Valor Atual do Teste Ergométrico para Estratificação de Risco Pós Infarto Agudo do Miocárdio

Transcrição

1 Atualização Valor Atual do Teste Ergométrico para Estratificação de Risco Pós Infarto Agudo do Miocárdio Celso Blacher, Waldomiro Manfroi, Brisa Simões Fernandes Porto Alegre, RS O recente declínio na mortalidade pós infarto agudo do miocárdio reflete o sucesso das mais recentes propostas terapêuticas incorporadas à prática clínica 1. Apesar desta melhora evolutiva, devida em grande parte ao uso de trombolíticos, houve um aumento da recorrência de fenômenos trombóticos, como reinfarto e angina instável, trazendo a necessidade de estratégias que identificassem adequadamente os pacientes com maior probabilidade de apresentarem evolução desfavorável 2. A evolução atual do infarto agudo do miocárdio resultou em modificações nas características clínicas dos pacientes encaminhados aos testes provocativos de isquemia, claramente identificadas pelos serviços dedicados a esta tarefa que demonstraram sua preocupação na necessidade de revalidar os conceitos previamente existentes em relação a estes exames frente à nova realidade 3, levando à disseminação da realização de cinecoronariografia rotineiramente pósinfarto agudo do miocárdio, previamente à alta hospitalar 4. Pesquisa realizada em 1987, entre cardiologistas norte-americanos, revelou que 86% deles adotavam esta conduta nos pacientes que haviam recebido trombolíticos 4-6. O estudo TIMI II propôs-se a comparar o uso rotineiro da cinecoronariografia previamente à alta hospitalar com a conduta mais conservadora de estudar apenas os pacientes com indicação clínica. Todos os pacientes foram tratados durante a fase aguda com ativador do plasminogênio (rt-pa) até quatro horas do início da dor. No grupo invasivo, pacientes foram submetidos à cinecoronariografia e angioplastia profilática, quando houvesse viabilidade anatômica, 18 a 48 horas após a administração do trombolítico e, no grupo conservador, pacientes foram acompanhados clinicamente, sendo encaminhados à cinecoronariografia apenas aqueles que apresentassem sinais de isquemia durante a internação, espontânea ou provocada por teste ergométrico. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, quanto à mortalidade ou infarto agudo do miocárdio e fração de ejeção em repouso ou exercício aos 42 Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Santa Casa de Porto Alegre Correspondência: Celso Blacher - Rua Murilo Furtado, 287/ Porto Alegre, RS Recebido para publicação em 22/12/98 Aceito em 20/7/99 dias pós-infarto 5. Na avaliação de um ano, também não foi demonstrada diferença entre os grupos quanto a novo infarto ou mortalidade 4. Neste período, houve maior número de internações cardiológicas e estudos cinecoronariográficos nos pacientes submetidos a tratamento conservador, mas o número total de cinecoronariografias ainda foi 40% inferior ao registrado no grupo invasivo 4. As evidências obtidas no estudo TIMI II foram fundamentais na definição dos resultados obtidos em ambas as condutas, diminuindo o ímpeto de estudar invasivamente a totalidade dos pacientes. Estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio - Os principais marcadores de mau prognóstico pós-infarto agudo do miocárdio, pesquisados em estudos de estratificação de risco, são: 1) depressão da função ventricular; 2) isquemia miocárdica residual, e 3) substrato para arritmias graves com risco de vida. Os pacientes podem ser divididos em três grupos, definidos pela sua apresentação clínica, em relação ao prognóstico de eventos futuros 1. Cerca de 20 a 25% que apresentam os três tipos de indicadores, são considerados de alto risco e têm mortalidade em um ano de 24 a 45%. Um grupo intermediário, com um ou dois dos marcadores, corresponde a 25% dos casos, com mortalidade variando de 15 a 20% no primeiro ano. O terceiro grupo, formado por 50 a 55% dos pacientes, evolui sem complicaç es e tem prognóstico muito favorável, com apenas 1 a 3% de mortalidade prevista para o primeiro ano 1. Os autores concordam que os critérios clínicos utilizados para estratificação de risco no infarto agudo do miocárdio continuam a ter a mesma validade que tinham anteriormente ao tratamento atual desta entidade 1,2,7-11. O estudo TIMI II também foi muito importante na validação dos preditores clínicos tradicionais, por tê-los utilizado em sua classificação em pacientes com presença e ausência de baixo risco no momento da randomização 9,12. Os dados necessários para a avaliação inicial são predominantemente clínicos, sendo que a estimativa da função ventricular não necessita da realização de exames específicos, quando utilizada para fins prognósticos na maioria dos pacientes, podendo ser inferida por uma regra simples. Terão fração de ejeção superior a 40% os pacientes que tenham: 1) eletrocardiograma passível de interpretação; 2) não apresentem infartos prévios com onda Q; 3) não tenham história de 527

2 Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 6), 1999 insuficiência cardíaca; 4) que o quadro clínico atual não seja infarto agudo do miocárdio em parede anterior. O valor preditivo positivo desta regra é superior a 0, Indicação de cinecoronariografia - A cinecoronariografia (ou mesmo o teste não invasivo) não está indicada nos pacientes para os quais a revascularização não é uma opção, seja por condições mórbidas coexistentes, ou pela preferência do próprio paciente. Aqueles que apresentam complicações clínicas, o que demonstra claramente risco elevado para eventos futuros, são geralmente candidatos a cateterismo. Por outro lado, a realização do estudo cinecoronariográfico ou teste não invasivo nos pacientes de baixo risco ainda tem sido motivo de controvérsia 8. Os argumentos a favor do uso de testes não invasivos apoiam-se principalmente na evidência de que esta estratégia tem os mesmos resultados em relação a reinfarto e mortalidade do que os pacientes submetidos à cinecoronariografia de rotina, com número menor de exames invasivos e de revascularização realizados 4,8, Os adeptos da cinecoronariografia de rotina argumentam com a baixa acurácia dos testes não invasivos, com o baixo poder estatístico e com os vícios de seleção dos trabalhos realizados 8,17,18, além de uma potencial melhor qualidade de vida dos pacientes submetidos àquela conduta 19. A ergometria - Os resultados de estudos importantes, realizados por volta de 1980, mostraram que pacientes com resultados anormais, em testes submáximos realizados previamente à alta hospitalar, apresentavam mortalidade média em um ano de 19%, contra 2,6% dos pacientes com testes normais 9. Tais estudos ocorreram em uma época em que não se utilizavam os recursos terapêuticos atuais e, portanto, os pacientes apresentavam doença mais grave, com pior prognóstico e maior número de eventos durante sua evolução. Esta condição propiciava que exames com moderada acurácia pudessem ter valor preditivo de importância clínica. Mesmo antes que a mortalidade pós-infarto agudo do miocárdio tivesse registrado queda considerável, já se questionava o valor do teste ergométrico como preditivo de risco 9. No estudo TIMI II, tanto os pacientes conduzidos pela estratégia invasiva quanto os tratados conservadoramente foram submetidos a teste ergométrico previamente à alta. Dos 3339 pacientes randomizados, 2502 (75%) realizaram o teste, sendo 1168 do grupo invasivo e do grupo conservador. Os pacientes que não puderam realizar o teste diferiam dos demais por serem mais idosos, em maior número de mulheres, e apresentarem doença com características de maior gravidade. Entre esses, 59,2% dos incluídos na estratégia conservadora e 52,5% dos tratados invasivamente haviam apresentado um ou mais eventos (reinfarto, nova dor anginosa ou insuficiência cardíaca) ao fim de 14 dias de internação. Esses valores foram significativamente menores para os pacientes que realizaram o exame 20. A mortalidade em um ano entre pacientes tratados conservadoramente foi de 0,6 e 2,4%, conforme tivessem ou não apresentado infradesnível de ST na ergometria (risco relativo 0,2; p=0,13), sendo que para isso utiliza-se o conceito de risco relativo, que corresponde à comparação da incidência do evento observado em população exposta com a incidência do mesmo evento em população não-exposta 21. Para avaliação de infradesnível de ST ou angina, os valores foram 1,4 e 2,3 % (risco relativo 0,6; p=0,39). Os pacientes do grupo conservador, quando apresentaram teste anormal, foram encaminhados cinecoronariografia e, em muitos casos, a procedimentos de revascularização. Esses resultados mostram apenas que a estratégia conservadora é segura, podendo reduzir as complicações. Porém, nada se pode concluir quanto ao valor prognóstico do teste ergométrico, já que a evolução dos doentes foi alterada pelo próprio projeto do estudo. Entre os pacientes designados para estratégia invasiva, a presença de infradesnível do segmento ST revelou tendência para maior mortalidade em um ano (risco relativo 2,8; p=0,06). Cerca de 50% dos estudos foram realizados após angioplastia, dificultando também uma melhor avaliação do valor prognóstico dos testes neste grupo. A mortalidade foi muito baixa (1,4% no grupo invasivo e 2,3% no grupo conservador) porque na análise foram desconsiderados os óbitos anteriores ao 14. dia, data limite para realização da ergometria. A incidência relativamente baixa de eventos limitou o poder estatístico para detectar diferenças de prognóstico relacionadas ao resultado da ergometria 20. Os dados obtidos no trabalho GISSI-2 22 foram analisados com o objetivo de reavaliar o valor prognóstico do teste de esforço em uma grande população (cerca de 10 mil pacientes, onde mais de seis mil realizaram teste de esforço) com infarto agudo do miocárdio, tratada com a terapêutica atualmente preconizada (trombolítico em todos os pacientes, ácido acetilsalicílico em 84%, e betabloqueador endovenoso em 48%). Um dos achados mais importantes, novamente, foi a confirmação de que a impossibilidade de ser submetido ao teste de esforço é um indicador forte de prognóstico negativo (mortalidade em seis meses de 7,1% para os que não realizaram o exame, 1,7% para resultados positivos e 0,9% para exames negativos). A análise estatística multivariada mostrou, como únicos indicadores independentes de mortalidade aumentada em seis meses, a isquemia induzida por exercício acompanhada de angina e a baixa capacidade de exercício [risco relativo 2,07; intervalo de confiança 95% 1,02-4,23 e 1,78; intervalo de confiança 95% 1,06-2,99, respectivamente]. Para melhor compreensão do exposto, explica-se que o intervalo de confiança quantifica a precisão com que médias e proporções obtidas em amostras estimam os mesmos parâmetros na população, além de avaliar a amplitude de valores plausíveis originados da diferença entre duas médias e proporções em diferentes amostras 23. Shaw e cols. 7 realizaram um estudo de metanálise, que é um estudo que sumariza a pesquisa sobre um tópico, usando métodos estruturados 24, para avaliação da relação entre o resultado anormal dos testes não invasivos e o prognóstico dos pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, abrangendo 54 publicações entre 1980 e 1995, com um total de quase 20 mil pacientes. Mesmo sabendo que apenas 18 destes artigos 528

3 estudaram pacientes tratados com trombolíticos, esta é uma das publicações que traz as melhores evidências sobre acurácia dos testes não invasivos utilizados para tal fim. A leitura dos textos relacionados à eletrocardiografia de esforço (28 trabalhos e pacientes) mostrou razão de chances, que é definida como as chances de que um caso seja exposto, dividida pelas chances que um controle seja exposto 25, elevada para morte cardiovascular em pacientes com depressão do segmento ST >1mm (razão de chances 1,7; intervalo de confiança 95% 1,2-2,5), comprometimento da pressão sistólica (razão de chances 4,0; intervalo de confiança 95% 2,5-6,3) ou duração limitada do exercício (razão de chances 4,0; intervalo de confiança 95% 1,9-8,4). O valor preditivo positivo para os diversos parâmetros ergométricos em relação à morte cardiovascular foi muito baixo, variando de 0,04 a 0,11 e, para morte ou reinfarto, de 0,16 a 0,25. O valor preditivo negativo, com comportamento oposto, foi de 0,94 a 0,98 para morte e 0,88 a 0,91 para morte ou reinfarto 7. Portanto, as alterações do teste ergométrico comumente utilizadas para avaliação prognóstica pós-infarto agudo do miocárdio são aquelas que evidenciam isquemia - alterações do segmento ST -, havendo maior valorização das alterações surgidas em cargas baixas e acompanhadas de angina, e as que indicam diminuição da função ventricular - baixa capacidade de exercício e comportamento anormal da pressão arterial -, sendo que provavelmente este último não tenha valor independente. Os pacientes tratados com trombolíticos têm menor mortalidade, mas o risco de novos eventos isquêmicos é aumentado. A terapêutica trombolítica expõe o paciente ao risco potencial de reoclusão. Não é razoável esperar que o teste ergométrico, que visa identificar isquemia reversível e disfunção ventricular grave, seja capaz de predizer uma oclusão trombótica aguda, particularmente porque esta pode ser independente do grau de estenose coronariana 2,26, o que explica em parte a dificuldade do teste em predizer futuros eventos. Comparação entre a acurácia do teste ergométrico e outros métodos não invasivos - Os principais métodos não invasivos utilizados para estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio, além da eletrocardiografia de esforço, são a cintilografia miocárdica de esforço, a cintilografia miocárdica pós-estresse farmacológico, a ventriculografia radioisotópica pós-esforço e a ecocardiografia pós-esforço ou estresse farmacológico. A acurácia dos diversos parâmetros avaliados por estes métodos é semelhante à do teste ergométrico, acrescentando pouca ou nenhuma informação adicional aos dados obtidos com este exame convencionalmente utilizado, principalmente em relação ao valor preditivo positivo e valor preditivo negativo (tab. I). Os melhores resultados obtidos para valor preditivo positivo são com a identificação de nova discinergia ao ecocardiograma de exercício (0,48) e uma fração de ejeção <40% no pico do exercício, avaliada pela radiocardiografia (0,31). Os resultados de valor preditivo negativo pouco diferem dos obtidos na ergometria (tab. I) 7. Salienta-se, no entanto, que tais evidências foram obtidas a partir de uma metanálise, estudo onde as populações e os métodos empregados são diferentes, o que prejudica o poder da análise comparativa 24. Métodos - Algumas características técnicas, nem sempre bem definidas, podem influir nos resultados e segurança do teste ergométrico: a realização de testes máximos ou submáximos, a valorização dos testes denominados inconclusivos, o melhor momento para realização do exame e a suspensão das drogas que possam interferir nos resultados. Teste máximo vs teste submáximo - O estudo TIMI II, que estabeleceu a possibilidade de avaliação dos pacientes pós-infarto agudo do miocárdio através de uma conduta não invasiva, utilizou protocolo de exercício submáximo 4,5,20. Em outro trabalho, 202 pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio não complicado, sendo que 115 haviam recebido trombolíticos, foram submetidos a dois testes ergométricos em dias subseqüentes de forma alternada por randomização. Um teste era interrompido com 5 METS ou 70% da freqüência máxima para a idade, enquanto o outro era interrompido por sintomas, alteraç es eletrocardiográficas ou de exame físico. Os testes limitados por sintomas evidenciaram maior tempo de exercício (554±209 versus 389±125s, p<0,0001), atingiram maiores cargas (5,7±1,8 METs versus 4,2±1,1 METs; P<0,0001) e maior freqüência cardíaca (121±20 versus 108±4bpm; p<0,0001). Os pacientes com infradesnível de ST 1mm aumentaram de 56 no teste submáximo para 89 no teste limitados por sintomas (p<- 0,0001) e pacientes com infradesnível 2mm, de 22 para 41, representando um aumento de 86% (p<0001). Os autores concluem que o teste limitados por sintomas está associado com resposta isquêmica aproximadamente duas vezes superior ao teste submáximo. Quanto à segurança, apenas dois pacientes tiveram complicações relacionadas temporalmente ao exame; sendo que um apresentou infarto agudo do miocárdio não fatal cinco horas após completar um teste limitado por sintomas 27. Outro estudo apresentou os resultados de 150 pacientes com infarto agudo do miocárdio não complicado que Tabela I - Valorização dos métodos não invasivos no IAM Exames Morte cardíaca Morte cardíaca/iam Vpp vpn vpp vpn Ergometria 0,04-0,11 0,94-0,98 0,16-0,21 0,89-0,91 Cintilografia mioc. E. 0,07-0,7 0,98 0,16-0,17 0,95-0,97 Cintilografia mioc. F. 0,10 0,90 0,17-0,19 0,90-0,91 Ventriculog. Rad. E. 0,15-0,27 0,940-0,98 0,17-0,31 0,91-0,94 Ecocardiografia e. 0,18 1,0 0,14-0,48 0,86-0,92 Ecocardiografia f. 0,05 0,98 0,08 0,94 cintilografia mioc. E.- cintilografia miocárdica de esforço; cintilografia mioc. F.- cintilografia miocárdica com estresse farmacológico; ventriculog. rad. E.- ventriculografia radioisotópica de esforço; ecocardiografia E.- ecocardiografia de esforço; ecocardiografia F.- ecocardiografia com estresse farmacológico; IAM - infarto agudo do miocárdio; VPP - valor preditivo positivo; VPN - valor preditivo negativo. A variabilidade de valores para VPP e VPN de um mesmo exame deve-se aos diferentes resultados obtidos com os vários parâmetros estudados em cada tipo de exame (tabela modificada de Shaw e cols. 7 ). 529

4 Arq Bras Cardiol volume 73, (nº 6), 1999 foram avaliados, no mesmo exame, aos 70% da freqüência máxima prevista e ao final do teste limitado por sintomas. Os resultados foram positivos em 23% dos pacientes ao final da primeira etapa e em 40% quando as provas foram limitadas por sintomas (p<0,001). Durante período de acompanhamento de 15±5 meses, número significativamente maior de pacientes com teste limitado por sintomas apresentaram eventos (p<0,001). Não foram relatadas complicações dos testes, considerados seguros e, quando realizados com protocolo limitado por sintomas, identificaram mais pacientes com isquemia, com maior risco de eventos futuros e que poderiam beneficiar-se de intervenção precoce 28. As recomendações da American Heart Association e American College of Cardiology consideram os testes limitados por sintomas realizados pós-infarto agudo do miocárdio seguros, mas, tendo em vista que o valor prognóstico das alterações de ST em cargas mais altas tem sua valorização ainda incerta, alertam que sua utilização poderia levar à solicitação de um número desnecessário de cateterismos cardíacos 29. Testes inconclusivos - Uma interrogação importante e pouco esclarecida refere-se a pacientes que têm sua prova interrompida por fadiga antes de freqüências cardíacas consideradas efetivas terem sido atingidas, sem apresentarem alterações patológicas, principalmente quando em uso de drogas que modificam a resposta cronotrópica. Seria este um estudo limitado por sintomas normal ou um teste ineficaz? Enquanto a maioria dos autores não esclarece adequadamente este ponto e parece interpretar tais casos como tendo completado o exame 27,28, o protocolo do GISSI-2 define uma freqüência cardíaca superior a 85% da freqüência prevista para a idade e testes que não atingem este objetivo, sem manifestações de isquemia, como não diagnósticos. Tais pacientes apresentaram um risco relativo intermediário para eventos em seis meses entre pacientes com teste positivo e negativo. A inclusão dos testes não diagnósticos como negativos é considerada pelos autores um dos motivos de confusão de resultados 22. Tempo de execução do teste - O teste ergométrico precoce pós-infarto agudo do miocárdio é seguro, com incidência descrita de 0,03% de óbitos, 0,09% de infarto agudo do miocárdio não fatal ou parada cardíaca recuperada e 1,4% de arritmias graves 30. O tempo de realização do teste de esforço varia em cada trabalho 2,4,22,31,32. Os testes submáximos tradicionais normalmente podem ser realizados nos pacientes que evoluem sem complicações entre o 3 e o 5 dia de evolução do infarto agudo do miocárdio, enquanto testes limitados por sintomas são indicados a partir do 5 dia 27. Suspensão de drogas - Na avaliação dos dados do GISSI-2, houve a preocupação de suspensão das drogas para aumentar a efetividade dos exames, enquanto que, em outros estudos, pacientes foram examinados com tratamentos variados ou sem terapêutica alguma 2,4,22,31,32. Este é outro motivo de confusão que passa despercebido na avaliação dos resultados publicados e utilização clínica dos testes. Conclusões - Os pacientes com contra-indicação para realização de ergometria pós-infarto agudo do miocárdio (isquemia persistente, comprometimento hemodinâmico, arritmias graves e doenças não cardíacas que impeçam a realização do teste) constituem grupo de faixa etária mais elevada, com maior proporção de mulheres, portadores de doença mais grave e com risco significativamente maior do que os pacientes que realizam o exame. O teste ergométrico pode ser utilizado para a estratificação dos pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, em conduta conservadora que tem riscos semelhantes à de se realizar cinecoronariografia generalizadamente. Os pacientes com teste negativo têm baixo risco para desenvolver eventos (valor preditivo negativo elevado) e podem ser mantidos em observação clínica, enquanto os pacientes com resultado positivo devem ser encaminhados a uma melhor avaliação, geralmente com cinecoronariografia, que pode, em muitos casos, não confirmar a presença de lesões coronarianas graves (valor preditivo positivo baixo). Deve-se procurar realizar, sempre que possível, testes máximos e em ausência de medicações específicas, para aumentar a capacidade do exame em evidenciar isquemia miocárdica. Os exames com resultados positivos apenas em cargas altas, os que apresentam critérios eletrocardiográficos de isquemia não acompanhados de sintomas (isquemia silenciosa) ou que são interrompidos por fadiga sem alterações isquêmicas e sem atingir a freqüência cardíaca preconizada (testes não diagnósticos) têm valor prognóstico menor e devem ser valorizados com cautela, havendo indicação muitas vezes para que seus resultados sejam confirmados por outras técnicas não invasivas, previamente ao possível estudo cinecoronariográfico. 530

5 Referências 1. Figueiredo VM. Risk stratification after acute myocardial infarction. Wich sudies are best? Postgrad Med 1996; 99: Stevenson R, Umachandran V, Ranjadayalan K, Wilkinson P, Marchant B, Timmis AD. Reassessment of treadmill stress testing for risk stratification in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Br Heart J 1993; 70: Lavie CJ, Gibbons RJ, Zinsmeister AR, Gersh BJ. Interpreting results of exercise studies after acute myocardial infarction altered by thrombolytic therapy, coronary angioplasty or bypass. Am J Cardiol 1991; 67: Rogers WJ, Babb JD, Baim DS, et al. Selective versus routine predischarge coronary arteriography after therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator, heparin and aspirin for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1991; 17: The TIMI Study Group. Comparison of invasive and conservative strategies after treatment with intravenous tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 320: Hlatky MA, Cotugno HE, Mark DB, O Connor C, Califf RM, Pryor DB. Trends in physician management of uncomplicated acute myocardial infarction, 1970 to Am J Cardiol 1988; 61: Shaw LJ, Peterson ED, Kesler K, Hasselblad V, Califf RM. A metaanalysis of predischarge risk stratification after acute myocardial infarction with stress electocardiographic, myocardial perfusion and ventricular imaging. Am J Cardiol 1996; 78: Peterson ED, Shaw LJ, Califf RM. Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: Reeder GS, Gibbons RJ. Acute myocardial infarction: risk stratification in the thrombolytic era. Mayo Clin Proc 1995; 70: DeBusk RF, Blomqvist CG, Kouchoukos NT, Luepker RV. Identification and treatment of low risk patients after acute myocardial infaction and coronary arthery bypass graft surgery. N Engl J Med 1986; 314: Krone RJ. The role of risk stratification in the early management of myocardial infarction. Ann Intern Med 1992; 116: Hillis LD, Forman S, Braunwald E, and TIMI II Investigators. Risk stratification before thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1990; 16: Silver MT, Rose GA, Paul SD, O Donnell CJ, O Gara PT, Eagle KA. A clinical rule to predict left ventricular ejection fraction in patients after myocardial infarction. Ann Inten Med 1994; 121: Michels KB, Yusuf S. Does PTCA in acute myocardial infarction affect mortality and reinfarction rates? A quantitative overview (meta-analysis) of the randomized clinical trials. Circulation 1995; 91: Ross J, Gilpin EA, Madsen EB, et al. A decision scheme for coronary angiography after acute myocardial infarction. Circulation 1989; 79: Favaloro, RG. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30- year journey. J Am Coll Cardiol 1998: 1B-63B 17. Simões MV, Maciel BC, Castro RBP, et al. Estratificação prognóstica em sobreviventes ao infarto agudo do miocárdio. Teste ergométrico versus cinecoronariografia. Arq Bras Cardiol 1997; 68: Bodenheimer MM. Risk stratification in coronary disease: a contrary viewpoint. Ann Intern Med 1992; 116: Mark DB, Naylor, Hlatky MA, et al. Use of medical resources and quality of life after acute myocardial infarction in Canada and the United States. N Engl J Med 1994; 331: Chaitman BR, McMahon RP, Terrin M, et al. Impact of treatment strategy on predischarge exercise test in the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II Trial. Am J Cardiol 1993; 71: Fuchs FD, Wannmacher L. Métodos de Investigação Farmacológico-Clínica. In: Fuchs FD, Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica - Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998: Villella A, Maggioni AP, Villella M, et al. Prognostic significance of maximal exercise testing after myocardial infarction treated with thrombolytic agents: the GISSI-2 data-base. Lancet 1995; 346: Huttly S, Fuchs FD. Fundamentos de Bioestatística. In: Fuchs FD, Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica - Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Sumarizando. In: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, eds. Epidemiologia Clínica: elementos Essenciais. 3ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Estudando Casos. In: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, eds. Epidemiologia Clínica: elementos Essenciais. 3 a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996: Diamond GA. Postinfarction risk stratification. Is preventive war winnable? JA- MA 1993; 269: Juneau M, Colles P, Théroux P, et al. Symptom-limited versus low level exercise testing before hospital discharge after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1992; 20: Jain A, Myers H, Sapin PM, O Rourke RA. Comparision of symptom-limited and low level exercise tolerance tests early after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1993; 22: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committe on Management of Acute Myocardial Infarction). ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 28: Ramos S. O teste ergométrico convencional no diagnóstico e prognóstico da doença arterial coronariana. Revista da Sociedade de Cardiologia do RGS 1998; 7: Théroux P, Waters DD, Halphen C, Debaisieux JC, Mizgala HF. Prognostic value of exercise testing soon after myocardial infarction. N Engl J Med 1979; 301: Piccalò G, Pirelli S, Massa D, Cipriani M, Sarullo FM, De Vita C. Value of negative predischarge exercise testing in identifying patients of low risk after acute myocardial infarction treated by systemic thrombolysis. Am J Cardiol 1992; 70: