ANAMNESE. Prof. Ivan da Costa Barros

Transcrição

1 ANAMNESE Prof. Ivan da Costa Barros 1

2 A HISTÓRIA CLÍNICA ou ANAMNESE Figura pela qual recordamos de coisa esquecida. Reminiscência, recordação. Informação acerca do princípio e evolução de determinada doença, até a primeira observação do médico.

3 Aspectos Históricos Adotado desde a Grécia Clássica; Recomendados com interesse diagnóstico no último século; Diagnósticos eram baseados nas crenças gregas da existência de um desequilíbrio entre a bile amarela, bile negra, sangue e fleuma; Hipócrates ( a.c ) inclui a inspeção e a palpação dos pacientes como parte do exame dos doentes;

4 Aspectos Históricos (2) Montanus introduz em Pádua, em 1543, o ensino prático à beira do leito; Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam estas mudanças em Paris, depois da revolução francesa; Sir Willian Osler (1647) valoriza, na Inglaterra, o ensino à beira do leito; Avanços na fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia promovem o desenvolvimento da medicina atual.

5 O método clínico Diagnóstico - coleta sistemática de dados : Anamnese, Exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta do paciente). Análise de exames complementares Tratamento : A meta principal do médico continua a ser o alívio do sofrimento dos seus pacientes.

6 Desenvolvimento de um banco de dados História Exame físico Exames complementares Elabore uma lista de problemas Selecione os dados significativos Agrupe esses dados em síndromes Formule suas hipóteses diagnósticas Teste a validade de suas hipóteses

7 Estrutura formal da História Médica Início da entrevista: Apresente-se nominalmente Dê um aperto de mão Explique o que vai fazer Crie um VÍNCULO!! Assegure privacidade e sossego

8 Condição da entrevista: - Encorajamento narrativo - Deixe o paciente concluir seu pensamento - Perguntas complementares somente no final do relato completo de cada sintoma. - Organização cronológica dos fatos!! - Síntese e Atenção Atitude respeitosa - Formule um plano diagnóstico, terapêutico e educacional - Explique SEMPRE o próximo passo!

9 Algumas considerações Considerar o perfil do paciente: - Considerar o estresse da consulta! - É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO? - Tem experiência prévia ou MEDO de doença?? - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO - Paciência com respostas pouco claras (fragilidade) - EMPATIA sempre!

10 Qualidades do médico: HUMANO - SIMPÁTICO SISTEMÁTICO - OBSERVADOR Abordagem deve ser: gentil, competente, segura e com confiança Medicina: sem humanidade é incompatível sem estudo é uma temeridade

11 Identificação do paciente Nome ( iniciais se estiver ausente) Idade / sexo / cor da pele Estado civil (real = como vive? Profissão / Religião / Escolaridade Endereço / telefone ( seu e dos familiares) Nacionalidade e Naturalidade Hábitos de vida ( como passa o dia?)

12 Rotina Semiológica Queixa principal: História da doença atual Forma de início - qualidade - intensidade localização - evolução - fatores agravantes e de alívio sintomas associados ritmo e período. Seqüência temporal dos sintomas

13 Rotina Semiológica História Patológica pregressa Doenças comuns da infância Vacinas Procedimentos cirúrgicos Internações Medicamentos, Alergias Traumatismos Historia familiar

14 Perfil social e fisiológico Nível educacional História ocupacional Estrutura e suporte familiar Hábitos: dieta e exercícios, fumo, álcool, uso de drogas, hábitos e interesses pessoais desenvolvimento fisiológico, atividade sexual e correlatos (gestações, abortos, etc) Problemas e hábitos da vida diária

15 Reconhecendo uma unidade de álcool Os drinques contém diferentes quantidades de álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres. Uma unidade de álcool é equivalente a aproximadamente 8-10 g de álcool puro. Um cálice de licor = 1 unidade Uma taça pequena de vinho = 1 unidade Um copo de cerveja = 1 unidade Uma dose de aperitivo/destilado = 1 unidade

16 A Entrevista Roupa adequada (uniforme branco). Assegure privacidade e sossego. Só interrompa após a conclusão do pensamento. Contatos oculares e físicos com naturalidade. Senso de humor e interesse. Uso do silêncio em questões polêmicas. Fechar encontro com esclarecimentos apropriados.

17 CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA UM BOM EXAME CLÍNICO: POSTURA CORPORAL COMPATÍVEL ESPAÇO ADEQUADO e SUFICIENTE ARRUMAÇÃO DO EQUIPAMENTO POSICIONAMENTO CONFORTAVEL ATENÇÃO - utilize ao máximo seus olhos, ouvidos, nariz e mãos PACIÊNCIA e RESPEITO AO PACIENTE EFICIÊNCIA E TÉCNICA APURADAS

18 Conclusão A doctor who cannot take a good history and a patient who cannot give one are in danger of giving and receiving bad treatment.

19 Somatoscopia Prof Ivan da Costa Barros Don t touch the patient - state first what you see; cultivate your powers of observation. Sir William Osler

20 Conceito de somatoscopia Visão do que está por fora ou exame físico geral. ESTADO GERAL Impressão a respeito das condições gerais de saúde da pessoa examinada

21 Somatoscopia Objetivos do exame físico: Determinar a saúde do paciente identificando, analisando e sintetizando de forma sistemática os principais dados revelados durante sua abordagem clínica. DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO!

22 Somatoscopia Precauções durante o exame!! Exposição à SIDA, hepatite B e C Tuberculose e outras infecções Usar luvas, máscara, gorro, evitar contato facial direto e utilizar as vacinas disponíveis. Cuidados com agulhas etc Nunca cheirar o hálito diretamente! LAVAR SEMPRE AS MÃOS!!

23 Material necessário Estetoscópio Esfigmomanômetro Termômetro clínico Lanterna de pilhas Abaixador de língua Martelo neurológico Fita métrica Diapasão Pequena lupa Oftalmoscópio Otoscópio Luvas de procedimento

24 Outros objetivos da consulta médica "Uma consulta deve durar uma hora. Por cinqüenta minutos ausculte a alma do paciente. Nos outros dez faça de conta que o examina Maimônides

25 Somatoscopia Observar durante a anamnese!! Estado geral - Sinais de desconforto ao chegar! Psiquismo - grau de orientação! Estado de nutrição e de higiene Hábito corporal (BMI) variações recentes!! Atitude (típica ou atípica) Postura e Fala

26 Somatoscopia (especificamente) OBSERVE BEM SEU PACIENTE Dor, agitação, tremores, suores, ansiedade, dispnéia, palidez, cianose, sede, posições preferenciais?? OBSERVE O TOM DE VOZ, O OLHAR A FACE É O ESPELHO DA ALMA - EXAMINE BEM AS MÃOS!!!

27 Somatoscopia Estado de consciência - Sonolento, torporoso, obnubilado, coma (superficial ou profundo?) Peso Altura - Biometria Atitude no leito típica ou atípica? Pele e Mucosas (não esquecer o dorso!) Circulação colateral

28 O exame da pele Cor (icterícia, carotenose, cianose, anemia, argiria, hemocromatose, cobre, sangramentos e lesões vasculares) Temperatura, consistência, tumorações, Estado de hidratação: edemas, umidade, enchimento capilar, turgor e elasticidade Lesões elementares da pele

29 Somatoscopia TECIDO SUBCUTÂNEO Edema - Fisiopatologia - localização (DORSO no doente acamado), volume, consistência, simetria temperatura, sensibilidade. Conceito de anasarca!

30 Os fâneros O cabelo e os pelos: Unhas : Distribuição dos pelos (Homem x mulheres) Consistência, espessura, brilho etc Consistência, brilho, espessura, coloração e continuidade de superfície, ângulo de implantação. O exame do leito ungueal

31 O exame das mãos Tamanho Deformidades Temperatura Baqueteamento Artropatias Contraturas Telangiectasias Alts cutâneas Alts da cor Eritema palmar Tremores Polineurites Xantomatose Atrofias