PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEMÊNCIA DE ALZHEIMER

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1 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO ESTADO DE MINAS GERAIS CENTRO DE REFERÊNCIA DO IDOSO PROF. CAIO BENJAMIN/HC-UFMG PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DA DOENÇA DE ALZHEIMER PORTARIA MS / GM N o 703 de 12 de abril de 2002 PORTARIA MS / GM N o 703 de 12 de abril de 2002 O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, Considerando a Portaria GM/MS nº 702, de 12 de abril de 2002, que cria mecanismos para organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso, no âmbito do Sistema Único de Saúde; Considerando a Portaria SAS/MS nº 249, de 12 de abril de 2002, que aprova as Normas para Cadastramento de Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso e as Orientações Gerais para a Assistência ao Idoso; Considerando o dever de assegurar ao idoso todos os direitos de cidadania, de defesa de sua dignidade, seu bem estar e direito à vida; Considerando que a demência é uma síndrome clínica decorrente de doença ou disfunção cerebral, usualmente de natureza crônica e progressiva, na qual ocorre perturbação de múltiplas funções cognitivas, incluindo memória, atenção e aprendizado, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, linguagem e julgamento e produz um declínio apreciável no funcionamento intelectual de seus portadores e interfere com as atividades do dia-a-dia, como higiene pessoal, vestimenta, alimentação, atividades fisiológicas e de toalete; Considerando que a Doença de Alzheimer é a principal causa de demência, sendo uma doença cerebral degenerativa primária, de etiologia não totalmente conhecida, com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos; Considerando a incidência da Doença de Alzheimer no Brasil; Considerando que a Doença de Alzheimer, embora podendo ocorrer em pacientes de outras faixas etárias, tem sua maior incidência entre a população idosa e que esta doença compromete severamente a qualidade de vida de seus portadores, e Considerando a necessidade de adotar medidas que permitam melhor organizar a assistência aos portadores da Doença de Alzheimer, em todos os aspectos nela envolvidos, resolve: Art. 1º Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa de Assistência aos Portadores da Doença de Alzheimer. Art. 2º Definir que o Programa ora instituído será desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios em cooperação com as respectivas Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso e seus Centros de Referência em Assistência à Saúde do Idoso. Parágrafo único. Os Centros de Referência integrantes da Rede mencionada no caput deste Artigo são os responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes, orientação a familiares e cuidadores e o que mais for necessário à adequada atenção aos pacientes portadores da Doença de Alzheimer. Art. 3º Determinar que a Secretaria de Assistência à Saúde estabeleça o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da demência por Doença de Alzheimer, inclua os medicamentos utilizados neste tratamento no rol dos Medicamentos Excepcionais e adote as demais medidas que forem necessárias ao fiel cumprimento do disposto nesta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário. BARJAS NEGRI PROTOCOLO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEMÊNCIA DE ALZHEIMER IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: Sexo: Idade: Escolaridade: DATA DA AVALIAÇÃO: 1

2 INÍCIO E EVOLUÇÃO DA DOENÇA: AVALIAÇÃO COGNITIVA MINI EXAME DO ESTADO MENTAL- Adaptado por Brucki et al (2003 Orientação Temporal (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Orientação Espacial (05 pontos) Dê um ponto para cada ítem Registro (3 pontos) Atenção e Cálculo (5 pontos) Dê 1 ponto para cada acerto. Considere a tarefa com melhor aproveitamento. Memória de Evocação (3 pontos) Nomear dois objetos (2 pontos) Re petir (1 ponto) Comando de estágios (3 pontos) Dê 1 ponto para cada ação correta) Escrever uma frase completa (1 ponto ) Ler e executar (1 ponto ) Copiar diagrama (1 ponto ) Ano Mês Dia do mês Dia da semana Semestre/Hora aproximada Estado Cidade Bairro ou nome de rua próxima Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa) Andar ou local específico: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão) Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA Subtrair = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7 = 65 Soletrar inversamente a palavra MUNDO=ODNUM Quais os três objetos perguntados anteriormente? Relógio e caneta NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloquea no chão Escreva alguma frase que tenha começo, meio e fim FECHE SEUS OLHOS Copiar dois pentágonos com interseção PONTUAÇÃO FINAL (escore = 0 a 30 pontos) Testes Específicos para MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO Número de RECONHECIMENTO DE FIGURAS acertos / 10 Percepção visual/nomeação correta Memória incidental Memória imediata 1 Memória imediata 2 Evocação de 5 minutos LISTA DE 10 PALAVRAS (CERAD) 1 a tentativa: 2 a tentativa: 3 a tentativa: Evocação de 5 minutos OU Número de acertos / 10 COMENTÁRIOS 2

3 TESTES COGNITIVOS COMPLEMENTARES TESTE DO RELÓGIO (SCORE DE SHULMAN) 0 Inabilidade absoluta para representar o relógio 1 O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave; 2 Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso; 3 Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora; 4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos; 5 Relógio perfeito; FLUÊNCIA VERBAL (1MINUTO) Animais Número de animais ou frutas em 1 minuto Frutas AVALIAÇÃO FUNCIONAL (Atividades de Vida Diária - AVD s) Auto-Cuidado (AVD s básicas) AVD s Básicas ( Katz,1963) Independente Dependente Banhar-se Vestir-se Uso do banheiro Transferir-se Controle esfincteriano Alimentar-se ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA INSTRUMENTAIS Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer 0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho? Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados? Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia

4 PONTUAÇÃO FINAL ALTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS Critérios de Depressão segundo DSM-IV: Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos Humor deprimido (sente-se triste ou vazio) Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento do apetite Insônia ou hipersonia Agitação ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se Pensamento recorrentes de morte, ideação suicida recorrente PONTUAÇÃO FINAL Presente Ausente INVENTÁRIO NEURO-PSIQUIÁTRICO INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI CUMMINGS et al., 1994 Intensidade: 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; Freqüência: 1 = ocasionalmente, menos de uma vez por semana; 2 = pouco freqüentemente, cerca de uma vez por semana; 3 = freqüentemente, várias vezes por semana, mas não todo dia; 4 = Muito freqüentemente, uma ou mais vezes por dia ou continuamente INTENSIDADE SIM FREQÜÊNCIA SINTOMATOLOGIA NÃO Delusão: idéias de cunho persecutório, de furto ou infidelidade. Alucinações: visuais/ auditivas/ táteis/ olfativas Agitação,inquietude, agressividade Disforia: baixa de humor, tristeza Ansiedade Euforia Apatia: comportamento passivo, falta de iniciativa, Desinibição Irritabilidade/Labilidade emocional Atividade motora aberrante: perambulação,... Função AVALIAÇÃO COGNITIVA-FUNCIONAL GLOBAL (Clinical Demential Rating - CDR) Nenhum 0 Comprometimento Funcional Questionável Leve Moderado 0,5 1 2 Memória Orientação Julgamento e resolução de problemas AVDI s comunitárias (assuntos comunitários) AVDI s domiciliares (tarefas domésticas) AVD s básicas PONTUAÇÃO FINAL DA C.D.R. 0 0, Grave 3 4

5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DEMENCIAL Diagnóstico Diferencial com Demência vascular Modificada por Loeb Início súbito 1 Antecedentes de AVC 2 Sintomas neurológicos focais 2 Sinais neurológicos focais 2 Áreas hipodensas na neuroimagem Únicas 2 Múltiplas 3 SCORE Sugestivo de Demência Vascular 5 Sugestivo de Demência de Alzheimer 2 Achados sugestivos de DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER (outras etiologias) Alteração precoce na marcha (ataxia) Incontinência urinária precoce Flutuação na cognição: variação pronunciada na atenção e/ou alerta Alucinações visuais precoces, recorrentes e bem estruturadas Presença de parkinsonismo precoce Quedas de repetição Sensibilidade exagerada a neurolépticos Comportamento anti-social ou desinibição precoces Hiperoralidade, hiperfagia ou hpersexualidade precoces Pesente Ausente TSH B12 Ácido Fólico Sorologia para sífilis Hemograma EXAMES COMPLEMENTARES Creatinina Sódio Potássio Neuro-imagem Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Outros exames relevantes: 5

6 HISTÓRIA PESSOAL ATUAL E PREGRESSA Etilismo...( ) sim ( ) não Tipo de bebida: Dose diária: Duração/anos: USO DE MEDICAMENTOS Droga Dose Tempo de Uso Indicação Médica CO-MORBIDADES Insuficiência cardíaca grave Arritmia cardíaca não controlada Síndrome parkinsoniana Doença péptica sem resposta ao tratamento Diarréia crônica ou persistente Especificar outras co-morbidades presentes: SÍNDROME DEMENCIAL? IMPRESSÃO FINAL ETIOLOGIA 1. DEMÊNCIA DE ALZHEIMER? 2. DEMÊNCIA NÃO-ALZHEIMER? 2.1 Demência Vascular? 2.2 Demência Mista? 2.3 Demência de Corpos de Lewy? 2.4 Demência Fronto-Temporal? 2.4 Outras? Especificar Presente SIM Ausente NÃO IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL Nome: CRM: Telefone de contato: Carimbo e assinatura do médico responsável 6

7 PARECER FINAL DO CENTRO DE REFERÊNCIA DO IDOSO PROF.CAIO BENJAMIN DIAS/HC-UFMG PROCESSO DEFERIDO PROCESSO INDEFERIDO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DA DOENÇA DE ALZHEIMER PORTARIA SAS No 843 (31 de novembro de 2002) - Portaria 703 ( 12 de abril de 2002) - MINISTÉRIO DA SAÚDE MOTIVO DO INDEFERIMENTO 1. Ter sido avaliado por um neurologista e/ou psiquiatra e/ou geriatra; 2. Preencher os critérios clínicos de demência por doença de NÃO Alzheimer possível ou provável: PREENCHE 2.1 Preenchimento incorreto dos testes cognitivos CRITÉRIOS DE 2.2 Comportamento incaracterístico dos testes cognitivos INCLUSÃO, segundo 2.3 Ausência de informações relevantes para definição do caso Protocolo de Tratamento 3. Apresentar Mini-exame do Estado Mental com score entre 12 e do Ministério 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade e entre 8 da Saúde e 17 para pacientes com até 4 anos de escolaridade e Escala CRD 1 ou 2 (demência leve ou moderada). 4. Avaliação, por parte do médico assistente e/ou comitê de especialistas, que o paciente apresentará má aderência ao tratamento PREENCHE 5. Evidência de lesão cerebral orgânica ou metabólica simultâneas OS CRITÉRIOS 6. Insuficiência cardíaca grave ou arritmia cardíaca DE EXCLUSÃO, 7. Síndrome parkinsoniana (doença de Parkinson ou segundo parkinsonismo) Protocolo de 8. Diarréia crônica, persistente Tratamento do Ministério 9. Doença péptica sem resposta ao tratamento da Saúde OUTROS COMENTÁRIOS RELEVANTES NO PROCESSO: 7

8 INSTRUMENTOS OU TESTES CONSENSUALMENTE RECOMENDADOS NA AVALIAÇÃO DO IDOSO COM DÉFICIT COGNITIVO ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA BEHAVIOR (COMPORTAMENTO) ÍNDICE DE KATZ (Auto-Cuidado) KATZ, S. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, v. 185, p.94-99, 1963 ÍNDICE DE PFEFFER (AVD s Instrumentais) PFEFFER, R.I. et al. Measurement of functional activities in older adults in the community. Journal of Gerontology, v. 37, p , NPI: INVENTARIO NEUROPSIQUIATRICO CUMMINGS, J.L. et al. The neuropsychiatry inventory: Comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology, v.44,p , 1994 MINI-MENTAL DE FOLSTEIN FOLSTEIN,.F., FOLSTEIN S.E., McHUGH P.R. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, v.12, p , 1975; BERTOLUCCI P.H.F. et al. O mini-exame do estado mental em um população geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p.1-7, BRUCKI et al. Sugestão para o uso do Mini-Exame do Estado Mental no Brasil. Arq Neuropsiquiatr, v. 61, p , RECONHECIMENTO DE FIGURAS COGNIÇÃO Memória, Linguagem, Função Executiva, Gnosia, Praxia, Habilidade visuoespacial NITRINI R. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq Neuropsiquiatr, v. 52, p , LISTA DE PALAVRAS DO CERAD MORRIS J.C. et al. The Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Neurology, v.39, p , 1989; BERTOLUCCI P.H.F. et al. Desempenho da população brasileira na bateria neuropsicológica do Consortion to Establish a Registry for Alzheimer s Disease (CERAD). Rev Psiq Clin, v.25, p.80-83, 1998 FLUENCIA VERBAL BRUCKI S.M.D. et al. Dados normativos para o Teste de Fluência Verbal (categorias animais), em nosso meio. Arq Neuropsiquiatr, v. 55, p , TESTE DO RELOGIO SHULMAN K.I. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriat Psychiatr, v.15, p , C.D.R. (Clinical Dementia Rating) MORRIS, J.C. The Clinical Dementia Rating: Current version and scoring rules. Neurology, v. 43, p , 1993 Escala Isquêmica de HACHISNKI HACHISNKI V.C, et al. Multi-infart dementia. Arch Neurol, v.32, p , 1975; LOEB C., MEYER J.S. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, v.143, p.31-40, 1996 CRITÉRIOS DE DEPRESSÃO SEGUNDO DSM-IV 8