UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL ANGÉLICA LOPES CORDEIRO MANDÚ EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS PROTEÍNAS E-CADERINA E BCL2 EM NEVOS MELANOCÍTICOS ORAIS E CUTÂNEOS NATAL/RN 2016

2 Angélica Lopes Cordeiro Mandú EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DAS PROTEÍNAS E-CADERINA E BCL2 EM NEVOS MELANOCÍTICOS ORAIS E CUTÂNEOS Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Patologia Oral. Orientador: Profº Drº Antonio de Lisboa Lopes Costa NATAL/RN 2016

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Mandú, Angélica Lopes Cordeiro. Expressão imuno-histoquímica das proteínas E-Caderina e BCL2 e nevos melanociticos orais e cutâneos / Angélica Lopes Cordeiro Mandú. Natal, RN, f. : il. Orientadora: Profº. Drº. Antônio de Lisboa Lopes Costa. Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Departamento de Odontologia. Programa de Pós-graduação em Patologia Oral. 1. Proteínas Proto-Oncogênicas c-bcl-2 Dissertação. 2. Imuno-histoquímica Dissertação. 3. Nevo melanocítico Dissertação. I. Costa, Antônio de Lisboa Lopes. II. Título. RN/UF/BSO Black D61

4

5 Dedicatória

6 Dedico este trabalho com muito amor... Aos meus pais, alicerces da minha vida e grandes colaboradores do meu caráter, Maria de Lourdes e Francisco de Assis, que me guiaram tornando essa jornada possível. Você não sabe o quanto eu caminhei para chegar até aqui.. (A estrada Cidade Negra)

7 Agradecimentos

8 A Deus, que me concedeu forças e tranquilidade para alcançar esta vitória, sempre ao meu lado e iluminando minhas decisões. Aos meus pais, Maria de Lourdes e Francisco de Assis, meus anjos nessa jornada. Obrigada por terem contribuído tanto na minha educação e por estarem ao meu lado, apoiando minhas decisões, apesar das dificuldades. Vocês foram essenciais para que esse caminho fosse possível. Ao meu querido irmão, Filipe, por estar sempre presente com algum conselho e palavra de incentivo aos meus questionamentos. A minha família, especialmente aos meus tios e padrinhos, Lindalva e Severino, que estavam sempre prontos a ajudar com seu carinho e gentileza. A meu namorado, Adriano, obrigada pela paciência, carinho e por vibrar comigo diante de cada pequena conquista. Obrigada, meu amor, por sonhar e planejar junto comigo. Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio de Lisboa Lopes Costa. Quero agradecer por seu apoio, atenção, compreensão, ensinamentos e confiança em todas etapas que compartilhamos durante essa jornada de trabalho. Quero expressar minha admiração por sua competência e verdadeira vocação para a docência, sempre disposto a ajudar os seus alunos. A minha querida orientadora da graduação, Profa. Dra. Ana Paula Veras Sobral, pelo incentivo, colaboração, carinho, compreensão e amizade nessa jornada comigo. A todos os professores que compõe o Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da UFRN: Profa. Dra. Lélia Batista de Souza, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Profa. Dra. Roseana de Almeida Freitas, Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, Profa. Dra. Márcia Cristina da Costa Miguel, Profa. Dra. Ana Myriam Costa de Medeiros, Profa. Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira, Profa. Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz e Profa. Dra. Éricka Janine Dantas da Silveira, obrigada pelos ensinamentos, dedicação, oportunidades, tornando esse programa de pós-graduação forte e muito reconhecido no meio científico e acadêmico.

9 A minha amiga de quarto, de casa, Amanda, agradeço de coração pela paciência, pelo apoio, companheirismo e sinceridade em todos os momentos. Aprendi muito com você na faculdade e na escola da vida. Aos meus queridos amigos do mestrado: Mariana, Jefferson, Leorik, Luiz Arthur, Hugo, Amanda, Eduardo (Mexi), Mara, Thalita, Patrícia e Rodrigo, pela convivência, compreensão e ajuda mútua, sinceridade, carinho e companheirismo em todos momentos. Levarei todos vocês no meu coração, amigos para a vida. A minha querida amiga, Camila, que mesmo distante estava sempre dando alguma palavra amiga, um consolo em todos os momentos, alegres e tristes. Aos amigos do doutorado: Luciana, Maria Luísa, Andreia, Tiago, Roseane, Viviane, Melka, as chuchus Denise e Ana Luiza, Natália e Marcelo pelos momentos de aprendizado e descontração que compartilhamos. Aos funcionários Sandrinha, Hévio, Lourdinha, Patrícia, Ricardo, Gracinha e Idel. Muito obrigada pela disponibilidade e convívio sempre tão descontraído. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo apoio financeiro que possibilitou a realização deste curso.

10 Resumo

11 RESUMO Os nevos melanocíticos (NMs) são proliferações benignas de células névicas, que podem ser encontradas na pele e em mucosas de revestimento, incluindo a mucosa oral. Contudo, os NMs cutâneos são mais comuns, quando comparados os que acometem a mucosa oral. Os mecanismos moleculares envolvidos no desenvolvimento dos nevos e os fatores que podem influenciar no padrão de migração das células névicas são pouco explorados. O objetivo desta pesquisa foi analisar a expressão imuno-histoquímica das proteínas E-caderina e Bcl-2 em NMs orais/cutâneos e relacioná-las com as características clínicas (sexo, idade, localização, exposição à radiação solar) e tipos histopatológicos. Foram analisados 36 casos de NMs orais 34 de NMs cutâneos. Foi utilizada a técnica de imuno-histoquímica das proteínas E-caderina e bcl-2, na qual foram analisados a intensidade (fraca, intermediária e forte) e distribuição de marcação (focal e difusa). A imunoexpressão também foi analisada quanto aos tipos de células névicas (células epiteiolides -A, linfocitoides -B e semelhantes a fibroblastos -C). A análise estatística foi realizada através dos testes de Qui-Quadrado de Pearson e Correlação de Spearman com nível de significância estabelecido em 5%. Dos 70 casos de NMs, 82,9% eram do sexo feminino, 48,6% com idade entre anos, 51,4% foram diagnosticados histopatologicamente como nevos intradérmicos/intramucosos e 80% eram NMs adquiridos. A expressão imuno-histoquímica da bcl2 e E-caderina foram variáveis na amostra e não exibiram associação com os parâmetros clínicos. A expressão da bcl-2 e E-caderina foram variáveis de acordo com os tipos de células névicas (A, B e C) (p=0,001). A expressão da bcl-2 foi mais difusa em NMs congênitos (p=0,002). A E-caderina foi positiva em 83,3% dos NMs <1cm (p=0,001) e exibiu uma fraca marcação em 73,9% dos NMs que se encontravam em áreas expostas (p=0,010). Com base nestes resultados, sugere-se que a E-caderina tenha um efeito modulador nas propriedades migratórias dos NMs, e que a bcl-2 seja um possível marcador de NMs com maior capacidade proliferativa. Palavras-chave: Nevo Melanocítico. Imuno-histoquímica. Proteínas Proto-Oncogênicas c- bcl-2. E-caderina.

12 Abstract

13 ABSTRACT Melanocytic nevi (MNs) are benign melanocytic proliferations of cells, which can be found in the skin and mucous coat, including the oral mucosa. However, skin NMs are more common when compared to those that affect the oral mucosa. The molecular mechanisms involved in the development of nevi and the factors that can influence the migration pattern of the nevus cells are little explored. The aim of this study was to analyze the immunohistochemical expression of E-cadherin protein and Bcl-2 in oral / skin NMs and relate them to the clinical characteristics (gender, age, location, exposure to solar radiation) and histopathological types. 36 cases of oral NMs and 34 Skin NMs were analyzed. The immunohistochemistry was used of the protein E-cadherin and bcl-2, which were analyzed the intensity (weak, moderate and strong) and distribution marking (diffuse and focal). The immunoreactivity also analyzed as to the types of nevus cells (epithelioid cells -A, -B lymphocyte and fibroblast-like -C). Statistical analysis was performed using the chi-square tests of Pearson and Spearman correlation with significance level set at 5%. Of the 70 cases of NMs, 82.9% were female, 48.6% aged years, 51.4% were diagnosed histologically as intradermal / intramucosal nevi and 80% were NMs acquired. Immunohistochemical expression of BCL2 and E-cadherin were variables in the sample and showed no association with clinical parameters. The expression of bcl-2 and E-cadherin were variable according to the types of nevus cells (A, B and C) (P = 0.001). The expression of bcl-2 was more diffuse in congenital MNs (p = 0.002). E-cadherin was positive in 83.3% of MNs <1cm (p = 0.001) and exhibited weak staining in 73.9% of MNs that were in exposed areas (p = 0.010). Based on these results, it is suggested that the E-cadherin has a modulating effect on the migratory properties of NMs, and bcl-2 is a marker of MNs with increased proliferative capacity. Keywords: Melanocytic Nevi. Immunohistochemistry. Bcl-2. E-cadherin.

14 Lista de Ilustrações

15 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Clone, especificidade, fabricante, diluição, recuperação antigênica e tempo de incubação dos anticorpos utilizados Distribuição relativa dos casos quanto ao sexo de acordo com o diagnóstico histopatológico dos nevos melanocíticos. Natal RN, Distribuição relativa dos casos quanto a idade de acordo com o diagnóstico histopatológico dos nevos melanocíticos. Natal RN, Distribuição relativa dos NMs congênitos e adquiridos quanto a localização dos nevos (oral e cutâneo). Natal RN, Tipos de nevos melanocíticos de acordo com a localização, morfologia e distribuição das células névicas (CARDOSO et al., 2014) Nevo melanocítico intramucoso exibindo numerosas células névicas organizadas em tecas em meio ao tecido conjuntivo (HE; Barra= 100 µm) Nevo melanocítico juncional exibindo numerosas células névicas organizadas em tecas somente no epitélio (HE; Barra= 100 µm) Nevo melanocítico composto exibindo numerosas células névicas organizadas em tecas no epitélio e tecido conjuntivo subjacente (HE; Barra= 200 µm) Nevo azul exibindo células alongadas e fusiformes em meio ao tecido conjuntivo subjacente (HE; Barra= 200 µm) A. Fotomicrografia de um nevo intramucoso em lábio exibindo uma distribuição de marcação difusa da proteína blc-2 (STUHRP; Barra= 200 µm). B. Fotomicrografia da mesma localização em HE (HE; Barra= 200 µm) A. Fotomicrografia de um nevo composto intra-oral exibindo uma distribuição de marcação difusa da proteína blc-2 (STUHRP; Barra= 200 µm). B. Fotomicrografia da mesma localização em HE

16 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 (HE; Barra= 200 µm) A. Fotomicrografia de um nevo juncional intra-oral exibindo uma distribuição de marcação focal da proteína blc-2 (STUHRP; Barra= 200 µm). B. Fotomicrografia da mesma localização em HE (HE; Barra= 200 µm A. Fotomicrografia de um nevo congênito cutâneo exibindo uma distribuição de marcação difusa da proteína bcl2 (38,5%) (STUHRP; Barra= 200 µm. B. Fotomicrografia de um nevo adquirido cutâneo com uma distribuição de marcação focal da proteína bcl2 (96%) (STUHRP; Barra= 200 µm A. Fotomicrogafia de um nevo intramucoso em lábio exibindo as diferentes distribuições e intensidade de marcação da proteína bcl2 entre os tipos de células névicas (STUHRP; Barra= 500 µm). B. Fotomicrografia em maior detalhe da marcação mais intensa da célula névica do tipo A (43,9%) (STUHRP; Barra= 100 µm). C. Fotomicrogafia em maior detalhe da intensidade de marcação da célula névica do tipo B (16,7%) (STUHRP; Barra= 50 µm). D. Fotomicrografia em maior detalhe da menor intensidade de marcação da célula névica do tipo C (8,3%) (STUHRP; Barra= 50 µm) A. Fotomicrografia de um nevo intradérmico exibindo uma distribuição de marcação difusa da proteína E-caderina (STUHRP; Barra= 100 µm). B. Fotomicrografia da mesma localização em HE (HE; Barra= 100 µm) A. Fotomicrografia de um nevo composto em lábio exibindo uma distribuição de marcação menos intensa e mais focal da proteína E-caderina (STUHRP; Barra= 100 µm). B. Fotomicrografia da mesma localização em HE (HE; Barra= 100 µm A. Fotomicrografia de um nevo intradérmico em área de exposição à radiação solar exibindo uma marcação mais fraca da proteína E-caderina (73,9%) (STUHRP; Barra= 200 µm). B. Fotomicrografia de um nevo composto em área de proteção da radiação solar exibindo uma marcação mais intensa (68,8%) (STUHRP; Barra= 200 µm)... 70

17 Figura 14 A. Fotomicrografia de um nevo intradérmico exibindo as diferentes distribuições e intensidades de marcação da proteína E-caderina entre os tipos de células névicas (STUHRP; Barra= 500 µm). B. Fotomicrografia em maior detalhe da marcação mais intensa da célula névica do tipo A (56,4%) (STUHRP; Barra= 50 µm). C. Fotomicrografia em maior detalhe da intensidade de marcação da célula névica do tipo B (8,7%) (STUHRP; Barra= 50 µm). D. Fotomicrografia em maior detalhe da menor intensidade de marcação da célula névica do tipo C (2,2%) (STUHRP; Barra= 50 µm)... 72

18 Lista de Tabelas

19 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Perfil da amostra. Natal RN, Tabela 2 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto a exposição de acordo com o diagnóstico histopatológico dos nevos melanocíticos. Natal RN, Tabela 3 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto ao sexo, idade e localização dos nevos de acordo com a distribuição de marcação da bcl-2. Natal RN, Tabela 4 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto ao tamanho e diagnóstico histopatológico dos nevos melanocíticos de acordo com a distribuição de marcação da bcl-2. Natal RN, Tabela 5 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto ao diagnóstico clínico dos nevos melanocíticos de acordo com a distribuição de marcação da bcl-2. Natal RN, Tabela 6 Distribuição dos tipos de células névicas quanto ao padrão de intensidade de marcação da bcl-2. Natal RN, Tabela 7 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto ao sexo, idade e localização dos nevos melanocíticos de acordo com a distribuição de marcação da E-caderina. Natal RN, Tabela 8 Distribuição absoluta e relativa dos casos quanto ao tamanho e exposição dos nevos melanocíticos de acordo com a intensidade de marcação da E-caderina. Natal RN, Tabela 9 Distribuição dos tipos de células névicas quanto ao padrão de intensidade de marcação da E-caderina. Natal RN,

20 Lista de Abreviaturas e Siglas

21 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS NMs Nevos Melanocíticos NMO Nevo Melanocítico Oral NMC Nevo Melanocítico Cutâneo Bcl2 do inglês: Bcell lymphoma 2 p16 do inglês: Protein 16 E-caderina do inglês: Epithelial cadherin β- catenina do inglês: Catenin of beta subunit UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte BRAF Proto-Oncogene, Serine/Threonine Kinase DNA do inglês: Ácido Desoxiribonucléico % % por cento mm unidade de medida de comprimento: milímetro IHQ Imunohistoquímica μm unidade de medida de comprimento: micrometro unidade de medida de tempo: minuto unidade de medida de tempo: segundo ph potencial hidrogeniônico vol. volume EDTA do inglês Ethylenediamine tetraacetic acid A célula névica do tipo A B célula névica do tipo B C célula névica do tipo C BSA albumina de soro bovino STUHRP star trek universal HRP detection

22 Sumário

23 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONSIDERAÇÕES GERAIS NEVOS MELANOCÍTICOS ORAIS NEVOS MELANOCÍTICOS CUTÂNEOS PATOGÊNESE E-CADERINA BCL OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO POPULAÇÃO AMOSTRA Critérios de inclusão COLETA DE DADOS CLÍNICO-DEMOGRÁFICOS ANÁLISE MORFOLÓGICA ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO Técnica Imuno-histoquímica Análise do perfil imuno-histoquímico ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA... RESULTADOS IMUNO-HISTOQUÍMICOS Bcl E-caderina DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE ANEXO... 94

24 Introdução

25 24 1 INTRODUÇÃO As lesões orais pigmentadas podem variar de 1,5% até 20% das lesões em cavidade oral. As mesmas apresentam uma ampla faixa de diagnóstico diferencial, podendo ocorrer devido a um aumento da produção de melanina, aumento no número de melanócitos ou deposição exógena de material introduzido acidentalmente. Podem ser classificadas clinicamente como pigmentação fisiológica (racial), melanose associada a doenças sistêmicas, melanose associada ao fumo, melanose induzida por drogas, tatuagem por amálgama, mácula melanótica, melanoacantoma, nevo melanocítico e melanoma (LUTZ; SILVA; GOMES, 2012; ALI; JO- SEPH; SUMDARAN, 2013). Dentre as lesões orais pigmentadas, os nevos melanocíticos (NMs) são as lesões mais comumente encontradas (40%). Esses NMs são neoplasias benignas, que podem estar localizados na pele e em mucosas de revestimento, incluindo a mucosa oral. Clinicamente essas lesões podem apresentar-se como máculas bem circunscritas, pardacentas ou enegrecidas e ocasionalmente não pigmentadas. Do ponto de vista histopatológico, exibem uma proliferação de células névicas, que tendem a se agrupar em tecas e podem variar quanto a sua morfologia e localização, sendo classificadas em células do tipo A, B e C (BUCHNER; MERRELL; CAR- PENTER, 2004; MELETI et al., 2008). Essas proliferações em pele estão positivamente correlacionadas com a susceptibilidade ao melanoma, correspondendo até 20% dos casos com um nevo pré-existente. O principal fator de risco envolvido no desenvolvimento do melanoma e NMs é a radiação solar (GONDAK et al., 2012; NASTI et al., 2015; ORLOW et al., 2015). Embora a radiação solar seja o fator ambiental fundamental envolvido no desenvolvimento dos NMs cutâneos e sua susceptibilidade a transformação maligna seja observada em muitas pesquisas (GONDAK et al., 2102; NASTI et al., 2015; ORLOW et al., 2015), não há estudos conclusivos sobre o potencial maligno dos NMs orais (BUCHNER; MERRELL; CARPEN- TER, 2004; MELETI et al., 2007; MARANGON JÚNIOR et al., 2015). Apesar das divergências em relação ao potencial de transformação maligna, teoriza-se que a patogênese dos NMs orais seja semelhante ao dos NMs cutâneos em virtude das similaridades histológicas (KAR- RAM et al., 2013). Como a radiação solar está envolvida na proliferação de melanócitos, precursores das células névicas, e essa proliferação é diretamente proporcional a localização anatômica, uma taxa

26 25 mais elevada de nevos pode ser observada em locais expostos ao sol quando comparado aos locais protegidos. Esse desenvolvimento dos nevos pode ocorrer quando há a desregulação no processo de sinalização intercelular da proteína E-caderina e seu co-receptor β-catenina, que são fundamentais para a adesão entre os queratinócitos e melanócitos. Essa adesão é essencial para que os queratinócitos controlem as moléculas de superfície celular dos melanócitos mantendo um equilíbrio nas taxas de proliferação (SAIDA, 2006; DEMIRKAN et al., 2007; BERTOLOTTO, 2008; COHEN et al., 2012). A desregulação na sinalização intercelular pode ocorrer através da ação da radiação solar, que pode exercer uma regulação negativa da proteína E-caderina, levando a dissociação de melanócitos e queratinócitos (HERLYN et al., 2000). O envolvimento da E-caderina na nevogênese determinando o padrão migratório e a influência da radiação solar tem sido demonstrado em escassos estudos envolvendo NMs cutâneos (SILYE et al., 1998; SANDERS et al., 1999; KRENGEL et al., 2004; GONTIER et al., 2004), mas nenhum estudo envolvendo NMs orais, o que impulsiona investigações, até então inexistentes, sobre a expressão dessa proteína tanto em NMs orais quanto cutâneos e um possível comportamento diferencial entre esses nevos. Outro mecanismo de controle que desempenha uma função importante na manutenção das células névicas é exercido pela proteína anti-apoptótica, bcl-2. Como os NMs apresentam um ciclo durante sua progressão, caracterizado por um crescimento ativo, posterior maturação e involução, o estudo da proteína reguladora da apoptose (blc-2) também possui um papel fundamental para a compreensão do comportamento dessas lesões, determinando os nevos com maior capacidade proliferativa, assim como o papel da localização dos diferentes tipos de células névicas definindo o grau de maturação desses nevos (BOWEN et al., 2003; STEFA- NAKI et al., 2006). Porém, poucos estudos têm explorado a associação dessa proteína entre os diferentes tipos de NMs (JOOST et al., 1994; MORALES-DUCRET; RIJN; SMOLLER, 1995; LEITER et al., 2000; STEFANAKI et al., 2007). Dessa forma, em virtude da escassez de estudos acerca do comportamento biológico dos diferentes tipos histopatológicos e seus respectivos tipos de células névicas, o objetivo deste estudo foi realizar uma análise da expressão imuno-histoquímica das proteínas E-caderina e Bcl-2, em NMs orais e cutâneos, elucidando o papel dessas proteínas no desenvolvimento e no comportamento diferencial dos NMs.

27 Revisão de Literatura 26

28 27 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS A coloração da mucosa oral apresenta algumas variações que podem ocorrer a depender da atividade melanogênica, número de melanócitos, grau de ceratinização e vascularização. Essa pigmentação pode ser classificada quanto a sua origem em endógena ou exógena. Em relação a primeira, os pigmentos são produzidos pelas próprias células do corpo, como melanina por exemplo e quando ocorre a implantação de um corpo estranho na mucosa oral denomina-se pigmentação exógena (VASCONCELOS et al., 2014). Segundo Lutz, Silva e Gomes (2012), os graus de variação cromática da mucosa oral podem ocorrer devido a condições fisiológicas ou patológicas, constituindo um grupo denominado de lesões pigmentadas. Essas lesões pigmentadas podem ser difusas ou focais, patológicas ou fisiológicas e ainda locais e sistêmicas. Dentre as classificações propostas, as lesões orais pigmentadas podem ser classificadas como: pigmentação racial fisiológica, melanose do fumante, melanose induzida por drogas ou pós inflamação, pigmentação por metais pesados, tatuagem por amálgama, nevo melanocítico, mácula melanocícita, melanoacantoma e melanoma. A melanose também pode estar associada a doenças com comprometimento sistêmico como: síndrome de Peutz Jeghers e Doença de Addison. O estudo de Prato et al. (2013) revelou que 1,5% do número total de biópsias do estudo na região oral correspondiam às lesões pigmentadas, sendo o lábio a localização mais comum. Dentre essas lesões, o NM foi a lesão mais comum (40%). Os nevos representam lesões de etiologia e patogênese mal compreendidas, sendo mais prevalentes em pele do que na cavidade oral. Enquanto o NM representa 0,1% de biópsias orais, 58,1% correspondem a nevos cutâneos de lesões biopsiadas (CARDOSO et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2015). Os NMs são proliferações benignas de células névicas, as quais apresentam origem de células melanocíticas. No entanto, biologicamente e morfologicamente as células névicas são distintas dos melanócitos normais, que se encontram como células isoladas de aparência dendrítica ao longo da camada basal intercaladas entre os queratinócitos, formando a unidade melanina epidérmica. Em contrapartida, as células névicas podem ser redondas, ovais ou alongadas com núcleo ovóide, vesicular e citoplasma pálido, organizando-se em grupos com estruturas denominadas tecas (MELETI et al., 2008; VASCONCELOS et al., 2014).

29 28 A histogênese do NM é controversa, mas algumas teorias tentaram esclarecer a origem das células névicas, a primeira delas foi proposta por Abtropfung de Unna, apresentada em 1893, que postulava que as células névicas teriam origem a partir de células epidérmicas e migrariam posteriormente para a região dérmica. Pode-se observar essa característica em alguns tipos de nevos, como no NM composto, que se desenvolve na infância ou adolescência e permanecem estáveis por longos períodos, posteriormente, evoluem para nevos intradérmicos. Na teoria de Hochsteigerung de Cramer, as células-tronco melanocíticas migrariam a partir da bainha dos nervos periféricos à epiderme, formando o componente juncional dos nevos melanocíticos. Contudo, devido às diferenças morfológicas das porções mais profundas dos nevos, foi proposto por Masson na década de 50, uma dupla origem das células névicas, sendo as porções mais profundas originadas de células de Schwann, enquanto as regiões mais superficiais seriam originadas de melanoblastos epidérmicos. Estudos posteriores esclareceram a mesma origem de melanócitos, células névicas e células de Schwann a partir da crista neural (BATISTATOU et al., 2007; TOKUDA et al., 2010). Outras pesquisas também mostraram a presença de células-tronco pluripotentes derivadas da crista neural, as quais poderiam representar a origem das células melanocíticas pósnatal, e sua relação aos constantes achados de células névicas ao redor de folículos nas porções dérmicas dos nevos. Em 1990, Magana-Garcia e Ackerman expressaram a opinião de que as células névicas, incluindo células na porção mais profunda, são melanócitos. Porém, nenhuma dessas teorias foi plenamente aceita e ainda não se evidenciam esclarecimentos definitivos em relação a histogênese dos nevos melanocíticos (TOKUDA et al., 2010; HECK, 2014). Tokuda et al. (2010), propuseram uma nova hipótese denominada conceito unificador de nevos melanocíticos, que combina as teorias de Abtropfung e Hochsteigerung. Essa nova hipótese sugere que a nevogênese inicia-se a partir da proliferação acelerada de melanoblastos, precursores dos melanócitos, durante o processo de migração para a camada basal da pele e mucosa. Quando a proliferação de células névicas ocorre durante o período de embriogênese, as mesmas irão distribuir-se em grandes áreas e em regiões profundas. No entanto, se essa proliferação inicia nos estágios fetais, as lesões resultantes serão de tamanho moderado. As lesões serão de pequeno tamanho se esse processo iniciar após a migração das células para epiderme. Se essa proliferação ocorrer um pouco antes do nascimento, pequenos nevos con-

30 29 gênitos aparecerão com características clínicas e histológicas semelhantes aos NMs adquiridos, e quanto mais tardia a proliferação menor o tamanho do nevo. Em relação a localização, distribuição e morfologia das células névicas, tanto o nevo melanocítico oral (NMO) quanto o seu homólogo cutâneo são classificados de forma semelhante e os subtipos histológicos mais comuns são: juncional, composto e intra-dérmico (submucoso) (Figura 1). O subtipo juncional caracteriza-se pela proliferação de ninhos melanocíticos (células névicas) organizadas em tecas ao longo da junção do epitélio/tecido conjuntivo, principalmente nas pontas das cristas epiteliais. Os nevos compostos exibem a proliferação de células tanto na junção epitélio/tecido conjuntivo quanto no tecido conjuntivo subjacente. No subtipo intra-dérmico (submucoso), as proliferações névicas encontram-se em sua totalidade no tecido conjuntivo. Estas três variações histológicas compartilham uma patogênese comum, na qual teoriza-se que o nevo juncional evolui para um nevo composto e, eventualmente para um nevo submucoso (intradérmico) (MELETI et al., 2008; GONDAK et al., 2012; ANDRADE, 2013). Figura 1 Tipos de nevos melanocíticos de acordo com a localização, morfologia e distribuição das células nevicas. 1. Melanócitos normais, 2. Nevo juncional, 3. Nevo composto, 4. Intradérmico o intramucoso, 5. Nevo azul Fonte: Cardoso et al., 2014.

31 30 Algumas zonas de diferenciação são frequentemente observadas por toda a lesão correspondendo as variações de células névicas, as quais podem ser classificadas em: tipo A, B e C. As células névicas mais superficiais são as tipo A ou epitelioides, as quais apresentam citoplasma abundante com frequente melanina intracelular com organização em tecas. As células do tipo B ou células semelhantes a linfócitos são pouco pigmentadas e estão localizadas na porção média da lesão. As células névicas do tipo C encontram-se mais profundamente na lesão e possuem uma aparência mais fusiforme lembrando fibroblastos, podendo ser encontradas no estágio intradérmico ou submucoso (contraparte intraoral) (VASCONCELOS et al., 2014). Outros subtipos histológicos menos comuns são: nevo azul (comum e celular), combinado, spitz e displásico. O nevo azul não é derivado dos melanócitos da camada basal, e caracteriza-se pela proliferação de células alongadas, delgadas com extensas ramificações dendríticas contendo numerosos grânulos de melanina na região profunda do tecido conjuntivo, dando a lesão um tom azulado. Dentre as variantes do nevo azul as mais comuns são a celular e comum. Os nevos azuis celulares possuem um comportamento mais agressivo com maior taxa de recorrência quando comparado ao comum. O nevo azul combinado além das mesmas características que o anterior, possui outro tipo de nevo associado, normalmente o nevo composto (ALAWI, 2014; FERREIRA et al., 2015). Outra variante rara é o nevo de Spitz, caracterizado pelo tamanho e variada apresentação das células lesionais. A maioria das lesões é composta por células epitelioides e melanócitos fusiformes em ninhos na junção dermo-epidérmica. O nevo displásico apresenta anormalidades citológicas e arquiteturais específicas (displasia melanocítica), possuindo como características: confluência dos melanócitos na zona de membrana basal, células melanocíticas estendendo-se além das papilas dérmicas e atipias melanocíticas epitelioides. Esse último nevo apresenta um risco aumentado para o desenvolvimento do melanoma cutâneo (REZZE; DU- PRAT; LEON, 2010; BERLINGERI-RAMOS et al., 2010; POURYAZDANPARAST et al., 2011). Em relação a sua natureza, os nevos podem ser classificados em congênitos e adquiridos. Os NM congênitos estão presentes ao nascimento e os adquiridos são desenvolvidos após o nascimento. O nevo melanocítico mais comumente identificado é o adquirido, que se desenvolve gradualmente durante a infância e, mais rapidamente, durante a adolescência com seu pico, em número e tamanho, na terceira e quarta décadas de vida. A regressão e o lento desa-

32 31 parecimento também são relatados a partir desta década (MARIANTE et al., 2003; MELETI et al., 2008). Os NM adquiridos são proliferações benignas e localizadas de células névicas, relacionado a um defeito migratório destas células a partir da crista neural, com localização na derme ou junção dermo-epidérmica. Apresentam-se clinicamente bem circunscritos e medindo até 6 cm. A região de cabeça e pescoço é uma das localizações mais comumente encontrada, mas as lesões na cavidade oral são incomuns. Contudo, dentre os NM da mucosa oral a maioria são adquiridos, e alguns poucos casos de nevos congênitos tem sido documentados. Alguns fatores relacionados aos aspectos étnicos, idade, ambientais e genéticos podem influenciar sua prevalência. Dentre os fatores étnicos observa-se um predomínio em caucasianos comparado aos indivíduos negros e pardos. Em relação aos fatores genéticos, foi observado que a contagem de nevos em crianças estava diretamente relacionada ao número de nevos em seus pais (MELETI et al., 2008; HECK, 2014). Os NM congênitos são hamartomas, defeitos de migração e /ou diferenciação celular, também derivados da crista neural que se formaram durante o desenvolvimento e são visíveis no ou logo após o nascimento. A ausência inicial de pigmentos visíveis pode levar o NM congênito tornar-se clinicamente evidente apenas após o desenvolvimento de pigmentos com meses ou anos após o nascimento, induzindo alguns autores denominarem nevo congênito tardio. Clinicamente são lesões planas e amarronzadas, que tendem a mudar nos primeiros anos de vida com aparecimento de lesões papulares marrom-escuras na região mais central. Uma característica particular dos nevos congênitos é a presença de hipertricose local, presente em 77% das lesões (KRENGEL; HAUSCHILD; SCHÄFER, 2006; STINCO et al., 2011; HECK, 2014). Devido aos eventos mutacionais pós-zigóticos, os NM congênitos podem ser dispostos em formas e padrões particulares, sendo classificados de acordo com o seu diâmetro em: pequenos (< 1,5 cm), médios (entre 1,5 19,9 cm) e os que apresentam tamanho grande ou gigante ( 20 cm ou cobrindo mais de 30% de toda a superfície corporal). Seu potencial de transformação maligna ainda não é conclusivo, mas apresentam um maior risco de transformação quando comparado aos NM adquiridos (KRENGEL; HAUSCHILD; SCHÄFER, 2006; GALLUS et al., 2008). Stefanaki et al. (2006) relataram que os NM congênitos de tamanho médio possuem um risco para o desenvolvimento do melanoma entre 4-9%, enquanto para os nevos congênitos grandes o risco varia de 5-10%. Portanto, alguns dados como diâmetro, per-

33 32 centagem da superfície corporal, idade e localização destas lesões melanocíticas são fatores fundamentais que podem influenciar a magnitude do risco para o desenvolvimento do melanoma. No entanto, não está claro se a magnitude deste risco se aplica a todos os nevos congênitos ou apenas aos nevos de tamanho maior. Os NM congênitos ocorrem aproximadamente entre 0,2 2,1% dos recém-nascidos com uma incidência ligeiramente maior em mulheres (relação homem/ mulher entre 1: 1,17 e 1: 1,4) (KRENGEL; HAUSCHILD; SCHÄFER, 2006). O estudo de Gallus et al. (2008) analisou a distribuição dos NM congênitos em 3406 crianças italianas com 68,14% na faixa entre anos, sendo observado uma prevalência de 17% de nevos, destes, 13% apresentaram apenas um nevo. Em relação ao tamanho, 16,1% eram nevos de pequeno tamanho, enquanto os de tamanho médio/grande tiveram uma prevalência de 1,8% e não foi observado nenhuma diferença entre os sexos. Stinco et al. (2011) também examinou 133 NM congênitos de 103 crianças com 76% apresentando apenas 1 nevo, sendo 7% na região de face. Em relação ao diâmetro, 113 lesões eram < 1,5 cm, e 20 eram lesões entre 1,5-3 cm. Os aspectos histológicos do NM congênito não são específicos, levando a algumas dificuldades para distinção entre os nevos congênitos e adquiridos. Em 1973, Mark et al. relataram alguns achados histológicos sugestivos de NM congênitos como: aumento do número de melanócitos na camada basal em um padrão lentiginoso e presença de células névicas profundas, circundando estruturas anexas, como vasos, nervos e apêndice cutâneo em um padrão de crescimento denominado angiocêntrico ou adnexocêntrico. Também pode ser comumente encontrado a dissociação dos feixes de fibras colágenas por células névicas em faixas difusas ou algumas isoladas, ao invés de ninhos clássicos com formação de tecas (HASHIMOTO; AMANO; SETOYAMA, 2012; HECK, 2014). Os NM congênitos exibem uma predominância na região de tronco e membros (38%), seguidos pela região de cabeça e pescoço (14%). Na região de cabeça são raros na mucosa oral, possuindo uma estimativa de 4,35 casos por 10 milhões de indivíduos. A raridade desses nevos congênitos orais também está relacionada a dificuldade do fornecimento de informações quanto ao aparecimento dessas lesões no momento do nascimento, pois a identificação de lesões intraorais é mais difícil do que as lesões cutâneas em recém-nascidos (GILBERT et al., 2011). Na literatura pode ser encontrado apenas 5 casos bem documentados com envolvimento oral, como no relato de Marangon et al. (2015) em um paciente do sexo feminino de 16 anos em trígono retromolar e mucosa alveolar posterior. Todos os casos anteriormente relata-

34 33 dos também ocorreram em pacientes do sexo feminino com idade variando dos 3 aos 19 anos. As localizações relatadas foram gengiva, mucosa labial, mucosa jugal e palato. Clinicamente podem exibir placas ou pápulas bem demarcadas ou pigmentação dispersa com lesões com tamanho não superior a 1,5 cm. O NM congênito pode apresentar algumas características diferentes do nevo adquirido, como pelo seu maior tamanho, presença ao nascimento e algumas características histológicas. Contudo, os aspectos histológicos do nevo congênito são variáveis e suas características típicas não ocorrem na maior parte dos casos. Os NM congênitos pequenos apresentam características clínicas semelhantes ao nevo adquirido, e cerca de 30-50% dos nevos congênitos pequenos necessitam de características específicas, enquanto 10-50% dos nevos adquiridos apresentam características semelhantes às do nevo congênito, enfatizando a importância da informação da sua presença ao nascimento. Todas as três características citadas anteriormente para o diagnóstico dos nevos congênitos devem ser analisadas, especialmente as características clínicas e histológicas sugestivas (TOKUDA et al., 2010; MARANGON et al., 2015). A maioria dos estudos sobre a etiologia e patogênese dos NMs está direcionada apenas para lesões cutâneas, pois enquanto a contagem total de NMs orais documentados na literatura é menos de 300, o número médio de nevos melanocíticos cutâneos (NMCs) por pessoa é cerca de 30. As características clínicas, epidemiológicas, etiológicas, algumas histológicas e meios diagnósticos, como o uso do dermatoscópio, são amplamente distintos entre os NMs orais e cutâneos (BUCHNER; MERRELL; CARPENTER, 2004; PRATO et al., 2013). 2.2 NEVOS MELANOCÍTICOS ORAIS Clinicamente, os NMOs apresentam-se como máculas ou pápulas redondas, ovais com tamanho entre 0,1 a 2,5 cm e bem circunscritas. A lesão é normalmente assintomática, podendo ocorrer isoladamente ou como múltiplas lesões (BUCHNER; MERRELL; CARPENTER, 2004; ANDRADE, 2013; ALAWI, 2014). No estudo de Ferreira et al. (2015), 80% dos nevos foram descritos clinicamente como pigmentados com cores variando do marrom ao azul, azul escuro ou negro e, ocasionalmente, não pigmentados. Em relação ao seu potencial maligno, Meleti et al. (2007), observaram em sua revisão que 1/3 dos melanomas orais são precedidos por lesões pigmentadas, mas que não foram deta-

35 34 lhadas microscopicamente. Um relatório realizado pelo mesmo autor e outros colaboradores analisaram 119 casos de pacientes com NMs orais e nenhum melanoma se desenvolveu durante os quase 9 anos de acompanhamento. Portanto, ainda não há estudos conclusivos sobre o potencial maligno dessas lesões (BUCHNER; MERRELL; CARPENTER, 2004; MELETI et al., 2007;; MARANGON JÚNIOR et al., 2015). No estudo de Lutz, Silva e Gomes (2012) foram levantados 18 casos de NMO diagnosticados no Centro de Diagnóstico de Doenças da Boca da Universidade Federal de Pelotas, no qual as localizações mais comuns foram o palato duro (38,9%), seguido da mucosa jugal (22,2%). A quarta década de vida foi a mais acometida, representando 33,3% dos casos com predominância no sexo feminino em 55,6% dos casos. Em uma pesquisa mais recente, Ferreira et al. (2015) analisou 100 casos de NMOs do serviço de Patologia Oral das Universidades de Baylor e Maryland, no qual as áreas menos frequentes foram gengiva (16%), palato mole (5%), área retromolar (5%) e mucosa labial (5%), sendo 60,8% do sexo feminino e com idade variando entre 4 a 82 anos. Na cavidade oral, os estudos de Buchner, Merrell e Carpenter (2004), Ferreira et al. (2015) mostraram que o subtipo histológico mais comum foi o nevo intramucoso (variando entre 61 a 64%), seguido do nevo composto em 16,5%. O nevo juncional foi relativamente incomum (3%). Em todos os subtipos os nevos foram mais comuns em mulheres, em uma relação 1,6:1. Os autores acreditam que essa prevalência maior no sexo feminino pode ser explicada pela maior conscientização sobre a saúde, levando-as a procurar atendimento médico com mais frequência do que os homens. O subtipo intramucoso apresentou como localização preferencial na cavidade oral a mucosa jugal (30%) com média de idade relativamente elevada, variando de 31 a 35,8 anos. A idade média variou de acordo com o subtipo histológico, sendo observado que os pacientes com nevo juncional e composto eram mais jovens (idade média de 6 e 23 anos, respectivamente), quando comparados aos pacientes com nevo intramucoso (idade média de 35,1 anos). Em relação à raça, todos os subtipos foram mais frequentemente observados em pacientes brancos (55,3%) quando comparados aos negros (22,7%). O diagnóstico diferencial dos NMs orais inclui várias lesões pigmentadas, como mácula melanocítica, pigmentação fisiológica racial, tatuagem por amálgama e melanoma oral. A semelhança clínica do NM oral com o melanoma oral, em uma fase inicial, a sua rara ocorrência, pequeno tamanho e localizações semelhantes justificam a recomendação da biópsia

36 35 excisional. A história clínica, simetria e uniformidade da lesão também são informações clínicas importantes para auxiliar no diagnóstico diferencial das lesões pigmentadas e entre os tipos de NMs (GONDAK et al., 2012; CARDOSO et al., 2014). 2.3 NEVOS MELANOCÍTICOS CUTÂNEOS Os NMCs são proliferações de células melanocíticas bem mais comuns do que na mucosa oral e são positivamente correlacionados com a susceptibilidade aos melanomas cutâneos, com a radiação solar como o principal fator ambiental envolvido no seu desenvolvimento e evolução. Em 20-50% dos casos, o melanoma pode ser advindo de um nevo preexistente. (GONDAK et al., 2012; NASTI et al., 2015). Clinicamente, os NMCs são lesões redondas ou ovais com bordas bem definidas, medindo entre 2-6 mm com prevalência no sexo feminino em 61,5% dos casos. Apresentam-se comumente em indivíduos de pele clara, sensível ao sol com presença de efélides e seu desenvolvimento pode ser influenciado por idade, sexo, aspectos étnicos, fatores genéticos e ambientais. O principal fator etiológico é a exposição solar. Tanto a exposição solar aguda intensa quanto a exposição solar crônica leve a moderada nos primeiros anos de vida influenciam na quantidade de células névicas. As áreas corporais cronicamente expostas à luz solar apresentam uma maior quantidade de células névicas, quando comparada as áreas cobertas (HECK, 2014; ORLOW et al., 2015). Os estudos epidemiológicos mostram que 54% dos NMCs apresentam-se em indivíduos do sexo masculino com um maior número de nevos (57%) quando comparado ao sexo feminino. O estudo de 1268 NMs de 50 pacientes atendidos na Universidade Médica de Graz mostrou que a idade média foi de 39,4 anos com idade variando dos 13 aos 66 anos. Não foi observada diferenças marcantes entre o padrão de pigmentação e os grupos etários, exceto para faixa etária mais jovem e dos anos, na qual os nevos exibiram um padrão de hiperpigmentação central. Em relação a raça dos indivíduos e o aparecimento dos nevos, o estudo de 1279 participantes revelou que os 68,2% de indivíduos pardos, apresentaram uma menor quantidade de nevos quando comparado aos indivíduos de raça branca. O mesmo estudo ainda apontou que os participantes que tiveram exposição solar 3 horas por semana tiveram o dobro do número de nevos, comparado aqueles com exposição ao sol de < 3 horas/semana (ZA- LAUDEK et al., 2006; YARAK et al., 2010).

37 36 Atualmente a dermatoscopia tem sido muito utilizada para o exame de lesões pigmentadas e detecção precoce do melanoma cutâneo. A técnica não invasiva permite a visualização de características morfológicas que não são possíveis de serem observadas macroscopicamente, melhorando a precisão do diagnóstico clínico. Essas características morfológicas analisadas têm especificidade, mas a correlação histopatológica deve existir. Contudo, nas membranas mucosas essa técnica é significativamente menos investigada e incomum entre os clínicos, sendo necessárias maiores investigações acerca da sua utilização entre as lesões orais pigmentadas malignas. Gaeta et al. (2002) afirmam que a utilização desse instrumento em lesões pigmentadas orais não é possível devido à localização dessas lesões, exceto para lesões com localização em lábio e língua (DI GIORGI et al., 2003; OLSZEWSKA et al., 2008). O subtipo histológico juncional dos NMCs exibe clinicamente uma lesão macular marrom ou negra, redonda ou oval com bordas regulares e medindo menos de 6 mm de diâmetro. Os grupos etários mais relacionados são as crianças e adolescentes. O padrão desmatoscópico exibe uma rede pigmentar uniforme que diminui em direção à periferia da lesão com glóbulos pequenos de tamanho uniforme, principalmente na região central. O nevo composto exibe uma área mais papular, coloração mais clara e medindo entre 3 e 6 mm, estando presente preferencialmente na infância até a terceira década de vida. Seu padrão dermatoscópico é globular com áreas uniformes e pigmento regularmente distribuído. Os nevos intradérmicos podem ser papilomatosos, homogêneos, medindo entre 3 e 6 mm e com bordas simétricas. Ao desmatoscópio predominam áreas sem estrutura e com vasos tortuosos. Os nevos intradérmicos ainda apresentam uma menor intensidade de pigmentação e pelos são observados a partir do centro da lesão (ZALAUDEK et al., 2009; HECK, 2014). Em relação ao tratamento, a biópsia é altamente aconselhável para qualquer tipo lesão pigmentada, pois os NMs podem mimetizar clinicamente, dermatoscopicamente e histologicamente outras patologias pigmentadas, principalmente o melanoma em uma fase inicial, sendo seu prognóstico extremamente sombrio quando diagnosticado em estágios mais avançados (ZAULADEK et al., 2009; VASCONCELOS et al., 2014). 2.4 PATOGÊNESE Alguns fatores genéticos são responsáveis pelo crescimento neoplásico dos NMs, como mutações no gene BRAF. O gene BRAF funciona regulando uma cascata de sinalização

38 37 celular que medeia respostas celulares a sinais de crescimento, controlando a proliferação, sobrevivência e diferenciação celular. Essas mutações são eventos precoces durante a transformação melanocítica, pois são detectadas em 70% a 90% dos NMs adquiridos e em 53% a 80% dos melanomas. As mutações em BRAF representam um evento de iniciação, que em indivíduos susceptíveis é suficiente para gerar nevos. No entanto Lin et al. (2009) observaram a partir de NMs um número estatisticamente significativo de células névicas que não foram portadoras da mutação BRAF, concluindo que os nevos podem surgir a partir de células com e sem mutações em BRAF. Esses eventos poderiam ser iniciados de uma forma independente ou as mutações poderiam ocorrer após a iniciação. Investigações subsequentes mostraram que as mutações em BRAF são eventos somáticos que devem estar associados com a exposição intermitente a radiação ultravioleta (ZAULADEK et al., 2006; SAIDA, 2006; COHEN et al., 2012). A radiação solar é o principal fator ambiental envolvido no desenvolvimento dos NMs, sendo essa relação diretamente proporcional a localização anatômica, como observado no estudo de Saida (2006), no qual a luz ultravioleta pode ser um fator de estimulação para proliferação de melanócitos, no qual seus pigmentos são absorvidos por melanossomos e transportados pelos dendritos para os queratinócitos. Clinicamente o estudo também mostrou uma taxa mais elevada de nevos em locais expostos ao sol do que em locais protegidos. Além disso, o modo de exposição ao sol, contínuo ou episódico, também podem influenciar os tipos de NMs (HERLYN et al., 2000; MELETI et al., 2008; COHEN et al., 2012; ORLOW et al., 2015), Vários estudos observaram a íntima relação entre melanócitos e queratinócitos, como por exemplo, durante a expansão da superfície total da pele na infância, há uma necessidade contínua de proliferação de melanócitos para manter uma relação estável com os queratinócitos (SAIDA et al., 2006; BANDYOPADHYAY et al., 2007). O estudo de Hsu et al. (2000) revelaram em experiências de co-cultura que quando os melanócitos são co-cultivados com queratinócitos não há a produção de antígenos de superfície que assemelham-se aos encontrados nas células de melanoma, ou seja, os queratinócitos controlam as moléculas da superfície celular dos melanócitos. O trabalho de Valyi-Nagy et al. (1993) também mostrou resultados semelhantes, pois quando os queratinócitos e melanócitos foram semeados em conjunto e deixados em proliferação, a proporção original permanecia constante durante a proliferação de ambos os tipos

39 38 celulares, sugerindo que os queratinócitos controlam a proliferação dos melanócitos. Essa regulação ocorre através do contato direto célula a célula e não por meio de fatores solúveis. Contudo, apenas queratinócitos que se assemelham as células da camada basal são capazes de regular o fenótipo dos melanócitos, devido a mesma região ser um ambiente com baixo teor de cálcio. Portanto, os processos que envolvem a sinalização intercelular, como a proteína E- caderina, são essenciais para o processo de adesão entre os queratinócitos e melanócitos (HERLYN et al., 2000). Outra forma de controle que desempenha um papel importante na manutenção e sobrevivência das células névicas é a proteína anti-apoptótica, bcl-2. Alguns autores, como Stefanaki et al. (2006) observaram a expressão citoplasmática forte e difusa da bcl-2 em todos os casos analisados de NM congênito, concentrado nas regiões mais profundas da derme. O estudo aponta também que a expressão de bcl-2 pode ser observada em melanócitos normais e níveis elevados podem ser visualizados em nevos, sugerindo que como a família da proteína bcl-2 está envolvida na regulação negativa da apoptose e prolongamento da sobrevivência celular, a supressão da apoptose pode desempenhar um papel importante na manutenção de nevos melanocíticos. Além disso, o estudo de Leiter et al. (2000) revelou menores taxas de expressão de bcl-2 em NMs adquiridos em comparação aos NMs congênitos, que apresentaram uma expressão mais intensa. Dessa forma, evidenciando-se maior atividade proliferativa dos NMs congênitos. Como os NMs apresentam um ciclo de vida caracterizado por um crescimento ativo, maturação e involução progressiva com variação desses aspectos quanto ao seus tipos e características clínicas, o estudo da proteína Bcl-2 também possui um importante papel para a compreensão do comportamento dessas lesões, assim como o papel da localização dos diferentes tipos de células névicas definindo o grau de maturação desses nevos (BO- WEN et al., 2003). 2.5 E-CADERINA As caderinas constituem uma família de glicoproteínas transmembrana que medeiam a adesão célula-célula, essa relação é dependente de cálcio e desempenham um importante papel na manutenção da arquitetura tecidual normal. As caderinas clássicas, E, P e N-caderina possuem estruturas semelhantes e estão envolvidas no reconhecimento celular, motilidade e integridade do tecido. O principal subtipo desta família é a E-caderina, glicoproteína de