Teste Ergométrico na Avaliação Prognóstica Pós-Infarto Agudo do Miocárdio

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1 63 Teste Ergométrico na Avaliação Prognóstica Pós-Infarto Agudo do Miocárdio Iran Castro, Luciana Frison Porto Alegre, RS A mortalidade hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM) tem declinado consideravelmente nos últimos 30 anos em função de sucessivos progressos nesta área da cardiologia. Com o aumento do número de sobreviventes após o evento agudo, maior atenção tem sido dada aos métodos diagnósticos que possibilitem a estratificação de risco desses pacientes. Os principais fatores contribuintes no prognóstico tardio dos pacientes com IAM relacionamse à função ventricular esquerda, à isquemia miocárdica residual e às arritmias cardíacas. Porém, a evolução no período após a alta hospitalar é determinada basicamente pela quantidade de miocárdio viável presente e pela quantidade de miocárdio em risco. A mortalidade anual encontrada no estudo de Framinghan foi de 5%, sendo 9% nos pacientes com infarto e onda Q e 14% nos com IAM não Q. As recorrências do infarto ocorreram, respectivamente, em 4 e 6 % dos casos. Estes dados fazem com que seja fundamental a identificação de grupos de pacientes de maior risco para eventos cardiovasculares, com o escopo final de diminuição da mortalidade. A estratificação com objetivo de identificar os pacientes de alto risco para reinfarto ou morte súbita baseia-se na determinação da quantidade de miocárdio lesado, presença de disfunção ventricular 1-3, sinais e sintomas de isquemia residual 3-6 e a ocorrência de arritmias ventriculares. Ela permite que se estabeleça a terapêutica definitiva antes que se desenvolvam novos eventos coronários ou morte. O teste ergométrico (TE) é o método mais tradicional utilizado para avaliar miocárdio em risco, utilizando-se suas variáveis isoladamente ou em associação às características clínicas para a estratificação do risco. Em numerosos estudos, os parâmetros do exercício que refletiram isquemia ou disfunção ventricular foram utilizados para separar pacientes em diferentes grupos de prognóstico. Entretanto, outros estudos levantaram dúvidas sobre o valor prognóstico real do TE no pós-infarto, principalmente quando realizado em grupos não selecionados, onde não adicionaria benefício diagnóstico. Variáveis clínicas na estratificação de risco pós- IAM - Os pacientes em evolução de IAM que apresentam contraindicações para a realização de TE, quer por limitações cardíacas (angina ou insuficiência cardíaca) ou não, constituem-se por si só em um grupo de alta mortalidade 6-8, já previamente estratificado pela clínica. A clássica meta- Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Porto Alegre Correspondência: Iran Castro - Rua Disnard, Porto Alegre, RS análise realizada por Froelicher, selecionando trabalhos da literatura que avaliaram o prognóstico de pacientes pós- IAM através do TE, evidenciou que aqueles que preenchiam critérios para a realização da prova tinham menor mortalidade em relação aos que eram excluídos, por razões diversas ou contra-indicações. Considerou também, nos trabalhos analisados, que somente uma parcela de pacientes acometida de infarto era testada, resultando em amostras muito selecionadas e fazendo com que os resultados dos estudos fossem difíceis de serem generalizados para a população geral de infartados. Uma considerável limitação à metodologia da meta-análise é a dificuldade de se tentar comparar resultados de estudos com diferentes protocolos, técnicas e critérios de identificação de respostas anormais. Williams e col 9 avaliaram 15 variáveis clínicas e 10 ergométricas em um grupo de pacientes pós-iam, verificando que a incidência de eventos cardíacos do tipo infarto recorrente ou angina instável era maior nos que apresentavam depressão de ST no eletrocardiograma (ECG) de repouso ou um pico de CPK maior que 1208 UI, além de história prévia de infarto do miocárdio. Além disso, pacientes com outros critérios clínicos preditores de alto risco, tais como, infarto agudo complicado com sinais de instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca, angina pósinfarto, arritmias ventriculares ou reinfarto permanecem sendo de alto risco para mortalidade precoce, independente de quaisquer resultados do TE. Portanto, nesse grupo de pacientes com IAM complicado, o TE não acrescentaria informações prognósticas, tornando-se desnecessário 10,11. Variáveis do TE relacionadas com prognóstico pós- IAM -Como já descrito anteriormente, a avaliação das respostas do TE (depressão de ST, arritmias ventriculares, pico de pressão sistólica e capacidade funcional, presença de angina limitante ou fadiga e dispnéia), pode ajudar substancialmente a distinguir pacientes de alto e baixo risco 9. Os resultados do TE no pós-iam são influenciados pelos critérios de seleção dos pacientes, período de realização do teste (pré alta x pós alta), modo do exercício (esteira x bicicleta), objetivo final do teste (limitado por sintomas x limitado por freqüência cardíaca (FC) máxima ou submáxima). Depressão do segmento ST - Trabalhos clássicos, como o realizado por Theroux e col 4 relacionaram a depressão do segmento ST com maior mortalidade nos pacientes pós-iam. Demonstrou-se que a depressão de ST durante o teste era altamente preditiva de mortalidade subseqüente, tanto em presença como em ausência de angina e que a

2 64 Castro e Frison Arq Bras Cardiol grande maioria dos pacientes que tinha morte súbita fazia parte desse grupo. O parâmetro depressão de ST, no entanto, não se correlacionou com a ocorrência de eventos do tipo angina instável ou reinfarto não fatal. Outros autores corroboraram esses achados 4,8,12. Já Froelicher, através dos estudos de meta-análise 13, concluiu que a resposta isquêmica do segmento ST ao esforço só era um fator preditivo significativo de risco em estudos que incluíam pacientes com IAM ínfero-dorsal 14. No estudo de Fioretti 6, entretanto, a depressão de ST não estava associada com maior mortalidade. Em geral, a depressão de ST teria valor prognóstico mais importante e maior acurácia em pacientes sem disfunção de VE, pois esta poderia impedir que os pacientes atingissem cargas de trabalho onde a depressão isquêmica fosse evidente. Desta forma, o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca seria mais dependente da extensão da disfunção ventricular do que da isquemia induzida pelo esforço. A depressão isquêmica de ST também se caracteriza melhor como preditora de risco quando ocorre em áreas sem ondas Q ao ECG. Seu significado prognóstico depende também da magnitude da depressão, da FC e carga de trabalho em que aparece. Alguns estudos demonstraram que o achado de depressão de ST de 0,2mV, ocorrendo em uma FC <135bpm, teria significância 3. Resposta da pressão arterial sistólica ao esforço - Juntamente com a capacidade funcional, a resposta da pressão arterial sistólica (PAS) ao esforço reflete o estado da função contrátil do VE. A incapacidade da PAS em aumentar seu valor durante o esforço, acima dos valores de repouso, indica disfunção ventricular ou isquemia miocárdica. No estudo de Fioretti e col 6, os pacientes com resposta adequada e que aumentavam a PAS em pelo menos 30mmHg ou mais ao esforço, tinham baixa mortalidade anual (3%), enquanto que os que não alcançavam tal variação enquadravam-se dentro de um grupo de alto risco, com mortalidade no 1º ano de 16%. Waters e col 15 indicavam como critério de alta mortalidade a incapacidade de elevar a PAS em pelo menos 10mmHg. A meta-análise de Froelicher 13 também concluiu que uma resposta inadequada da pressão arterial (PA) era capaz de predizer maior risco de morbi-mortalidade, com significância estatística. Presença de arritmias ventriculares ao esforço - Em geral, a presença de arritmias ventriculares induzidas pelo exercício (extra-sístoles ventriculares ou taquicardia ventricular) está associada ao aumento na freqüência de eventos cardíacos 16,4, com maior risco para morte súbita. Teriam no entanto, um valor preditivo menor que a baixa capacidade funcional, depressão isquêmica de ST ou resposta inadequada da PAS. Capacidade funcional - Na ausência de disfunção do ventrículo esquerdo (VE), na condição de repouso, uma pequena capacidade funcional pode refletir isquemia induzida pelo esforço, resultando em disfunção contrátil. A incapacidade em completar um gasto metabólico de 4 MET ao TE, na ausência de fatores limitantes ortopédicos, pulmonares ou vasculares periféricos, reflete severa disfunção ventricular, caracterizando grupos de alto risco, com maior mortalidade 6,9, Estudo de Madsen e col 17 confirmou que a capacidade funcional foi a variável mais importante do TE em predizer mortalidade e quando menor que 4 MET correlacionou-se a pacientes de alto risco com mortalidade anual e incidência de reinfarto de 18%. Nos pacientes com tolerância acima daqueles valores, observou-se baixo risco para mortalidade e reinfarto. William e col 9 concluíram que a única variável do TE relacionada a pior prognóstico (aumento da incidência de eventos cardíacos e mortalidade), com boa acuracidade, foi a baixa capacidade funcional, com duração do teste inferior a 3min. De Busk 3 confirmou esses achados, verificando, além disso, que os pacientes que alcançavam o 3º estágio do protocolo de Bruce, mesmo na presença de depressão de ST, arritmias ou resposta inadequada de PA, tinham bom prognóstico, com baixa mortalidade. Avaliação da capacidade funcional em pacientes com disfunção ventricular esquerda - Pilote e col 20 realizaram estudo avaliando a capacidade funcional em pacientes em fase pós-iam, com baixa fração de ejeção (FE) (<35%). De uma forma geral, na época em que o estudo foi realizado, entendia-se que o risco de morte no 1º ano pós- IAM era inversamente proporcional à FE, sendo que os pacientes com FE <35% formariam um grupo que não necessitaria de avaliação adicional, por serem uniformemente de mau prognóstico 21,22. Alguns autores defendiam a idéia da realização de arteriografia coronariana nesses pacientes, principalmente por sua alta mortalidade e também por que a cirurgia de revascularização do miocárdio havia demonstrado melhora no prognóstico desses grupos selecionados 23. Com esse estudo, provou-se que a avaliação da capacidade funcional desses pacientes de alta mortalidade era útil para fornecer informações adicionais sobre o prognóstico. Os pacientes que tinham capacidade funcional <4 MET apresentavam risco de morte 3,5 vezes maior do que os com capacidade funcional >7 MET (grau funcional I da NYHA), dados esses que indicavam a utilidade do TE na estratificação de risco pós - IAM em pacientes com disfunção severa de VE. Limitações do TE - Subgrupos importantes de pacientes tais como idosos e indivíduos incapazes de se exercitar, representando 10 a 22% dos sobreviventes do IAM, são excluídos da realização do TE por incapacidade de adaptação ao ergômetro. Estes pacientes são considerados de alto risco, podendo se beneficiar com cinecoronariografia em fase precoce de evolução. Os testes submáximos realizados imediatamente antes da alta hospitalar apresentam maior incidência de resultados falso negativos (em torno de 30%), enquanto que testes mais intensos, realizados 6 a 12 semanas pós-iam, demonstram maior frequência de alterações isquêmicas, in-

3 Arq Bras Cardiol Castro e Frison 65 dicando a importância de se repetir o TE após exercício submáximo negativo, ou realizar prova de esforço máxima na alta hospitalar, desde que resguardados os cuidados a possíveis intercorrências. Testes não invasivos tendem a não identificar coronárias com lesões pequenas, com ulcerações ou trombos intracoronarianos, muitas vezes responsáveis por eventos agudos que pioram o prognóstico. TE na estratificação de risco pós-iam não-q - A utilização do TE para a avaliação do risco neste grupo de pacientes ainda é motivo de controvérsia. A despeito de serem usualmente de menor extensão e com mortalidade inicialmente menor, além de menor acometimento da função ventricular, os pacientes com infarto sem onda Q (IM não Q) parecem ter mortalidade semelhante, a longo prazo, aos pacientes com infartos e ondas Q (IM com Q), principalmente por serem mais suscetíveis ao reinfarto e terem maior quantidade de miocárdio viável perfundido pela artéria relacionada ao infarto. Além disso, alguns estudos constataram maior severidade da coronariopatia (doença de múltiplos vasos) em relação aos pacientes com infarto e onda Q. Gibson e col 23 analisaram a história natural desses pacientes, efetuando avaliação prognóstica através de métodos não invasivos e invasivos. Os dados do estudo sugeriam um mecanismo fisiopatológico que envolvia reperfusão espontânea na patogênese do IAM não-q, indicando que se realizasse avaliação invasiva nos pacientes que mostravam sinais de isquemia espontânea ou provocada pelo TE. Entretanto, nessa época, ainda não existiam estudos controlados que comparassem estratégias entre si. Scheatmann e col 24 realizaram estudos tentando estratificar risco pós-iam não-q, concluindo que também nesse grupo de pacientes poder-se-ia separar previamente um grupo de alto risco, com maior mortalidade dos que tinham características específicas, como depressão do segmento ST persistente durante a internação, história de insuficiência cardíaca, idade mais avançada e elevação do segmento ST na alta hospitalar. O grupo de pacientes com essas características era classificado como de alto risco, com prognóstico pior e que poderia se beneficiar de terapêutica agressiva e avaliação com cinecoronariografia, sem vantagens no uso de TE ou outros métodos não invasivos na estratificação de risco. Krone e col 25 estudaram pacientes com IAM não-q através de TE pré-alta hospitalar, objetivando estratificar o risco desses pacientes já considerados clinicamente de alto risco. Os pesquisadores tentaram identificar, entre variáveis clínicas combinadas às do TE, um grupo de pacientes de alto e baixo risco para novos eventos no primeiro ano. Sinais clínicos ou radiológicos de insuficiência ventricular esquerda e incapacidade em se exercitar foram fatores de pior prognóstico pertencentes a um grupo de maior mortalidade. No grupo de baixo risco para morte e eventos cardíacos ficavam os que não tinham disfunção sistólica de VE e que podiam realizar o TE. O TE não seria efetivo nesse grupo em separar pacientes de alto e baixo risco, pela baixa freqüência de eventos própria desta população, não tendo efeito discriminativo 26. Segundo Gambino e Steingart 27, a presença de angina seria reconhecidamente um marcador clínico de mau prognóstico nos pacientes com infarto não-q, sendo a conduta invasiva, nesta situação, plenamente aceita. No caso de pacientes sem manifestações espontâneas de isquemia tal conduta seria mais controversa. Segundo os autores, vários estudos validaram a utilização precoce do TE como método acurado para predizer a severidade ou excluir doença arterial coronariana em sobreviventes de IAM não-q 26,29. Finalmente, Miranda e col 28 demonstraram que o TE, tanto nos pacientes com IAM não- Q como nos pós-infarto com onda Q teria um alto valor preditivo negativo, excluindo doença severa, de múltiplos vasos ou de tronco. A combinação de cintilografia miocárdica e TE aumentaria o poder prognóstico destes testes individualmente, para avaliação de prognóstico em pacientes selecionados. O TE na avaliação prognóstica após uso de trombolítico - Antes da era trombolítica, o TE era o método mais largamente utilizado para avaliar prognóstico de pacientes com IAM não complicado, apresentando alto valor preditivo negativo. Com a utilização dos trombolíticos, verificou-se uma mudança radical na evolução natural desses pacientes, com redução significativa de sua mortalidade, que tem se mantido, a médio e longo prazo. Algumas particularidades foram verificadas nos grupos de pacientes pós-iam que foram submetidos ao uso de trombolítico, ressaltando-se menor faixa etária, maior tendência a doença uni ou bivascular, artéria relacionada ao infarto patente e melhor função ventricular, quando comparados a grupos de pacientes infartados sem uso de trombolítico. Ainda existem controvérsias sobre qual seria a melhor abordagem terapêutica após o uso de trombolíticos. Segundo Bodenheimer 30, pacientes que tinham evidência clínica ou, ao TE, de isquemia deveriam ser submetidos à avaliação invasiva com cinecoronariografia. Outros, ao contrário, duvidavam da real validade do TE, revelando que este não seria capaz de predizer com eficiência IAM não fatal ou combinação de morte e reinfarto agudo do miocárdio fatal 31,32. Até o momento, em pacientes que foram submetidos à trombólise, parece-nos que a avaliação não invasiva de risco, utilizando principalmente TE, seria controversa, com base nas informações de que o estado da artéria relacionada ao infarto não poderia ser fidedignamente avaliado, sem a presença de isquemia espontânea. Estudos comparando TE associado ou não à cintilografia de perfusão com tálio indicam que, nesse grupo de pacientes com uso prévio de terapêutica de reperfusão, as informações prognósticas, sensibilidade e especificidade, se mostram baixas A figura 1 mostra a sensibilidade e especificidade do TE com tálio 201 em pacientes com IAM após trombólise, observando-se que o tálio é melhor do que a depressão do segmento ST para detectar isquemia em pacientes após terapia trombolítica, sendo a associação TE e tálio 201 a melhor preditora de lesões vasculares residuais, contudo, ainda com sensibilidade relativamente baixa.

4 66 Castro e Frison Arq Bras Cardiol TE - Talium no IAM após trombólise com ou sem ACTP 100 TE-Talium em 88 pac c/iam tratados c/trombolíticos Sensibilidade Especificidade 20 0 Talium ST+ Talium + ST O TE associado a outros métodos não invasivos, como a medicina nuclear e a ecocardiografia, tem mostrado melhora da sensibilidade e especificidade na identificação da presença de miocárdio viável em sofrimento e na estratificação de risco após o uso de trombolíticos no IAM. Com base nas informações analisadas, as recomendações descritas no quadro I podem ser feitas quanto à avaliação prognóstica dos pacientes pós-infarto com uso de trombolítico. Conclusões O TE é um procedimento relativamente seguro, com baixa mortalidade ( %), alto valor preditivo negativo e baixo valor preditivo positivo (90x20%). Pacientes com critérios clínicos de alto risco para maior morbimortalidade, tais como, IAM complicado com disfunção de VE, manifestação clínica de angina, arritmias ventriculares e incapacidade ou contra-indicação de realizar TE, não necessitam do teste para identificá-los como de alto risco. O TE é importante na estratificação de risco pósinfarto, para separar : a) um grande número de pacientes de baixo risco com TE normal e que não necessita realizar outros exames pela sua baixa morbi-mortalidade (<2% ao ano); b) de um pequeno número de pacientes que, ao apre- Quadro I - Estratificação de risco no infarto agudo do miocárdio Após trombolítico - Pré alta hospitalar REPERFUSÃO ADEQUADA MIOCÁRDIO VIÁVEL EM SOFRIMENTO? INDICADORES DE ALTO RISCO INFARTO PRÉVIO DISFUNÇÃO VE ARRITMIA SEVERA POTENCIAIS TARDIOS BAIXA TOLERÂNCIA TE TESTE ERGOMÉTRICO DIPIRIDAMOL DOBUTAMINA ADENOSINA ECG Talium Ventriculografia nuclear Ecocardiograma ALTA ISQUEMIA? CINECORONARIOGRAFIA

5 Arq Bras Cardiol Castro e Frison 67 sentarem alterações no TE significativas de alto risco (principalmente capacidade funcional baixa e resposta inadequada da PAS), têm indicação de seguir adiante na sua avaliação, através de métodos de maior sensibilidade e especificidade. Nesse caso, testes com radionuclídeos, ecocardiograma de estresse ou cinecoronariografia seriam úteis para orientar a terapêutica que melhoraria a sobrevida nesse grupo de alta morbi-mortalidade. O TE teria maior valor em excluir eventos fatais nos pacientes de baixo risco, quando com resultado normal. As características de alto risco de um teste anormal, do tipo baixa capacidade funcional e resposta pressórica inadequada ao esforço, relacionam-se a disfunção de VE e tem importância prognóstica, predizendo maior mortalidade, mas, relacionando-se pobremente com eventos não fatais do tipo reinfarto agudo do miocárdio ou angina instável. Portanto, testes não invasivos tendem a não identificar lesões coronárias de menor magnitude, pouco significativas, que muitas vezes estão relacionadas a esses eventos, através da instabilização e rotura de placas ateroscleróticas, com trombose e oclusão coronariana. A natureza abrupta dessas alterações faz crer que elas estão ausentes até momentos antes do infarto, não sendo previstas pelo TE. Agradecimentos À acadêmica Viridiana Dourado Castro pela colaboração prestada. Referências 1. Bigger JT Jr, Heller CA, Wenger T, Weld FM - Risk stratification after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1978; 42: Moss AJ, Benhorin J - Prognosis and management after a first myocardial infarction. N Engl J Med 1990; 322: De Busk R - Specialized testing after recent acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1989; 110: Theroux P, Waters DD, Halphen C et al - Prognosis value of exercise testing soon after myocardial infarction. 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