Flagelados das vias digestivas e geniturinárias. Profa. Dra. Irene Soares Disciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP 1 semestre/2005

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1 Flagelados das vias digestivas e geniturinárias Profa. Dra. Irene Soares Disciplina Parasitologia Clínica, FCF/USP 1 semestre/2005

2 Sarcomastigophora Amebas Flagelados Entamoeba Endolimax Iodamoeba Trypanosoma Leishmania Giardia Trichomonas Protozoa Apicomplexa Esporozoários Isospora Cryptosporidium Cyclospora Sarcocystis Toxoplasma Plasmodium Ciliophora Ciliados Balantidium Microspora Microsporídios Enterocytozoon Encephalotozoon

3 Flagelados das vias digestivas e geniturinárias Vias digestivas: Giardia lamblia (intestino delgado - duodeno) Enteromonas hominis, Chilomastix mesnili, Retortamonas intestinalis, Dientamoeba fragilis e Pentatrichomonas hominis (intestino grosso) Trichomonas tenax (boca) Vias urinárias: Trichomonas vaginalis

4 Giardíase Etiologia: G. lamblia, G. intestinalis ou G. duodenalis Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordem: Diplomonadida Família: Hexamitidae Gênero: Giardia (Kunstler, 1882)

5 Morfologia Forma de pera Simetria bilateral 20µm x 10µm Disco suctorial (ventosa) Trofozoíta Cisto Oval 12µm x 8µm Núcleos (2 ou 4) Axonema Núcleos (2) Fibrilas Axonema Corpos parabasais Flagelos (4 pares) Corpos parabasais Membrana externa bem destacada do citoplasma Giardia lamblia

6 Trofozoíta de G. lamblia

7 Ciclo biológico Cisto Ingestão de cistos maduros através de água e alimentos contaminados ou transmissão direta pelas mãos (fecal-oral) Desencistamento contaminação de água e alimentos Colonização de trofozoítas na mucosa do intestino delgado (duodeno) Trofozoíta Divisão binária Cisto Encistamento Cisto Cisto Eliminação de cistos nas fezes Trofozoítas

8 Patogenia e sintomatologia Diarréia: aguda e autolimitada crônica e persistente Má absorção Cólicas abdominais Perda de peso Náuseas e vômitos Fraqueza

9 Resposta imune Participação de anticorpos IgM, IgA e IgG específicos A doença é mais grave em indivíduos com hipogamaglobulinemia O trofozoíta apresenta antígenos de superfície variantes (VSPs)

10 Tratamento Derivados nitroimidazólicos: Metronidazol (Flagil) Tinidazol (Fasigyn) Ornidazol (Giarlam)

11 Epidemiologia A giardíase tem distribuição mundial > 1 milhão de casos por ano Ocorre principalmente em crianças de 8 meses a anos A eliminação de cistos pelo indivíduo infectado não é constante O cisto resiste até dois meses na água

12 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico Parasitológico Método direto a fresco ou corado com lugol Método de Faust Preparações coradas: Tricrômio ou Hematoxilina férrica (HF) Fezes formadas Cistos Fezes diarréicas Trofozoítas e cistos Pelo menos 3 amostras de fezes devem ser examinadas Sensibilidade do exame: 1 amostra (50-70%) 3 amostras (85-90%)

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14 Trofozoíta de G. lamblia (coloração de Giemsa)

15 Cistos de G. lamblia: (A) Coloração pela hematoxilina férrica (B) a fresco

16 Cisto de G. lamblia (coloração pelo lugol)

17 Trofozoítas de G. lamblia (cultura)

18 Trofozoítas de Giardia lamblia (microscopia eletrônica de varredura)

19 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico Imunológico: Detecção de antígenos (testes disponíveis comercialmente): ELISA, Imunofluorescência e Imunocromatográficos (testes rápidos) Alta sensibilidade e especificidade Detecção de anticorpos: Imunofluorescência indireta, ELISA e western blot Baixa sensibilidade Diagnóstico por PCR Aspirado duodenal (intestino delgado) trofozoítas

20 Kit Testes disponíveis para detecção de antígenos de Giardia Proteína detectada Sensibilidade Especificidade Tempo de duração TechLab CWP % 100% min BD ColorPac (Rapid) Alexon Trend EIA Alexon Trend Rapid Seradyn EIA Remel EIA Biosite Triage (Rapid)? 100% 100% 10 min CWP % % 100 min CWP1 93% 98% 10 min? 97% 94% 95 min? 97% 99% >100 min? 95.1% 88.4% Longo, múltiplas etapas e trabalhoso CWP1- proteína da parede do cisto de Giardia Fonte: TechLab

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22 Outros flagelados das vias digestivas Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordem: Retortamonadida Chilomastix mesnili (frequente) Retortamonas intestinalis (raro)

23 Chilomastix mesnili É encontrado frequentemente no intestino do homem Não é patogênico Importante por causa do diagnóstico diferencial com outras espécies patogênicas

24 Morfologia Tem corpo em forma de pêra e assimétrico que termina em ponta na extremidade posterior O núcleo fica localizado próximo ao polo anterior da célula (pequeno e redondo) Possui 3 flagelos livres e um quarto colado a membrana, no interior do citóstoma (boca rudimentar) Núcleo Flagelo Trofozoíta Extremidade posterior curva Citóstoma

25 Ciclo biológico CICLO FECAL-ORAL desencistamento CISTO Forma infectiva Eliminado nas fezes TROFOZOÍTA encistamento multiplicação

26 Diagnóstico laboratorial Identificação de cistos ou trofozoítas de C. mesnili nas fezes Protuberância Trofozoíta Cisto

27 Outros flagelados das vias digestivas Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordem: Trichomonadida Pentatrichomonas hominis Dientamoeba fragilis Trichomonas tenax

28 Pentatrichomonas hominis Trofozoíta: apresenta 5 flagelos livres e 1 núcleo; possui membrana ondulante e axóstilo Não é patogênico Vive no intestino delgado e grosso Raramente aparece em fezes formadas Não produz cistos

29 Morfologia Núcleo Flagelo Citóstoma Membrana ondulante * Axóstilo Trofozoíta de P. hominis

30 Diagnóstico laboratorial Identificação de trofozoítas de P. hominis nas fezes

31 Dientamoeba fragilis D. fragilis é um flagelado, e não ameba Foi considerado por muitos anos como não patogênico Sintomáticos: adultos (25%), crianças (90%) Frequentemente encontrado associado com Enterobius vermicularis

32 Morfologia Núcleo Trofozoíta de D. fragilis Contém 1 (20%) ou 2 núcleos (80%) Não apresenta cromatina nuclear periférica Apresenta cariossomo fragmentado

33 Ciclo biológico Trofozoítas Transmissão via ovos de helmintos Divisão binária Trofozoítas Não forma cistos Trofozoítas nas fezes

34 Diagnóstico laboratorial Identificação de trofozoítas de D. fragilis nas fezes A fresco Coloração pelo Tricrômio

35 Principais características para identificação de flagelados intestinais em esfregaços corados Parasita Forma cistos? Número de flagelos (trofozoíta) Número de núcleos (trofozoíta) G. lamblia Sim (oval) 4 pares 2 E. hominis Sim (oval) 4 1 C. mesnili Sim (forma limão) 4 1 R. intestinalis Sim (forma de pera) 2 1 P. hominis Não 5 1 D. fragilis Não Sem flagelos externos 1-2

36 Trichomonas tenax Trofozoíta: morfologicamente semelhante ao Trichomonas vaginalis, porém menor (5 a 12 µm); possui núcleo pequeno e arredondado Vive na cavidade bucal (tártaro, cáries e lesões ulcerativas) A transmissão ocorre por contato oral Não é patogênico

37 Flagelados das vias urinárias

38 Etiologia: T. vaginalis Tricomoníase Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophorea Ordem: Trichomonadida Família: Trichomonadidae Gênero: Trichomonas

39 Morfologia Formas vivas: Elipsóides ou ovais e algumas vezes esféricos formam pseudópodes Preparações fixadas e coradas: tipicamente elipsóide, piriforme ou oval; mede 9,7 µm x 7,0 µm (as formas vivas são maiores) Não possue a forma cística, somente a trofozoítica

40 Morfologia 4 Flagelos livres Membrana ondulante (flagelo aderente) Axóstilo (microtúbulos) Núcleo Não possui mitocôndrias Trofozoíta

41 Biologia Habitat: trato geniturinário do homem e da mulher Mecanismos de transmissão: Relação sexual + frequente Durante o parto (tricomoníase neonatal) Outras formas de transmissão via não sexual (roupa íntima ou de cama, instalações sanitárias) Fatores que favorecem o desenvolvimento do parasita na vagina: Modificações da flora bacteriana vaginal (fatores hormonais, inflamação) Diminuição da acidez local (ph>5) Bacilo de Doderlein Diminuição do glicogênio nas células do epitélio Acentuada descamação epitelial

42 Ciclo biológico Relação sexual Trofozoíta Trofozoíta Divisão binária Trofozoíta

43 Patogenia e Sintomatologia Na mulher Assintomática: 25 a 50% dos casos Vaginite aguda: Corrimento vaginal fluido abundante de cor amarelo-esverdeada e de odor fétido Prurido ou irritação vulvovaginal Dor durante as relações sexuais Dor ao urinar (disúria) e frequência miccional Vaginite crônica: sintomas leves

44 Patogenia e Sintomatologia No homem: Assintomática (a maioria) Uretrite aguda: corrimento abundante Sintomatologia leve: escasso corrimento, disúria, prurido Complicações (raras): epididimite, infertilidade e prostatite

45 Patogenia e Sintomatologia A Tricomoníase tem sido associada à: Transmissão do HIV Doença inflamatória pélvica Câncer cervical Infertilidade (adesão e oclusão tubária) Parto prematuro Baixo peso de bebês nascidos de mães infectadas

46 Tratamento Derivados nitroimidazólicos: Metronidazol Não é indicado para o tratamento de mulheres que estejam no primeiro trimestre de gravidez Já foram descritas linhagens de parasitas resistentes na Europa Tinidazol Ornidazol Nimorazol

47 Epidemiologia A tricomoníase é uma das DST mais prevalentes no mundo (170 milhões de casos/ano OMS, 1998) A tricomoníase é mais comum em mulheres Incide de preferência no grupo etário de 16 a 35 anos O trofozoíta é suscetível a dessecação, mas pode viver fora do seu habitat por algumas horas sob condições de umidade

48 Diagnóstico laboratorial Coleta da amostra Homem Materiais: secreção uretral, urina primeiro jato, esperma, secreção prostática e material subprepucial Orientações: Preferencialmente não estar em uso de medicação antiparasitária sistêmica ou tópica Estar pelo menos há 2 horas sem urinar

49 Diagnóstico laboratorial Coleta da amostra Mulher Material: secreção vaginal Orientações: Preferencialmente não estar em uso de medicação antiparasitária sistêmica ou tópica Sem higiene vaginal durante um período de 18 a 24h anterior à coleta Não estar menstruada

50 Diagnóstico laboratorial Preservação da amostra Temporária (Meios de transporte): Solução salina isotônica (0,15M) glicosada a 0,2%; Meios de Stuart e Amies Permanente: Fixador álcool polivinílico (fixador APV)

51 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico parasitológico: Exame direto a fresco: Preparações não coradas (diluídas em solução salina) microscopia de campo claro e/ou de campo escuro e/ou de contraste de fase Visualização de parasitas vivos e em movimento Preparações fixadas e coradas: Gram, Giemsa, Leishman e HF Cultura ( gold standard ): isolamento do T. vaginalis em meios seletivos (Kupferberg, Roiron e/ou Diamond) - 3 a 7 dias Sensibilidade: > 80%

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53 Trofozoíta de T. vaginalis (Giemsa)

54 Trofozoíta de T. vaginalis (GRAM)

55 Diagnóstico laboratorial Diagnóstico imunológico: ELISA e IF Diagnóstico por PCR: alta sensibilidade e especificidade Não são rotineiramente utilizados