatoriamente. Estes objetivos devem, se possível, ser alcançados sem o uso de um cateter vesical de demora, incluindo sonda uretral ou cistostomia letra c é incorreta. A utilização de slings uretrais ou esfíncteres artificiais são opções em pacientes que apresentam baixa resistência uretral, no entanto o implante de um dispositivo sintético está contraindicado em pacientes com infecções ativas, como no caso 299 COMENTÁRIOS