Fábio del Claro. 3ª edição

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1 Fábio del Claro 3ª edição

2 Autor Fábio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Assessoria Didática João Alberto Carneiro Gonçalves Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Marília Razante Garcia Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Victor Hugo Lara Cardoso de Sá Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Plástica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Rafaela Rosa Cavaca Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Eduardo Joaquim Lopes Alho Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Neurocirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Medicina pela Julius-Maximilians-Universität Würzburg, Alemanha. Bruno Fellice Zampieri Graduado em Medicina e especialista em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Revisão Técnica Luiz Felipe Ribeiro Cordoni Natália Varago Franchiosi Tamires de Menezes França Vanessa Suemi Takenaka

3 Apresentação Estruturado de modo a orientar o profissional que lida a todo instante com situações diversas e que exigem diferentes abordagens na urgência e na emergência cirúrgicas, este guia é um material no qual prevalece a necessidade de procedimentos rápidos e precisos, desde a admissão do paciente até a submissão a uma cirurgia, e onde são encontradas ocasiões provavelmente familiares a esse médico, mas certamente com instruções distintas para o seu cotidiano.

4 Índice Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução Exame primário Medidas auxiliares ao exame primário Exame secundário Dicas...16 Capítulo 2 - Alterações metabólicas no trauma Introdução Etapas das alterações metabólicas Catecolaminas...18 Capítulo 3 - Traumatismo cranioencefálico e morte encefálica Introdução Tipos de lesão Círculo vicioso Exame neurológico no TCE: sinais de alerta Morte encefálica Dicas...29 Capítulo 4 - Traumatismo raquimedular Introdução Avaliação inicial do paciente com suspeita de lesão medular Manejo do colar cervical Metilprednisolona: mito ou verdade? Mecanismos de lesão medular Dicas...37 Capítulo 5 - Traumas cervical e de face Introdução Zonas cervicais Paciente estável Paciente instável Dicas...43 Capítulo 6 - Traumas torácico e cardíaco Fratura de costelas Contusão pulmonar Pneumotórax Hemotórax Tamponamento cardíaco Rotura traumática da aorta torácica Rotura traqueobrônquica Hérnia não diagnosticada Trauma de esôfago Dicas...48

5 Capítulo 7 - Traumas abdominal e pélvico Introdução Abordagem Dicas...53 Capítulo 8 - Queimaduras Introdução Classificação das queimaduras térmicas Graus de queimadura Abordagem do grande queimado Queimadura elétrica Dicas...59 Capítulo 9 - Urgências vasculares Introdução Aneurismas de aorta Dissecção de aorta Oclusão arterial periférica aguda Dicas...68 Capítulo 10 - Urgências urológicas Trauma renal Priapismo Escroto agudo Dicas...73 Capítulo 11 - Urgências ortopédicas Luxação Fratura exposta Fratura de placa epifisária Amputações Reimplantes Dicas...77 Capítulo 12 - Trauma em situações especiais: idoso, criança e gestante Introdução Características fundamentais no atendimento às crianças Características fundamentais no atendimento ao idoso Características fundamentais no atendimento à gestante Dicas...84 Capítulo 13 - Anestesia no paciente em situação de emergência Introdução Intubação traqueal Tratamento da dor Dicas...87 Referências bilbliográficas...88 C M Y CM MY CY CMY K

6 1 Atendimento inicial ao politraumatizado 1. Introdução Este tema é de grande relevância, uma vez que o trauma é a principal causa de óbito entre pacientes nas primeiras 4 décadas de vida. Todo atendimento ao politraumatizado se inicia com uma avaliação pré-hospitalar, geralmente realizada por uma equipe especializada em resgate, que será responsável por transportar o paciente até o hospital. Lá é que ocorrerá o atendimento, na sala de emergência, com base em uma sequência lógica e bem definida. - A tríade modal dos óbitos As causas de morte em trauma podem ser separadas em 3 fases de incidência, de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o óbito. a) Fase 1: imediatamente ou minutos após o trauma É aquela em que ocorrem os traumas de grande energia cinética e o óbito é inevitável, como grandes explosões ou acidentes com grande velocidade. Lesões graves neurológicas e hemorragia por rotura cardíaca ou de gran- des vasos são as causas mais comuns. Nesse grupo, o tratamento médico praticamente não é realizado, uma vez que o paciente, em quase 100% das vezes, evolui para óbito. Porém, é a fase em que campanhas de prevenção são de extrema importância. Uso do cinto de segurança, lei seca ou estatuto do desarmamento são bons exemplos de como prevenir acidentes. b) Fase 2: horas após o trauma Hemorragia intracraniana, obstrução das vias aéreas e pneumotórax são as causas mais comuns. É nesse pico que conseguimos, por meio de protocolos específicos de atendimento (ATLS ), diminuir a sua incidência. É o que chamamos de golden hour. c) Fase 3: até dias após o trauma Têm-se as mortes oriundas das complicações tardias, como infecções e falência de múltiplos órgãos, em que o conhecimento detalhado e específico de cada paciente pelo conhecimento de suas doenças associadas e seus antecedentes clínicos e cirúrgicos será fundamental para o êxito do nosso tratamento. Tabela 1 - Classificação trimodal da ocorrência de óbitos em traumas Fases Características Mortes provenientes Prevenção 1 Tratamento médico em geral não realizado, já que o paciente evolui a óbito em quase 100% dos casos Grandes explosões, catástrofes aéreas, acidentes de grande velocidade Campanhas como uso do cinto de segurança, lei seca, manutenção adequada de aeronaves etc. 11

7 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS Fases Características Mortes provenientes Prevenção 2 3 Protocolos específicos de atendimento muito eficazes na prevenção de mortes Complicações tardias, específicas de cada paciente Acidentes automobilísticos em geral, quedas, espancamento etc. Infecções, complicações cardíacas etc. Hospitais bem equipados, equipes qualificadas, sequência adequada de protocolos de atendimento Adequado acompanhamento para a prevenção de complicações tardias Figura 1 - Curva trimodal de óbitos no trauma O atendimento primário do politraumatizado é dividido em 4 partes: - Atendimento pré-hospitalar (no local do trauma); - Exame primário (no hospital); - Exame secundário (no hospital); - Triagem definitiva. Na triagem definitiva, definimos o destino do paciente, seja para casa, internação hospitalar para observação, centro cirúrgico ou Instituto Médico-Legal (IML) em alguns casos. A Tabela 2 ilustra bem essas fases. Tabela 2 - Atendimento ao politraumatizado Atendimento primário Local de atendimento Inicial (pré-hospitalar) Local do acidente Exame primário Hospital Exame secundário Hospital Triagem definitiva Hospital; alta hospitalar; IML A realização correta da sequência desse atendimento primário é fundamental para a diminuição da 2ª fase trimodal das mortes no trauma. No atendimento inicial, devemos saber a história do trauma, muitas vezes obtida pela equipe de resgate que realizou a avaliação pré- -hospitalar. Tais informações são muito importantes para podermos iniciar o exame primário, em que será realizado o rastreamento do paciente. Neste momento, serão descartadas situações que, se não tratadas imediatamente, podem levar a óbito. Outro ponto a considerar, sempre, é a segurança do local. O profissional deve ter certeza de que aquele local não oferece risco para si, a sua equipe e o paciente. Caso essa segurança não seja respeitada, o profissional não deve se aproximar da cena. O paciente deve também, sempre que possível, ser retirado de um local perigoso para uma área segura antes de receber o atendimento. Tomados tais cuidados, finaliza-se o atendimento primário e parte-se para o chamado exame primário, dividido em algumas partes. 2. Exame primário Visa identificar e corrigir as condições da vítima que ofereçam risco de morte. A seguinte sequência deve ser respeitada: A - Vias aéreas com controle da coluna cervical (A = Airway) Nesta fase, temos de examinar a via aérea do paciente, mas, antes de qualquer ação, devemos nos certificar de que a coluna cervical está imobilizada e protegida, via manual ou colar cervical. Isso é fundamental e frequentemente cobrado nas provas práticas dos principais concursos de Residência Médica. Durante essa fase, verificamos a permeabilidade das vias aéreas, como a presença de 12

8 10 Urgências urológicas 1. Trauma renal O rim é o principal órgão do trato geniturinário lesado nos traumas e prevalece na faixa etária entre 20 e 50 anos. De 70 a 80% dos traumas renais ocorrem em contusões, ou seja, no trauma abdominal fechado. A tendência mundial do tratamento é (95% dos casos) ser não operatório, porém alguns detalhes devem ser considerados. O trauma renal apresenta significativa morbimortalidade quando associado a lacerações no parênquima renal e a lesões renovasculares. A conduta inapropriada e a falta de profissional especializado podem colocar em risco a vida do paciente ou acarretar um número elevado e indesejado de nefrectomias. A - Diagnóstico O principal sinal clínico do trauma renal é a hematúria microscópica, a qual é mais importante para o trauma do sistema urinário, porém não há relação entre a sua intensidade e o grau da lesão. Em outras palavras, pode haver lesão grave do rim sem hematúria, e vice-versa. Devemos ficar atentos, pois 18 a 36% das lesões do pedículo renal não evoluem com hematúria. Deve-se ter muito cuidado com as fraturas das costelas, pois podem estar associadas ao trauma renal em 10 a 12% dos casos. B - Avaliação radiológica Nos traumas, faz-se avaliação radiológica para: - Estadiar a lesão renal; - Reconhecer doença preexistente em ambos os rins; - Definir existência de função no rim contralateral; - Identificar lesões associadas em outros órgãos. O padrão-ouro é a tomografia helicoidal sem e com contraste, com sensibilidade entre 90 e 100%. A ultrassonografia pode ser utilizada, pois é um exame rápido, fácil, não invasivo e detecta líquido, porém não diferencia sangue de urina. A urografia excretora também pode ser utilizada, assim como a arteriografia renal. Figura 1 - Rim com lacerações profundas Fonte: Urologic Multimedia Inc. C - Indicações de estudo radiológico - Trauma penetrante do flanco ou do abdome com ou sem hematúria; 69

9 URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS - Contusão abdominal em adultos com hematúria macro ou microscópica e pressão arterial média <90mmHg; - Mecanismo de trauma: desaceleração brusca (exemplo: queda do 3º andar); - Trauma abdominal ou no flanco em todas as crianças, lembrando que estas têm sinais de choque hemorrágico mais tardios. D - Classificação O seu conhecimento é fundamental para a determinação de uma conduta adequada. O trauma renal é classificado de acordo com o grau de lesão evidenciada na tomografia computadorizada. Tabela 1 - Escala de lesão de órgãos da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) - Contusão: hematúria com exames urológicos normais; Grau I - Hematoma: subcapsular, não expansivo e sem laceração do parênquima. - Hematoma: perirrenal não expansivo, limitado ao retroperitônio; Grau II - Laceração: profundidade no parênquima <1cm, sem extravasamento de urina. Laceração: profundidade no parênquima Grau III >1cm, sem extravasamento de urina - Laceração: estendendo-se por córtex renal, medula e sistema coletor; Grau IV - Vascular: lesão da artéria ou veia renal com hemorragia contida. Laceração: fragmentação completa do Grau V rim, avulsão do pedículo vascular ou trombose da artéria renal Figura 2 - Classificação das lesões renais E - Tratamento Em 98% dos casos, o tratamento é conservador, desde que o paciente esteja estável. Em casos de contusões renais (grau I) decorrentes de traumatismo fechado ou penetrante, com lesão renal isolada e orifício de entrada posterior à linha axilar posterior, ou de lacerações renais (graus II, III ou IV), mesmo na presença de grande hematoma perirrenal, deve-se recorrer a medidas de suporte. O paciente deve permanecer em repouso até a resolução da hematúria macroscópica com monitorização intensiva. Porém, há algumas indicações absolutas de cirurgia que devem ter o seu acesso preferencialmente pela via transabdominal, uma vez que esta permite a análise dos órgãos abdominais adjacentes: - Sangramento persistente; - Hematoma perineal progressivo; - Hematoma perineal pulsável. Obviamente, as demais estruturas do trato geniturinário também podem ser acometidas em um grande trauma, como ureteres, uretra 70