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2 2014 by PRINCIPAIS TEMAS EM UROLOGIA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo Todos os direitos reservados. Organizadores: Produção Editorial: Coordenação Editorial e de Arte: Diagramação: Criação de Capa: Assistência Editorial: Edição de Texto: Revisão Final: Revisão: Assistência de Produção Gráfica: Serviços Editoriais: Atílio G. B. Barbosa - Sandriani Darine Caldeira Fátima Rodrigues Morais Martha Nazareth Fernandes Leite Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito R2 - Criações Denis de Jesus Souza Vanessa Araújo Henrique Tadeu Malfará de Souza Hélen Xavier - Isabela Biz - Leandro Martins - Lívia Stevaux Luiz Filipe Armani - Mariana Rezende Goulart Daniel Del Fiore Andreza Queiroz - Eliane Cordeiro - Luan Vanderlinde Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Urologia para residência médica / Ernesto Reggio - Roberto Gomes Junqueira - Marcelo José Sette - Carlos Henrique Suzuki Bellucci - Odival Timm Junior - Jean Carlo de Freitas Datovo 1. ed. -- São Paulo: Medcel, (Principais temas para residência médica) Bibliografia. ISBN: Urologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina) Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfico. O conteúdo deste livro é específico para provas de Residência, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências dessas avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos. Março, 2014 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, º andar - São Paulo - Brasil (11)

3 AUTORIA E COLABORAÇÃO Ernesto Reggio Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, Nova York. Roberto Gomes Junqueira Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Marcelo José Sette Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, Nova York. Carlos Henrique Suzuki Bellucci Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique. Odival Timm Junior Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Atualização 2014 Ernesto Reggio Roberto Gomes Junqueira Marcelo José Sette Carlos Henrique Suzuki Bellucci Odival Timm Junior

4 APRESENTAÇÃO Se a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação possível. Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material didático objetivo e que transmita confiança ao candidato. A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

5 ÍNDICE Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Rim Ureter Bexiga Testículos e escroto Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais Próstata Pênis Adrenais Resumo Capítulo 2 - Infecção do trato urinário Definição Conceitos Etiologia e fisiopatologia Classificação Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção Achados clínicos Exames complementares Diagnóstico diferencial Tratamento Profilaxia Resumo Capítulo 3 - Cistite aguda Definição Anatomia patológica Incidência Aspectos clínicos Diagnóstico diferencial Complicação Tratamento Profilaxia Infecção em gestantes Resumo Capítulo 4 - Pielonefrite Pielonefrite aguda Pielonefrite xantogranulomatosa Pielonefrite enfisematosa Resumo Capítulo 5 - Litíase urinária Epidemiologia Etiologia e fisiopatologia Apresentação clínica e tratamento Resumo Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas Introdução Cólica renal Retenção urinária Priapismo Escroto agudo Parafimose Resumo Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário Introdução Trauma renal Trauma ureteral Trauma vesical Trauma uretral Fratura de pênis Trauma escrotal Resumo Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva refl uxo vesicoureteral Introdução Incidência lugar!

6 3. Etiologia Classificação Quadro clínico Diagnóstico Complicações Tratamento Resumo Capítulo 9 - Doenças císticas do rim Introdução Doença renal policística autossômica dominante Doença renal policística autossômica recessiva Doença renal cística adquirida Nefronoftise e doença medular cística Rim espongiomedular Esclerose tuberosa Doença de von Hippel-Lindau Cisto renal simples Resumo Capítulo 10 - Abscesso renal Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) Abscessos renais corticomedulares Abscesso perinefrético Resumo Capítulo 11 - Câncer renal Introdução Apresentação clínica e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 12 - Imagens em Urologia Introdução Radiologia Ultrassonografia Tomografia computadorizada Ressonância magnética Medicina nuclear Resumo Capítulo 13 - Prostatites Introdução Prostatite bacteriana aguda categoria I Prostatite bacteriana crônica categoria II Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica categoria III Prostatite inflamatória assintomática categoria IV Resumo Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna Introdução Anatomia Etiopatogenia Fisiopatologia Manifestações clínicas Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 15 - Câncer de próstata Introdução Epidemiologia e fatores de risco História natural e quadro clínico Diagnóstico Histologia e graduação Estadiamento Tratamento Prognóstico Resumo Capítulo 16 - Câncer de bexiga Introdução Etiologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo

7 Capítulo 17 - Disfunção erétil Introdução Classificação Prevalência Etiologia Fisiologia da ereção peniana Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 18 - Bexiga neurogênica Introdução Resumo Capítulo 19 - Bexiga hiperativa Introdução Resumo Capítulo 20 - Incontinência urinária de esforço Introdução Etiologia e fatores de risco Avaliação Tratamento Resumo Capítulo 21 - Câncer de pênis Introdução Patologia Apresentação clínica Tratamento Resumo Capítulo 22 - Câncer de testículo Introdução Diagnóstico Classificação Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 23 - Fístulas urogenitais Introdução Etiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 24 - Urologia pediátrica Estenose da junção ureteropiélica Válvula da uretra posterior Alterações do descenso testicular Hipospádia Fimose Enurese Resumo Capítulo 25 - Urina I Introdução Cor e aspecto Odor Densidade Parâmetros químicos Proteinúria Sedimento urinário Resumo Casos Clínicos QUESTÕES Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Cap. 2 - Infecção do trato urinário Cap. 3 - Cistite aguda Cap. 4 - Pielonefrite Cap. 5 - Litíase urinária Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas Cap. 7 - Traumatismo geniturinário

8 Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva refluxo vesicoureteral Cap. 9 - Doenças císticas do rim Cap Abscesso renal Cap Câncer renal Cap Imagens em Urologia Cap Prostatites Cap Hiperplasia prostática benigna Cap Câncer de próstata Cap Câncer de bexiga Cap Disfunção erétil Cap Bexiga neurogênica Cap Bexiga hiperativa Cap Incontinência urinária de esforço Cap Câncer de pênis Cap Câncer de testículo Cap Fístulas urogenitais Cap Urologia pediátrica Cap Urina I Outros temas Cap Câncer de bexiga Cap Disfunção erétil Cap Bexiga neurogênica Cap Bexiga hiperativa Cap Incontinência urinária de esforço Cap Câncer de pênis Cap Câncer de testículo Cap Fístulas urogenitais Cap Urologia pediátrica Cap Urina I Outros temas Referências bibliográfi cas COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Cap. 2 - Infecção do trato urinário Cap. 3 - Cistite aguda Cap. 4 - Pielonefrite Cap. 5 - Litíase urinária Cap. 6 - Urgências urológicas não traumáticas Cap. 7 - Traumatismo geniturinário Cap. 8 - Uropatia não obstrutiva refluxo vesicoureteral Cap. 9 - Doenças císticas do rim Cap Abscesso renal Cap Câncer renal Cap Imagens em Urologia Cap Prostatites Cap Hiperplasia prostática benigna Cap Câncer de próstata

9 UROLOGIA CAPÍTULO 1 Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci 1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior. A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente do que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo, ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo raras, portanto, lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere angulação de cerca de 30 no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medialmente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para a disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem violação da fáscia de Gerota (Figura 2). Figura 1 - Eixo renal A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primariamente, é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de le- 21

10 sões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como lesão esplênica durante nefrectomia esquerda. das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais. Figura 2 - Envoltórios renais Figura 4 - Anatomia intrarrenal C - Anatomia vascular Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal, há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramifica-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramificam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18). A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, mais externamente. De sua base, a pirâmide renal projeta estruturas filiformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e o ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base 22 Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou a lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identificação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para a execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível. No interior do seio renal, as artérias segmentares dividem-se em artérias lobares e, posteriormente, em interlobares, que seguem ao lado das pirâmides renais. Próximo à base da pirâmide renal, passam a ser denominadas artérias arqueadas, que, posteriormente, ramificam-se em artérias interlobulares. Finalmente, estas fornecem ramos aos glomérulos renais, denominados arteríolas aferentes (Figura 6). A drenagem venosa correlaciona-se intimamente com a circulação arterial. As veias interlobulares drenam os capilares pós-glomerulares e, progressivamente, são chamadas arqueadas, interlobares, lobares e segmentares. Cursam paralelamente às respectivas artérias e, normalmente, coalescem em 3 grandes troncos para, então, formarem a veia renal. A veia renal esquerda mede cerca de 6 a 10cm e de-

11 UROLOGIA CAPÍTULO 6 Urgências urológicas não traumáticas Roberto Gomes Junqueira 1. Introdução - Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão. Necessidade de resolução imediata; - Urgência: sem perigo de vida ou de viabilidade imediato. Necessidade de resolução em curto prazo. As urgências tratadas são: - Cólica renal (dor no flanco aguda); - Retenção urinária; - Priapismo; - Escroto agudo; - Parafimose. 2. Cólica renal É frequente, sendo um dos eventos dolorosos mais intensos da existência humana. Ureterolitíase é a causa mais comum, entretanto cerca de 40% das cólicas podem ser causadas por outras doenças (Tabela 1). Tabela 1 - Principais causas de dor no flanco de causas urológicas e não urológicas (Guidelines EAU, 2011) Causas urológicas - Cálculo renal ou ureteral; - Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose, abscesso renal); - Obstrução ureteropiélica; - Desordens renovasculares (infarto renal, trombose de veia renal); - Necrose papilar; - Sangramento intra ou perirrenal. Causas não urológicas - Aneurisma aórtico; - Gallbladder disorder; Causas não urológicas - Distúrbios gastrintestinais; - Pancreatite; - Desordens ginecológicas; - Doença musculoesquelética. A - Sintomatologia Compreende dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira violenta, e que pode se irradiar para abdome, flanco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital (testículos ou grandes lábios, na mulher). O mecanismo é a obstrução aguda parcial ou completa do ureter, além de aumento da pressão intraluminal e distensão do sistema coletor, com estimulação dos terminais nervosos da lâmina própria, com contração e espasmos do músculo liso do ureter, produção de ácido láctico e estimulação das vias aferentes da dor (medula espinal D11-L1). Os sintomas não urinários mais frequentes são náuseas e vômitos por irritação do plexo solar e íleo reflexo. Figura 1 - Etiologia da dor em litíase 57

12 Assim, história e exame físico, incluindo verificação de temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnóstico de dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda não complicada, de cólica renal complicada. Exames de imagem são imprescindíveis a pacientes com dor no flanco (cólica) portadores de rim único. Dor aguda na região lombar em pacientes com risco aumentado de eventos tromboembólicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneurisma abdominal com cuidadoso exame da região pode ajudar na suspeita diagnóstica. Trombose de veia renal pode causar dor no flanco ou abdominal (cólica), acompanhada de hematúria, proteinúria, insuficiência renal e hipotensão. Estenose da junção ureteropiélica (JUP) pode ocasionar cólica após grande ingesta de líquido. Necrose renal papilar é comum em doenças sistêmicas com diabetes ou em nefropatia diabética e pode ocasionar dor lombar e hematúria. Sangramentos renais ou no retroperitônio podem ocasionar dor aguda em pacientes com uso de anticoagulantes ou tumores. Tumores vesicais e uretrais, causando hematúria, processos inflamatórios crônicos (estenose de uretra, esclerose de colo vesical), cálculos vesicais e uretrais, disfunções neurogênicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos congênitos (válvula de uretra posterior, fimose com aderência do meato uretral por processo inflamatório), prostatite aguda, hiperplasia benigna de próstata e câncer de próstata. B - Sintomas Comumente apresenta dor na região hipogástrica de forte intensidade, com massa palpável ou visualizada (globo vesical), associada ou não a sudorese, palidez, história de poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do jato urinário, resíduo pós-miccional e jato urinário fraco. C - Tratamento Desobstrução por punção ou cirurgia, tomando o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematúria ex vacuo. Outra complicação é a hipotensão por resposta vagal (Figura 2). B - Avaliação laboratorial e por imagem Exames de urina (urinálise mais cultura), hemograma, creatinina e proteína C na dependência dos sintomas. Raio x simples de abdome, ultrassonografia, urografia excretora e tomografia helicoidal podem ser realizados na dependência da suspeita diagnóstica. Tabela 2 - Recomendações de diagnósticos por imagem (Guidelines EAU, 2011) - Pacientes febris ( 38 C), com dor lombar aguda e/ou rim único necessitam urgentemente de exames de imagem; - A tomografia helicoidal não amplificada é a modalidade de diagnóstico por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a avaliação de dor lombar aguda não traumática; - A ultrassonografia pode ser alternativa à tomografia na abordagem inicial da dor lombar aguda não traumática. C - Tratamento Analgesia sistêmica e tratamento, de acordo com a doença básica. 3. Retenção urinária A retenção urinária aguda é uma condição caracterizada pela interrupção abrupta de eliminação de urina, com a presença desta represada na bexiga, sem possibilidade de eliminação, em virtude de fatores anatômicos obstrutivos ou de motivos funcionais. Requer tratamento urgente e vai de cateterismo evacuador a cistostomia suprapúbica por punção ou cirurgia, de acordo com a doença básica. A - Etiologia Figura 2 - (A) Passagem de sonda pela via uretral e (B) punção suprapúbica 4. Priapismo Trata-se de ereção contínua (prolongada) e persistente do corpo do pênis não da glande, que costuma ficar flácido, não acompanhada de desejo sexual. O termo tem origem no deus Priapo (grego), antigo ícone da virilidade e da sexualidade. 58

13 CASOS CLÍNICOS

14 UROLOGIA UNIFESP 1. Um paciente de 59 anos vem em consulta urológica queixando-se de nos últimos 6 meses apresentar jato fraco e entrecortado, esforço para iniciar a micção e que tem de levantar para urinar 2 vezes à noite. O escore de sintomas prostáticos é de 16 e a qualidade de vida é 3. No exame de toque retal apresenta próstata de dimensões aumentadas com aproximadamente 40 gramas de peso, de consistência fibro-elástica, sulco mediano levemente apagado, limites precisos e sem evidências de nódulos palpáveis. Traz consigo os seguintes exames: - Creatinina: 1,1mg/dL; - PSA: 3,8ng/mL; - Urina tipo I: d:1012; ph: 6; L: 4.000/mL; H: 5.000/mL. Com relação ao caso, responda as seguintes perguntas: a) O paciente apresenta indicação de biópsia prostática? Justifique sua resposta. c) Caso a biópsia realizada confirme neoplasia maligna de próstata, qual o seu tipo histológico mais comum? d) Se este caso fosse câncer de próstata e estadiado como câncer de próstata localizado, que tipos de tratamento poderiam ser realizados? CASOS CLÍNICOS b) Caso a biópsia demonstre hiperplasia benigna da próstata, qual o tratamento inicial mais adequado para o caso? e) Se este caso fosse câncer de próstata, cite o local mais comum de metástase. MEDCEL 2. Um paciente de 60 anos, assintomático, realiza exames de checkup. Entre eles, apresenta PSA total = 7ng/mL e PSA livre = 1,1ng/mL. Não possui exames anteriores. Realizado toque retal, evidenciou-se próstata aumentada de tamanho, de consistência endurecida. O paciente foi, então, submetido a biópsia transretal guiada por ultrassonografia, cujo laudo revelou Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) de alto grau (Figura). Como o paciente permanecia assintomático, o urologista optou por repetir a biópsia após 8 semanas. O resultado da nova biópsia mostrou adenocarcinoma de próstata Gleason 2+2. O restante do estadiamento não evidenciou metástases a distância, e o paciente foi submetido a prostatovesiculectomia radical por via retropúbica. 179

15 UROLOGIA b) Quais exames devem ser solicitados inicialmente? RESPOSTAS Caso 1 c) Quais exames complementares poderiam corroborar com o diagnóstico? a) Não. As indicações para biópsia de próstata são alteração do PSA e/ou toque retal sugestivo de câncer. O paciente tem PSA elevado para a idade, mas abaixo de 4; assim, deve-se considerar a presença de hiperplasia. Considero que o acompanhamento com dosagens seguidas e próximas do PSA são mais apropriadas e caso apresente indícios de alteração deve-se proceder a biópsia. Entretanto, grupos mais invasivos tem defendido biópsia neste tipo de caso, pelo PSA mais elevado em paciente jovem. O bom senso deve predominar e o acompanhamento é obrigatório. b) O tratamento da HPB é baseado em sintomas e deterioração do trato urinário. No presente caso não há indicação inicial para tratamento cirúrgico, devendo-se iniciar, caso não haja contra indicação clínica, alfabloqueador. CASOS CLÍNICOS d) Qual é o tratamento mais adequado para o caso? c) Adenocarcinoma. d) Carcinoma de próstata localizado em jovem deve ser tratado por prostatovesiculectomia radical ou radioterapia, sendo a cirurgia mais indicada em pacientes jovens e sem comorbidades. É obrigatória a ampla discussão das complicações como incontinência e disfunção erétil. e) - Linfática: fossa obturatória; - Visceral: óssea. Caso 2 a) O câncer de próstata é o mais comum em homens no Brasil e o 2º em taxa de mortalidade, perdendo apenas para o câncer de pulmão. O diagnóstico precoce, enquanto o tumor ainda está na forma localizada, permite a cura da doença. Diante disso, recomenda-se que todo homem com mais de 50 anos, ainda que assintomático, faça avaliação prostática anual. O toque retal tem sensibilidade perto de 70% e especificidade acima de 95% para o diagnóstico de câncer de próstata, sendo os achados mais sugestivos a presença de nódulos endurecidos. O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático, mas não é específico de câncer de próstata. Na faixa etária de 60 a 69 anos, um PSA de até 4,5ng/ ml é considerado normal. Entretanto, a relação entre PSA livre total, quando <20%, é fortemente sugestiva de câncer de próstata. Como o paciente apresenta toque retal suspeito, acompanhado de alterações tanto do valor do PSA quanto da relação livre total, a biópsia prostática está indicada no caso. 181

16 QUESTÕES

17 UROLOGIA QUESTÕES Anatomia cirúrgica do trato geniturinário 2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Na hipótese de seccionar inadvertidamente a artéria segmentar posterior durante a pieloplastia, o resultado deve ser a perda isquêmica de: a) totalidade dos segmentos renais b) pequeno segmento posterior do parênquima renal c) segmento do polo superior do parênquima renal d) segmento do polo inferior do parênquima renal e) grande segmento posterior do parênquima renal Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 2. O material do cateter mais adequado para a cateterização uretral em longo prazo é: a) látex b) borracha c) Dacron d) poliuretano e) silicone Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2014 UFG 3. Segundo a Organização Mundial da Saúde (2010), o novo limite inferior normal da concentração de espermatozoides por ml do espermograma é: a) 5 x 10 6 b) 10 x 10 6 c) 15 x 10 6 d) 30 x 10 6 Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Sobre a próstata, estão corretas todas as alternativas a seguir, exceto: a) o estroma prostático é contíguo à cápsula e composto por colágeno e músculo liso abundante b) o suprimento arterial da próstata surge mais comumente da artéria vesical superior c) a inervação simpática e parassimpática do plexo pélvico viaja para a próstata através dos nervos cavernosos d) a drenagem linfática é, principalmente, para os linfonodos obturatórios e ilíacos internos e) a próstata normal de um adulto jovem pesa, em média, 18g e mede 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm de profundidade Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 UFPR 5. Com relação à anatomia das veias renais, é correto afirmar que a veia renal esquerda é: a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias somente as veias lombares na sua face posterior e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não recebe veias tributárias Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 AMP 6. Um marco anatômico importante para a fácil identificação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos pélvicos é: a) cruzamento com o canal deferente no homem b) cruzamento com as artérias uterinas na mulher c) cruzamento pela face anterior dos vasos ilíacos d) cruzamento com o ligamento redondo da mulher e) sua proximidade com o anel inguinal interno Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 UFG CLÍNICA CIRÚRGICA 7. A cecoureterocele é uma anomalia que geralmente acompanha uma: a) duplicidade pieloureteral b) válvula de uretra posterior c) fístula do ureter ao ceco d) bexiga neurogênica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder 2013 UFG CLÍNICA CIRÚRGICA 8. O istmo do rim em ferradura é preso durante sua ascensão pela seguinte estrutura: a) artéria mesentérica superior b) artéria mesentérica inferior c) artéria ilíaca comum d) artéria testicular Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder QUESTÕES 187

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19 UROLOGIA COMENTÁRIOS Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Questão 1. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se mais comumente em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura). Observa-se que o ramo posterior é responsável pelo suprimento sanguíneo de grande porção da face posterior do rim. Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região distinta renal sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causa infarto segmentar renal. Portanto, a secção da artéria segmentar posterior acarreta isquemia de grande segmento da face posterior do rim. Gabarito = E Questão 2. Questão conceitual. Inicialmente, o látex é a matéria-prima para a confecção da borracha, e ambos os termos podem ser lidos como sinônimos. Estudos têm mostrado que o látex/borracha é irritativo à mucosa uretral e associado a maior índice de complicações uretrais como estenoses e fístulas uretrais quando comparado ao silicone ( a e b incorretas e e correta). O Dacron é um material extensamente utilizado em próteses vasculares, mas não é matéria-prima para a confecção de cateteres uretrais ( c incorreta). O poliuretano é um material amplamente utilizado para a confecção de cateteres uretrais de alívio, mas não em longa permanência ( d incorreta). Gabarito = E Questão 3. A questão é meramente conceitual. Foi estabelecido pela Organização Mundial da Saúde o valor de 15 milhões de espermatozoides por ml como concentração mínima normal. Gabarito = C Questão 4. Questão conceitual referente à anatomia da próstata. De fato, a próstata normal de um adulto jovem em média pesa 18g, mede 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm de profundidade ( e correta). A próstata é composta de aproximadamente 70% de tecido glandular e 30% de estroma fibromuscular. O estroma circunda os ácinos glandulares e é responsável pela arquitetura e estruturação da glândula (tecido conjuntivo rico em colágeno), bem como a contração da glândula no momento da ejaculação (tecido muscular liso). Alternativa a correta. A artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna) dá origem às artérias prostáticas que, através de 2 ramos (uretrais e capsulares), promovem a irrigação da próstata ( b incorreta). Os ramos uretrais penetram posterolateralmente na junção prostatovesical, perpendicular à uretra e, então, direcionam-se inferiormente, paralelamente à uretra, onde irrigam as glândulas periuretrais e a zona de transição. Os ramos capsulares correm posterolateralmente à próstata, junto com os nervos cavernosos, e emitem pequenos ramos que adentram a glândula perpendicularmente. COMENTÁRIOS 241