ANÁLISE DE LIMIAR DE DETECÇÃO DOS SABORES BÁSICOS EM INDIVIDUOS COM E SEM DIAGNÓSTICO DE FENILCETONÚRIA

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1 ANÁLISE DE LIMIAR DE DETECÇÃO DOS SABORES BÁSICOS EM INDIVIDUOS COM E SEM DIAGNÓSTICO DE FENILCETONÚRIA Freire PCP 1,Genaro PSG 1, Bismarck-Nasr EM 2 1 UNIVAP/Nutrição, Av. Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, pa.prince@hotmail.com, psgenaro@gmail.com 2 Secretaria Municipal de São José dos Campos, Programa de nutrição, Rua Óbidos, 140, Parque Industrial, beth_bismarck@yahoo.com Resumo Introdução: A fenilcetonúria (PKU) é uma doença genética de herança autossômica recessiva, cujo tratamento consiste em dieta restrita em fenilalanina (FAL) por toda a vida. Considerando-se o padrão da dieta no qual estão expostos, a identificação dos limiares de detecção para os sabores básicos de pacientes com fenilcetonúria, pode-se apresentar como uma ferramenta interessante para direcionar a elaboração de alternativas dietéticas (receitas) para os familiares prepararem em domicílio, bem como de novos produtos pela indústria de alimentos. Metodologia: Foi realizado um estudo do tipo transversal com dois grupos de indivíduos: pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria e seus familiares. Foram consideradas variáveis de análise deste estudo: idade de diagnóstico, estado nutricional, sexo, valores séricos de fenilalanina, aplicação do teste de análise sensorial e amamentação. Resultados e discussão: Não foi identificada diferença estatisticamente significativa entre os valores médios para identificação dos limiares do paladar para as soluções com sabor doce, salgado, amargo e ácido entre o grupo com PKU e de familiares, no entanto o grupo com PKU mostrou maior tolerância ao sabor amargo. Conclusão: Os achados do presente estudo sinalizam que fenilcetonúricos podem apresentar diferença no limiar de identificação do sabor amargo. Palavras-chave: fenilcetonúria, análise sensorial, paladar. Área do Conhecimento: Nutrição Introdução A fenilcetonúria (PKU) é uma doença genética de herança autossômica recessiva causada pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH), responsável pela conversão da fenilalanina (PHE) em tirosina (TYR) 1. O tratamento da PKU consiste em dieta restrita em fenilalanina (FAL) por toda a vida, pois quando os pacientes não são tratados apresentam: retardo mental, microcefalia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, odor característico na urina e alterações dermatológicas, entre outros sintomas 2,3. Devido a dieta restrita em PHE permitir adequado desenvolvimento seu diagnóstico durante o período neonatal tem sido realizado em diversos países, desde a década de 60 1,4. Em 2001, com a criação do Programa Nacional de Triagem Neonatal, todos os estados Brasileiros passaram a realizar o Teste do Pezinho 5. Na dietoterapia para fenilcetonúria são excluídos os alimentos ricos em proteínas naturais, sendo que a principal fonte de proteína na dieta dos pacientes consiste na ingestão de uma fórmula metabólica isenta de fenilalanina, cujo fornecimento é garantido pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal 1,3. Por ser um aminoácido essencial, também para os fenilcetonúrico, os alimentos com teores reduzidos e conhecidos de PHE são liberados e sua ingestão é controlada conforme tolerância individual do paciente por meio da avaliação da PHE sérica 1,3. Deste modo, pacientes e familiares deparam-se com uma dieta extremamente monótona e restritiva, tornando-se um dos principais fatores limitantes para garantia de adequada adesão ao tratamento, sobretudo na adolescência e idade adulta 6. Considerando-se o padrão da dieta em que são expostos precocemente: limitação do consumo e/ou exclusão do leite materno, introdução precoce ao sabor peculiar da fórmula metabólica, excesso de exposição aos sabores adocicados e salgados (característica comum nos alimentos livres de PHE) e monotonia alimentar, a identificação dos limiares de detecção para os sabores básicos (doce, salgado, azedo e amargo) de pacientes com fenilcetonúria, pode-se apresentar como uma ferramenta interessante para direcionar a elaboração de novos produtos pela indústria de alimentos, bem como a confecção, por profissionais dos Serviços de Referencia em Triagem Neonatal (SRTN) e familiares, de alternativas alimentares para promoção de maior variedade no cardápio dos pacientes. Metodologia 1

2 População em estudo Foi realizado um estudo do tipo transversal com dois grupos de indivíduos: pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria acompanhados pelo Serviço de Triagem Neonatal de São José dos Campos, com idade superior a 5 anos e inferior a 19 anos e familiares dos pacientes com fenilcetonúria. Critérios de exclusão Foram excluídos deste estudo fenilcetonúricos com comprometimento intelectual e que tiveram diagnóstico tardio ou demora para inicio do tratamento. Foram excluídos também indivíduos fumantes, gripados ou com alguma patologia na cavidade oral que comprometa a percepção do paladar no momento da coleta de dados. Variáveis de interesse Foram consideradas variáveis de análise deste estudo: idade de diagnóstico, avaliação do estado nutricional, sexo, valores séricos de fenilalanina constantes no exame da data da aplicação do teste de análise sensorial e amamentação. Para avaliação do estado nutricional foi medido o peso em balança antropométrica digital e a estatura em estadiômetro associado a balança conforme metodologia descrita por Gordon et AL 7, na data da aplicação da análise sensorial, para posterior cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), na qual foi classificado os indivíduos segundo Organização Mundial da Saúde (OMS), Para identificação dos pacientes com adequado controle metabólico referente à fenilalanina sérica serão considerados os pontos de corte propostos pelo Protocolo Brasileiro de Dietas para Erros Inatos do Metabolismo 9, em consonância com o Instituto Norte-Americano de Saúde 1, conforme descrito no Quadro 01. Quadro 01: Níveis recomendados de fenilalanina sérica para pacientes em tratamento para fenilcetonúria. Idade Fenilalanina sérica (µml/l) Fenilalanina sérica (mg/dl) 0 a 12 anos Acima de 12 anos Fonte: Protocolo Brasileiro de Dietas para Erros Inatos do Metabolismo 9 e Instituto Norte-Americano de Saúde 1 Análise sensorial: local de realização dos testes de sensibilidade Os testes foram realizados na Unidade de Saúde do Serviço de Triagem Neonatal do município de São José dos Campos em sala de consultório fechada de forma que os entrevistados pudessem se concentrar na atividade que foi aplicada individualmente. Preparo das soluções As amostras foram preparadas no laboratório de Biomedicina e Farmácia da UNIVAP, utilizando água deionizada para preparo das soluções e os solutos (sacarose, cafeína, cloreto de sódio e ácido cítrico) que foram pesados em balança analítica. As soluções foram preparadas no dia anterior as datas das coletas, foram acondicionadas em garrafas âmbar, previamente esterilizadas, devidamente identificadas e armazenadas em temperatura ambiente. Foi utilizado o teste de sensibilidade de Threshold, que tem como finalidade medir a habilidade de perceber, identificar e/ou diferenciar um ou mais estímulos pelos órgãos dos sentidos 10. As soluções utilizadas para determinação dos sabores seguirão as concentrações adaptadas por Caratin 11, por serem consideradas eficientes na determinação dos gostos básicos (Quadro 2). Quadro 2: Concentrações dos solutos (g) por litro de água deionizada, segundo sabores básicos. Doce Salgado Ácido Amargo 0,500 0,090 0,004 0,025 1,000 0,180 0,008 0,050 2,000 0,370 0,015 0,100 4,000 0,750 0,030 0,200 8,000 1,500 0,062 0,400 16,000 3,000 0,125 0,800 Fonte: Caratin 11 e Elman 12 Aplicação dos testes de limiares As amostras foram apresentadas em séries de seis concentrações distintas em ordem crescente para cada gosto e aos pares (solução e água deionizada), a fim de, indicar se algum estímulo foi detectado. As soluções foram oferecidas para o individuo até que este identificasse algum estímulo, o teste 2

3 foi realizado por duas vezes consecutivas. Após a avaliação de cada amostra os indivíduos lavaram as papilas com água deionizada e aguardaram cerca de 30 segundos para provar o próximo par. Não foi solicitado para o provador identificar o gosto testado. Análise estatística Para descrição das variáveis foi realizado a média como medida de tendência central e o desvio padrão como informação de dispersão. Assim como foi realizado o calculo do teste t student para comparação entre as médias. Considerou-se como nível de significância o valor p < 0,05. Para a analise estatística utilizou-se o software STATA versão Questões éticas Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Taubaté (protocolo número 002/2010). Foi explicado o objetivo e a metodologia deste estudo para os familiares e para os pacientes e para participarem deste estudo. Resultados e discussão Participaram deste estudo 06 pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria (40% do universo de pacientes do Ambulatório de Triagem Neonatal de são José dos Campos), sendo que 2 destes foram excluídos devido à dificuldade apresentada para interpretação do teste, uma vez que um destes teve diagnóstico tardio (aos 12 anos) e o outro nunca aderiu ao tratamento e já apresenta alterações cognitivas. Alguns pacientes residem em outros municípios, sendo assim por questões éticas o teste de limiar do paladar foi realizado no período após a consulta no Ambulatório de Triagem Neonatal e como estes faltaram, o número de pacientes que realizaram o teste de limiar foi menor do que o esperado Deste modo a amostra final foi composta de 04 pacientes, sendo 75% destes pertencentes ao sexo feminino (n=03) e 25%, masculino (n=1). No momento da aplicação do teste o grupo de pacientes apresentou idade média de 11,32 anos (+5,63), nível sérico de fenilalanina médio de 7,45 mg/dl (+4,27), IMC médio de 20,21 (+6,34) sendo 50% do grupo classificado como eutrófico, 25% com baixo peso e 25% sobrepeso. Pesquisas apontam que os pacientes com PKU mostram-se mais magros e baixos quando comparados aos padrões de referência, devido a adesão da dieta 14,15,16. Com relação a adequação dos níveis séricos de fenilalanina observou-se que 50% do grupo apresentou valores adequados e 50% inadequados. Os níveis elevados de PHE revelam um reduzido controle da dieta, isto em um período prolongado pode ocasionar em deficiências neuropsicológicas e dificuldade na reintrodução do tratamento, segundo um estudo realizado por Schimidt et al. Em outro estudo realizado por Kock et al com adultos mostrou que quando a dieta é seguida com severidade desde o nascimento, os indivíduos apresentam melhor percepção, são mais estáveis emocionalmente, possuem maior energia, maior desenvolvimento intelectual e maior maturidade social 17. Todos os entrevistados receberam leite materno e a idade média de diagnóstico para fenilcetonúria foi 1,28 meses (+1,46). Foram convidados para a realização do teste sensorial todos os acompanhantes dos pacientes (n=7), no entanto, devido ao hábito de tabagismo, foi possível aplicar o teste em apenas 3 mães. No momento da aplicação do teste o grupo de familiares apresentou idade média de 39,80 anos (+6,71), IMC médio de 28,14 (+5,19) sendo 33,33% do grupo classificado como eutrófico, 33,33% com sobrepeso e 33,33% com obesidade. Na Tabela 1 encontram-se descritos os valores médios, desvio padrão (Dp), valores mínimos e máximos da idade, peso, estatura, IMC dos pacientes com fenilcetonúria e seus familiares. Tabela 1: Valores médios, desvio padrão (Dp), valores mínimos (min) e máximos (max) de idade, peso, estatura, IMC, níveis séricos de fenilalanina e idade de diagnóstico de pacientes com fenilcetonúria e de seus familiares. Ambulatório de triagem Neonatal, São José dos Campos, Variáveis Média Dp Min Máx Fenilcetonúricos Idade (anos) 11,32 5,63 5,31 17,73 Peso (Kg) 39,31 22, Estatura (cm) 133,75 21,64 107,5 151,51 IMC (Kg/m 2 ) 20,21 6,34 13,91 27,94 FAL (mg/dl) 7,45 4,27 1,2 10,5 Idade (meses) diagnóstico 1,28 1,46 0,06 2,99 Familiares Idade (anos) 39,80 6,71 35,79 47,54 Peso (Kg) 67,97 14,57 51,5 79,2 Estatura (cm) 155,17 5, IMC (Kg/m 2 ) 28,14 5,19 22,88 33,27 n=7 Não foi identificada diferença estatisticamente significativa entre os valores médios para 3

4 identificação do limiar do paladar para as soluções com sabor doce, salgado, amargo e ácido entre o grupo de fenilcetonúricos e de familiares, conforme descrito na Tabela 2. Tabela 2: valores médios, desvio padrão (Dp) e valor de p dos limiares para identificação do paladar das soluções com sabor doce, salgado, amargo e ácido, apontados pelo grupo de fenilcetonúricos e de familiares. Ambulatório de triagem Neonatal, São José dos Campos, Variáveis Média Dp Valor de p Fenilcetonúricos Doce 1,39 1,74 0,94 Salgado 0,32 0,40 0,96 Amargo 0,18 0,14 0,29 Ácido 0,01 0,01 0,91 Familiares Doce 1,3 1,47 Salgado 0,34 0,24 Amargo 0,08 0,03 Ácido 0,01 0,02 n=7 Pode-se verificar que apesar da ausência de significância estatística, os fenilcetonúricos mostraram valores médios para identificação do sabor amargo superiores aos valores apontados pelos familiares, sugerindo que apresentam maior tolerância para este sabor, fato que poderia ser justificado pelo uso da fórmula metabólica composta por aminoácidos livres desde os primeiros meses de vida. Vale ressaltar que a fórmula metabólica isenta de fenilalanina apresenta sabor amargo, característico de formulações com aminoácidos livres. A formação dos hábitos alimentares ocorre durante os primeiros anos de vida 18,19. Sabe-se que o ser humano apresenta preferência inata ao sabor adocicado, fato justificado pelas características sensoriais do líquido amniótico 14, entretanto, as experiências alimentares em que as crianças são expostas parecem determinar a preferência alimentar futura destes indivíduos 12. A possibilidade de exposição aos diferentes sabores e aromas contidos no leite materno permite à criança maior familiaridade com os alimentos consumidos pela família, facilitando sua posterior aceitação na introdução dos alimentos complementares, desta forma, o primeiro ano de vida mostra-se fundamental para o aprendizado dos diversos sabores e desenvolvimento do paladar dos seres humanos 18. Estudos referentes ao comportamento alimentar apontam que as preferências alimentares resultam de um processo de aprendizado que considera a interferência de três aspectos: percepção sensorial dos alimentos, saciedade após ingestão alimentar e contexto social, representado principalmente pela influência da familia 18. O processo de aprendizado na alimentação mostra-se influenciado pela exposição repetida dos alimentos, promovendo maior variedade na dieta futura; bem como associação com sabores já conhecidos pelas crianças, como a oferta de açúcar ou um alimento preferido; e associação entre sabor e sensação de saciedade provocada por determinados alimentos, sendo que as crianças apresentam maior predisposição aos alimentos, sendo que as crianças apresentam maior predisposição aos alimentos promotores da saciedade 19. Pesquisas recentes apontam para a hipotese de que os primeiros 4 meses de vida corresponderiam ao período de maior sensibilidade para a formação de preferências e aversões alimentares, sendo que esta memória de padrão alimentar se manifestaria ao longo do curso da vida dos indivíduos 18. Estudo referente à aceitação da fórmula de aminoácidos por fenilcetonúricos com diagnóstico tardio e por adolescentes que abandonaram o tratamento, verificou que, apesar do sabor desagradável das fórmulas metabólicas, os pacientes que receberam este alimento no ínicio da vida mostraram maior facilidade no seu consumo, relacionando este achado aos efeitos tardios desta exposição no inicio de vida 18. Diferentemente dos adultos, as crianças pequenas aprendem a gostar dos alimentos com frequência, consumindo aquilo que lhes parece familiar e agradável ao paladar, enquanto os adultos mostram-se influenciados por informações adquiridas ao longo da vida, como aspectos nutricionais e culturais 20. Conclusão Os achados do presente estudo sinalizam que fenilcetonúricos podem apresentar diferença no limiar de identificação do paladar, sobretudo com relação ao sabor amargo. No entanto, devido ao reduzido tamanho da amostra recomenda-se cautela na extrapolação dos resultados e sugerese a aplicação desta metodologia em amostra maior. Referências 1 National Institutes of Health Consensus Development Panel. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Phenylketonuria: Screening and Management, 4

5 October, 16-18, Pediatrics 2001; 108: Ministério da Saúde. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Disponível em URL: ex.html 3 Ministério da Saúde. Portaria n. 847 de 6 de novembro de Guthrie, R & Susi, A. A simple phenylalanine metod for detecting phenylketonuria in large populations of newborn infantis. Pediatrics 1963; 32: Brasil. Lei Federal 8069 de 13 de Julho de Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente [Internet]. Brasília; Disponível em URL: http: // 6 Mira, NVM & Márquez, UML.Importância do diagnóstico e tratamento da fenilcetonúria. Rev. Saúde Pública 2000; 34(1): Gordon, CC; Chumlea, WC; Roche AF. Stature, recumbent lenght, and weight. In: Lohman, TG; Roche, AF; Martorell, R. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; p Organização Mundial da saúde, Curvas de crescimento. Disponível em: MANUAIS/NOVAS_CURVAS_DE_CRESC_1.pdf 9 Martins, AM; Frangipani, BJ; Micheletti, C; Oliveira, RB. Protocolo Brasileiro de Dietas: Erros Inatos do Metabolismo. São Paulo, Segmento Farma, Statacorp. Stata Statistical Software: Release College Station, TX: Stata Corporation, Fisberg, RM; Silva-Fernandes, ME; Schmidt, BJ; Fisberg, M. Nutritional evaluation of children with phenylketonuria. Sao Paulo Med J/ Rev Paul Med 1999; 117 (5): Dobbelare, D; Michaud, L; Debrabander, A; Vanderbecken, S; Gottrand, F; Turk, D; Farriaux, JP. Evaluation of nutritional status and pathophysiology of growth retardation in patients with phenylketonuria. J Inherit Metab Dis 2003; 26: Huemer, M; Huemer, C; Moslinger, D; Hunter, D; Stockel-Ipsiroglu, S. Growth and body composition in children with classical pheniyketonuria : results in 34 patients and review of the literature J Inherit Metab Dis 2007; 30: Mira, NVm & Márquez, UML. Importância do diagnóstico e tratamento da fenilcetonúria. Rev Saúde Pública 2000; 34 (1): Ramos, M & Stein, LM. Desenvolvimento do comportamento alimentar infantil. J Pediatr 2000; 76(supl 3): S229-S Mennella, JA; Griffin, CE; Beauchamp, GK. Flavor Programming during infancy. Pediatrics 2004; 113: Schuett, VE; Brown, Es; Michals, K. Reinstitution of diet therapy in PKU patients from twenty-two clinics. AM J Public Health 1985; 75: Chaves, JBP & Sprosser, RL. Práticas de laboratório e análise sensorial de alimentos e bebidas. Universidade Federal de Viçosa, Imprensa Universitária, Minas Gerais Caratin, CVS. Análise dos limiares de detecção dos gostos básicos e sensibilidade ao 6-n-propiltiouracil em crianças de 7 a 10 anos. [mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; Elman, I. Crianças portadoras de câncer: análise dos limiares de detecção dos gostos básicos e sensibilidade ao 6-n-propiltiouracil. [mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo;