Como cuidar do obeso grave antes e pós-cirurgia bariátrica

Transcrição

1 II WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA Centro de Convenções David Carneiro - Pestana Hotel 4 e 5 de maio de Curitiba - PR - Brasil Como cuidar do obeso grave antes e pós-cirurgia bariátrica Rosana Bento Radominski Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

2 Acompanhamento Clínico História clínica Tempo de evolução da doença Tratamentos anteriores Doenças associadas Ideal: acompanhamento por 1 a dois anos Indicação cirúrgica rgica

3 Obesidade e co-morbidades Sistema cardiovascular Doença arterial coronariana Hipertrofia VE arritmias ICC HAS AVC Varicoses Sistema respiratório Apnéia obstrutiva do sono Asma Sistema digestório Refluxo gastroesofágico Colelitíase Esteatose hepática Esteatohepatite Doenças metabólicas Diabetes mellitus tipo 2 Gota Dislipidemias Rins Proteinúria Trombose de veia renal Pele Estrias Acantose nigricans Hirsutismo Papilomas múltiplos Doenças osteomusculares Osteoartrose de joelhos Esporão de calcâneo Neoplasias endométrio, mama próstata cólon Função sexual e reprodutora problemas obstétricos DHG DM gestacional Parto prolongado Irregularidade menstrual Ciclos anovulatórios Fertilidade diminuída Função psicossocial auto-estima Perda de mobilidade Mais faltas ao emprego Aposentadoria precoce Mais licenças médicas Outras co-morbidades Aumento do risco cirúrgico/anestésico propensão a acidentes outros diagnósticos VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979

4 Alterações hepáticas em pacientes com obesidade grave submetidos à cirurgia bariátrica Afonso, FCS, FCS, % DM 70% dislipidemia 60% HAS 40% doença ósteo-articular 15% apnéia obstrutiva do sono PERCENTUAL DE PACIENTES COM ESTEATOSE PELA HISTOLOGIA E ESTEATOSE PELA ULTRA - SONOGRAFIA ESTEATOSE-HIS. ESTEATOSE-US AUSÊNCIA 1(3,33%) 1(3,33%) GRAU I 12(40%) 14(46,66%) GRAU II 13(43,33%) 12(40%) GRAU III 4(13,33%) 3 (10%) TOTAL (est.) 96% 96%

5 Obesidade e co-morbidades Sistema cardiovascular Doença arterial coronariana Hipertrofia VE arritmias ICC HAS AVC Varicoses Sistema respiratório Apnéia obstrutiva do sono Asma Sistema digestório Refluxo gastroesofágico Colelitíase Esteatose hepática Esteatohepatite Doenças metabólicas Diabetes mellitus tipo 2 Gota Dislipidemias Rins Proteinúria Trombose de veia renal Pele Estrias Acantose nigricans Hirsutismo Papilomas múltiplos Doenças osteomusculares Osteoartrose de joelhos Esporão de calcâneo Neoplasias endométrio, mama próstata cólon Função sexual e reprodutora problemas obstétricos DHG DM gestacional Parto prolongado Irregularidade menstrual Ciclos anovulatórios Fertilidade diminuída Função psicossocial auto-estima Perda de mobilidade Mais faltas ao emprego Aposentadoria precoce Mais licenças médicas Outras co-morbidades Aumento do risco cirúrgico/anestésico propensão a acidentes outros diagnósticos VanItallie TB. Am J Clin Nutr 32:2723, 1979

6 Acompanhamento clínico História clínica Padrões de alimentação Doenças associadas Exame físico

7 Equipamento adequado aos obesos Mobiliário adequado Balança que suporte pacientes com mais de 150 kg

8 Pontos Básicos B no Exame FísicoF Peso, altura, IMC Circunferência abdominal

9 Medida da PA em obesos Usar braçadeira adequada ao braço do paciente Braçadeira pequena superestima o valor da PA Associação entre obesidade e HAS: 75% dos hipertensos são obesos Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:

10 Exame físico Percussão, palpação e ausculta

11 Pontos Básicos B no Exame FísicoF Peso, altura, IMC Circunferência abdominal Pressão arterial Observação de extremidades (varizes, linfedema) Lesões de pele (celulites, dermatites) Exame físico f prejudicado Valorização dos sintomas

12 Avaliação Clínica História clínica Padrões de alimentação Doenças associadas Exame físico Exames complementares

13 Exames Laboratoriais Glicemia Insulina (HOMA) Hemoglobina glicosilada Triglicerídeos, colesterol total e frações Proteína C reativa ALT,AST, GGT TSH Ácido úrico Microalbuminúria ria Hemograma,coagulograma Ferro, ferritina Vit.. B12,ácido fólicof Zinco, Magnésio Cálcio, fósforo, f Vit.. D, PTH Sorologia p/ hepatite Proteínas totais e frações

14 Exames Complementares ECG/Ecocardiograma RX tórax, t Polissonografia Provas de função pulmonar Ultrassonografia abdominal EDA RaVL QRS SV 3

15 Exames complementares Limitações Exame complementar Raio-X X de tóraxt Ecocardiograma Tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RM) Densitometria Limitação Falso aumento da área cardíaca aca por acúmulo de gordura sub- epicárdica e junto aos grandes vasos Aumento da impedância acústica devido a acúmulo de gordura subcutânea, dificuldade em distinguir gordura pericárdica rdica de fluido pericárdico rdico Limite de peso (entre 130 e 160 kg na maioria dos aparelhos de TC e RM), abertura estreita Altura do abdômen e peso do paciente

16 Ultrassonografia de abdomen Freqüência de 3,5 MHz (convencional) Atenuação do feixe acústico Freqüência de 2,5 MHz (convencional) P: parênquima hepático : diafragma : vascularização intra-hepática Mancini MC Obstáculos diagnósticos e desafios terapêuticos no paciente obeso. Arq Bras Endocrinol Metab. 2001;45:

17 Pontos importantes no pré-operatório rio Controle das co-morbidades Hipertensão arterial Controle metabólico Pode ser necessária a redução do peso Identificação dos hábitos h de vida que possam comprometer o resultado cirúrgico rgico

18 Hábitos de vida que podem comprometer o resultado cirúrgico rgico Transtorno da compulsão alimentar periódica (binge eating disorder) Síndrome do comer noturno (night eating syndrome) Outros padrões alimentares hiperfágico prandial beliscador uso de bebidas alcoólicas A educação alimentar deve ser iniciada antes da programação cirúrgica vão ocorrer mudanças Etilismo, tabagismo, uso de drogas Profissão Atividade física sedentarismo

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20 No pós-operatório rio Orientação alimentar Dieta líquida l => pastosa => branda => sólida Sem açúcar Pequenas quantidades Comer lentamente Mastigar bem Exames laboratoriais 1º.. Mês 3/3 meses no primeiro ano Outros exames complementares US (6m) Endoscopia (6m) Densitometria óssea

21 Após s a cirurgia bariátrica Redução do peso (20 a 70% do excesso de peso) Controle das co-morbidades existentes Complicações cirúrgicas rgicas Novas co-morbidades Deficiências nutricionais Dumping Intolerâncias alimentares

22 Deficiências nutricionais Má absorção Secundária aos desvios GI Diarréia/esteatorréia ia/esteatorr Redução na ingestão Tendência a evitar alimentos ricos em nutrientes Intolerância alimentar vômitos Outras causas Menstruação Dietas sucessivas (pré- operatório) rio) Cirurgia reparadora Depende dos desvios intestinais Agudas: zinco, ferro Crônicas: proteínas,c nas,cálcio, vit D, vit.. B12, B1 e ácido fólicof Demora no diagnóstico Profilaxia Literatura (Skroubis et al., Obes. Surg,, 2002)

23 Co-morbidades Dumping Piora do quadro hepático Anemia ferropriva Alopécia,, alterações de pele e unhas Desnutrição protéíca Perda muscular, astenia Anemia megaloblástica Redução de massa óssea Incentivar a AF Brolin et al, 2002; Dolan et al., 2004

24 Deficiências Nutricionais Tratamento Reposição pode ser iniciada no pré-operatório rio ((Fe, Zn, multivitamínicos) No pós p s operatório rio (comprimidos triturados) Após s monitorização semestral (Vit.. B12 e D, Ca) Via oral ou parenteral Requer longo acompanhamento no pós-operatório rio Causas Tipo de cirurgia Inadequada reserva Baixa ingestão de nutrientes Suplementação insuficiente Não aderência ao uso de multivitamínicos Bloomberg et al., Obes Surg, 2005

25 Obesidade Doença a crônica Acompanhamento em longo prazo Controle das co- morbidades pré- e pós s existentes à cirurgia bariátrica.

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27 Locais de absorção: Cálcio Vit A Ferro Complexo B Duodeno Excluso Jejuno proximal Jejuno -ileo Ferro Vit A Vit B Calcio Ác. Fólico Vit E Vit K Vit C Vit D Biotina Cobre Zinco Fósforo Magnésio Íleo terminal Vit B ¹²

28 Intolerâncias Alimentares Intolerância à carne gastrina e HCl pepsina => colágeno Síndrome de dumping Intolerância à gorduras Intolerância pães e arroz Amido= amilose e amilopectina Amilose => melhor digestão Amilopectina => gelatinização => dificulta a digestão Intolerância à lactose Piccolomini et al, 2003