UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA STEPHANIE BARCELOS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA STEPHANIE BARCELOS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO Tubarão 2008

2 STEPHANIE BARCELOS EFEITOS DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR: ESTUDO DE CASO Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Profª. Inês Alessandra Xavier Lima, M.Sc Tubarão 2008

3 DEDICATÓRIA Dedico o presente trabalho aos principais responsáveis pela minha realização pessoal e profissional: meus pais, Inivaldo Moreira Barcelos e Marli dos Santos Barcelos (em memória); minhas irmãs Beatriz e Jéssica Barcelos.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, que esteve presente comigo em todos os momentos e me ajudou a superar os obstáculos encontrados com força de vontade, fé, tranqüilidade e determinação. À minha família que sempre me ajudou e incentivou a concretizar meus sonhos. À minha professora orientadora, Inês Alessandra Xavier Lima, pelo incentivo, simpatia e presteza no auxílio às atividades e discussão sobre o andamento desta monografia. Obrigada pela oportunidade, confiança e pelo exemplo de conduta profissional e convívio fraterno e amigo, que me serviram e sempre servirão de exemplo. Às professoras Jaqueline de Fátima Biazus e Luci Fabiane Scheffer Moraes pelas contribuições no exame de qualificação. Ao Professor Paulo Cézar Silva Madeira pelo auxílio na análise estatística. Agradeço aos professores Kelser Souza Koch e Luci Fabiane Scheffer Moraes, participantes da banca, por aceitarem o convite de fazer parte da avaliação do meu estudo. À paciente desta pesquisa, que confiou neste trabalho, com uma participação que muitas vezes me comoveu. À minha amiga Franciele Cascaes da Silva, pela parceria e por estar sempre presente, não só nos momentos de alegria, compartilhando prazeres, mas principalmente nos momentos mais difíceis. Aos meus amigos e colegas de curso, em especial Franciele Balestrin e Paula Markwardt, pelo companheirismo e convívio durante o curso de graduação e pela amizade, momentos de descontração e apoio durante toda a graduação.

5 A verdadeira viagem de descoberta não consiste em procurar novas paisagens, mas em ter novos olhos (Marcel Proust).

6 RESUMO A disfunção temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de condições associadas com dor e disfunção da articulação temporomandibular (ATM), da musculatura mastigatória e de estruturas relacionadas. Devido a esta íntima relação, qualquer alteração na biomecânica, na fisiologia, na parte anatômica da ATM ou nas estruturas relacionadas, leva a determinadas manifestações clínicas que causam desconfortos e incapacidades aos indivíduos acometidos pela DTM. Ao proporcionar o alongamento, fortalecimento muscular e a melhora da postura, através de exercícios terapêuticos, consegue-se afetar positivamente as manifestações clínicas apresentadas na DTM. O objetivo desta pesquisa foi analisar os efeitos dos exercícios terapêuticos em um indivíduo acometido por DTM. Como objetivos específicos estabeleceram-se: 1) verificar o quadro álgico e a amplitude de movimento (ADM) ativa do sujeito da pesquisa no início e no fim de cada conduta fisioterapêutica realizada; 2) avaliar o quadro álgico do sujeito da pesquisa pré e pós-intervenção fisioterapêutica; 3) verificar a ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado à DTM pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Utilizaram-se os materiais goniômetro, Escala Visual Análoga da dor, simetógrafo, estetoscópio, ficha de avaliação e câmera digital. Trata-se de uma pesquisa quaseexperimental, com pré e pós-teste, sem grupo controle. A amostra contou com 1 indivíduo portador de DTM, 37 anos, sexo feminino. O tratamento constou de 17 atendimentos, com 3 intervenções semanais e duração aproximada de 90 minutos. Aplicaram-se exercícios de alongamentos para os músculos da mastigação e da coluna cervical, exercícios ativos e resistidos para a musculatura mastigatória e exercícios com a aplicação de posturas baseadas nos princípios da RPG, os quais proporcionaram a redução do quadro álgico na musculatura mastigatória e ATM, cefaléia e cervicalgia e aumento da ADM nos movimentos de abertura, lateralidade à esquerda e à direita da ATM. Sugere-se que a pesquisa seja refeita com maior número de participantes e um grupo controle, a fim de aumentar o valor científico do estudo e comprovar a reprodutibilidade destes resultados em outras populações. Palavras-chave: Disfunção temporomandibular. Fisioterapia. Exercícios terapêuticos.

7 ABSTRACT The temporomandibular disorders (TMD) covers a variety of conditions associated with pain and temporomandibular joint (TMJ) disorder, the muscles mastigatory and related structures. Because of this close relationship, any change in biomechanics, in physiology, as part of TMJ or anatomical structures related, leads to certain clinical manifestations that cause discomfort and disability for individuals affected by the TMD. By providing the stretching, muscle strengthening and improving posture, through therapeutic exercises, is to positively affect the clinical manifestations at the TMD. The goal of this research was to analyze the effects of therapeutic exercises on an individual affected by TMD. How to set specific objectives are: 1) verify the painful picture and range of motion active subject of the search at the beginning and end of each conduct physiotherapeutic held, 2) assess the painful picture of the subject of preand post-search physiotherapeutic intervention, 3) check the range of motion active subject of the search related to TMD pre and post-intervention physiotherapeutic. It was used the materials goniometer, visual similar scale of pain, simetografer, stethoscope, the evaluation form and digital camera. This is a quasi-experimental research, with pre-and post-test, with no control group. The sample was 1 individual holder of TMD, 37 years old, female. The treatment of 17 patients with 3 interventions weekly and lasts approximately 90 minutes. statistical analyses of stretching exercises for the muscles of mastication and cervical spine, and active resistance exercises for the muscles mastigatory and exercises with the implementation of postures based on the principles of PGR, which provided the reduction of painful picture in the muscles and mastigatory TMJ, headache and neck pain and increased movement of range of motion in opening, laterality left and the right of the TMJ. It is suggested that the search is repeat with the largest number of participants and a control group, to increase the value of scientific study and verify the reproducibility of these results to other population. Keywords: Temporomandibular dysfunction. Physiotherapy. Therapeutic exercises.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Foto 1 Aspecto geral na avaliação e reavaliação...36

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Variação da ADM de abertura pré e pós-intervenção...41 Gráfico 2 Variação da ADM de lateralidade à direita pré e pós-intervenção...42 Gráfico 3 Variação da ADM de lateralidade à esquerda pré e pós-intervenção...42 Gráfico 4 Variação da ADM de retrusão pré e pós-intervenção...42 Gráfico 5 Variação da ADM de protrusão pré e pós-intervenção...43 Gráfico 6 Freqüência das alterações posturais na avaliação e reavaliação...46

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 ADM ideal da ATM...31 Tabela 2 Avaliação da dor à palpação de acordo com a EVA...38 Tabela 3 ADM ativa da ATM na avaliação e reavaliação...41 Tabela 4 Valores de média e desvio padrão para a ADM ativa (em milímetros) da ATM verificada a cada atendimento (pré e pós)...43

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR Incidência Etiologia Manifestações clínicas Diagnóstico Tratamento das DTM Atuação da Fisioterapia na DTM Exercícios terapêuticos na DTM MATERIAL E MÉTODOS TIPO DE PESQUISA AMOSTRA INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUADRO ÁLGICO AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA PERFIL POSTURAL CONSIDERAÇÕES FINAIS...49 REFERÊNCIAS...51

12 APÊNDICES...61 APÊNDICE A Formulário de avaliação...62 APÊNDICE B Validação da avaliação...75 APÊNDICE C Procedimento de atendimento...77 APÊNDICE D Recomendações de exercícios domiciliares...82 ANEXOS...85 ANEXO A Escala Visual Análoga da dor...86 ANEXO B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...88 ANEXO C Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações...90

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14 12 1 INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM), uma das mais nobres articulações do corpo humano, por sua complexidade está sujeita a uma série de interferências e depende tanto da estabilidade anatômica e funcional de todo o sistema estomatognático (FAVERO, 1999). Todo este complexo sistema, trabalhando de forma integrada, necessita de sincronia e organização, tanto da ATM quanto das áreas extrínsecas a esta articulação. No entanto, qualquer alteração em um de seus componentes pode determinar um desequilíbrio de seu funcionamento, podendo resultar em uma disfunção temporomandibular (DTM), ou seja, todas as situações que exigem movimento e força da ATM sobrecarregam os elementos ligamentares, discos, envolvidos enfraquecendo-os progressivamente (NUNES JÚNIOR; MACIEL; BABINSKI, 2005). Existem muitos sinais e sintomas que podem estar relacionadas à DTM. Os principais sintomas encontrados, quando há desequilíbrio na ATM, são dores musculares e articulares, cefaléia, dificuldade de abrir e fechar a boca, otalgia e limitação funcional. Os sinais apresentados consistem em crepitações, ruídos articulares, assimetria muscular, dor à palpação, descoordenação muscular e limitação ou desvios na abertura da boca (TOMACHESKI et al, 2004). Barros e Rode (1995) enfatizam que da mesma forma que o diagnóstico das DTM apresenta um enfoque multifatorial, com muito mais propriedade este fato ocorre no seu tratamento. O tratamento destas disfunções varia enormemente, tanto quantas são as especialidades envolvidas, pois possui etiologia multifatorial. Assim, necessita-se de uma abordagem multidisciplinar por especialidades como Odontologia, Medicina, Fonoaudiologia, Psicologia e Fisioterapia. Tomacheski et al (2004) relatam que a DTM é um mal que atinge parte da população, a qual normalmente não recebe informações sobre o que é a desordem e como tratá-la. Não é raro encontrar-se profissionais médicos e cirurgiões dentistas que não investigam a etiologia da DTM tratando somente os sinais e sintomas, fator que contribui para a não resolução definitiva do problema. A intervenção da Fisioterapia, juntamente a estas especialidades, é muito importante no tratamento, pois atua na promoção da analgesia e preserva ou melhora os

15 13 aspectos funcionais da mesma, diminuindo os desequilíbrios e os sinais e sintomas que acabam acometendo esta juntura sinovial. Existem diversos recursos fisioterapêuticos como os exercícios terapêuticos, os quais visam à recuperação das funções das estruturas móveis, mediante o emprego de propriedades profiláticas e terapêuticas. As técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos quadros de DTM constituem uma terapia coadjuvante importante dentro de um arsenal terapêutico orientado a solucionar diretamente os problemas. O tratamento está voltado para o alívio da dor da musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso mandibular e coordenação muscular (MARZOLA, 2007). Pinto et al (2006) concluíram, em seu estudo, que a dor crônica em portadores de DTM, muitas vezes associada a outras manifestações clínicas características da DTM, apresenta impacto negativo na qualidade de vida (QV) destes indivíduos no que se refere ao relacionamento familiar, trabalho, lazer, atividades domiciliares, sono, apetite e alimentação. Rossinol et al (2006) evidenciam que o exercício terapêutico é importante para o tratamento da DTM, pois visa à recuperação funcional e o equilíbrio biomecânico das estruturas envolvidas. Este recurso fisioterapêutico baseia-se no alongamento muscular passivo e ativo e no fortalecimento muscular ativo livre e ativo resistido isométrico e isotônico. Santiesteban apud (MARZOLA, 2007), no tratamento de um paciente com DTM, no qual utilizou exercícios terapêuticos isométricos para cabeça, pescoço e músculos da mastigação, juntamente com o uso de uma placa oclusal noturna, obteve como resultado uma melhora na dor na ATM, redução dos desvios e ruídos da mandíbula, além de uma melhora na postura do paciente, com correção de sua anteriorização de cabeça e um melhor alinhamento postural. Apesar dos resultados positivos, a intervenção fisioterapêutica não é comumente empregada nas DTM, fator que pode explicar a escassez de dados científicos diretamente relacionados à Fisioterapia e DTM e o pequeno número de profissionais fisioterapeutas focados nesta área de atuação em franca expansão no mercado de trabalho. Observa-se na prática clínica, que um grande número destes profissionais fisioterapeutas ainda apresenta seu enfoque principal de intervenção no tratamento sintomático do paciente. Contudo, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma abordagem fisioterapêutica baseada na globalidade, não apenas limitando-se à sintomatologia,

16 14 mas também atuando como um recurso a mais na resolução destas desordens, ajudando na melhora funcional e proporcionando uma nova visão terapêutica. O trabalho apresentou como objetivo geral analisar os efeitos dos exercícios terapêuticos em um indivíduo acometido por DTM. Para alcançar este objetivo, alguns procedimentos específicos foram necessários, como: 1) verificar o quadro álgico e a amplitude de movimento (ADM) ativa do sujeito da pesquisa no início e no final de cada conduta fisioterapêutica realizada; 2) avaliar o quadro álgico do sujeito da pesquisa pré e pósintervenção fisioterapêutica; 3) verificar a ADM ativa do sujeito da pesquisa relacionado à DTM pré e pós-intervenção fisioterapêutica. Neste capítulo, realizou-se uma breve introdução sobre o tema escolhido, sua abrangência e problematização e os objetivos a serem alcançados na pesquisa. O capítulo 2 propõe uma revisão literária a cerca de temas relacionados à DTM. Descreve-se, no capítulo 3, o delineamento da pesquisa e as considerações a respeito da amostra e método utilizados. Os resultados da pesquisa, juntamente com a discussão dos dados obtidos, foram apresentados no capítulo 4 e, por fim, as considerações finais deste estudo compõem o capítulo 5.

17 15 2. FISIOTERAPIA NA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM) Nesta revisão bibliográfica, serão abordados os aspectos biomecânicos da articulação temporomandibular (ATM), além das características da disfunção deste complexo sistema, ressaltando-se a atuação da Fisioterapia como uma das formas de tratamento da disfunção temporomandibular (DTM). 2.1 ASPECTOS BIOMECÂNICOS DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Como qualquer outra articulação, a ATM é formada por componentes ósseos, tecido fibroso denso e ligamentos que permitem os movimentos artrocinemáticos de rotação e translação garantido sua integridade. Segundo a descrição de Iglarsch e Snyder-Mackler (1994), a combinação dos movimentos de translação e rotação forma os movimentos funcionais da ATM. A rotação ocorre no espaço articular inferior, quando a cabeça da mandíbula roda anteriormente e o disco posteriormente com o propósito de se fixar em cima da cabeça mandibular. Já o movimento de translação ocorre no espaço articular superior quando a boca abre e a língua perde contato com o palato duro e, à medida que ocorre a abertura da boca, a cabeça mandibular deve protrair além do canto da eminência óssea a fim de permitir a mobilidade total desse movimento. O músculo pterigóideo lateral e os ligamentos capsulares tornam-se tensos quando a mandíbula roda anteriormente na abertura, estabilizando o disco no topo da cabeça mandibular. Através da combinação desses dois movimentos realizados pelos côndilos mandibulares, a ATM pode desempenhar os movimentos osteocinemáticos de abaixamento, elevação, protrusão, retrusão e lateralidade. Segundo Bumann (2002), a abertura da boca é possível devido à atividade dos músculos supra-hióideos e músculo pterigóideo lateral, onde vai ocorrer a rotação seguida da translação. A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está encaixado. Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna a sua posição de origem, levando consigo o disco articular que a seus pólos se prende. Desse modo, côndilo e disco

18 16 deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca. Como nenhum músculo puxa a mandíbula para baixo, apenas os músculos pterigóideos laterais que são músculos protrusores são ajudados pelos digástricos, os quais promovem a retrusão abaixamento da mandíbula (MADEIRA, 2001). Para Madeira (2001), durante a abertura da boca o osso hióideo movimenta-se pouco, assim os músculos gênio-hióideo e milo-hióideo ajudam o músculo digástrico no abaixamento da mandíbula, pois possuem suas inserções proximais neste osso. No fechamento da boca é necessária a ação dos músculos temporais, músculos masseteres e músculos pterigóideos mediais. A resultante final das forças dos três músculos é dirigida para cima e ligeiramente para frente, permitindo que o côndilo se encontre com a vertente posterior da enimência articular no final do fechamento da boca. Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que a abertura da boca começa com o movimento de rotação, na qual os músculos elevadores da mandíbula estão relaxados. O côndilo gira sobre o disco e desliza para o meio da zona intermediária deste, então o músculo pterigóideo lateral, ramo inferior, se contrai e produz um discreto movimento de translação do côndilo para diante. No meio do processo da abertura, o movimento de translação torna-se mais claro e o côndilo se aproxima da porção anterior da zona intermediária do disco. À medida que o côndilo transpõe-se para diante, o disco também se desloca para diante. Com aproximadamente 25 mm de abertura da boca, a porção oblíqua do ligamento temporomandibular fica tensa girando em translação para diante do complexo côndilo-disco, a porção inferior do músculo pterigóideo lateral continua contraindo e o músculo digástrico, também se contrai para auxiliar na depressão da mandíbula. Com a boca totalmente aberta, o côndilo permanece um pouco adiante do disco, o complexo disco-côndilo fica sobre a eminência articular, a porção superior do músculo pterigóideo lateral está frouxa e os tecidos retrodiscais estão alongados. Estes autores ainda relatam que o movimento de elevação mandibular começa pela contração dos elevadores da mandíbula, ao contrário do abaixamento. O deslizamento entre o côndilo e o disco ocorre em direção posterior e isso ocorre devido à tensão dos ligamentos colaterais que provocam o movimento do disco para trás, quando o côndilo desloca-se para esta direção. De acordo com Bumann e Lotzmann (2002), quando a mandíbula alcança a posição de repouso, o ramo superior do músculo pterigóideo lateral exerce discreta tração para diante sobre o disco trazendo o côndilo para a parte posterior da zona intermediária do

19 17 disco. Além do ramo superior do músculo pterigóideo lateral, os músculos temporais, masseteres e pterigóideos mediais também participam deste processo de elevação mandibular. A articulação realiza ainda o movimento de retrusão da mandíbula. Na retrusão, a mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão e então se projeta para frente com côndilo e disco saindo da fossa mandibular e se desliza na vertente posterior da enimência articular. Na realização da retrusão, o músculo digástrico e as fibras posteriores do músculo temporal são responsáveis por este tipo de movimento (MADEIRA, 2001). Malone, McPoil e Nitz (2000) descrevem que o movimento de protrusão mandibular, que ocorre pela contração simultânea dos ramos inferiores do músculo pterigóideo lateral, resulta em um deslizamento simétrico do complexo côndilo-disco para frente sobre a eminência articular. Os movimentos de lateralidade são realizados pelos músculos pterigóideos laterais junto com o músculo temporal que agem mantendo a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente. Os movimentos de lateralidade são aqueles em que no lado ativo o côndilo ativo gira em torno de um eixo vertical estabilizado por músculos e ligamentos (BUMANN, 2002). De acordo com Madeira (2001) e Malone, McPoil e Nitz (2000), os movimentos de lateralidade são movimentos assimétricos e quando esta estrutura se desloca para fora, o côndilo ipsolateral descreve um movimento de rotação em torno de um eixo vertical, enquanto o complexo côndilo-disco do lado oposto desliza sobre a eminência articular, em direção para diante, para dentro e para baixo. Este movimento é decorrente da contração dos músculos pterigóideos do lado oposto e dos músculos temporal e masseter ipsolateral. Além disso, o disco articular possibilita realizar uma variedade de movimentos, os quais envolvem uma combinação tanto de movimentos de dobradiça quanto de deslizamento como também prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do côndilo mandibular estabelecendo melhor congruência entre as superfícies articulares (DUBRUL, 1991; VILLA; RODE, 1995). 2.2 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (DTM)

20 18 A DTM, também conhecida como desordem temporomandibular ou craniomandibular, constitui uma síndrome, a qual acomete as estruturas do sistema craniocervicomandibular. Para Michelotti et al (2004), a DTM é um termo coletivo que abrange um determinado número de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória, a ATM e as estruturas associadas ou ambos. Esta patologia surge quando ocorre alteração na biomecânica, na fisiologia, na parte anatômica da ATM e/ou das estruturas adjacentes, que levam a determinadas manifestações clínicas, como dor e disfunção da ATM, da musculatura mastigatória e de estruturas relacionadas que limitam e incapacitam as atividades desse complexo sistema (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006; MICHELOTTI et al, 2004; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004) Incidência Apesar de várias investigações sobre a epidemiologia da DTM, a prevalência ainda é fonte de questionamentos e controvérsias entre os autores. Estima-se a presença de DTM em pelo menos 50% da população de adultos, destacando-se prevalência no gênero feminino, na proporção de 5 para 1 (ROCHA; NARDELLI; RODRIGUES, 2002). Cerca de 70% da população geral tem pelo menos um sinal de DTM, no entanto apenas uma em quatro pessoas com sinais é conhecedora destes e o reportam como um sintoma. Das pessoas que apresentam um ou mais sinais de DTM, somente 5% procuram tratamento. A maioria dos que busca tratamento são mulheres em uma proporção de pelo menos um para quatro. Embora as DTM possam ocorrer em qualquer idade, os pacientes se apresentam mais comumente na fase adulta jovem, entre os 20 e 40 anos (BRUNO et al, 2004) Etiologia

21 19 Ainda é bastante controversa e discutida entre os diversos profissionais da área da saúde, como odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, médicos e psicólogos, a etiologia da DTM, a qual possui caráter multifatorial decorrente de diversos fatores que modificam o equilíbrio estático e dinâmico dos componentes do sistema craniocervicomandibular. Existe uma associação de fatores predisponentes que pode aumentar o risco da presença das DTM. Greene e Laskin apud (SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004) classificam os fatores etiológicos em três categorias: fatores predisponentes, os quais incluem uma mistura de variáveis morfológicas, fisiológicas, psicológicas e ambientais que aumentam a suscetibilidade para o desenvolvimento do problema; fatores precipitantes que incluem várias combinações de trauma, tensão, hiperfunção e falhas dos fatores inibidores naturais, que levam aos sintomas e, por fim, fatores perpetuadores como a baixa capacidade curativa, incapacidade de controlar os fatores etiológicos, ganhos secundários com a doença e efeitos negativos de tratamentos inadequados. A etiologia da DTM pode estar relacionada à tensão emocional, a distúrbios e interferências oclusais, às alterações posturais, à disfunção da musculatura mastigatória, às mudanças intrínsecas das estruturas que compõem a articulação temporomandibular, ou ainda, à combinação desses fatores, caracterizando uma sintomatologia de difícil diagnóstico e tratamento, envolvendo manifestações dolorosas e incoordenação de movimentos (BUESCHER, 2007; LUCENA et al 2006; PICCOLOTO; HONORATO, 2003; TAUCCI; BIANCHINI, 2007). Berzín e Gonzalez (2004) relatam que a etiologia da DTM é somente uma variedade de sintomas, considerando que diversos fatores podem modificar o equilíbrio dinâmico dos componentes do sistema mastigatório. O agente etiológico mais comum em relação à DTM miogênica é a hiperatividade muscular que leva a um desequilíbrio interno da ATM e, muitas vezes, pode ser decorrente da má-oclusão, alterações posturais, estresse emocional trauma ou doenças sistemáticas. Apesar da etiologia da DTM ser desconhecida, sugere-se a participação de fatores posturais em sua gênese e perpetuação, devido à íntima relação entre as DTM e as alterações na postura corporal. Ries e Bérzin (2007) e Amantéa et al (2004) relatam que fica cada vez mais evidente a necessidade de considerar que os movimentos mandibulares se relacionam com os movimentos cervicais. Diante disso, as alterações posturais, como anteriorização da cabeça, aumento da lordose cervical e não nivelamento entre os ombros, podem levar a um desequilíbrio da atividade dos músculos envolvidos na mastigação, repercutindo em alterações funcionais no sistema estomatognático.

22 20 Corrêa e Bérzin (2004) relatam que a relação entre respiração e DTM é determinada especialmente pelo uso excessivo da musculatura inspiratória acessória, o que pode também acarretar alterações posturais. Além disso, fatores como padrão ventilatório apical, estresse, ansiedade e respiração bucal também são indicados como os principais responsáveis por estas alterações. Um dos assuntos que demanda interesse especial na área de oclusão é a DTM. Pullinger e Seligman (2000) relatam que os problemas oclusais são relacionados aos sinais da DTM, pois comprometem a função da musculatura mastigatória, a qual favorece a assimetria funcional do sistema estomatognático e a sobrecarga articular. Buescher (2007) descreve que a oclusão dentária anormal parece ser igualmente comum em pessoas com e sem as manifestações clínicas da DTM e a correção oclusal não garante a resolução total do problema no que se refere à sintomatologia apresentada pela disfunção. Atualmente, se considera que embora a oclusão dentária possa não ser clinicamente relevante, existem algumas características de má-oclusão que podem realmente predispor o paciente a sinais e sintomas de DTM. Os hábitos parafuncionais caracterizados, por exemplo, como colocar a mão no queixo, apertamento dental, bruxismo, morder objetos, entre outros, são descritos como causa da DTM, pois geram microtrauma e/ou hiperatividade da musculatura mastigatória, os quais levam a mudanças na oclusão, decorrente da acomodação irregular da mandíbula em relação ao crânio e região cervical. Além disso, esses hábitos aumentam a atividade do músculo masseter o que leva ao aumento da dor em indivíduos com DTM, assim como predispõe aqueles não acometidos por esta síndrome (BUSHER, 2007; GLAROS; BURTON, 2004; GLAROS; WILLIAMS; LAUSTEN, 2005). Alguns indícios sugerem que a ansiedade, o estresse e outros distúrbios emocionais podem exacerbar os distúrbios da ATM, especialmente em pacientes com dor crônica. Em média, 75% dos pacientes com transtornos da ATM têm alguma anormalidade psicológica, e diante disso, ressalta-se o reconhecimento e tratamento da doença mental para auxiliar no tratamento global da dor crônica (BUESCHER, 2007). Observa-se que há a predominância das DTM em mulheres e um dos fatores que pode justificar esta maior presença desta disfunção em mulheres seria o fato de estar mais exposta a mudanças hormonais devido ao ciclo menstrual e também ao fato do homem apresentar uma musculatura mais potente quando comparada com a da mulher. A população feminina relata que o sintoma mais freqüente é a cefaléia que geralmente ocorre próximo ao

23 21 ciclo menstrual conjuntamente com a dor muscular (ANDRUCIOLI et al, 2000; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004) Manifestações clínicas A DTM é caracterizada como uma síndrome que apresenta uma variedade de manifestações clínicas como dor articular, restrição de movimento, ruídos articulares, estalidos, cefaléia, dor local crônica, otalgia, tinitus, dor na musculatura mastigatória, dor na coluna cervical, desvio mandibular, travamento na abertura da boca e mudanças na postura da cabeça (BERZÍN; GONZALEZ, 2004; GOMES et al, 2006; SHIBAYAMA; GARCIA; ZUIM, 2004). Medlicott e Harris (2006), em uma revisão sistemática, relatam que os sintomas que caracterizam a disfunção temporomandibular são dores persistentes ou intermitentes na musculatura mastigatória ou na ATM, limitações ou desvios do movimento mandibular e ruídos articulares, além de uma grande variedade de outros sintomas como o tinitus e anormalidades na deglutição. A QV também pode ser afetada, com um efeito negativo na função social, na saúde emocional e nos níveis de energia. Segundo Oliveira et al (2003) os portadores de DTM crônica apresentam algum grau de impacto da dor em suas vidas, especialmente nas atividades do trabalho, da escola, no sono e no apetite e alimentação. Piccoloto e Honorato (2003), num estudo com 46 indivíduos com DTM, observaram alta incidência de dores na ATM e músculos mastigatórios acompanhado de cefaléias, dor em músculos cervicais, limitação da mobilidade, desvios e deflexões com ruídos articulares associados a hábitos parafuncionais. Fricton (2007) relata que a DTM miogênica é caracterizadas pela disfunção e dor que levam a processos patológicos e funcionais na musculatura mastigatória. Há diversos subtipos distintos de desordem do músculo no sistema mastigatório, incluindo a dor, espasmo muscular e contratura miofascial. As características principais da mialgia da musculatura mastigatória incluem a dor, fraqueza muscular, diminuição da mobilidade articular, além de outros sintomas como fadiga, rigidez e fraqueza subjetiva.

24 22 O estudo de Lucena et al (2006) revela que a dor orofacial é o sintoma e a queixa mais comum dos pacientes que possuem DTM conjuntamente com a limitação da movimentação mandibular e cervicalgia. Amantéa et al (2004) acreditam que o espasmo dos músculos da mastigação é o principal responsável pela sintomatologia dolorosa na DTM e pode ser desencadeado por distensão, contração ou fadiga muscular. Estes, por sua vez, geralmente são causadas pela hiperatividade muscular, correspondendo a 80% da etiologia da DTM. A hiperatividade muscular possui como principal a prática de hábitos parafuncionais sendo agravados e influenciados pelo estresse emocional Diagnóstico Para Lopes e Rode (1995), é difícil determinar o diagnóstico, pois há dificuldades em correlacionar a etiologia das disfunções e os sintomas. Um exemplo é o sistema estomatognático que funciona em sincronia com a atividade muscular, e diante disso, qualquer alteração no tônus muscular basta para desarmonizar todo o sistema. A identificação precoce dos sinais e sintomas das DTM é importante, pois podem evitar complicações futuras e tratamentos mais complexos e muitas vezes desnecessários, ou seja, o diagnóstico preciso torna-se decisivo para o sucesso do tratamento evitando piores conseqüências aos pacientes acometidos com a disfunção. Wong e Cheng (2003) descrevem que a DTM é um diagnóstico não específico que representa um grupo de condições dolorosas que afeta a ATM e a musculatura que controla a mastigação. Silva et al (2003) afirmam que a palpação muscular é uma das partes mais importante para o diagnóstico das DTMs que apresentam origem muscular, pois através do estímulo mecânico provocado pela pressão digital estimulam-se as fibras que conduzem a dor ao sistema nervoso central com localização nas estruturas musculares e miofasciais. Almeida et al (2005) relatam que os índices de Helkimo e Craniomandibular, quando corretamente empregados, constituem instrumentos eficazes para diagnóstico de DTM. Na utilização do índice de Helkimo, avaliam-se os pacientes a partir dos diferentes sintomas apresentados, da avaliação funcional, do sistema mastigatório e da oclusal. Para o índice Craniomandibular são abordados os seguintes itens: identificação do paciente, palpação

25 23 dos músculos extra-orais e intra-orais e dos músculos do pescoço, observação dos sinais e sintomas dos movimentos mandibulares, auscultação de ruídos da ATM e palpação da região da mesma com a finalidade de detectar sensibilidade dolorosa nessas áreas. Apesar destes índices serem eficazes para o diagnóstico de DTM e auxílio nas atividades dos cirurgiõesdentistas, deve-se levar em consideração as falhas na subjetividade em alguns pontos avaliados, o que sugere o aprimoramento ou a criação de novos índices Tratamento das DTM A abordagem do tratamento da DTM é de caráter interdisciplinar e multidisciplinar que conta com a participação de profissionais fisioterapeutas, odontólogos, médicos, fonoaudiólogos e psicólogos, pois se trata de uma patologia multifatorial para reverter e/ou aliviar os sinais e sintomas dos pacientes acometidos com esta patologia (MEDLICOTT; HARRIS, 2006). Segundo Lopes e Rode (1995), o tratamento do distúrbio mastigatório requer tratamentos terapêuticos diversos, mais ou menos complexos, dependendo do tipo da disfunção. O tratamento visa em avaliar os fatores etiológicos, tais como desarmonia oclusal ou tensão psíquica, com conseqüente hiperatividade muscular, promovendo assim a reabilitação dos elementos afetados. Conforme esses mesmos autores, a odontologia possui técnicas de tratamento para as várias etiologias das DTMs que são parcialmente eficazes. Para Henrikson e Nilner (2003) o tipo da oclusão pode contribuir para o desenvolvimento das DTMs que levam a várias manifestações clínicas e, devido a isto, é fundamental a integração de diversas áreas no tratamento. Para Kogawa et al (2005), um dos profissionais de grande importância no tratamento da DTM é o fisioterapeuta que é o responsável por tratar os problemas musculoesqueléticos por meio do tratamento dos sintomas, da etiologia, dos fatores de predisposição e eventualmente o tratamento dos eventos patológicos, antecedidos por uma detalhada avaliação da ATM e das estruturas relacionadas. Glaros, Williams e Lausten (2005) sugerem que um tratamento psicológico também é importante num processo de reabilitação de um indivíduo com DTM, pois visa especificamente reduzir a dor miofascial nesses pacientes, já que ajuda a amenizar a tensão

26 24 psíquica e muscular, a atividade parafuncional, a aflição emocional e níveis elevados do estresse total nestes indivíduos Atuação da Fisioterapia na DTM Devido à complexidade da sintomatologia e suas conseqüências, nota-se que os distúrbios da ATM merecem uma ampla atenção em seu tratamento, sendo a Fisioterapia essencial para a reabilitação desses pacientes. O tratamento fisioterapêutico favorece o retorno dos músculos a sua normalidade, além do restabelecimento dos demais componentes da articulação em questão, corrigindo não somente alterações na articulação temporomandibular. A Fisioterapia representa um grupo de ações de suporte, importante para o sucesso do tratamento do pacientes com DTM, através da utilização de vários recursos que podem ser inseridos no tratamento. Dentre as modalidades terapêuticas disponíveis nesta área, pode-se citar a massoterapia, acupuntura, cinesioterapia, termoterapia e eletroterapia, proporcionando, não só o alívio das condições sintomatológicas do paciente, mas também o restabelecimento da função normal do aparelho mastigatório e da postura do mesmo. Segundo McNeely, Olivo e Magee (2006) e Kogawa et al (2005), o tratamento fisioterapêutico tem o objetivo de aliviar a dor músculo-esquelética, reduzir a inflamação e restaurar a função motora oral. Existem diversas intervenções fisioterapêuticas que podem ser utilizadas no tratamento da DTM, incluindo eletroterapia, exercícios terapêuticos, terapia manual, acupuntura, massagem. Para Michelotti et al (2004) a utilização de Fisioterapia no tratamento das DTM tem sido bastante relatada e inclui diversos exercícios que são extensamente prescritos no tratamento clínico porque incentivam o auto-tratamento, a melhora e a restauração da função do sistema. Dentro das modalidades da eletroterapia incluem ultra-som, microonda, laser e TENS, que nestes casos, são utilizadas a fim de reduzir a inflamação, promover o relaxamento muscular, aumentar o fluxo sanguíneo através do aumento da permeabilidade capilar a fim de diminuir o quadro álgico (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006). Outra modalidade fisioterapêutica bastante empregada é a acupuntura, que estimula a produção de endorfina, serotonina e acetilcolina dentro do sistema nervoso central para aliviar a dor nos indivíduos acometidos por DTM (ERNST; WHITE, 1999).

27 25 Além disso, exercícios terapêuticos para a musculatura mastigatória ou músculos da coluna cervical, assim como as técnicas de terapia manual, são também, utilizados com o intuito de reduzir a dor e restaurar a mobilidade articular (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006). Outro recurso bastante eficaz no tratamento da DTM são as técnicas de massoterapia na musculatura mastigatória que visa o alívio da dor através do aumento do fluxo sangüíneo aos músculos e a elevação dos níveis de endorfina no plasma, que permanece em altas concentrações até noventa minutos após a intervenção proporcionando a redução do quadro álgico e da atividade muscular durante esse período (WRIGHT; SCHIFFMAN, 1995) Exercícios terapêuticos na DTM Os exercícios terapêuticos são importantes em um programa de reabilitação e tratamento da DTM, pois melhoram as habilidades funcionais, a partir do restabelecimento do controle neuromuscular, proteção dos tecidos em regeneração, estabilidade articular e melhora da força muscular. Para Guirro e Guirro (1996) os exercícios terapêuticos promovem o aumento do fluxo sanguíneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxigênio e o aumento da vascularização do músculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alívio da dor músculo-esquelética. Esta modalidade terapêutica é um instrumento valioso na restauração do bem estar músculo-esquelético, cuja meta é a aquisição do movimento e da função livre de sintomas. Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exercícios terapêuticos são bem sugeridos porque ajudam a aliviar a dor músculo-esquelética, restaurar a função normal através da redução da inflamação, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e regenerar os tecidos, o que leva a diminuição da administração de medicamentos a fim de combater a dor apresentada. Um dos objetivos deste tipo de recurso é proporcionar o ganho de ADM para que haja mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, como músculos, tecidos conectivos e pele, assim como reverter o quadro de contratura instalado, para melhorar a amplitude fisiológica de movimento (BOSCO et al, 2004).

28 26 Wright e Schiffman (1995) referem que os alongamentos para a musculatura mastigatória alongam e relaxam a musculatura encurtada a qual causa e/ou agrava a queixa da dor, permitindo a diminuição dos sintomas, da fraqueza muscular e melhora na função. Bosco et al (2004) relatam que exercícios de resistência muscular localizada contribuem para o aumento da circulação sanguínea colateral, fator que contribui para a redução do hematócrito, através do aumento da volemia, que gera elevação da plasticidade do eritrócito, promovendo acréscimo do fluxo sanguíneo e melhor distribuição do oxigênio nas células, que vão repercutir na diminuição do quadro álgico e no aumento da mobilidade articular. Nicolakis et al (2002) relatam que os exercícios terapêuticos, especificamente os exercícios ativos e passivos dos movimentos mandibulares, juntamente com exercícios de relaxamento e correção postural, são úteis no tratamento da dor e na incapacidade funcional em pacientes com DTM. Magnusson e Syrén (1999) concluem que os exercícios terapêuticos no tratamento da DTM são eficazes em comparação a um tratamento com um dispositivo interoclusal e podem ser recomendados como a primeira terapia de escolha nos pacientes com essa disfunção, principalmente quando é de origem muscular. Os programas de exercícios terapêuticos, no tratamento da DTM, são designados para melhorar a coordenação muscular, relaxar os músculos tensionados, aumentar a mobilidade articular, assim como aumentar a força dessas estruturas. As técnicas mais usadas para reeducação e reabilitação da musculatura mastigatória são as técnicas de terapia manual, alongamento e fortalecimento muscular. O alongamento passivo e ativo da musculatura mastigatória e os exercícios ativos promovem a diminuição da dor e o aumento e manutenção da mobilidade articular da ATM. Os exercícios posturais também são recomendados para restaurara e aperfeiçoar o alinhamento do sistema craniomandibular (MCNEELY; OLIVO; MAGEE, 2006).

29 27 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Neste capítulo, expor-se-ão o delineamento da pesquisa e as considerações sobre a amostra utilizada, bem como se descreverão os instrumentos e os procedimentos empregados durante a realização do estudo. 3.1 TIPO DE PESQUISA Segundo Gil (2002), em uma pesquisa quase-experimental, é possível observar o que ocorre, a quem ocorre, tornando-se viável a análise de relações de causa e efeito. Leopardi (2002) relata que a pesquisa quase-experimental permite a manipulação de uma variável independente, isto é, em que aparecem variáveis não-controláveis ou a amostra não é aleatória. Conforme Gil (2002) e Yin (2005), o estudo de caso consiste no estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não são claramente definidos. Salomon (2004) relata que este é um procedimento que leva à personalização do processo, interesse voltado para a história e desenvolvimento do caso do indivíduo, permitindo, assim, o estudo da interação dos fatos que produzem mudanças. O presente estudo caracteriza-se como um estudo de caso quase-experimental, pois mensurou os valores pré e pós-intervenção fisioterapêutica da amplitude de movimento dos movimentos da ATM, assim como o quadro álgico presente na mesma e nas estruturas relacionadas, tendo como amostra um sujeito único sem apresentar grupo controle. 3.2 AMOSTRA parâmetros: A amostra, do tipo intencional, teve como critérios de inclusão os seguintes

30 28 a) Possuir encaminhamento da Clínica Escola do Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubarão, Santa Catarina, com diagnóstico de DTM, para realizar tratamento fisioterapêutico. b) Apresentar, como queixa principal, a presença de quadro álgico persistente na ATM, musculatura mastigatória e nas estruturas adjacentes e diminuição da amplitude de movimento no complexo articular em questão. Na revisão sistemática de McNeely, Olivo e Magee (2006), observa-se que a DTM se caracteriza, mais comumente, com a presença de dor na musculatura mastigatória, dor e limitação dos movimentos da ATM, e comumente, pode apresentar outros sintomas que afetam a cabeça e a coluna cervical, levando a cefaléia e cervicalgia respectivamente. c) Ser do sexo feminino. d) Apresentar idade cronológica entre 20 (vinte) e 45 (quarenta e cinco) anos. e) Possuir no mínimo alterações posturais como anteriorização de cabeça, protusão e rotação interna de ombros. A DTM pode ocorre em todas as faixas etárias, mas a sua maior prevalência é entre 20 e 45 anos. A incidência é maior no sexo feminino, principalmente em idade reprodutiva, diminuindo após a menopausa, sugerindo uma participação de hormônios reprodutivos no desenvolvimento e manutenção da DTM. Além disso, indivíduos portadores de DTM apresentam alterações posturais, como anteriorização de cabeça, protusão e rotação interna de ombros, as quais podem estar relacionadas com o desequilíbrio da sinergia dos músculos da mastigação, os quais podem alterar como anteriorização de cabeça, hiperlordose cervical e protusão de ombros (AMANTÉA et al, 2004; BRACCO, DEREGIBUS, PISCETA, 2004, CAUÁS et al, 2004, FRANCO; GUIMARÁES; POSSELINI, 2005; OKESON, 1998). f) Não possuir história de lesões traumáticas ou tratamento cirúrgico na região orofacial ou ser portador de doenças sistêmicas, degenerativas e/ou neoplásicas. g) Ter realizado como tratamento, atual e prévio, apenas medicamentoso não específico, isto é, somente para o alívio da dor, excluindo tratamentos fisioterapêuticos, psicológicos e odontológicos, como aparelhos ortodônticos e placa oclusal (miorrelaxante ou interoclusal), de qualquer natureza. h) Disponibilidade de tempo para comparecer às 15 (quinze) intervenções propriamente ditas e, no caso de faltas ou feriados, para a reposição das mesmas através do acréscimo do número intervenções não realizadas no fim do período previsto para os atendimentos. i) Residir no município de Tubarão/SC.

31 29 Mediante a lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubarão, selecionou-se, para posterior triagem, todos os indivíduos, listados no período entre fevereiro a dezembro de 2007, que se enquadraram na patologia, resultando em 12 (doze) sujeitos. Destes, 5 (cinco) indivíduos foram excluídos por estar acima do limite de idade, 2 (dois) não demonstraram interesse em participar da pesquisa, 3 (três) realizavam tratamento odontológico com placa oclusal e 1 (um) não foi encontrado no número de telefone indicado. A amostra constituiu-se, portanto, de 1 (um) sujeito, que preencheu todos os critérios de inclusão. 3.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS Para a realização da pesquisa utilizou-se: a) Goniômetro de acrílico da marca Carci : para verificar a amplitude de movimento (ADM) articular ativa nos movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, protusão e retrusão mandibular da ATM. b) Escala Visual Análoga da dor (EVA) (Anexo A): constituída de uma linha horizontal de 10 (dez) cm de comprimento, numerada com o ponto inicial 0 (zero) e final 10 (dez), na qual 0 representa ausência de dor e 10 representa dor incapacitante. Após a apresentação da escala, o indivíduo assinala um único ponto que melhor corresponde a sua situação com um traço vertical na reta e posteriormente se utiliza uma régua para numerar a marca indicada, obtendo-se assim, uma resposta numérica para a dor da musculatura mastigatória e da ATM, cervicalgia e cefaléia. c) Simetrógrafo Fisiobrasil : quadro retangular quadriculado, utilizado para avaliação postural, como referência na identificação de assimetrias e/ou desalinhamentos corporais mais especificamente dos sinais indicativos de presença das alterações posturais listadas como critério de inclusão. d) Estetoscópio da marca Premium : para realizar ausculta da ATM a fim de identificar a presença de ruídos/estalidos na mesma. e) Ficha de avaliação, elaborada pela autora (Apêndice A): a qual objetiva a avaliação subjetiva, morfológica e funcional do caso. f) Câmera digital (SONY, Cyber-shot 6.0 mega pixels): para registro em imagem fotográfica e/ou filme da coleta de dados.

32 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa - CEP UNISUL e recebeu aprovação, conforme a legislação que rege as pesquisas com seres humanos. Esta pesquisa está registrada no CEP com o código: III. Após a aprovação do projeto de pesquisa, antes de realizar a seleção do sujeito, a ficha de avaliação, elaborada pela autora, foi submetida à validação através da submissão da matriz do instrumento à análise de 10 professores fisioterapeutas, os quais avaliaram o mesmo em relação à validade e a clareza (Apêndice B), que obtiveram como notas, as médias de 9,94 e 9,84 respectivamente. Em seguida, entrou-se em contato com o responsável pela Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubarão, Santa Catarina, a fim de ter acesso à lista de espera dos pacientes listados com DTM, no período de fevereiro a dezembro de 2007, para a possível seleção do paciente. Posteriormente, foi feito o contato, por via telefônica, com os indivíduos selecionados na lista de espera, a fim de agendar uma avaliação para identificar os que apresentam os critérios de inclusão da amostra, quando serão apresentados os objetivos e procedimentos da pesquisa. Com a seleção do indivíduo, o mesmo foi orientado a comparecer na Clínica Escola em dia e hora específicos, oportunidade na qual foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e Consentimento para fotografias, vídeos e gravações (Anexo C), viabilizando a realização da avaliação pré-intervenção fisioterapêutica Nessa ocasião, foi entregue à paciente o cronograma com os dias e horários dos atendimentos. Para avaliar a intensidade do quadro álgico na ATM, musculatura mastigatória, cervicalgia e cefaléia, utilizou-se a EVA no início e no fim de cada atendimento com a paciente sentada e em frente à mesma. A inspeção foi realizada com a paciente sentada em repouso, sendo observada pela pesquisadora a presença de assimetrias em partes moles, tipo de padrão ventilatório e respiração, além da diminuição da mobilidade da ATM quando solicitado a execução dos movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, protrusão e retrusão, além da presença de desvios ou deflexões durante a abertura da boca. A avaliação postural realizou-se com a paciente despida de roupas o máximo possível, posicionada atrás do simetrógrafo em pé, sendo observada pela pesquisadora na vista anterior, posterior e plano sagital perfil esquerdo e direito. As alterações encontradas foram registradas na ficha de avaliação.

33 31 Para a mensuração da ADM ativa, verificada no início e no fim de cada atendimento, utilizou-se a régua do goniômetro universal com o indivíduo em sedestação, nos movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, protrusão e retrusão, partindo da posição de repouso da mandíbula, conhecida como posição postural. No movimento de abertura, posicionava-se a régua do goniômetro verticalmente na linha interincisival e solicitava que o paciente abrisse a boca até o limite máximo e verificava-se a distância vertical entre incisivos superiores e inferiores. Na avaliação da ADM dos movimentos de lateralidade tanto à direita quanto à esquerda, a régua do goniômetro era posicionada horizontalmente e solicitava a realização deste movimento e verificava-se a mobilidade deste tomando por referência à linha média. Em relação à avaliação da ADM dos movimentos de protrusão e retrusão, a régua do goniômetro era posicionada horizontalmente e era solicitado que o paciente realize esses movimentos, obtendo-se, assim, o valor numérico da amplitude. No movimento de protrusão, os incisivos inferiores devem ficar anteriormente aos superiores e, assim, verifica-se a distância entre esses, enquanto no movimento de retrusão, observa-se a distância do deslocamento posterior dos incisivos inferiores em relação aos superiores. Para Bumann e Lotzmann (2002), os valores ideais, em milímetros, da ADM ativa estão descritos na tabela 1 abaixo: Tabela 1: ADM ideal da ATM Movimentos ADM Abertura 58 mm Lateralidade à direita 10,2 mm Lateralidade à esquerda 10,5 mm Protrusão 9 mm Retrusão 2 mm O número total de atendimentos fisioterapêuticos foi de 17 (dezessete), sendo que em 2 atendimentos foram realizadas as avaliações pré e pós-intervenção fisioterapêutica e, em 15 atendimentos, a intervenção fisioterapêutica propriamente dita. Cada atendimento durou, em média, 90 minutos, com uma freqüência de três vezes semanais (segundas, quartas e sextas-feiras) e os mesmos foram realizados na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubarão, no período matutino com início às 08:00 e término às 09:30 horas. Cada atendimento iniciou-se com a identificação do quadro álgico e da ADM dos movimentos da ATM. Posteriormente, foram realizados 5 (cinco) exercícios de alongamentos para os músculos da coluna cervical, aplicados 2 (duas) vezes semanais ou exercícios com a aplicação de 2 (duas) posturas baseadas nos princípios da RPG, realizados 1 (uma) vez

34 32 semanal. Posteriormente foram realizados 4 (quatro) exercícios de alongamentos para a musculatura mastigatória e 4 (quatro) exercícios ativos progredindo para resistidos, ao longo dos atendimentos, para a musculatura mastigatória em todos os atendimentos. Ao final de cada conduta verificou-se novamente o quadro álgico e a ADM dos movimentos da ATM. O tratamento fisioterapêutico está descrito no apêndice C. Ao término das 15 (quinze) intervenções fisioterapêuticas foram realizados todos os procedimentos utilizados na avaliação inicial da paciente, com o intuito de coletar os dados referentes ao quadro pós-intervenção fisioterapêutica. Além destes dados, as variáveis ADM ativa e quadro álgico, foram verificados no início e ao término de todos os atendimentos, com o propósito de monitorizarão da oscilação das mesmas durante o tratamento. No fim do tratamento, a partir da reavaliação, a paciente recebeu orientações por escrito para a realização de exercícios domiciliares (Apêndice D). 3.5 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS Os dados coletados foram armazenados em computador doméstico, com acesso restrito às pesquisadoras. O software utilizado para a análise descritiva (freqüência, média e desvio-padrão) foi o Statdisk, software by Password Inc. Copyright 1998 Addison-Werley Lougaman, Inc. Para tanto, os dados foram organizados, tabulados e apresentados em gráficos e tabelas, através do Microsoft Excel, a fim de facilitar a visualização e análise dos mesmos.

35 33 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS No presente capítulo, serão apresentados e analisados os dados obtidos na avaliação (pré-teste) e reavaliação (pós-teste) e discutidos os itens: caracterização da amostra, quadro álgico, amplitude de movimento ativa e perfil postural. Utilizaram-se gráficos e tabelas para facilitar a visualização dos resultados. 4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA A amostra do estudo contou com sujeito único do sexo feminino, 37 anos, residente no município de Tubarão/SC, com diagnóstico de disfunção temporomandibular. Realizou-se a avaliação no dia 19 de março e a reavaliação no dia 05 de maio de 2008, nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL. Na avaliação, em relação à anamnese, a paciente referiu como queixa principal sinto muita dor no rosto, principalmente no lado esquerdo e dor de cabeça e no pescoço, quando começa a doer não consigo comer, nem dormir e evito falar, segundo informação colhida. O quadro álgico, localizado na musculatura mastigatória, principalmente do lado esquerdo, cefaléia e dor na musculatura da região cervical, principalmente trapézio superior caracterizava-se como do tipo agulhada, com freqüência diária, acometendo principalmente durante a noite. Geralmente a dor começava durante o período diurno com uma intensidade leve (EVA=4) e ao anoitecer os sintomas se exarcebavam, apresentando intensidade muito forte (EVA=10). A dor aliviava com a medicação e após a analgesia a musculatura mastigatória apresenta-se fadigada. Desde o aparecimento dos sintomas, a dor tornou-se cada vez mais intensa até o momento em que foi realizada a avaliação fisioterapêutica. A paciente negou doenças pregressas e história familiar. Em relação à história da doença atual, o sujeito da pesquisa relatou que os sintomas surgiram sem razão específica em junho de 2007 e após um mês procurou a Clínica Escola de Odontologia da UNISUL para fazer uma triagem, na qual foi diagnosticada a DTM. Diante disso, encaminharam-na à Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL para realizar, a princípio, tratamento fisioterapêutico, antes de optar pelo uso de placa oclusal, caso não fosse abolida a

36 34 sintomatologia, assim como a prescrição do uso de analgésico e antiinflamatório nos episódios de dor intensa. Não realizou tratamentos anteriores como cirurgias de adenóide, amigdalas, nem fisioterapêutico e odontológico específicos. Em relação à avaliação odontológica, foi agendado um dia e horário específicos para a realização da triagem na Clínica Escola de Odontologia da UNISUL, campus Tubarão. Na avaliação, o examinador relatou que a paciente possui alteração da oclusão classificada como classe II, divisão 1 de Angle, prótese parcial removível no arco superior, na região dos caninos até os pré-molares e ausência dos molares inferiores e molares e pré-molares superiores. A paciente desta pesquisa, na avaliação, relatou administrar os medicamentos Dorflex (citrato de orfenadrina - 35mg, dipirona sódica - 300mg, cafeína anidra - 50mg) e Cataflam (diclofenaco potássico 50mg) duas vezes ao dia cada um. No entanto, na reavaliação, relatou não fazer mais o uso destas medicações desde o primeiro dia de tratamento para o alívio da dor decorrentes da DTM. Para Guirro e Guirro (1996), os exercícios terapêuticos promovem o aumento do fluxo sanguíneo muscular, decorrente do aumento na demanda de oxigênio e o aumento da vascularização do músculo ou da densidade do leito capilar, promovendo o alívio da dor músculo-esquelética através da redução dos resíduos metabólicos. Okeson (1998) relatam que os exercícios de alongamentos e fortalecimento promovem a diminuição da dor e a restauração da função normal, o que reduz a inflamação, diminui e coordena a atividade muscular e promove a recuperação e regeneração muscular. Para Michelotti et al (2004) e Kogawa et al (2005), os exercícios terapêuticos são bem sugeridos, pois ajudam a aliviar a dor músculo-esquelética, restaurar a função normal através da redução da inflamação, diminuir e coordenar a atividade muscular para reparar e regenerar os tecidos, o que leva a diminuição da administração de medicamentos a fim de combater a dor apresentada. Como sintomas otológicos, a paciente referiu tinitus e otalgia freqüentes, no entanto na reavaliação negou a presença destes. Tuz, Onder e Kisnisci (2003) identificaram que há uma grande prevalência de otalgia e tinitus em torno de 46 a 100% e 44 a 64% respectivamente, nos pacientes com DTM comparados a indivíduos não acometidos. No estudo de Felício et al (2004), verificou-se correlações significantes entre sintomas otológicos e as manifestações clínicas orofaciais da DTM, dentre os quais estão o

37 35 zumbido e a otalgia que ocorrem esporadicamente e com intensidade moderada nos pacientes. Segundo esses autores, indivíduos com dores mais intensas na musculatura mastigatória, na ATM e na coluna cervical são mais propensos a estes sintomas, os quais geralmente necessitam de tratamento ativo para a DTM. Segundo Seraidarian, Melgaço e Dutra (2003), o músculo tensor do tímpano e a musculatura da mastigação possuem uma inervação comum e o aumento da atividade da musculatura mastigatória leva a uma hiperatividade daquele músculo gerando um aumento na pressão intralabiríntica que pode levar a ocorrência de sintomas como o tinitus e otalgia. Em relação aos hábitos funcionais, a paciente relatou ausência de dificuldades e acidentes decorrentes na deglutição, mastigação bilateral e não referiu restrições nas características alimentares. Segundo relatos da paciente, apresenta como hábitos parafuncionais, apertamento dental diurno, mascar chicletes algumas vezes, roer as unhas, apoiar a mão no queixo e dormir com a mão na face. Cauás et al (2004), em seus estudos relataram que o apertamento dental e colocar a mão no queixo e roer as unhas são os hábitos parafuncionais mais encontrados em mulheres com DTM. Para Glaros e Burton (2004) os hábitos parafuncionais aumentam a atividade do músculo masseter o que leva ao aumento da dor em indivíduos com DTM, assim como predispõe aqueles não acometidos por esta síndrome. Alguns estudos sugerem que os hábitos parafuncionais são descritos como causa da DTM, pois geram microtrauma ou hiperatividade da musculatura mastigatória, os quais levam a mudanças na oclusão, decorrente da acomodação irregular da mandíbula em relação ao crânio e região cervical (BUSHER, 2007). Glaros, Williams e Lausten (2005) relatam que os hábitos parafuncionais aumentam a tensão muscular e provocam dores na ATM e na musculatura mastigatória em pacientes com DTM comparados a indivíduos saudáveis. Diante disso, o tratamento desses pacientes tem como objetivo reduzir as parafunções, diminuir o excesso de tensão muscular mastigatória com o intuito de reduzir a dor presente na DTM. No que se refere ao aspecto geral da paciente, identificada a partir da inspeção, pôde-se observar, em relação às partes moles, a presença de assimetria facial em relação ao desvio dos lábios à hemiface direita. Na reavaliação, a assimetria facial permaneceu, porém menos aparente.

38 36 Avaliação Reavaliação Foto 1: Aspecto geral da avaliação e reavaliação. Também se observou padrão ventilatório apical, respiração nasal, diminuição da mobilidade da ATM nos movimentos de abertura, lateralidade bilateral e protrusão, assim como a presença de desvio lateral corrigido á esquerda, durante a abertura da boca. Na reavaliação, a paciente manteve o padrão ventilatório apical e respiração nasal, no entanto não apresentou desvio na abertura da boca e melhorou a mobilidade somente nos movimentos de abertura e lateralidade bilateral. Pasinato, Corrêa e Peroni (2006) observaram um predomínio do padrão ventilatório apical nos indivíduos com DTM em relação aos indivíduos assintomáticos. No que se refere ao tipo respiratório, observou-se em que existe um predomínio da respiração nasal tanto em indivíduos com DTM e entre aqueles não acometidos. O padrão ventilatório apical pode ser decorrente do encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, um dos principais responsáveis pelos transtornos disfuncionais da cabeça e pescoço associados com disfunção do aparelho estomatognático (RIBEIRO, 2000). O uso excessivo da musculatura inspiratória acessória pode acarretar alterações posturais, pois a retração da cadeia inspiratória eleva o tórax e o impede de voltar à posição expiratória inicial e limita conseqüentemente os movimentos do diafragma e, além disso, o aumento do recrutamento dos músculos acessórios da inspiração causa uma série de alterações posturais na coluna cervical e ombros (CORRÊA; BÉRZIN, 2004). Segundo Pereira (2007), o encurtamento de escalenos e esternocleidomastóideos, provocado pelo emprego excessivo e inadequado dos acessórios, são os responsáveis pelas alterações posturais de cabeça. Somente com a redução da atividade desses músculos durante a respiração é que o alongamento promovido pelas posturas do RPG poderá ser eficiente e irá, a médio prazo, realinhar corretamente as estruturas ósseas.

39 37 Malone, McPoil e Nitz (2000) relatam que o desvio mandibular é decorrente da assimetria entre a função das ATMs direita e esquerda durante a abertura da boca. Para Fujii (2002), os exercícios terapêuticos atuam de forma a modificar os estímulos nociceptivos e proprioceptivos a fim de melhorar a coordenação dos movimentos, obtidos através da melhora da coordenação muscular. Em relação à ausculta articular, não apresentou sons articulares na abertura e nem no fechamento na avaliação pré e pós-tratamento. No que tange a força muscular da musculatura mastigatória, tanto na avaliação quanto na reavaliação a paciente apresentou o grau máximo de força, verificada através da função, em relação aos movimentos de depressão, elevação, lateralidade à direita e à esquerda e protrusão. 4.2 QUADRO ÁLGICO Em relação à avaliação da intensidade do quadro álgico, na palpação óssea, realizada na avaliação, a paciente do estudo referiu dor no processo mastóide, como também nas superfícies articulares da ATM, sem a presença de crepitações, no entanto a dor, nessas estruturas, estava ausente na reavaliação. Na palpação muscular, no que se refere à presença de dor, a tabela 2 ilustra os dados obtidos na avaliação pré e pós-tratamento de acordo com a EVA. Após o tratamento, pode-se constatar a ausência de dor durante a palpação muscular nas estruturas avaliadas. Os procedimentos utilizados neste trabalho além de diminuir a dor à palpação óssea e muscular, podem ter influenciado a diminuição da tensão muscular, contribuindo para a redução da ativação dos nociceptores. Martins et al (2003) revelam que a dor orofacial é o sintoma e a queixa mais comum dos pacientes que possuem DTM, a qual também pode estar associada à dor na região cervical, apresentando hipersensibilidade na palpação destes. Bernhard et al (2005) realizaram um estudo epidemiológico para avaliar o papel dos sinais e sintomas das DTMs no desenvolvimento da cefaléia e observaram uma relação significante entre maior sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios e a intensidade da cefaléia.

40 38 Tabela 2: Avaliação da dor à palpação de acordo com a EVA na avaliação e reavaliação. Músculos Avaliação Reavaliação Direito Esquerdo Direito Esquerdo Temporal Masseter Pterigóideo medial Pterigóideo lateral Digástrico Esternocleidomastóideo Trapézio superior Paravertebral Rombóide Peitoral maior Grande dorsal Rohling, Mello e Porto (2003) observaram a diminuição da dor nos músculos da mastigação após utilizar um protocolo de atendimento com exercícios terapêuticos. No estudo de Maluf (2006), verificou-se a diminuição dos valores da atividade muscular obtidos pela eletromiografia dos músculos masseter, temporal e esternocleidomastóideo, assim como a sensibilidade dolorosa a palpação, após o tratamento fisioterapêutico realizado com alongamentos segmentares para a coluna cervical e musculatura mastigatória, exercícios de RPG e pompage. Chandu et al (2005) e Pallegama et al (2004) verificaram a relação da intensidade da dor e atividade eletromiográfica em repouso nos músculos trapézio superior e esternocleidomastóideo em portadores de DTM miogênica. Esses achados sugerem que há uma ligação funcional entre os músculos mastigatórios e cervicais, provavelmente por um mecanismo de coativação, sendo este aspecto avaliado na musculatura cervical durante a mastigação. Em relação à avaliação da intensidade do quadro álgico na ATM, musculatura mastigatória, cervicalgia e cefaléia, em todos os atendimentos obtiveram-se os valores 0, de acordo com a EVA. A paciente relatou que, desde o início do tratamento, não houve a ocorrência desses sintomas em outros períodos do dia. Os resultados obtidos sugerem que os exercícios terapêuticos promovem a abolição da dor da ATM, musculatura mastigatória, cefaléia e cervicalgia, verificadas por meio da EVA. Indivíduos portadores de DTM frequentemente apresentam dor difusa, segundo Sarlani e Greenspan (2005) que compararam as respostas de 25 portadoras de DTM, 25

41 39 mulheres saudáveis e 25 homens saudáveis à aplicação de estímulos mecânicos nos dedos com pequena sonda. Os autores verificaram que a presença de dor bem como o desconforto após a estimulação, foram maiores nas pacientes com DTM do que nos outros grupos. Os achados sugeriram uma hiperexcitabilidade no sistema nociceptivo central o que contribui para o desenvolvimento ou manutenção da dor crônica na DTM. Os músculos mastigatórios e cervicais estão submetidos a uma tensão constante e repetitiva, supostamente devido à parafunção, incoordenação e desequilíbrio biomecânico. Essa tensão excessiva tende a aumentar o gasto energético e diminuir a percepção sensorial e circulação sangüínea, que origina resíduos celulares tóxicos que se acumulam nas células, predispondo à fadiga e à dor (NISSANI, 2001). Ries e Bérzin (2007), em um estudo com 40 voluntários do sexo feminino, entre 18 e 41 anos, distribuídos em um grupo controle e um grupo com DTM, avaliaram a associação da dor orofacial com a presença de dor na região cervical, bem como o envolvimento dos músculos esternocleidomastóideos, temporais e masseteres durante o apertamento dental. Os resultados, desse estudo, indicaram que a dor na região cervical predominou nos indivíduos com DTM, mostrando que as alterações do sistema motor mandibular estão relacionadas com modificações no sistema cervical. Este fato ocorre devido a um mecanismo compensatório para encontrar a estabilidade necessária para a mandíbula e região cervical durante os movimentos da mesma. Para avaliar a utilização de exercícios no tratamento das DTM, Nicolakis et al (2000) incluíram em seu protocolo de tratamento a utilização de massagem, exercícios isométricos resistidos, alongamentos musculares, movimentos de coordenação para abertura e fechamento, mobilização articular e correção postural, além de técnicas de relaxamento. Os resultados mais significativos relacionaram-se ao alívio ou eliminação das dores observados em 87% dos pacientes e que se mantiveram em 80% dos casos após 06 meses. Em um estudo com 26 pacientes, com DTM com deslocamento anterior do disco, os quais apresentavam dor na região mandibular e limitação nos movimentos mandibulares, Nicolakis et al (2002), verificaram que exercícios de correção postural associados a exercícios de alongamentos, exercícios ativos e passivos para a mandíbula e de relaxamento são fundamental no restabelecimento da funcionalidade e diminuição da dor que acomete indivíduos com DTM observados imediatamente após o tratamento e depois de 06 meses de acompanhamento. Para Shrier e Gossal (2000) os exercícios de alongamentos, dentro de um protocolo de atendimento, propiciam um possível efeito analgésico, pois após o alongamento

42 40 ocorre uma hiperemia e um aumento na velocidade do fluxo sangüíneo nos capilares próximos a região alongada, o que auxilia no alívio da dor. Gomes et al (2006) relatam que a tensão e sensibilidade dos músculos e articulações podem contribuir com a DTM e com a cefaléia tensional recorrente. Em ambos os casos, o tratamento para o sistema mastigatório, bem como da coluna cervical, pode contribuir para minimizar o quadro de dor e melhorar a estabilidade muscular e articular da ATM. Os resultados da intervenção terapêutica conservadora nas cefaléias, sobretudo as cervicogênicas, indicam que a combinação de abordagens, como exercícios de alongamentos para a coluna cervical e reeducação postural, é mais eficaz no tratamento desses pacientes (BRONFORT et al, 2005; GROSS et al 2005; MCDONNEL; SARHMAN; VAN DILEN, 2005; TORELLI; JENSEN; OLESES, 2004). Michelloti et al (2004) realizaram um estudo com 70 pacientes com DTM miogênica, divididos em dois grupos. Um grupo recebeu orientações quanto aos cuidados com a musculatura mastigatória, e o outro recebeu, além das orientações, exercícios domiciliares como exercícios respiratórios diafragmáticos, exercícios de alongamento para os músculos da abertura da boca e exercícios ativos livres de abertura e fechamento da boca, realizados vagarosamente, sem a ocorrência de desvio em frente ao espelho. Depois de um período de três meses, observou-se que a combinação de educação e um regime de exercícios domiciliares são significativamente mais efetivos que somente a educação no tratamento da dor na DTM miogênica. Burton (2001) avaliou a efetividade do tratamento a longo prazo para o tratamento da dor crônica miofacial. Este programa consistiu de exercícios de treino respiratório, relaxamento e de reeducação postural global. Após um período 26 semanas, houve a diminuição da dor na musculatura mastigatória. Segundo Nicolakis et al (2002), a utilização de exercícios passivos e ativos para a ATM, associados à correção postural, em 22 pacientes com dor miofacial, resultaram na melhora da dor e, após um período de seis meses de acompanhamento, 16 pacientes que permaneceram sem a presença dessa sintomatologia. Maluf (2006) em seu estudo objetivou comparar os efeitos da RPG e do alongamento estático segmentar no tratamento de 24 mulheres portadoras de DTM miogênica, sendo uma das variáveis a avaliação da intensidade da dor na musculatura mastigatória, ATM, cefaléia e cervicalgia. Os resultados obtidos com o alongamento por cadeias musculares ou

43 41 por músculos isoladamente tiveram resultados equivalentes no quadro álgico verificado pela EVA e redução no limiar da dor nos músculos masseter, temporal e esternocleidomastóideo. Os resultados das revisões sistemáticas de McNeely, Olivo e Magee (2006) e Medlicott e Harris (2006) sugerem a utilização de exercícios ativos e passivos orais, alongamentos e exercícios posturais, como intervenções eficazes para reduzir a dor nos indivíduos com DTM. 4.3 AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVA Os valores obtidos, na avaliação e na reavaliação, da ADM ativa dos movimentos da ATM, estão dispostos na tabela 3. Tabela 3: ADM ativa da ATM na avaliação e reavaliação Movimentos Avaliação Reavaliação Abertura 50 mm 58 mm Lateralidade à direita 4 mm 7 mm Lateralidade à esquerda 5 mm 10 mm Protrusão 0 mm 0 mm Retrusão 2 mm 2 mm Os gráficos 1, 2, 3, 4 e 5 seguem com os resultados da variação da ADM ativa dos movimentos de abertura, lateralidade à direita, lateralidade à direita, retrusão e protrusão da ATM do sujeito da pesquisa, ao longo dos atendimentos, pré e pós-intervenção. ADM (mm) /3/ /3/ /3/ /3/2008 2/4/2008 4/4/2008 7/4/2008 9/4/ /4/2008 Pré-inte rve nção 16/4/2008 Data Gráfico 1: Variação da ADM de abertura pré e pós-intervenção. 18/4/ /4/ /4/ /4/ /4/2008 Pós-inte rve nção

44 42 ADM (mm) /3/ /3/ /3/ /3/2008 2/4/2008 4/4/2008 7/4/ Pré -inte rve nção 9/4/ /4/ /4/2008 Data /4/ /4/ /4/2008 Pós-inte rve nção /4/ /4/2008 Gráfico 2: Variação da ADM de lateralidade à direita pré e pós-intervenção. ADM (mm /3/ /3/ /3/ /3/2008 2/4/2008 4/4/ /4/2008 9/4/2008 Pré -inte rve nção 14/4/ /4/2008 Data /4/ /4/ /4/ /4/ /4/2008 Pós-inte rve nção Gráfico 3: Variação da ADM de lateralidade à esquerda pré e pós-intervenção. ADM (mm) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 24/3/ /3/ /3/ /3/2008 2/4/2008 4/4/2008 7/4/2008 Pré-intervenção 9/4/ /4/2008 Data 16/4/ /4/ /4/2008 Gráfico 4: Variação da ADM de retrusão pré e pós-intervenção. 25/4/ /4/ /4/2008 Pós-intervenção

45 43 1 ADM (mm) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 24/3/ /3/ /3/ /3/2008 2/4/2008 4/4/2008 Pré-interve nção Data 7/4/2008 9/4/ /4/ /4/ /4/ /4/ /4/ /4/ /4/2008 Pós-interve nção Gráfico 5: Variação da ADM de protrusão pré e pós-intervenção A tabela 4 apresenta os valores da média e desvio padrão da ADM ativa dos movimentos da ATM da paciente, verificados a cada início e término de atendimento. Tabela 4: Valores de média e desvio padrão para a ADM ativa (em milímetros) da ATM verificada a cada atendimento (pré e pós) ADM ativa mandibular Pré-atendimento Pós-atendimento Abertura 55 ±2,07 55,73±1,83 Lateralidade à direita 4,93±0,79 6,06±0,79 Lateralidade à esquerda 6,73±1,90 7,86±1,64 Protrusão 0,0±0,0 0,0±0,0 Retrusão 2,0±0,0 2,0±0,0 De acordo com o gráfico 1, houve aumento da ADM ativa da abertura em 10 intervenções e em 5 dias não houve mudanças. No início do tratamento constatou-se uma abertura igual a 50 mm e ao final percebeu-se um ganho igual a 8 mm. Em relação à média e o desvio padrão, em relação aos valores obtidos na pré-intervenção apresentam 55 e 2,07, respectivamente, enquanto na pós-intervenção estes valores apresentaram média de 55,73 e desvio padrão de 1,83. No gráfico 2, ocorreu o aumento da ADM ativa em relação à lateralidade à direita, em 14 intervenções e em 1 os valores se mantiveram. Na avaliação verificou-se uma ADM de 4 mm e na reavaliação percebeu-se um aumento de 3 mm sobre o valor obtido inicialmente. No que se refere à média e desvio padrão os valores obtidos pré intervenção obtiveram 4,93 e 0,79, respectivamente enquanto os dados alcançados pós-intervenção apresentaram média de 6,06 e desvio padrão de 0,79.

46 44 O gráfico 3, demonstra a variação da ADM do movimento de lateralidade à esquerda, que apresentou aumento 12 intervenções e se manteve nos últimos 3 atendimentos com, praticamente, valor da ADM fisiológica ideal. Na avaliação, obteve-se um valor de 5 mm que aumentou para 10 mm, verificada nos quatro últimos atendimentos e na reavaliação. Em relação à média e o desvio padrão, em relação aos valores obtidos na pré-intervenção apresentam 6,73 e 1,90 respectivamente, enquanto na pós-intervenção estes valores apresentaram média de 7,86 e desvio padrão de 1,64. Pode-se observar que, tanto no início quanto no fim de cada intervenção, não houve ganhos de ADM ativa no movimento de retrusão mandibular, devido ao fato da paciente já apresentar o da ADM fisiológica de 2mm. Os resultados sugerem que os exercícios terapêuticos adotados causaram o aumento da ADM ativa de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, o que não pode ser verificado em relação ao movimento de protrusão mandibular. Ismail et al (2007) realizaram um estudo prospectivo randomizado, com 26 pacientes com DTM artrogênica, exibindo uma mandíbula dolorosa e limitação da abertura mandibular, divididos em dois grupos, nos quais um grupo recebeu tratamento fisioterapêutico utilizando exercícios terapêuticos e o outro tratado somente com a utilização de placa oclusal. Os resultados demonstraram a diminuição da dor nos dois grupos, entretanto o grupo que recebeu o tratamento fisioterapêutico apresentou um aumento mais significativo da ADM de abertura, lateralidade e protrusão da mandíbula. Silva, Barbosa e Silva (2005) realizaram um estudo com uma paciente de 21 anos de idade, utilizando alongamentos para os músculos trapézio, esternocleidomastóideo, pterigóideo lateral e masseter e exercícios isotônicos para a musculatura mastigatória, realizados duas vezes semanais durante 3 meses. Os resultados demonstraram, além da diminuição do quadro álgico decorrente da patologia, o aumento da ADM de abertura e protrusão. Os achados destes autores em relação ao ganho de ADM ativa no movimento de protrusão vão de encontro ao resultado deste estudo em relação à ausência de ganho no movimento de protrusão. Observou-se que o não aumento da amplitude desse movimento específico poderia estar relacionado com a alteração da oclusão que a paciente apresenta. Segundo Henriques apud (GIMENEZ; BERTOZ; BERTOZ, 2007) a má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, caracteriza-se por um relacionamento distal da mandíbula em relação à maxila, isto é, existe a retrusão dos dentes inferiores e protrusão dos superiores. Diante disso,

47 45 o relacionamento maxilomandibular pode ser um fator que determinou a ausência de ganho da ADM ativa no movimento de protrusão. Cleland e Palmer (2004), no estudo de um indivíduo com DTM com deslocamento bilateral do disco sem redução, verificaram que os exercícios terapêuticos centrados na ATM e coluna cervical são eficazes no tratamento, pois proporcionaram o aumento da ADM ativa de abertura da boca observada após o tratamento e ao longo de 03 meses. Para Rosário, Marques e Maluf (2004) os exercícios de alongamento propiciam o aumento da ADM por meio de um decréscimo na viscoelasticidade e um aumento na tolerância a este exercício. Já o aumento de ADM verificado após algumas semanas de alongamento deve-se ao ganho de sarcômeros em séries. Segundo Cunha apud (PARDO, 2005), o alongamento dentro da prática cinesioterapêutica é uma das técnicas mais utilizadas com a finalidade de restaurar o comprimento normal do músculo, estimulando a capacidade contrátil adequada, para conservar ou recuperar a capacidade de amplitude dos movimentos. Segundo Mcneely, Olivo e Magee (2006) relatam, na revisão sistemática, que os exercícios de alongamentos e exercícios ativos e resistidos para a musculatura mastigatória propiciam a melhora da coordenação muscular, o relaxamento da musculatura envolvida além do aumentar amplitude de movimento da ATM. Os achados da revisão de Medlicott e Harris (2006) sugerem que a utilização de exercícios ativos e passivos orais, alongamentos e exercícios posturais são intervenções eficazes no aumento da ADM da ATM. 4.4 PERFIL POSTURAL Na avaliação postural, observou-se, através do simetógrafo, as seguintes alterações posturais localizadas no tronco superior: a) vista anterior: inclinação de cabeça para esquerda, rotação de cabeça para direita, elevação de ombro esquerdo, protusão e rotação interna de ombros, b) vista lateral: anteriorização de cabeça, protusão de ombros, hiperlordose cervical, c) vista posterior: inclinação de cabeça para esquerda, rotação de cabeça para direita, ombro esquerdo elevado, totalizando 9 alterações. Na reavaliação postural, houve uma redução do número de alterações posturais da paciente: de 7 para na vista anterior (variação de 5); de 4 para 0 na vista lateral (variação de 4)

48 46 e de 3 para 0 na vista posterior (variação de 3). Observaram-se as seguintes alterações: a) vista anterior: rotação interna de ombros, b) vista lateral: nenhuma alteração c) vista posterior: nenhuma alteração; totalizando 2 alterações. O gráfico 6 apresenta a evolução da postura e alinhamento corporal antes após o tratamento realizado Vista anterior Vista lateral Vista posterior Avaliação Re avaliação Gráfico 6: Freqüência das alterações posturais na avaliação e reavaliação. Observa-se que a melhora da postura e do alinhamento da cabeça, coluna cervical e dos ombros é decorrente da melhora da biomecânica entre os músculos da coluna cervical e musculatura mastigatória, repercutindo com melhor vantagem mecânica no desempenho da respiração, a qual promove a diminuição da tensão mastigatória e, conseqüentemente, da dor e aumento da mobilidade da ATM. A redução das alterações posturais sugere que os exercícios baseados nos princípios do RPG e os exercícios de alongamentos para a coluna cervical são eficientes na correção da postura corporal de indivíduos com DTM. Amantéa et al (2004) confirmam que indivíduos com DTM apresentam desvios posturais como anteriorização da cabeça, aumento da lordose cervical e não nivelamento entre os ombros. Devido à íntima relação entre a coluna cervical e a ATM, a posição anterior da cabeça irá acarretar em distúrbios de posicionamento e funcionamento mandibular, levando a hiperatividade da musculatura mastigatória e, conseqüentemente, DTM. O aumento da lordose cervical também pode ser conseqüência de um aumento da atividade dos músculos da mastigação devido à alteração de tensão das estruturas relacionadas. Corrêa e Bérzin (2004) relatam que o uso excessivo da musculatura inspiratória acessória, decorrente do padrão ventilatório apical, pode acarretar alterações posturais na

49 47 coluna cervical e a retração da cadeia inspiratória que eleva o tórax e o impede de voltar à posição expiratória inicial e limita conseqüentemente os movimentos do diafragma. Para Yi, Guedes e Vieira (2003), as alterações na atividade muscular do esternocleidomastóideo, bem como de outros músculos como trapézio e peitorais merecem atenção especial, pois, através destes, ocorrem alterações posturais que geram encurtamento dos músculos posteriores do pescoço e alongamento dos anteriores e, conseqüentemente, anteriorização de cabeça. Todas as posturas do método de RPG permitem o alongamento da cadeia muscular respiratória; porém, as posturas rã no chão e a rã no ar permitem melhor estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para que se obtenha o alongamento dos músculos diafragma, esternocleidomastóideo, escalenos, intercostais, músculos do dorso, peitoral maior e menor, o que proporciona a correção das alterações mecânicas do tórax, cabeça e coluna cervical (SOUCHARD, 1998). McNeely, Olivo e Magee (2006) e Medlicott e Harris (2006), em suas revisões sistemáticas, relatam que os exercícios posturais, acrescentados no tratamento fisioterapêutico da DTM miogênica, são eficazes na diminuição da dor e restauração ou otimização do alinhamento do sistema craniomandibular. No entanto esses autores relatam que os exercícios posturais utilizados isoladamente ainda possuem efeitos desconhecidos sobre as manifestações clínicas da DTM. Komiyama et al (1999), em um estudo clínico randomizado com a participação de 60 pacientes, realizaram a aplicação de terapia comportamental em indivíduos com limitação da mobilidade da abertura da boca devido ao quadro álgico isoladamente e associada com a aplicação de correção postural uma vez no mês. Os resultados demonstraram que a correção postural tem um efeito positivo na dor miofacial. Wright, Domenech e Fischer (2000), em estudo randomizado com 60 pacientes com DTM, aplicaram um tratamento que consistia somente de orientações quanto ao relaxamento ativo da musculatura mastigatória, evitar hábitos parafuncionais e aplicação de calor e frio na musculatura mastigatória em comparação com a realização de exercícios posturais associados a estas orientações. Os achados demonstraram que o acréscimo de exercícios posturais no tratamento promove a melhora da dor na região cervical e musculatura mastigatória. Os exercícios de reeducação postural podem trazer benefícios eficazes, tal como demonstrado por Wright et al (2000) que comparou os efeitos da reeducação postural entre dois grupos de pacientes com DTM. Um grupo recebeu exercícios de reeducação postural,

50 48 enquanto o outro recebeu orientações de cuidados posturais. Os resultados apontaram melhoria significativa na abertura máxima da boca sem a presença de dor e diminuição da dor na região cervical e musculatura mastigatória no grupo que recebeu o tratamento. Para Pedroni, Oliveira e Bérzin (2005), os exercícios de alongamentos para a região da coluna cervical têm o intuito de produzir uma redução da dor imediata decorrente da DTM em pacientes com rotação da coluna cervical e um aumento imediato da mobilidade cervical, demonstrando a interação entre o sistema craniocervicomandibular. Pallegama et al (2004) e Chandu et al (2005) observaram relação entre a atividade eletromiográfica em repouso nos músculos trapézio superior e esternocleidomastóideo em portadores de DTM miogênica. Esses achados sugerem que há uma ligação entre os músculos mastigatórios e cervicais, por um mecanismo de coativação. Devido a essa relação, há a necessidade de uma intervenção terapêutica que não se restrinja apenas à ATM, pois um desequilíbrio em uma das estruturas do sistema craniocervicomandibular pode afetar todo o complexo.

51 49 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Verificou-se, no presente estudo, que o tratamento fisioterapêutico, composto de alongamentos ativos e passivos para a musculatura mastigatória, alongamentos passivos para os músculos da coluna cervical, exercícios ativos e resistidos para a musculatura mastigatória e exercícios com a aplicação de posturas baseadas nos princípios da RPG, proporcionou o aumento da ADM nos movimentos de abertura, lateralidade à direita e à esquerda, assim como a abolição da dor na musculatura mastigatória e ATM, da cefaléia e cervicalgia decorrentes da DTM. Ao adotar os exercícios terapêuticos como forma de tratamento na DTM, esperava-se demonstrar este recurso como uma opção eficaz no tratamento de indivíduos portadores deste tipo de disfunção, o que pôde ser comprovado com os resultados positivos desta pesquisa. Os exercícios terapêuticos, através de alongamentos, fortalecimento muscular e exercícios posturais, no tratamento da DTM, proporcionaram a melhora da coordenação muscular, o relaxamento dos músculos tensionados e a restauração do alinhamento corporal, que levou a reeducação e reabilitação da musculatura do sistema crâniocervicomandibular com repercussão na melhora do quadro álgico e da mobilidade articular. A abordagem fisioterapêutica baseada na globalidade atuou como um recurso importante para o sucesso do tratamento da DTM, não só um alívio das condições sintomatológicas do paciente, mas também no restabelecimento da atividade funcional do aparelho mastigatório e da postura corporal. Além disso, por se tratar de uma terapia não invasiva e não utilizar terapia medicamentosa deve ser escolhida antes de tratamentos invasivos, permanentes ou semipermanentes, os quais podem causar riscos à saúde do paciente. Os efeitos benéficos e as repercussões da Fisioterapia no tratamento da DTM são notadamente comprovados, porém não são comumente aplicados como forma de tratamento da DTM, vista a escassez de pesquisas a respeito do tema e o pequeno número de profissionais fisioterapeutas formados e atuantes nesta área. O nicho de atuação é promissor e com tendência a desenvolver-se ainda mais, pois há um grande número de indivíduos acometidos e dispostos a cada vez mais buscarem o aprimoramento da saúde com repercussão na melhora da qualidade de vida.

52 50 Entre os obstáculos encontrados para a realização desta pesquisa, podem-se citar a dificuldade para obtenção de amostra, curto tempo hábil para realizar a coleta, pouco material publicado a respeito do assunto, a originalidade do tema e a especificidade do próprio tratamento escolhido. Assim, abre-se espaço para pesquisas mais extensas e completas a respeito das relações entre exercícios terapêuticos e DTM tendo em vista que o assunto é complexo e pouco explorado na literatura atual. Sugere-se que esta pesquisa seja refeita com maior número de participantes, podendo incluir um período de acompanhamento pós-tratamento para verificar se ocorre recidiva das manifestações clínicas, com o intuito de aumentar o valor científico do estudo e comprovar a reprodutibilidade destes resultados em outras populações.

53 51 REFERÊNCIAS ALMEIDA, A. C. et al. Índices de helkimo e craniomandibular para diagnóstico de desordens temporomandibulares revisão da literatura, Revista. Cirurgia e traumatologia. bucomaxilofacial., Camaragibe, v.5, n.3, p. 9 16, Disponível em: Acesso em: 12 mar AMANTÉA, D. V. et al. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta ortopédica brasileira, São Paulo, v. 12, n. 3, Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 02 jun ANDRUCIOLI, A. C. D. et al. Controle da dor em pacientes com disfunções da articulação temporomandibular. Revista de Odontologia da Universidade de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, v. 3, n. 2, p , BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, BERNHARDT, O. et al. Risk factors for headache, including TMD signs and symptoms, and their impact on quality of life; results of the studies of health in Pormerania (SHIP). Quintessence International, v. 36, n. 1, p , Disponível em: <http: Acesso em: 19 fev BÉRZIN, F; GONZALEZ, D. A. B. Electromyographic study of patients with masticatory muscles disorders, physiotherapeutic treatment (massage). Brazilian Journal Oral Science, São Paulo, v. 3, n. 10, p , jul./sept Disponível em: < request?os04027 >. Acesso em: 10 jun BOSCO, R. et al. O efeito de um programa de exercício físico aeróbio combinado com exercícios de resistência muscular localizada na melhora da circulação sistêmica e local: um estudo de caso. Revista Brasileira de Medicina e do Esporte, Niterói, v. 10, n. 1, Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 mar BRACCO, P.; DEREGIBUS, A, PISCETA, R. Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects. Neuroscience Letters, v.356, n.3, p , Disponível em: _ob=articleurl&_udi=b6t0g-4bdy8jx-

54 52 X&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C &_vers ion=1&_urlversion=0&_userid=10&md5= fda6c96f7ba4ca1eabcb10e0. Acesso em: 20 abr BRONFORT, G. et al. Non-invasive physical treatment for chronic/recurrent headache. Cochrane database of systematic reviews. Chiropractic & Osteopathy, Disponível em: < Acesso em: 30 mar BRUNO, M. A. D. Disfunção temporomandibular. Aspectos clínicos de interesse do cefaliatra. Migrâneas cefaléias, v.7, n.1, p.14-18, Disponível em: < %20Disfun%C3%A7%C3%A3o%20t%C3%AAmporo-mandibular.%20Aspectos%20cl %C3%ADnicos%20de%20interesse%20do%20cefaliatra.pdf>. Acesso em: 12 abr BUESCHER, J. J. Temporomandibular Joint Disorders, American Family Physician, v. 76, n. 10, Disponível em: Acesso em: 13 mar BUMANN, A. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e princípios terapêuticos. São Paulo: Artmed, BUMANN, A.; LOTZMANN, U. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e princípios terapêuticos. Porto Alegre: Artmed, BURTON, R. G. Exercícios físicos de auto-regulação da formação para a gestão das desordens temporomandibular. Jornal Orofacial da dor, v. 15, n. 1, p , CAUÁS, M. et al. Incidências de hábitos parafuncionais e posturais em pacientes portadores de disfunção da articulação craniomandibular. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial, v.4, n.2, p , abr/jun Disponível em: < > Acesso em: 10 mar CHANDU, A. et al. Eletromiographic activity of frontalis and sternocleidomastoid muscles in patients with temporomandibular disorders. Journal oral rehabilitation, v. 31, n. 5, p , Disponível em: < Acesso em: 30 fev CLELAND, J, PALMER, J. Effectiveness of manual physical therapy, therapeutic exercise, and patient education on bilateral disc displacement without reduction of the temporomandibular joint: a single-case design. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy, v. 34, n. 9, p , Disponível em: Acesso em: 13.maio

55 53 CORRÊA, E. C. R.; BÉRZIN, F. Temporomandibular disorder and dysfunctional breathing. Brazilian Journal of Oral Sciences, v. 3, n. 10, p , Disponível em: < Acesso em: 13 abr DUBRUL, E. L. Anatomia oral de Sicher e DuBrul. 8. ed. São Paulo: Artes Médicas, ERNST, E.; WHITE, A. R. Acupuncture as a treatment for temporomandibular joint dysfunction: a systematic review of randomized trials. Archive Otolaryngology Head Neck Surgery, [S.I.], v.125, n.3, p , Disponível em: < Acesso em: 10 jun FAVERO E. K. Disfunções da articulação temporomandibular uma visão etiológica e terapêutica multidisciplinar. 66 f. Monografia - Centro de especialização em Fonoaudiologia Clínica Motricidade Oral, São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 10 abr FELÍCIO, C. M., et al. Desordem Temporomandibular: relações entre sintomas otológicos e orofaciais. Revista Brasileira Otorrinolaringolaringologia, v. 70, n. 6, p , nov./dez Disponível em: < em: 17 mar FRANCO, R. L. R.; GUIMARÃES, J. P.; POSSELINI, A. F. Desordem temporomandibular e reposição hormonal em pacientes com síndrome climatérica: prevalência e terapêutica. Revista Serviço ATM [S. I], v. 5, n. 1, p , FRICTON, J. Myogenous temporomandibular disorders: diagnostic and management considerations, Dental Clinics of North America, [S.I.], v. 51, n.1, p , jan Disponível em:< _ob=articleurl&_udi=b7rm6-4mm29vm7&_user=10&_coverdate=01%2f31%2f2007 &_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=c &_version=1&_url Version=0&_userid=10&md5=a12f860baa6bb2e620cb3d c>. Acesso em: 10 abr FUJII, T. Occlusal conditions just after the relief of temporomandibular joint and masticatory muscle pain. Journal Oral Rehabiitation, Oxford, v. 29, n. 4, p , apr Disponível em: < Acesso em: 25 abr GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

56 54 GIMENEZ, C. M. M.; BERTOZ, A. P.; BERTOZ, F. A. Class II, division 1, with maxillar protrusion's treatment employing orthopedic approachs. Revista dental press de ortodontia e ortopedia facial, Maringá, v. 12, n. 6, Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 27 maio GLAROS, A. G.; BURTON, E.. Parafunctional Clenching, Pain, and Effort in Temporomandibular Disorders. Journal of Behavioral Medicine, v. 27, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 13 mar GLAROS, A. G.; WILLIAMS, K.; LAUSTEN, L. The role of parafunctions, emotions and stress in predicting facial pain. The Journal of the American Dental Association, [S.I.], v. 136, n 4, p , abr Disponível em: < Acesso em: 11 mar GOMES, M. B. et al. Limiar de dor à pressão em pacientes com cefaléia tensional e disfunção temporomandibular. Ciência Odontológica Brasileira, São José dos Campos, v. 9, n. 4 out./dez, Disponível em: < Acesso em: 11 mar GROSS, A. R. et al. Manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Cochrane Database os systematic Reviews. Spine, v. 29, n.14, p , Disponível em: < =LFhdyy35QfJ6l0m7jZNNvpL5872Q3pv8y7VLt41p2R2fSnz9P0Rv! ! ! 8091!-1>.Acesso em: 12 maio GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia em Estética: Fundamentos, Recursos e Patologias. 2. ed. São Paulo: Manole, HENRIKSON, T.; NILNER, M. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment. Journal of Orthodontics, [S.I.], v. 30, n. 2, p , jun Disponível em: < Acesso em: 14 jun IGLARSCH, Z. A.; SNYDER-MACKLER, L. Temporomandibular joint and the cervical spine. In: RICHARDSON, J. K.; IGLARSCH, Z. A. Clinical orthopedics physical therapy. Philadelphia: ISMAIL, F. A. et al. Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. Journal of Oral Rehabilitation, v. 34, n. 11, 2007 p Disponível em: Acesso em: 10 maio 2008.

57 55 KOGAWA, E. M. et al. Evaluation of the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) and the microelectric neurostimulation (MENS) in the treatment of myogenic temporomandibular disorders: a randomized clinical trial. Journal of Applied Oral Science, Bauru, v. 13, n. 3, Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 June LEOPARDI, M. T. Metodologia da pesquisa na saúde. 2. ed. rev. e atual. Florianópolis: UFSC, LOPES, M. G.; RODE, S. M. Meios fisioterápico no tratamento das disfunções da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, cap.18, p LOPES, M. G.; RODE, S. M. Meios fisioterápicos no tratamento das disfunções da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, 1995, p LUCENA, L. B. S. et al. Validation of the Portuguese version of the RDC/TMD Axis II questionnaire. Brazilian. oral research, São Paulo, v. 20, n. 4, 2006.Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 Aug MADEIRA, M. C. Anatomia da face: bases anátomo-funcionais para a prática odontóloga. 3. ed. São Paulo: Sarvier, MAGNUSSON, T.; SYRÉN, M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swedish Dental Jounal. Sweden, v. 23, n. 1, p.27-37, Disponível em:< Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch= &ordinalpos=59&itool=Ent rezsystem2.pentrez.pubmed.pubmed_resultspanel.pubmed_rvdocsum>.acesso em: 15 jun MALONE, T.; MCPOIL, T. G.; NITZ, A. J. Fisioterapia em ortopedia e medicina no esporte. 3. ed. São Paulo: Santos, MALUF, S. A. Efeito da reeducação postural global e do alongamento estático segmentar em portadoras de disfunção temporomandibular: um estudo comparativo, Tese (Doutorado em ciências). Universidade de São Paulo, São Paulo, Disponível

58 56 em: em: 10. abr MARQUES, A. P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole, MARTINS, R. de M. B. F. et al. A resposta da TENS no controle da dor miofascial dos pacientes portadores de disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 5, n. 4, p , jul./ago MARZOLA, F. T. A fisioterapia e a cirurgia bucomaxilofacial. Disponível em: Acesso em: 20 mar MCDONNEL, M. K.; SARHMAN, S. A.; VAN DILEN, L. A. Specific Exercise program and modification of postural alignment for treatment of cervicogenic headache: a case report. Journal Orthopedic Sports Physical Therapy, v. 35, n. 1, Disponível em:< Acesso em: 23 mai MCNEELY, M. L.; OLIVO, S. A.; MAGEE, D. J. A Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders. Physical Therapy, [S.I], v. 86, n. 5, p , may Disponível em: < Acesso em: 20 mar MEDLICOTT, S. M.; HARRIS, S. R. A Systematic Review of the Effectiveness of Exercise, Manual Therapy, Electrotherapy, Relaxation Training, and Biofeedback in the Management of Temporomandibular Disorder., [S. I.], v. 86, n. 7, p , jul Disponível em: < Acesso em: 01. jul MICHELOTTI, A. et al. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain in the jaw muscles: short-term results clinical of a randomized clinical trial. Journal Oral Pain, v. 18, n. 2, p , Disponível em: < em: 20. mar NICOLAKIS, P. et al. Exercice therapy for craniomandibular disorders. Archive Physical Medicine Reabilitation, v. 81, n. 9, p , Disponível em: Acesso em: 10 mar , et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with miofascial pain dysfunction syndrome. Journal Oral Rehabilitation. v. 29, n. 4, p , Disponível em: Y&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C &_vers ion=1&_urlversion=0&_userid=10&md5=e76a6c2ee9d26c53f5ac31f88022b989. Acesso: 07 maio

59 57 NISSANI, M. A bibliographical survey of bruxismo with special emphasis on non-traditional treatment modalities. Journal oral science, v. 43, n. 2, p , Disponível em: < Acesso em: 10 mar NUNES JÚNIOR, P. C.; MACIEL R. L. R.; BABINSKI, M. A. Propriedades anatômicas e funcionais da ATM com aplicabilidade no tratamento fisioterapêutico. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 6, n. 5 set./out OKESON, J. P. Fundamentos da oclusão e desordens temporomandibulares. 2 ed. São Paulo: Artes médicas OLIVEIRA, A. S. et al. Impacto da dor na vida de portador de disfunção temporomandibular. Journal of Applied Oral Science, (S. I) v. 2, n. 11, p , mar Disponível em: < Acesso em: 11 mar p Disponível em:< Acesso em: 10 abr PALLEGAMA, R. W. et al. Influence of mastigatory muscle pain on electromiographic of cervical muscles in patients with temporomandibular disorders. Journal oral of rehabilitation, v.31, n.5, p , Disponível em: < Acesso em: 30 mar PARDO, M.S. Estudo comparativo dos efeitos da utilização de dois tipos de comandos das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, p , PASINATO, F.; CORRÊA, E. C. R.; PERONI, A. B. F. Avaliação da mecânica ventilatória em indivíduos com disfunção têmporo-mandibular e assintomáticos. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 3, p , jul./set Disponível em:< tp:// >. Acesso em: 02 maio PEDRONI C. R.; OLIVEIRA A. S.; GUARATINI; M. I. Prevalence study of signs and symptoms of temporomandibular disorders in university students. Journal Oral Reabilitation, v. 30, n. 3, p , Disponível em: Acesso em: 12 maio PEREIRA, F. M. Efeitos dos princípios da reeducação postural global na função pulmonar de uma adolescente asmática estudo de caso. 81 f. Monografia Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, PICCOLOTO, M. A., HONORATO, D. C. Uma abordagem fisioterapêutica nas desordens temporomandibulares: estudo retrospectivo, Revista de Fisioterapia da. Universidade de São Paulo. v.10, n. 2, p , Disponível em:

60 58 IsisScript=iah/ia.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch= &indexSearch=ID. Acesso em: 13 abr PINTO, M. V. M. et al. Estudo do impacto psicossocial causado pela dor, em portadores de disfunção temporomandibular. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro, v. 7, n. 6, nov./dez PULLINGER, A. G.; SELIGMAN, D. A. Quantification and validation of predictive values of occlusal variables in temporomandibular disorders using a multifactorial analysis. The Journal of Prosthetic Dentistry, November, v. 83, n. 1, p , Disponível em:<tp:// em: 10 set RIBEIRO E.C. Estudo eletromiográfico dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio em crianças respiradoras bucais e nasais [dissertação]. Santa Maria: Univ. Federal de Santa Maria; RIES, L. G. K.; BÉRZIN, F. Relação entre o sistema estomatognático e postura corporal. Revista Dor, [S.I.], v.8, n.1, jan./mar p ROCHA, A. P. F.; NARDELLI, M. R. RODRIGUES, M. F. Epidemiologia das desordens temporomandibulares: estudo da prevalência da sintomatologia e sua interrelação com a idade e o sexo dos pacientes. Revista Serviço ATM, v. 2, n. 1, p. 5-10, ROHLING, D, MELLO, E. B., PORTO, F. R. Estudo comparativo de alternativas terapêuticas em trigger points miofasciais. Revista serviço ATM, v. 3, n. 3, p , ROSÁRIO, J, L. R.; MARQUES, A. P.; MALUF, A. S. Aspectos clínicos do alongamento: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.1, n. 1, p.83-88, SALOMON, D. V. Como fazer uma monografia. 11. ed. rev. e atual. São Paulo: Martins Fontes, SARLANI, E; GREENSPAN, J. D. Why look in the brain for answers to temporomandibular disorder pain. Cell Tissues Organs, v. 180, n. 1, p , Disponível em: < Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=90149&Ausgabe=231445&ProduktNr=224197&filename= pdf>. Acesso em: 12 maio SCHMITT, M. A.; GERRITS, M. Fisioterapia dos Pacientes com Sintomas de Disfunção Articular do Aparelho Mastigatório. In STEENKS, M. H.; WIJER, A. Disfunções da Articulação Temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Santos, p

61 59 SERAIDARIAN, P. I.; MELGAÇO, C. A.; DUTRA, S. R. Zumbido, vertigem e desordens têmporo-mandibulares. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, (Caderno de Debates), v.30, n. 2, p. 3-8, SHIBAYAMA, R.; GARCIA, A. R.; ZUIN, P. R. J. Prevalência de desordem temporomandibular (DTM) em pacientes portadores de próteses totais duplas, próteses parciais removíveis e universitários. Revista Odontológica de Araçatuba, Araçatuba, v. 25, n. 2, p , jul./dez SHRIER, I.; GOSSAL, K.; Myths and truths of stretching: Individualized recommendations for healthy muscles. Phisycal sportmed, v. 28, n. 8, p , Disponível em: < Acesso em: 12 mai SILVA, R. S. et al. Palpação muscular: sensibilidade e especificidade. Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v. 3, n. 10, p , Disponível em:< IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BBO&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=1542 6&indexSearch=ID >. Acesso em:: 10 maio SILVA, V. C. C.; BARBOSA, F. S. SILVA, J. G. Principais aspectos cinesioterapêuticos propostos por Steenks e Wijer para tratamento das disfunções crânio-mandibulares relato de caso. Revista Científica da Faminas, v. 1, n. 3, Disponível em: < Acesso em: 13 maio SOUCHARD, P. Reeducação postural global: método do campo fechado. 3. ed. São Paulo: Ícone, TAUCCI, R. A.; BIANCHINI, E. M. G. Effect checking of temporomandibular disorders in speech: symptoms and characteristics of the jaw movements. Revista sociedade brasileira. fonoaudiologia, São Paulo, v. 12, n. 4, Disponível em: < script=sci_arttext&pid=s &lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 20 Mar TOMACHESKI, D. F. et al. Disfunção temporomandibular: estudo introdutório visando estruturação de prontuário odontológico. Ciências biológicas e da Saúde, Ponta Grossa, n. 2, jun Disponível em: < Acesso em: 15 mar

62 60 TORELLI, P.; JENSEN, R.; OLESES, J. Physical for tension-type headache: a controlles study. Cephalalgia, v. 24, n. 1, p , Disponível em: < >. Acesso em: 13 abr TUZ, H. H.; ONDER, E. M.; KISNISCI, R.S. Prevalence of otologic complaints in patients with temporomandibular disorder. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 123, n. 6, p , Disponível em: < Acesso em: 15 mar VILLA, N.; RODE, S. M. Histologia da ATM. In: BARROS, J. J.; RODE, S. M. Tratamento das disfunções craniomandibulares: ATM. São Paulo: Santos, p WONG, Y.; CHENG, J. A case series of temporomandibular disorders treated with acupuncture, occlusal splint and point injection therapy. Acupuncture in Medicine, [S.I.], v. 21, v. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 15 mar WRIGHT, E. F, DOMENECH, M. A. FISCHER, J.R. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. Journal Americam Dental Association, v. 131, p , Disponível em: < Acesso em: 15 mar WRIGHT, E. F.; SCHIFFMAN, E. L. Treatment alternatives for patients with masticatory myofascial pain. JADA, [S.I.], v. 126, p , jul Disponível em: < em: 10 jun YI, L. C., GUEDES, Z. C. F., VIEIRA, M. M.: Relação da postura corporal com a disfunção da articulação temporomandibular: hiperatividade dos músculos da mastigação. Revista Fisioterapia Brasil, [S. I.], v. 4, n. 5, p , YIN, R. K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 3. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005.

63 APÊNDICES 61

64 APÊNDICE A Formulário de avaliação 62

65 63 1 DADOS GERAIS Nome: Idade: Sexo: Data de nascimento: Endereço: Cidade/Bairro: Profissão/Ocupação: Médico/odontólogo: Diagnóstico médico/odontológico: Telefone: 2 ANAMNESE 2.1 Queixa principal: 2.2 Quadro álgico: Local: Tipo Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala Visual Análoga da dor: 2.3 História da doença atual (etiologia, evolução): 2.4 História da doença pregressa:

66 História Familiar: 2.6 Tratamentos anteriores e atuais: Cirurgias (adenóide, amigdalas e/ou outras): Odontológicos: Fonoaudiólogos: Fisioterapêutico: Medicamentoso: 2.7 Presença de sintomas otológicos (otalgia, plenitude auricular, tinitus, tontura, vertigem): 2.8 Presença de dificuldade e/ou acidentes na deglutição: 2.9 Características da mastigação: ( ) Unilateral à direita ( ) Unilateral à esquerda ( ) Bilateral ( ) Não soube relatar 2.10 Características Alimentares:

67 Presença de hábitos parafuncionais (morder caneta, roer as umas, apertar os dentes, mascar chicletes, apoiar o queixo com a mão, dormir com a mão na face) 3 EXAME FÍSICO 3.1 Inspeção: Partes moles: Padrão respiratório/tipo respiratório: Mobilidade ATM: Deflecções e desvio laterais corrigido ou não corrigido(direita e ou esquerda) 3.2 Palpação (hipersensibilidade) Palpação Muscular Temporal: Direito: Esquerdo: Masseter: Direito: Esquerdo: Pterigóideo lateral Direito: Esquerdo: Pterigóideo medial Direito: Esquerdo: Digástrico Direito: Esquerdo: Esternocleidomastóide: Direito Esquerdo: Trapézio: Direito Esquerdo:

68 66 Palpação articular e óssea: ATM: Direita: Esquerda: Processo mastóide: Direito: Esquerdo: 3.3 Mobilidade ativa MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Ativa 3.4 Ausculta articular (fases do movimento) abertura Direito: Esquerdo: fechamento Direito: Esquerdo: 4 Teste isométrico GRUPOS MUSCULARES COLUNA CERVICAL Força (0-5) Flexão anterior Flexão lateral à D Flexão lateral á E Rotação lateral à D Rotação lateral à E Extensão 5 Avaliação postural (descrição das alterações na vista anterior, lateral e posterior)

69 67 6 Exames complementares: 7 Avaliação Diária 1 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 2 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade:

70 68 MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 3 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 4 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade:

71 69 MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 5 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 6 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda ADM Pré-intervenção Pós-intervenção

72 70 Lateralidade à direita Protrusão Retrusão 7 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 8 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção

73 71 9 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 10 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 11 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo:

74 72 Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 12 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 13 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...):

75 73 Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 14 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade: MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção 15 atendimento Quadro álgico: Local: Tipo: Freqüência: Intensidade: Comportamento da dor: Exarcebação dos sintomas (movimentos, alimentação, sono...): Evolução: Escala análoga da dor (pré/pós-intervenção): Mobilidade:

76 74 MOVIMENTOS Abertura da boca Lateralidade à esquerda Lateralidade à direita Protrusão Retrusão ADM Pré-intervenção Pós-intervenção

77 APÊNDICE B Validação da avaliação 75

78 76 ITENS AVALIADOS Prof. 1 Prof. 2 Prof. 3 Prof. 4 Prof.5 Prof.6 Prof. 7 Prof. 8 Prof. 9 Prof. 10 V C V C V C V C V C V C V C V C V C V C 1. Dados gerais Queixa principal Quadro álgico HDA HDP HF Tratamentos anteriores Presença de sintomas otológicos Dificuldades na deglutição Características da mastigação Características alimentares Presença de hábitos para funcionais Inspeção Palpação Mobilidade ativa Ausculta articular Teste isométrico Avaliação postural Exames complementares Avaliação diária Código e pontuação: Validade (V) 0, 1, 2, 3 = inválido; 4, 5, 6, 7 = pouco válido; 8, 9, 10 =válido. Clareza (C) 0, 1, 2, 3 =confuso; 4, 5, 6, 7 = pouco claro; 8, 9, 10 =claro. Médias: Validade: 9,94; Clareza : 9,84.

79 APÊNDICE C Procedimentos de atendimento 77

80 78 O tratamento fisioterapêutico foi composto de alongamentos para a musculatura mastigatória, exercícios ativos progredindo para resistidos na musculatura mastigatória, alongamentos para músculos da coluna cervical e exercícios com a aplicação de posturas baseadas nos princípios da Reeducação Postural Global (RPG ) Método Souchard, os quais se encontram descritos a seguir: Os alongamentos realizados para a musculatura mastigatória, que estão descritos a seguir, foram ao encontro às deficiências apresentadas pelo paciente, a fim de obter um acréscimo na ADM através do aumento do comprimento real dos músculos afetados. a) Masseter: o alongamento passivo para o músculo masseter é realizado de forma passiva, por via intraoral, de forma que as polpas dos dedos indicador e médio fiquem sob o músculo masseter e, assim, realizava-se o deslizamento em direção às fibras do músculo desde o arco zigomático até o ângulo da mandíbula. Este alongamento é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o terapeuta posicionado ao lado do músculo a ser alongado, estabilizando a cabeça do paciente, enquanto realiza o alongamento. b) Pterigóideo medial: o alongamento era realizado de forma ativa, com a paciente sentada em frente ao espelho, a qual realizava o deslocamento lateral da mandíbula para um lado, mantendo-o durante três séries de 60 segundos. O mesmo era realizado com o lado contralateral. c) Pterigóideo lateral: o alongamento era realizado de forma ativa, com a paciente sentada em frente ao espelho, a qual realizava o movimento de deslocamento posterior da mandíbula, mantendo-o durante três séries de 60 segundos. d) Digástricos e fibras posteriores do temporal: o alongamento era realizado de forma ativa com a paciente sentada em frente ao espelho. A mesma realizava o deslocamento anterior da mandíbula, mantendo-o durante três séries de 60 segundos. Os exercícios ativos livres e resistidos para a musculatura mastigatória foram escolhidos por se adequarem às necessidades da paciente, cujo objetivo é sincronizar a ação muscular para permitir a ação coordenada do músculo contralateral para realizar os movimentos da mandíbula. Iniciaram-se com os exercícios ativos livres e, a partir do nono atendimento, progrediu-se para os alongamentos resistidos utilizando a resistência manual do terapeuta. Os exercícios partiam da posição fisiológica de repouso, a qual é a posição levemente aberta que a mandíbula assume após a deglutição, onde se inicia o movimento mandibular.

81 79 a) Exercícios ativos livres: com a paciente sentada, esta realizava, em frente ao espelho, movimentos de elevação e depressão mandibular, lateralidade à direita, lateralidade à esquerda e protrusão. Iniciou-se com 3 séries de 10 repetições e progrediu-se, a partir do quarto atendimento, para 3 séries de 15 repetições cada. No movimento de elevação e depressão mandibular a paciente tinha que realizá-los sem a ocorrência dos desvios mandibulares. b) Exercícios ativos resistidos: com a paciente sentada e em frente ao espelho, este realizava os movimentos de abertura, fechamento, lateralidade à direita e à esquerda e protrusão, utilizando a resistência manual do terapeuta em todos os movimentos durante toda a amplitude de movimento. No entanto, no que se refere ao movimento de protrusão, este realizava somente o movimento a partir da posição postural da mandíbula até o contato dos incisivos inferiores e superiores, devido a diminuição da mobilidade. Em cada atendimento realizou-se 3 séries de 12 repetições para cada movimento. Os músculos definidos para a realização dos alongamentos segmentares, na coluna cervical, foram escolhidos por se adequarem às necessidades da paciente, cujo objetivo é melhorar o posicionamento da coluna cervical e cabeça. Esses alongamentos foram realizados passivamente com o paciente em decúbito dorsal durante 3 séries de 60 segundos para cada um. Os músculos alongados foram: esternocleidomastóideo, trapézio superior, extensores occipitais, escalenos anterior, médio e posterior, os quais apresentam descritos a seguir: a) Esternocleidomastóideo: O esternocleidomastóideo foi alongado por meio da realização associada dos movimentos de extensão, inclinação e rotação do pescoço para o lado oposto ao que se queria alongar, enquanto que, com a outra mão, se realizava a fixação no esterno. Este alongamento foi realizado bilateralmente. b) Trapézio superior: O ombro do paciente era deprimido até que um ponto de tensão fosse atingido, quando então a unidade cabeça-pescoço é inclinada passivamente para o lado contralateral, até a barreira restritiva, pela mão do terapeuta. Este alongamento foi realizado bilateralmente. c) Extensores suboccipitais: uma mão do terapeuta é colocada sobre a fronte e outra sob o occipital, com os dedos dirigidos na posição caudal, então a unidade cabeça-pescoço é flexionada anteriormente de forma passiva. Este alongamento foi realizado bilateralmente.

82 80 d) Escalenos anterior e médio: é realizado com a cabeça longe do apoio da mesa. Para alongar um lado, os movimentos de retração da unidade cabeça-pescoço, os movimentos de inclinação para o lado contralateral e rotação para o lado a ser alongado são combinados. A primeira costela é mantida em depressão, pedindo-se que o paciente segure o lado da maca do músculo que está sendo alongado. Este alongamento foi realizado bilateralmente. e) Escaleno posterior: para alongar um lado, a unidade cabeça-pescoço é flexionada anteriormente, inclinada e depois rodada para o lado contralateral ao músculo alongado, enquanto o paciente segura a maca com a sua mão do lado a ser alongado e a terapeuta estabiliza das duas primeiras costelas. Este alongamento foi realizado bilateralmente. Também se aplicou nas intervenções exercícios com a aplicação de posturas baseadas nos princípios da Reeducação Postural Global Método Souchard. O método preconiza o atendimento individual e personalizado em 1 intervenção semanal. Em cada atendimento foram realizadas duas posturas globais, sem carga, em decúbito dorsal, com duração aproximada de 30 minutos, conforme priorizada pelo método, sendo uma postura para a cadeia anterior e outra para a posterior, cuja descrição apresenta-se detalhada abaixo: a) Rã no chão com Braços Fechados: o indivíduo posiciona-se em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo e mãos em supina. Os membros inferiores estão fletidos, unindo-se as plantas dos pés no eixo do corpo (SOUCHARD, 1996). Os membros superiores partem da posição inicial de, aproximadamente 60º de abdução, e esta angulação é diminuída no decorrer da postura, a partir da manutenção ativa das correções necessárias (alinhamento corporal). Os membros inferiores estendem-se no decorrer da postura, finalizando com extensão de quadril, joelho e dorsiflexão. b) Rã no ar com Braços Fechados: posiciona-se o indivíduo em decúbito dorsal e os braços ao longo do corpo, mão em supina. Os membros inferiores estão em flexão de quadril, extensão e rotação externa de joelho e flexão plantar (SOUCHARD, 1996). Os membros superiores partem da posição inicial de, aproximadamente 60º de abdução, e esta angulação é diminuída no decorrer da postura, a partir da manutenção ativa das correções necessárias (alinhamento corporal). Para garantir a flexão de quadril, houve a necessidade de adaptação da postura (em função da falta de equipamento específico haste e corda de sustentação dos pés), da seguinte forma: o sujeito foi posicionado com MMII em contato com uma parede, mantendo o contato

83 81 do cóccix com a mesma, flexão e rotação externa de quadris, extensão de joelhos e dorsiflexão de tornozelos. Estas posturas foram escolhidas por se adequarem às necessidades da paciente. A utilização de posturas sem carga (em decúbito dorsal) no tratamento, para garantir a aprendizagem do padrão respiratório adequado e a adaptação da paciente; A cadeia anterior (ou respiratória) é estirada em todas as posturas do RPG. Em todas as posturas enfatizou-se: O alongamento excêntrico de membros superiores; Manutenção da dorsiflexão ativa; Flexão cervical (descida do queixo) para formação da curvatura cervical fisiológica; A execução correta do padrão respiratório diafragmático em sua maior amplitude, com inspiração nasal e expiração oral com frenolabial, acompanhada da descida do esterno (ativo ou ativo assistido). Estas posturas forem escolhidas por se adequarem às necessidades da paciente: a) O fechamento de membros superiores para provocar o estiramento das cadeias anterior, ântero-interna e superior do ombro visa correção das alterações posturais de membros superiores e tronco superior; b) O fechamento de quadril alonga a cadeia posterior visa correção de alterações de membros inferiores e coluna vertebral; A utilização de posturas sem carga (em decúbito dorsal) no início do tratamento, para garantir a aprendizagem do padrão respiratório adequado e a adaptação da paciente; a progressão para a postura em pé não ocorreu, pois a paciente apresentava fadiga nas posturas realizadas sem carga. A cadeia anterior (ou respiratória) é estirada em todas as posturas do RPG. Nas posturas enfatizou-se: a) O alongamento excêntrico de membros superiores; b) Manutenção da dorsiflexão ativa; c) Flexão cervical (descida do queixo) para formação da curvatura cervical fisiológica; d) A execução correta do padrão respiratório diafragmático em sua maior amplitude, com inspiração nasal e expiração oral com frenolabial, acompanhada da descida do esterno (ativo ou ativo assistido).

84 APÊNDICE D Recomendações de exercícios domiciliares 82

85 83 Os exercícios, que se encontram descritos abaixo, devem ser realizados numa freqüência de 3 vezes semanais: Alongamento ativo dos músculos da coluna cervical e cabeça a) Músculos posteriores: Deslocar o queixo em direção ao tórax e, apoiar as mãos entrelaçadas sobre a parte posterior do crânio. Realizar 3 repetições de 60 segundos cada. b) Músculos laterais: Inclinar lateralmente a cabeça e pescoço em direção ao ombro, e apoiar a outra mão sobre a cabeça, exercendo uma leve tração para aumentar a tensão. O procedimento deverá ser realizado 3 repetições de 60 segundos para cada lado. c) Músculos anteriores: Deslocar a cabeça em direção à coluna, soltando-a a favor da gravidade, com a mandíbula semi-aberta. Realizar 3 repetições de 60 segundos cada. d) Músculos Rotadores: Rodar a cabeça e pescoço para um dos lados, dentro do seu limite. O procedimento deverá ser realizado 3 repetições de 60 segundos para cada lado. Exercícios ativos para a musculatura mastigatória a) Exercícios ativos livres: realizar, sentada em frente ao espelho, os exercícios de abertura e fechamento da boca sem ocorrer desvio, deslocamento da mandíbula para o lado direito e deslocamento da mandíbula para frente, durante 3 séries de 12 repetições cada um. b) Exercícios ativos resistidos: realizar, sentada em frente ao espelho, os exercícios de abertura e fechamento da boca sem ocorrer desvio, deslocamento da mandíbula para o lado direito e deslocamento da mandíbula para frente, utilizando a própria resistência manual durante os movimentos, durante 3 séries de 12 repetições cada um. Durante a abertura, a paciente aplica uma resistência abaixo do mento, no movimento de fechamento aplica-se uma resistência sobre os dentes incisivos inferiores, nos movimentos de lateralidade à direita e à esquerda aplica-se a resistência na região lateral do mento e no movimento de protrusão aplica-se uma resistência na parte anterior do mento. Alongamento ativo para a musculatura mastigatória a) Realizar a abertura da boca com suavidade, soltando o peso da mandíbula com o rosto relaxado. Realizar 3 repetições de 60 segundos cada.

86 84 b) Realizar o deslocamento da mandíbula para frente, de tal forma que os dentes de baixo fiquem à frente dos dentes de cima; Realizar 3 repetições de 60 segundos cada. c) Fazer o deslocamento da mandíbula para o lado direito (lateralidade à direita) e depois para o esquerdo (lateralidade à esquerda) durante 3 repetições de 60 segundos cada lado.

87 ANEXOS 85

88 ANEXO A Escala Visual Análoga da dor 86

89 Fonte: BRIGANÓ, J. U.; MACEDO, C. S. G. Análise da mobilidade lombar e influência da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Ciências Biológicas e da Saúde, Londrina, v. 26, n. 2, jul./dez p Disponível em: < Acesso em: 20 jun

90 ANEXO B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 88

91 89 TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso: RG: Local e Data: Assinatura: Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR.

92 ANEXO C Consentimento para Fotografias, Vídeos e Gravações 90

93 91 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES Eu permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda. Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: RG: Endereço: Assinatura: Nome dos pais ou responsáveis: RG: Endereço: Assinatura: