(Scanning Laser Polarimeter, NFL II) Avaliação da sensibilidade e especificidade da polarimetria laser no rastreio de glaucoma

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1 Analisador Acta Oftalmológica da Camada 11; de 49-55, Fibras 2001 Nervosas da Retina 49 Analisador da Camada de Fibras Nervosas da Retina (Scanning Laser Polarimeter, NFL II) Avaliação da sensibilidade e especificidade da polarimetria laser no rastreio de glaucoma M.F. Domingues*, J. Silva Cotta**, F. Falcão Reis *** OBJECTIVOS: Avaliar a sensibilidade e especificidade da polarimetria laser na detecção de glaucoma e determinar o índice que melhor permite distinguir os olhos normais dos olhos com glaucoma e hipertensão ocular. MÉTODOS: Submeteram-se à polarimetria laser 103 olhos (da consulta do Serviço de Oftalmologia) que previamente se dispuseram em três grupos: grupo 1 (Normal) relação C/D inferior a 0,6, Humphrey C 30-2 normal e tonometria < 21 mmhg; grupo 2 (Suspeito) tonometria > 21 mmhg, Humphrey C 30-2 normal e sem medicação anti-hipertensiva ocular; grupo 3 (Glaucoma) Humphrey C 30-2 com 3 pontos adjacentes com perda > 5 db ou com 2 pontos adjacentes com perda > 10 db, tonometria > 24 mmhg e/ou relação C/D superior a 0,6. O mapa da camada de fibras nervosas da região peripapilar foi dividido em 4 sectores (superior, inferior, nasal e temporal), cada qual com 45º. Foi efectuada uma análise estatística com recurso ao teste T-Student para amostras emparelhadas dos resultados da polarimetria laser. RESULTADOS: A sensibilidade da polarimetria laser foi de 93% e a especificidade foi de 100%. A relação entre o retardamento do sector superior e o retardamento do sector nasal foi o índice que melhor permitiu discriminar os 3 grupos (p < 0,005). CONCLUSÕES: Não obstante o reduzido número de indivíduos examinados e a adveniente variabilidade ocasional o que restringe a força probante deste trabalho, permitimonos concluir que a polarimetria laser é um teste de promissora validade no rastreio de glaucoma. Pelo que toca ao follow-up de pacientes com glaucoma e hipertensão ocular, são necessários estudos longitudinais para averiguar da eficácia da polarimetria laser. Palavras-chave: Polarimetria laser, analisador da camada de fibras nervosas, retardamento, rastreio de glaucoma. INTRODUÇÃO O glaucoma abrange um conjunto de doenças que se caracterizam pela deterioração progressiva da cabeça do nervo óptico e das fibras nervosas da retina. A sua detecção clínica fundamenta-se na seguinte tríade clássica de sinais: defeitos dos feixes de fibras nervosas nos campos visuais, alterações estruturais na escavação do disco óptico e pressão intra-ocular acima do valor normalizado (>21 mmhg). Contudo, dos olhos com glaucoma observados num exame de rotina, 1/3 não apre- * Interno Complementar de Oftalmologia do Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João. ** Chefe de Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João. *** Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital de S. João e Professor Agregado de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. senta pressão intra-ocular elevada. Além do mais, é sabido que muitos olhos com hipertensão ocular não desenvolvem glaucoma. Uma vez que um grande número de fibras nervosas é destruído antes de a doença glaucomatosa poder ser detectada, quer pelos métodos convencionais de avaliação do campo visual, quer pelos métodos de avaliação do disco óptico, vários esforços têm sido envidados no sentido de identificar esta doença - causa considerável de cegueira, bem como os seus estádios precoces assintomáticos. O glaucoma abrange um conjunto de doenças que se caracterizam pela deterioração progressiva da cabeça do nervo óptico e das fibras nervosas da retina. A sua detecção clínica fundamentase na seguinte tríade clássica de sinais: defeitos dos feixes de fibras nervosas nos campos visuais, alterações estruturais na escavação do disco óp-

2 50 M. F. Domingues, J. Silva Cotta, F. Falcão Reis tico e pressão intra-ocular acima do valor normalizado (>21 mmhg). Contudo, dos olhos com glaucoma observados num exame de rotina, 1/3 não apresenta pressão intra-ocular elevada. Além do mais, é sabido que muitos olhos com hipertensão ocular não desenvolvem glaucoma. Uma vez que um grande número de fibras nervosas é destruído antes de a doença glaucomatosa poder ser detectada, quer pelos métodos convencionais de avaliação do campo visual, quer pelos métodos de avaliação do disco óptico, vários esforços têm sido envidados no sentido de identificar esta doença - causa considerável de cegueira, bem como os seus estádios precoces assintomáticos. Todavia, a maior parte dos testes, dado o seu carácter subjectivo, não se revela suficientemente sensível na detecção atempada de qualquer anomalia, pois que só a torna perceptível quando as fibras nervosas da retina já se encontram consideravelmente destruídas (tabela 1). Ora, de acordo com os resultados avançados por vários estudos, a deleção das fibras nervosas da retina chega a atingir uma proporção de 50%, antes de ocorrer um defeito na perimetria. Tabela 1 Métodos de rastreio de glaucoma Métodos Sensibilidade Especificidade Scanning Laser Polarimeter 3 96% 93% Glaucoma Hemifield Test 4 94% 90% Avaliação do disco óptico 5 85% 94% Confocal SLO 6 83% 88% Fotografia red-free da CFN 7 64% 84% Tonometria 8 70% 30% Por tudo isto, o grande desafio na prevenção e tratamento do glaucoma tem sido a sua detecção precoce e a monitorização sensível e objectiva da sua evolução. Em Outubro de 1996, é apresentado, na Academia Americana de Oftalmologia, o Nerve Fiber Analyzer (NFL II) como o primeiro instrumento de 3ª geração que, provido de uma nova técnica de imagem, permite fazer a detecção precisa e objectiva do glaucoma. Trata-se de um analisador da camada de fibras nervosas da retina que é constituído por um Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope, no qual foi integrado um polarímetro. A fonte luminosa consiste num díodo laser (l=780 nm) em que o estado de polarização é modulado. Os outputs eléctricos da unidade de detecção da polarização são digitalizados e guardados num computador pessoal. Em vez de medir, como a maior parte dos sistemas de scanning laser, a topografia ou a espessura da retina, o NFL II mede a quantidade de retardamento (em graus) sofrida por dois feixes de laser paralelos, sendo tal retardamento causado pelos microtúbulos das células ganglionares da retina peripapilar 1,2. O retardamento, cuja detecção é efectuada pelo polarímetro, traduz o desfasamento existente nos dois feixes de laser reflectidos e correlaciona-se linearmente com a espessura (em mm) da camada de fibras nervosas da retina (fig.1). Fig.1 As propriedades de polarização da camada de fibras nervosas da retina como base da polarimetria laser. Este método fundamenta-se, pois, nas propriedades de polarização da camada de fibras nervosas da retina. O NFL II, além de efectuar o mapa da espessura da camada de fibras nervosas da retina peripapilar, analisa os dados e compara os resultados com uma base de valores normativa, em que se atende à idade, ao sexo e à raça. Este exame foi proposto como meio de diagnóstico e de follow-up de glaucoma, tendo sido já aprovado pela FDA. O NFL II permite visualizar uma imagem do disco óptico e da retina peripapilar, imagem que abrange um campo de 15ºx15º, com centro no disco óptico. Após ter sido focada a imagem, a aquisição de data, através de uma pupila não dilatada, demora apenas 0,7 segundos, ficando eliminada, assim, a influência de um eventual movimento ocular. Nesta fase, um aparelho com propriedades de compensação neutraliza os efeitos de polarização do segmento anterior, isolando-os das medições da polarização da camada de fibras nervosas da retina 1. Como o NFL II não utiliza técnicas de imagem óptica, as suas medições não são afectadas pelos erros refractivos (de +10 a 10 D), nem pelas opacidades dos meios ópticos oculares, nem pela miose. O scanning de toda a área de 15ºx15º do disco resulta numa matriz de informação que corresponde a 256x256 pixels. O software, suportado pelo Windows permite, então, a análise dos 65,536 pixels.

3 Analisador da Camada de Fibras Nervosas da Retina 51 Em seguida, o operador coloca manualmente uma elipse sobre os limites do disco óptico, e o programa incumbe-se de apresentar uma segunda elipse, concêntrica, que surge ampliada 1,75 vezes os diâmetros do disco óptico e com uma largura de banda de 10 pixels (fig. 2 e 3). sidade dessa camada e a azul, a uma menor densidade. No gráfico, é mostrada, notoriamente inferior ao normal, a curva de distribuição da espessura média da camada de fibras nervosas ao longo dos quatro quadrantes. O último quadro apresenta, em micrómetros, o desvio de cada quadrante em relação à média da base de dados. De um outro modo, conforme se pode observar na fig. 4, são apresentados, declaradamente anormais, os vários parâmetros da análise estatística. Fig. 2 Sectores peripapilares [S = superior (45º-135º), I = inferior (225º-315º), N = nasal (45º-315º), T = temporal (135º-225º)]. Nerve Fiber Analysis Act. Value Status Probability Symmetry 1.57 Outside Normal 0,1% Superior Ratio 1.42 Within Normal Inferior Ratio 0.91 Ouside Normal 1.3% Superior Nasal 1.95 Within Normal Max Modulation 0.95 Within Normal Elipse Modulation 2.19 Within Normal The Number 93 Average Thickness 46 Bordeline 5.1% Ellipse Average 46 Outside Normal 3.3% Superior Average 55 Bordeline 6.9% Superior Integral Within Normal Fig. 4 Resultados da análise estatística da polarimetria laser da fig.3. A partir deste momento está definida a área da camada de fibras nervosas peripapilar que será submetida a análise pelo software do computador (vd. elipse verde peripapilar da fig.3). Esta análise é sintetizada por um índice (NUMBER), isto é, por um número experimental que pode variar entre 0 e 100 (fig.4). É de sublinhar, porém, que este índice se encontra ainda em fase de avaliação, porquanto se trata de uma técnica muito recente. Posto isto, os valores em função dos quais cada resultado é classificado podem apresentar-se como segue: até 30, o exame poderá ser considerado normal; um valor entre 30 e 70 apontará para um resultado suspeito de glaucoma; se o valor for superior a 70, tratar-se-á de um glaucoma avançado. OBJECTIVOS Fig. 3 Imagens da polarimetria laser de um olho com glaucoma. A imagem da papila e região peripapilar é visualizada no ecrã com a medição da espessura da camada de fibras nervosas, representada em secção segundo 2 linhas perpendiculares. Ao lado, é apresentada uma colorimetria que traduz, em esquema, a espessura da camada de fibras nervosas. A cor vermelha corresponderá a uma maior den- Com o presente trabalho, propomo-nos avaliar a sensibilidade e especificidade da polarimetria laser na detecção de glaucoma e determinar o índice que melhor permite distinguir os olhos normais dos olhos com glaucoma e hipertensão ocular. MATERIAL E MÉTODOS Indivíduos de ambos os sexos, de raça caucasiana e com idade superior a 30 anos, foram examinados na consulta do Serviço de Oftalmologia do H. S. João, tendo sido posteriormente distribuídos em

4 52 M. F. Domingues, J. Silva Cotta, F. Falcão Reis três grupos: o primeiro grupo era constituído por indivíduos saudáveis, sem escavação patológica, com Humphrey Central 30-2 e com tonometria normal; do segundo grupo faziam parte indivíduos com hipertensão ocular, sem medicação antihipertensiva e sem defeito na perimetria; ao terceiro grupo respeitavam indivíduos com glaucoma, cujo diagnóstico observou os critérios constantes da tabela 2. Tabela 2 Critérios de classificação dos 3 grupos. Normal: Relação C/D inferior a 0,6 Humphrey C 30-2 normal Tonometria < 21 mmhg Suspeito: Tonometria > 21 mmhg Humphrey C 30-2 normal sem medicação anti-hipertensiva ocular Glaucoma: Humphrey Central 30-2: - 3 pontos adjacentes com perda > 5 db ou - 2 pontos adjacentes com perda > 10 db superior e do sector temporal), S/N (relação da espessura do sector superior e do sector nasal), I/T (relação da espessura do sector inferior e do sector temporal), MT (espessura média da camada de fibras nervosas peripapilar, expressa em micrómetros). Um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS No grupo normal, foram classificados 24 olhos (100%) com polarimetria dentro da normalidade (NUMBER <30), tendo-se obtido uma média de 17 e um desvio padrão (DP) de 7; no grupo suspeito, 12 exames (31,5%) foram classificados como anormais (NUMBER 30) e os outros 26 (69,5%) como normais; no grupo com glaucoma, apenas 3 exames (7,3%) apresentaram um NUMBER inferior a 30, tendo os 38 restantes (92,7%) obtido um resultado anormal (gráfico 1). Tonometria > 24 mmhg e/ou Relação C/D superior a 0,6 No primeiro grupo, foram classificados 24 olhos (23,3%), no segundo, 38 olhos (36,9%) e, no terceiro, 41 olhos (39,8%), o que perfaz um total de 103 olhos. A média de idades e o respectivo desvio padrão (DP) foram, por grupo, os seguintes: Normal - 53 anos / 9,63; Suspeito - 56 anos / 13,7; Glaucoma - 62 anos / 11,1. Submeteram-se os 103 olhos à polarimetria laser, sem recorrer à dilatação pupilar. Em cada olho foi efectuada a captação de 3 imagens fidedignas, tendo sido rejeitadas pelo computador aquelas que não satisfizessem os critérios mínimos de qualidade. Em seguida, o software calculou a imagem média, a partir da qual efectuou toda a análiseestatística. O mapa da camada de fibras nervosas da região peripapilar foi dividido em 4 sectores (superior, inferior, nasal e temporal), cada qual com 45º (fig.2). Os exames da polarimetria laser foram classificados como normais ou anormais, consoante o valor do NUMBER (índice de probabilidade de alterações morfológicas compatíveis com glaucoma) fosse < 30 ou 30, respectivamente. Foi realizada uma análise estatística com recurso ao teste T-Student para amostras emparelhadas dos seguintes resultados da polarimetria laser: S/I (relação da espessura do sector superior e do sector inferior), S/T (relação da espessura do sector Gráfico 1 Distribuição dos resultados da polarimetria laser, traduzidos por um índice (NUMBER), nos 3 grupos; média e desvio padrão do NUMBER, por grupo. Em função de tais valores, a sensibilidade da polarimetria laser ficou determinada em 93% e a especificidade em 100% (tabela 3). A distribuição da espessura média no grupo normal, foi de 56,0 mm com um DP de 9,95; no grupo suspeito, foi de 66,4 mm com um DP, bastante elevado, de 18,3; no grupo com glaucoma, foi de 49,5 mm com um DP de 11,1 (tabela 4). A relação entre o retardamento do sector superior e o retardamento do sector inferior (S/I) não permitiu obter diferenças significativas nos 3 grupos (p < 0,4). Resultados semelhantes foram observados no que tange à relação entre o retardamento do sector inferior e o retardamento do sector temporal (I/T). Quanto à relação S/T (retardamento do sector superior / retardamento do sector temporal), verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os três grupos (p< 0,03). A rela-

5 Analisador da Camada de Fibras Nervosas da Retina 53 ção entre o retardamento do sector superior e o retardamento do sector nasal (S/N) foi o índice que melhor permitiu destrinçar os 3 grupos (p < 0,005). Tabela 3 Sensibilidade e especificidade da polarimetria laser. Distribuição dos resultados da polarimetria laser, nos 3 grupos, de acordo com o NUMBER (índice de probabilidade de alterações morfológicas compatíveis com glaucoma). A polarimetria foi considerada normal, quando o NUMBER era inferior a 30, e anormal, quando o NUMBER era superior ou igual a 30. Gráfico 2 Distribuição dos resultados da polarimetria laser, traduzidos por um índice (Relação Superior/Nasal), nos 3 grupos; média e desvio padrão (dp) da relação S/N, por grupo. Tabela 4 Resultados da polarimetria laser Distribuição dos índices da polarimetria laser nos 3 grupos Média ± Desvio Padrão Normal Suspeito Glaucoma p S/I 1,016 ± 0,13 0,938 ± 0,18 0,972 ± 0,17 < 0,4 S/T 2,510 ± 0,50 2,180 ± 0,54 1,530 ± 0,27 < 0,03 S/N 2,140 ± 0,45 1,790 ± 0,37 1,360 ± 0,26 <0,005 I/T 2,597 ± 0,66 2,315 ± 0,61 1,602 ± 0,31 < 0,4 MT 56,0 ± 9,95 66,4 ± 18,3 49,5 ± 11,1 < 0,04 S/I relação entre a espessura do sector superior e do sector inferior S/T relação entre a espessura do sector superior e do sector temporal S/N relação entre a espessura do sector superior e do sector nasal I/T relação entre a espessura do sector inferior e do sector temporal, MT espessura média da camada de fibras nervosas, em micrómetros DISCUSSÃO No glaucoma, à medida que as células ganglionares se atrofiam, verifica-se uma perda dos seus axónios, também denominados de fibras nervosas da retina. A presença maior ou menor destas fibras nervosas na região peripapilar e no disco óptico pode ser clinicamente observada, recorrendo à oftalmoscopia ou à fotografia monocromática de alto contraste, e pode servir de meio de diagnóstico de glaucoma ou de monitorização da sua evolução 9. Recentemente introduzido, o Scanning Laser Polarimeter (NFL II) permite efectuar, com celeridade e sem necessitar de dilatação pupilar, a medição do retardamento da camada de fibras nervosas da retina peripapilar. Para além de providenciar informação objectiva e quantitativa, o NFL II permite uma elevada reprodutibilidade de resultados, visto que os seus coeficientes de variação nas medições intra-operador são de 4,48% a 4,92% 10,11. A reprodutibilidade interoperador também é elevada (p= ), se apenas uma elipse for aplicada às imagens de todos os operadores 11. Posto que a medição do retardamento seja relativa, isto é, não absoluta, quando comparada com outros métodos de exame indirecto da camada de fibras nervosas da retina, ela torna patente várias vantagens 10. Avulta, em primeiro lugar, o facto de não se fundamentar nos princípios de imagem óptica, razão por que as medições resultantes não sofrem erros de ampliação. Por outro lado, a medição do retardamento não requer nenhum plano de referência. No domínio da camada de fibras nervosas da retina peripapilar humana, cabem várias propriedades 12, estando as principais descritas no conjunto que segue: a) a camada de fibras nervosas peripapilar é mais espessa nas regiões arqueadas superior e inferior; b) a espessura da camada de fibras nervosas peripapilar diminui, quando aumenta a sua distância em relação ao disco óptico; c) as arteríolas e vénulas maiores estão imersas na camada de fibras nervosas, pelo que esta camada é mais fina sobre os vasos do que nas áreas adjacentes; d) o número de fibras nervosas peripapilar torna-se menor com o aumento da idade. Como em outros trabalhos 10, apenas pudemos verificar esta última relação nos sectores superior e inferior; nos sectores temporal e nasal não se observaram, nos 3 grupos, diferenças significativas relativamente à idade. Conquanto a diferença entre o grupo normal e o grupo com glaucoma, no que concerne ao valor da espessura média da camada de fibras nervosas da retina, seja estatisticamente significativa (p=0,037), verifica-se uma sobreposição considerável na distribuição dos valores entre os dois gru-

6 54 M. F. Domingues, J. Silva Cotta, F. Falcão Reis pos. Sobreposição semelhante já foi também demonstrada em outras características estruturais, designadamente na relação C/D, na área do anel neuro-retiniano e no volume da escavação 13. Ao invés do que foi apontado num outro estudo 10, não só observámos que os resultados da espessura média do grupo considerado suspeito (média = 66,4 mm / DP = 18,3) foram superiores aos valores do grupo normal (média = 56,0 mm / DP = 9,95), mas também anotámos uma diferença estatisticamente significativa (p=0,003). À semelhança do que tem sido apurado em outros estudos 14,15, constatámos que os resultados do grupo normal (DP = 9,95 mm) manifestam a existência de uma grande variação na espessura da camada de fibras nervosas. Tal facto poderá deverse à regressão variável das células ganglionares, ocorrida durante o período pré-natal A mesma variabilidade foi notada também em outros índices da polarimetria laser do grupo normal. Sirvam de exemplo os resultados do índice NUMBER desse mesmo grupo: apesar de a média apresentada ter sido de 17, valor que pode variar entre 0 e 29, verificou-se, porém, um desvio padrão de 7. O nosso trabalho não conseguiu demonstrar diferença estatisticamente significativa (p<0,4) para a relação entre a espessura média da camada de fibras nervosas do sector superior e a espessura média da camada de fibras nervosas do sector inferior (S/I), entre os 3 grupos (S/I do grupo normal = 1,016, DP = 0,13; S/I do grupo suspeito = 0,938, DP = 0,18; S/I do grupo com glaucoma = 0,972, DP = 0,17). Ora, este resultado é assaz peculiar, pois, ao contrário do que seria de pressupor 10,19,20, verificámos, no grupo com glaucoma, uma diminuição relativamente simétrica da espessura da camada de fibras nervosas no sector superior e no sector inferior. Convirá mencionar, a este propósito, um estudo de C.D. Phelps 20 em que se determinou a frequência da distribuição dos defeitos dos campos visuais em olhos com glaucoma crónico de ângulo aberto, tendo-se concluído que o campo visual superior era mais atingido do que o inferior e que a periferia nasal também era mais frequentemente atingida. Daqui se pode inferir que, na história natural do glaucoma, a retina nasal, responsável pelo campo visual temporal, estaria inicialmente mais protegida. Tal poderá ser corroborado, neste trabalho, pelo índice S/N (relação entre o retardamento do sector superior e o retardamento do sector nasal), em razão de ter sido o índice que melhor permitiu discriminar os 3 grupos (p < 0,005). O sector nasal da camada de fibras nervosas, por apresentar menor atingimento e por se manter mais uniformemente nos 3 grupos (normal, suspeito e glaucoma), contribuiria para um índice S/N progressivamente menor, à medida que o glaucoma avançasse, tornando assim possível destrinçar melhor os olhos normais dos olhos com glaucoma e hipertensão ocular. Estudos de longa duração (2,5 a 15 anos), em indivíduos com hipertensão ocular, referem uma taxa de conversão em glaucoma de 0 a 52% 21. Como corolário, os doentes propensos a desenvolver glaucoma seriam mais bem avaliados com o NFL II, dado que, no grupo suspeito, tendo 26 exames (69,5%) obtido um resultado normal, 12 exames (31,5%) já foram classificados como anormais (NUMBER 30). Todavia, a percentagem de resultados anormais (31,5%) em olhos com Humphrey C 30-2 ainda normal, a despeito de ser significativa, não prediz uma evolução inevitável para o glaucoma. No futuro, estudos longitudinais poderão comprovadamente asserir se a polarimetria laser é o método mais sensível na detecção e monitorização da perda de fibras nervosas devida ao glaucoma. Sem resultados falsos positivos (0 exames anormais em 24 olhos do grupo normal) e com apenas 3 resultados falsos negativos (3 exames normais em 41 olhos do grupo com glaucoma), a sensibilidade e a especificidade da polarimetria laser (NFL II) ficaram avaliadas, neste trabalho, em 93% e em 100%, respectivamente (tabela 3). Em 1997, Tjon-Fo-Sang 3, com um número de olhos bastante superior (155 normais e 200 glaucomatosos), e utilizando o NFL I, chegou a resultados que definiram uma sensibilidade de 96% e uma especificidade de 93%. Com efeito, refira-se que a tonometria, a avaliação do disco óptico, o glaucoma hemifield test, o confocal scanning laser ophthalmoscope e a fotografia red-free da camada de fibras nervosas da retina (tabela 1) apresentaram valores inferiores em relação à polarimetria laser, quer empregando o NFL I, quer o NFL II. No entanto, os resultados da sensibilidade e especificidade poderão estar sobrestimados, já que têm estritamente por base casos clínicos de um serviço de glaucoma, em lugar de casos clínicos oriundos da população geral. CONCLUSÕES Não obstante o reduzido número de indivíduos examinados e a adveniente variabilidade ocasional o que restringe a força probante deste trabalho, permitimo-nos concluir que a polarimetria laser é um teste de promissora validade no rastreio de glaucoma. Considerando os valores atinentes à sensibilidade (93%) e especificidade (100%) da polarimetria laser no rastreio de glaucoma, e atendendo a que tal patologia se define classicamente pela perda de

7 Analisador da Camada de Fibras Nervosas da Retina 55 função, ou melhor, pela perda de campo visual, não podemos asseverar que a polarimetria laser se constitua num exame de indeclinável proficiência no rastreio supracitado, uma vez que visa tão-somente a definição de parâmetros morfológicos. Contudo, é de prever que esta nova técnica não seja fácil de implementar num programa de rastreio em larga escala, pois, para além de exigir pessoal técnico diferenciado, requer um instrumento cuja aquisição é relativamente dispendiosa. Pelo que toca ao follow-up de pacientes com glaucoma e hipertensão ocular, são necessários estudos longitudinais para averiguar da eficácia da polarimetria laser. BIBLIOGRAFIA 1. Dreher AW, Reiter K: Retinal laser ellipsometry: a new method for measuring the retinal nerve fiber layer thuckness distribution? Clin Vision Sci 7: , Weinreb RN, Dreher AW, Coleman A, Quigley H, Shaw B, Reiter K: Histopathologic validation of Fourier-ellipsometry measurements of retinal nerve fiber layer thickness. Arch Ophthalmol 108: , Tjon-Fo-Sang MJ, Lemij HG: The sensivity and specificity of nerve fiber layer measurements in glaucoma as determined with scanning laser polarimetry. Am J Ophthalmol 123: 62-69, Katz J, Sommer A, Gaasterland DE, Anderson DR: Comparison of analytic algorithms for detecting glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmol 109: , Quiegley HA, Schwartz B: Open-angle glaucoma. In: Shingleton BJ, Berson FG, Cantor L, Hodapp EA, Lee DA, editors. Basic and clinical science course. Section 10. San Francisco. American Academy of Ophthalmology, 64-69, Wang F, Quiegley HA, Tielsch JM: Screening for glaucoma in a medical clinic with photographs of the nerve fiber layer. Arch Ophthalmol 112: , Caprioli J, Miller J: Measurement of relative nerve fiber layer surface height in glaucoma. Ophthalmology 96: , Packer H, Deutsch AR, Deweese MW, Kashgarian M, Lewis PM: Efficiency of screnning tests for glaucoma. JAMA 192: , Shields BM. Textbook of glaucoma, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins , Weinreb RN, Shakiba S, Zangwill L: Scanning laser polarimetry to measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 119: , Hoh ST, Ishikawa H, Greenfield DS, Liebmann JM, Chew SJ, Ritch R: Peripapillary nerve fiber layer thickness measurements reproducibility using scanning laser polarimetry. J Glaucoma 7: 12-15, Airaksinen PJ, Tuulonen A, Werner EB: Clinical evaluation of the optic disc and retinal nerve fiber layer. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, editors. The glaucomas. St Louis: CV Mosby, 481, Caprioli J, Miller JM: Videographic measurements of the optic nerve topography in glaucoma. Invest Opthalmol Vis Sci 29:1294-8, Mikelberg FS, Drance SM, Schulzer, Yidegiligne HM, Weis MM: The normal human optic nerve axon count and axon diameter distibution. Ophthalmology 96: , Jonas JB, Schmidt AM, Muller-Bergh JÁ, Schlotzer- Schrehardt UM, Naumann GH: Human optic nerve fiber count and optic disc size. Invest Opthalmol Vis Sci 33: , Quigley HÁ, Brown AE, Morrison JD, Drance SM: The size and shape of the optic disc in normal human eyes. Arch Ophthalmol 108: 51-57, Provis JM, van Driel D, Billson FA, Russel P: Human fetal optic nerve: overproduction and elimination of retinal axons during development. J Comp Neurol 238: , Quigley HÁ, Addicks EM, Richard WR: Optic nerve damage in human glaucoma, III: quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papilledema, and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 100: , Caprioli J: The contour of the justapapillary nerve fiber layer in glaucoma. Opthalmology 97: 358, Phelps CD, Hayreh SS, Montague PR: Visual fields in low tension glaucoma, primary open angle glaucoma and anterior ischemic optic neuropathy. Doc Ophthalmol 35: 113, Hollows FC, Graham PA: Intra-ocular pressure, glaucoma and glaucoma suspects in a defined population. Br J Ophthalmol 50: , 1966.

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