Pessoa Tempo e Espaço

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESC Departamento Medicina Preventiva Disciplina de Epidemiologia Pessoa Tempo e Espaço

2 Perfil Epidemiológico Variáveis Quem? - grupos mais vulneráveis (idade, sexo, raça, escolaridade, estilo de vida, profissão,cultura, religião etc) pessoa Onde? - agregados (cluster espacial ex.epidêmico) - características climáticas, solo, vegetação, - rural x urbano; - difusão - espalhamento (migração e mobilidade) lugar Quando? - intervalo de tempo (estudo de seguimento); - ano cronológico (2002); - estação do ano (tipicamente de inverno); - agregados (cluster temporal ex.epidêmico) tempo

3 Pessoa Variáveis fortemente relacionadas com doença I- Sexo e Idade mulheres internam mais que os homens e o risco de morrer entre os homens é maior do que entre mulheres; nascem mais homens; perfil de mortalidade diferente segundo sexo; acidente à veiculo motor - homens 15 a 24 anos; prevalência de baixo peso ao nascer maior em faixas etárias extremas entre filhos de mãe com baixa escolaridade.

4 Internações por todas as causas segundo sexo ocorridas no Estado do Rio de Janeiro a 1998 Óbitos por todas as causas segundo sexo de residentes do estado do Rio de Janeiro a masculino feminino nº Masculino Feminino ano Mortalidade proporcional por causas segundo sexo Município do Rio de Janeiro Causas externas 100% 90% Anomalias Congenitas Aec.Originadas periodo perinatal Gravidez,parto, puerpério 80% 70% 60% 50% D.Ap. genitourinario Sist. Osteomuscular pele/tec.subcutâneo D. Ap. Digestivo D. Ap. respiratório 40% 30% 20% 10% 0% Masc. Fem. D.Ap. Circulatório Ouvidos e da Apófise Olho e anexos D.S.Nervoso Transtornos Mentais/Comp. D.Endócrinas/Nutriiconais/SI D.Sangue Neoplasmas DIP Fonte: SIM/DATASUS: Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-2002

5 II- Nível sócio-econômico Medida indireta - lugar de residência - perfil demográfico diferente Niterói - População Não Favelada Segundo o IBGE Niterói - População Favelada Segundo o IBGE PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA PIRÂMIDE POPULACIONAL POR FAIXA ETÁRIA Faixa Etária A A A A A A A A A A A A A A 14 5 A 9 0 A Fonte: IBGE - Censo % % Homens Mulheres Faixa Etária A A A A A A A A A A A A A A 14 5 A 9 0 A 4 Fonte: IBGE - Censo Fonte: Censo Demográfico IBGE Especialização em Saúde Coletiva - Residência - NESC/UFRJ-1996 Medida indireta - região do país x MI Estimativas da mortalidade infantil (por nascidos vivos), Brasil e regiões, 1965 a % 2 % Homens Mulheres Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil Fonte: SIMÕES, 1996, apud MELLO JORGE E GOTLIEB, 2000

6 III- Religião identifica grupos na população com diferentes perfis de morbimortalidade - abstinência de fumo entre os mórmons (menor freqüência de CA de pulmão em Utah-EUA); - circuncisão - judeus (judias com maior freqüência de um tipo raro de câncer no cérvix e judeus com menor freqüência de câncer de próstata) IV- Grupos especiais questões antropológicas e culturais canibais na Nova Guiné - Kuru (doença degenerativa do SNC causada por um vírus cujo reservatório único é o homem) mutações genéticas -fibrose cística de pâncreas -maior freqüência entre europeus e americanos caucasianos; -talassemia - maior freqüência entre gregos e italianos-mediterrâneo.

7 Distribuição das doenças no espaço desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do espaço (bairro, florestas, área rural, país, região etc); formulação de hipóteses etiológicas análise das variações espaciais das doenças e dos fatores ambientais. Geralmente, não é possível testar hipóteses exposição a um fator e o desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo. Ex.1- Linfoma de Burkitt - neoplasma endêmico em terras baixas (abaixo de 164 m, alta pluviosidade e altas temperaturas) - Nova Guiné (Burkitt, 1962) Ex.2- Bócio endêmico - doença da tireóide devido a escassez de iodo - falta de iodo no solo (alimentos e água); Ex.3- Psicose maníaco-depressiva é menos freqüente em áreas cujo solo é rico em sais de lítio (Dawson et al, 1970) outros: rios - caramujos - esquistossomose; criadouros - favorece doenças transmitidas por mosquito; chuvas favorecem - leptosirose; poluição - doenças respiratórias; área rural -acidente ofídio casas de taipa e pau-a-pique - barbeiro - Doença de Chagas

8 Mapeamento Jonh Snow epidemia de cólera, Londres em 1854 associação espacial entre mortes por cólera e suprimento de água, mesmo sem conhecer seu agente etiológico Concentração de casos em áreas próximas a bomba d água Broad Street Epidemia de AIDS - Brasil desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo e espaço ponto-município com pelo menos 1 caso Medronho et al, 2002

9 Migração Barker (1976) - colonização de novas áreas em Altamira - Pará para construção da rodovia Transamazônica - população imigrante apresentou um padrão de doença (maior gravidade) diferente da população autóctone Síndrome Hemorrágica de Altamira Barreto (1962) - imigrantes nordestinos na Amazônia atraídos pela construção da estrada de ferro Madeira - Mamoré na era da borracha - Excesso de óbitos por malária; Carvalheiro (1986) - imigrantes de Minas Gerais, NE e interior de SP, epidemia de Meningite Meningocócica, pp na periferia da cidade de São Paulo em Estudo de Migrantes Estudo de descendentes de várias gerações com o objetivo de entender o quanto mudanças culturais e ambientais podem ser ser responsável por doenças particulares; diferenças do perfil de adoecimento entre oriente e ocidente; compara-se taxas de doenças entre a população de origem que não migrou, as gerações de emigrantes (primeira geração- próprios migrantes e segunda geração - seus descendentes) e a população destino; idade que a pessoa migrou e período de latência são importantes nessas comparações.

10 Razões de Mortalidade Padronizada* por causas de óbitos selecionadas entre migrantes japoneses residentes nos EUA e norte-americanos brancos, 1959 a 1962 Norte-americanos de ascendência japonesa Causa e sexo Japoneses não Nascidos fora dos Nascidos nos Norte-americanos migrantes EUA EUA brancos Câncer de estômago (M) Câncer de estômago (F) Câncer de intestino (M) Câncer de intestino (F) Câncer de mama (F) *Tomou-se como base para comparação as taxas de mortalidade da população de japoneses não-migrantes (MacMahon & Pugh, 1970) Fatores ambientais podem mudar quando as pessoas migram ; taxas intermediárias na 1ª e 2ª gerações sugerem fortemente fatores ambientais; quando o fator genético é forte, as taxas entre as populações de origem e a primeira geração (mais do que as consecutivas) são semelhantes; Vieses: - diagnóstico diferente; migrante não é uma amostra representativa do país de origem; stress do imigrante pode ser fator de risco para doenças, p.ex., distúrbios mentais; inacurácias do denominador (idade, sexo, raça).

11 Série Temporal (ST) um conjunto de observações ordenadas no tempo; desenho de estudo ecológico onde a unidade de análise é uma fração do tempo (hora, dia, semana, mês, ano etc); objetivos: descrição do comportamento, predição e controle; componentes: tendência; ciclos; sazonalidade e componente aleatório (irregularidades). Tendência análise das mudanças na freqüência (incidência, mortalidade, etc.) de uma doença por um longo período de tempo, geralmente, décadas. Avaliação de impacto Ex: treinamento de pessoal da saúde e uma greve de médicos interferiram na tendência da incidência de infecção hospitalar, respectivamente como fator de proteção, diminuindo o número de casos, e como fator de risco, fazendo-o aumentar (Fernandez-Pérez et al,1998);

12 Tendência Distribuição dos casos de AIDS segundo o ano de diagnóstico, Brasil a 1995 Nº de casos Descrição da ST nº Avaliação de Impacto Com a introdução da combinação de pelo menos três drogas anti-retrovirais no tratamento da AIDS (1995) - tendência passou de ascendente para descendente (Picciotto, 1998); Óbitos por AIDS - Estado do Rio de Janeiro 1984 a Anos Fonte: AIDS - Boletim Epidemiológico X,nº4, apud: Medronho et al (2002) Mun.masc Mun.fem RMRJ-masc Interior-masc Interior-fem RMRJ-fem Fonte: SIM/DATASUS - Torres et al (2002)

13 Sazonalidade variação ocorre dentro de um período de um ano ex1- mortalidade por d.cardiovasculares e d. respiratórias: aumenta - inverno e diminui - verão, (KUNST et al, 1993; SAEZ et al., 1995); ex2- Picadas de cobra e escorpião - maior incidência nos períodos chuvosos (os animais saem mais de seus refúgios à procura de locais secos (PEREIRA, 1995); ex3- diarréias infecciosas infantis guardam estreita relação com a etiologia e a forma predominante de transmissão: Protozoários e bactérias - transmissão fecal-oral (diarréia de verão); vírus - predominante de transmissão respiratória (diarréia de inverno). (ROBINS- BOWNE, 1984) epidemiologia da diarréia por rotavirus semelhante a epidemiologia do sarampo ex4- dengue no verão

14 Ciclicidade Incidência de Sarampo no Rio Grande do Sul a Picos na freqüência de uma doença ocorridos em um período maior que um ano ex. sarampo -ciclos bienais (antes das campanhas de vacinação): acúmulo de susceptíveis coef hab ano Irregularidades Fonte: Vigilância Epidemiológica - SES-RS apud: Rouquayrol (1994) Alterações aleatórias da freqüência da doença ou inesperadas (não explicadas pelas demais componentes da série histórica); Monitoramento e Controle detectar precocemente mudanças na freqüência das doenças; métodos estatísticos de análise de séries temporais diagrama de controle (baseado na distribuição normal ou em quartis) - freqüentemente utilizado

15 3,00 2,50 2,00 Diagrama de controle - Incidência de dengue por habitantes, Município do Rio de Janeiro, julho de 1997 a fevereiro de 1998 Índice endêmico Limite Máximo Esperado Incidência 1,50 1,00 0,50 0,00 Jul/97 Ago/97 Set/97 Out/97 Nov/97 Dez/97 Jan/98 Fev/98 Medronho et al (2002)

16 Epidemia: Elevação brusca, temporária e significantemente acima do esperado para a incidência de uma determinada doença. Uma epidemia não representa necessariamente a ocorrência de um grande número de casos da doença em uma determinada população, mas sim um claro excesso de casos quando comparada à freqüência esperada (ou habitual) de uma doença em um determinado espaço geográfico e período de tempo. Doenças erradicadas ou inexistentes o coeficiente de incidência que fixa o limiar epidêmico é igual a zero. Nesta situação apenas um caso poderá ser considerado uma ocorrência epidêmica. Quanto a abrangência: Surto epidêmico - restrito no tempo e espaço -ex: infecção alimentar em uma creche devido a contaminação da caixa d água; Epidemia - ex: dengue no município do Rio de Janeiro em 2001/2002; Pandemia - atinge dimensões continentais - ex: cólera, AIDS; OBS: Endemia - Casos dentro do limite esperado- ex: casos de hanseníase no município do Rio de Janeiro

17 Aspectos diferenciais das epidemias Quanto à velocidade do processo na fase inicial: Epidemia explosiva (maciça) rápida progressão atingindo o pico de incidência em um curto período de tempo, declinado logo a seguir; comunidade altamente suscetível. Ex: intoxicação alimentar Epidemia lenta a velocidade da etapa inicial é bem mais lenta; agentes com baixa resistência ao meio exterior, populações altamente resistentes ou imunes. Ex.AIDS Quanto ao mecanismo de transmissão Epidemia progressiva ou propagada transmissão pessoa-pessoa ou por vetores Ex: meningite meningocóccica, AIDS e sarampo (em indígenas pode ser maciça) Epidemia por fonte comum inexistência de mecanismo de transmissão hospedeiro-hospedeiro; veículo comum Ex.infecção alimentar