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1 1 INTRODUÇÃO «Se não está seguro do local onde quer IR CORRE O RISCO de se encontrar EM OUTRO SÍTIO (e não se dar conta disso)» Campbell (1974) A eficácia de um programa educativo em ciências da saúde dependerá da sua adequação às necessidades da população ou ao tipo profissional que se quer formar. FALTA COMPLETAR O PROLOGO, PROCESSO de EA, a Introdução às necessidades.

2 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.1. Reunião de Especialistas Tratase da técnicas mais utilizada tradicionalmente. Baseiase na reunião de um grupo de pessoas, consideradas especialistas no tema, que definirão o que eles crêem que são as necessidades. Limitações: A opinião do grupo pode não coincidir com as necessidades reais. A opinião pode ser enviesadas por diversas circunstâncias ou crenças pessoais. Os especialistas adequados podem não ser os indicados.

3 Técnica de DELPHI (O. HELMER e N. RESCHNER (1959) On the Epistemology of the Inexact Sciences, Manag. Sci., 6, 25) Construída pela RAND Corporation, aplicada frequentemente na planificação de programas ou de curricula. ETAPAS: 1.º Criação de um Comité de Especialistas Identificam os temas a tratar durante o programa a realizar. 2.º Selecção de Pessoal colaborador ± 20, que estejam interessados no tema e sejam considerados especialistas em uma ou várias áreas do programa concreto a elaborar.

4 3.º Entrevista individual Oral ou escrita, ao grupo de pessoal colaborador com o objectivo de: Assinalar, dentro dos temas identificados pelo comité de especialistas, as áreas gerais necessárias para a prática satisfatória da profissão ou para cobrir as necessidades da população. OBJECTIVOS GERAIS Identificar aquelas competências requeridas para cobrir essas áreas gerais ou os conteúdos que se deverá incluir. OBJECTIVOS INTERMÉDIOS

5 Realizar um desdobramento das competências de forma operativa e específica OBJECTIVOS ESPECÍFICOS (O grupo comunicará as suas respostas de forma anónima) 4.º Compilar uma lista única com os resultados obtidos Enviar a lista ao comité de especialistas para que façam as modificações que considerem oportunas. 5.º A lista confeccionada voltará a ser enviada ao grupo colaborador Deverá fazerse uma lista mais reduzida.

6 6.º A lista volta ao comité de especialistas Para análise e assim sucessivamente. * O processo pode repetirse as vezes que se considere necessário até alcançar um consenso. Sug.: Cada membro pode indicar (15), na sua opinião, a importância de cada competência identificada. As competências ou problemas identificados servirão de base para a elaboração dos programas. A técnica de Delphi também se utiliza para identificar o tipo de profissional necessário ou as tarefas concretas que este tem que realizar ou os conteúdos que devem incluirse num programa.

7 EXEMLO: 1 Suponhamos que reunimos um Comité de TRÊS especialistas com o fim de determinar as necessidades de formação contínua de um grupo de enfermeiros generalistas. 2 Cada especialista elaborou uma lista com os problemas que considera mais habituais: Especialista 1 Politraumatizado Redução de fracturas Shock EAM Síndrome de abstinência Especialista 2 Queimaduras Feridas EAM Politraumatizado Shock Crise de asma Especialista 3 Asma EAM Shock Queimado grave Síndrome de abstinência

8 EXEMLO: 3 As listas distribuemse ao grupo colaborador que depura os temas e ordenaos segundo a sua importância: EAM Shock Politraumatizado Queimaduras Crise de Asma Síndroma de Abstinência

9 EXEMLO: 4 A lista é de novo enviada ao Comité de especialistas onde cada membro valoriza cada uma das opções de 5 a 1. Problemas n i n i n i N p EAM Shock Politraumatizado Queimaduras Crise de Asma Síndroma de abstinência ,93 0,73 0,86 0,80 0,73 0,46

10 EXEMLO: 5 Com os resultados confeccionase uma lista definitiva por ordem de importância: EAM Politraumatizado Queimaduras Schok Crise de Asma Síndroma de Abstinência

11 EXERCÍCIO: Aplicar a técnica de Delphi a um programa educativo (programa de formação contínua para pessoal de saúde, um curriculum de uma faculdade ou escola, uma disciplina concreta, ). Considere: (a) Responsável pela elaboração do programa REP; (b) Comité de especialistas CE; (c) Pessoal colaborador PC. 1.º Delimitar uma área (REP) Considerada de interesse para trabalho (e.g., sistema cardiocirculatório, problemas geriátricos, prevenção de acidentes, ) e as pessoas a que se dirige o programa (médicos, enfermeiros, AAM, estudantes, população em geral, grupo particular, )

12 ÁREA GrupoAlvo 2.º Elaborar uma lista COMITÉ DE ESPECIALISTAS com 10 opções, temas, necessidades, que considerem que devem incluirse no programa. 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10:

13 3.º Distribuir a lista ao GRUPO COLABORADOR para depuração e ordenação...

14 4.º CE: Valorizar cada item. Temas IMPORTÂNCIA

15 5.º CE: Valorizar cada item. Temas MEMBROS 2 3 TOTAL

16 5.º Com a pontuação obtida pode elaborarse uma lista definitiva por ordem de prioridades: 1.º 2.º 3.º 4.º 5.º 6.º. O NÚMERO DE ÁREAS QUE SE PODEM COBRIR DEPENDERÁ DOS RECURSOS DISPONÍVEIS

17 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.2. Questionários de Opinião É umas das técnicas mais utilizadas em todo o mundo. Consiste em perguntar a opinião através de um questionário oral ou escrito Questionário: Resposta aberta Resposta fechada.

18 QUESTIONÁRIO DE RESPOSTA FECHADA 1 Quais dos seguintes problemas do idoso lhe parece que deveria incluir num programa de formação contínua para enfermeiros do Centro de Saúde? (Marque na coluna da esquerda se considera que deve incluirse, e em caso positivo, qualifique a sua importância de 3 a 1: 3 = muito importante; 2 = importante; 1 = pouco importante). SIM NÃO O idoso incapacitado 2 Demências senis 3 O idoso maltratado 4 Problemas respiratórios 5 Problemas cardiovasculares

19 QUESTIONÁRIO DE RESPOSTA ABERTA 1 Indique os problemas que o idoso apresenta que deveriam incluirse num programa de formação permanente dirigido a enfermeiros dos Centros de Saúde. Pode incluir uma valorização de3 a 1 para cada um deles, segundo a sua importância: 3 = muito importante; 2 = importante; 1 = pouco importante.

20 Os questionários devem ser dirigidos a: Pessoal a quem vai ser aplicado o programa (PúblicoAlvo) Especialistas em distintas áreas Utentes Em casa situação concreta é necessário determinar a QUEM se quer dirigir o questionário, dependendo dos resultados que se queiram obter e dos objectivos do mesmo. Utilizar sempre uma amostra que seja representativa.

21 EXERCÍCIO (tema anterior) 1 QUAL é o objectivo do questionário? 2 A QUE profissionais, ou pessoas, se dirige o programa educativo? 3 A QUEM se dirige o questionário? 4 Será de RESPOSTA ABERTA ou de RESPOSTA FECHADA? Porquê? 5 Incluemse ESCALAS DE VALORIZAÇÃO? Porquê? 6 Se utilizam escalas de valorização, QUAL utiliza? QUE componentes terá?

22 EXERCÍCIO (tema anterior) 7 Escreva algumas perguntas que incluirá o questionário A C E G B D F H

23 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.3. Análise de Tarefas D. C. MCCLELLAND (1976) A Guide to Job Competency Assessment, Boston, McBer Co. Baseiase na OBSERVAÇÃO sistemática e atenta da actuação numa área concreta de uma amostra representativa da população (profissionais, população em geral, etc.). O investigador regista a actuação da amostra estudada e mediante a comparação de listas obtidas determina as funções básicas. Quando melhor seleccionada seja a amostra, mais adequada será a lista confeccionada.

24 EXEMPLO Observamos a toma do pulso jugular realizado por 10 pessoas num hospital. Sete delas colocam o paciente em decúbito supino com um ângulo de 45º. Uma delas colocou o paciente em decúbito supino completo. Determinamos que para medir o pulso venoso jugular o paciente deve estar colocado em ângulo de 45.º Observamos a toma da pressão arterial realizada por 5 pessoas. Comprovamos que 4 delas colocam o centro da braçadeira sobre a artéria braquial e uma a coloca lateralizado. Chegamos à conclusão de que o centro da braçadeira deve ser colocada sobre a artéria. Se as 5 pessoas insuflam a braçadeira até uma pressão de 160 mmhg, concluiremos que a braçadeira deve ser insuflada até 160 mm Hg

25 A análise da tarefas SERVE UNICAMENTE para delimitar as acções concretas que o profissional tem de realizar, e não o porquê das mesmas.

26 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.4. Análise de Incidentes Críticos J. C. FLANAGAN (1954) The Critical Incident Thechniques, Psychol. Bull, 5, 327. A.I.R. AMERICAN INSTITUTE FOR RESEARCH (1960) Classification of Critical Incidents InterResident Performance, Pittsburg. J. M. BLUM e R. FITZPATRICK (1965) Critical Performance Requirements for Orthopedic Surgery, Chicago, Chigaco University of Illinois College of Medicine. Consiste em recolher dados que caracterizam a eficácia ou ineficácia do exercício profissional.

27 INCIDENTE: Actividade observável suficientemente completa que permite deduzir a priori os efeitos da acção. Para recolher estes dados perguntase a indivíduos qualificados por aqueles incidentes que lhes ocorreram a eles, ou que observaram em outras pessoas, que podem reflectir uma boa ou má prática. Permite obter um conjunto de linhas mestras que se possam utilizar como base para a construção de um programa. Ênfase naquelas actividades que conduzem a uma boa prática e corrigindo as que levam a uma má prática.

28 PERGUNTA (a dois médicos): Poderia relatar algum caso no qual a sua atitude como profissional sanitário influenciou decididamente (em sentido positivo ou negativo) no resultado final do mesmo? «Há alguns dias fui solicitado para atender uma Senhora de 60 anos que apresentava uma dor abdominal há cerca de 4 horas, e cujo estado geral se deteriorava progressivamente. A primeira impressão que me deu, pela exploração e pela anamnese, foi a de um abdómen agudo, pelo que a remeti para um centro hospitalar. O diagnóstico foi de pancreatite aguda, estando 15 dias internada. Preferi não dar analgésicos, nem nada parecido, para não mascarar o quadro e perder umas horas preciosas».

29 «O outro dia acompanhei um doente da minha aldeia ao hospital distrital para que lhe realizassem análises sanguíneas e umas radiografias ao tórax. O doente, que nunca tinha saído da sua aldeia, não se atrevia a ir sozinho ao hospital. O facto de o ter acompanhado significou, também que fora atendido com mais rapidez no hospital. TIPOS DE FORMAS DE ANÁLISE DE IC Análise sobre a actuação profissional (McClelland, 1976) Estudo de erros na prática *

30 A análise sobre a actuação profissional consiste em obter informação de um conjunto de profissionais, considerados entre OS MELHORES, acerca das situações críticas que lhes surgiram durante o exercício da sua profissão, e como as solucionaram. LISTA DE SITUAÇÕES E DE ACTUAÇÕES O estudo dos erros na prática consiste em analisar os erros que se produzem na actuação profissional. PAPEL EPISTEMOLÓGICO DO ERRO

31 Análise de Incidentes Críticos vs. Técnica de Actuação Profissional A análise fazse com base em registos de actuação, e não em apreciações pessoais. Pode realizarse, ainda, através de um questionário anónimo dirigido aos profissionais (ou mediante um questionário dirigido aos utentes).

32 Identificar deficiências (Programas, Curricula) Perguntar aos licenciados, ou formandos, que tenham frequentado o programa, entre 6 MESES1 ANO depois da realização do mesmo, que indiquem aquelas áreas em que elas considerem que o curriculum tenha sido deficiente, e aquelas que não são úteis para o exercício profissional. Rectificar os curricula * A identificação dos erros permite desenhar estratégias que possam corrigilos, sobretudo quando estes são devidos a defeitos de formação e não a negligência.

33 EXERCÍCIO Procure escrever TRÊS INCIDENTES CRÍTICOS que tenham ocorrido durante o seu exercício profissional: Discutaos com os seus colegas de grupo.

34 EXERCÍCIO Procure recordar TRÊS ou QUATRO situações nas quais se sentiu inseguro devido a uma deficiente formação durante a sua carreira Discutaos com os seus colegas de grupo.

35 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.5. Estudos Epidemiológicos A. Ahlbom e S. Norell (1988) Fundamentos de EpidemiologÍa, Madrid, Siglo Veintiuno. E. G. Knox (1981) La Epidemiología en la Planificación de la Atención a la Salud, Madrid, Siglo Veintino. Uma das formas mais adequadas para definir necessidades num plano de cuidados de saúde ou campanha sanitária e, por conseguinte, o PLANO DE ACTIVIDADES EDUCATIVAS.

36 Análise da Mortalidade Análise da Morbilidade de uma determinada área (O programa de doenças infecciosas e parasitárias desenhado para os países como o Brasil ou a Índia não pode ser igual ao que se desenvolve para a Suécia ou para Portugal)

37 MORTALIDADE Informa acerca das doenças mortais. Não proporciona informação sobre os indivíduos doentes ou sobre a importância das doenças que não conduzem necessariamente à morte (Pineault e Daveluy, 1989) Indicadores demográficos (2003/2004) Taxa de crescimento efectivo: 0,5% (0,0% no Alentejo) Taxa de mortalidade: 9,7% (13% no Alentejo) Taxa de natalidade: 10,4% (9,2% no Alentejo) Taxa de mortalidade infantil: 3,8% (3,4% no Alentejo) Esperança média de vida: 77,79 ( 80,98; 74,53) INE (2005)

38 Principais causas de morte (2003) Doenças do aparelho circulatório: 37,6% Tumores (neoplasias): 21,3% Sinais, sintomas e resultados anormais de exames clínicos de laboratório não classificados em outra parte: 10% Doenças do sistema respiratório: 8,8% Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas: 4,8% Doenças do sistema digestivo: 4,2% Causas externas de mortalidade: 5,2% INE (2005)

39 FROM THE HEART Adelphi International Research and AstraZeneca Leif Erhardt (Univ. Lund) et al. Paris, 12 de Outubro de 2005 S. Rodrigues (2005, 15 de Outubro) Portugueses são os que mais ignoram risco das doenças cardiovasculares, Público, (XVI), p. 25. * Estudo que envolveu 10 países (Bélgica, Brasil, Coreia do Sul, Dinamarca, Finlândia, França, México, Portugal, Reino Unido, Singapura) pacientes 750 médicos de família

40 FROM THE HEART 60% dos pacientes desconhecem que as doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte nos países desenvolvidos. 66% dos pacientes portugueses com níveis elevados de colesterol desconhecem que as doenças cardiovasculares são a primeira causa de morte nos países desenvolvidos. 44% dos finlandeses 47% dos ingleses 46% dos pacientes acredita que o cancro é o mais mortal. 56% dos pacientes receia mais vir a sofrer de doença oncológica do que o EAM ou um AVC.

41 FROM THE HEART 29% dos pacientes (29% em Portugal) teme ter um EAM ou um AVC. 40% dos pacientes nunca ouviram falar em «bom» (LDL) ou «mau» (HDL) colesterol. 19% dos pacientes (24% em Portugal) não é capaz de identificar problemas de saúde relacionados com colesterol elevado. 33% dos pacientes não está preocupado com colesterol em excesso. 51% dos pacientes ignora o nível de colesterol do seu sangue.

42 FROM THE HEART 82% dos pacientes revela elevados níveis de satisfação com o tratamento que recebem para o colesterol. As doenças cardiovasculares provocam a morte de 17 milhões de pessoas por ano (OMS) Barreiras em torno do tratamento do colesterol Necessidade de tomar diariamente estatinas (pouco comparticipação em alguns países) Cultural (o doente tem o direito de perguntar mais, e o médico de responder com termos adequados)

43 MORBILIDADE Proporciona informação sobre a presença de doenças num indivíduo ou numa população: Taxa de incidência: reflecte os casos novos que surgem numa doença (Relação entre o n.º de novos casos durante um determinado período e a população exposta) Taxa de prevalência: indica a presença de uma doença e inclui todos os casos. (Relação entre o n.º de casos de uma doença num determinado período e a população em estudo)

44 INCIDÊNCIA Usase para doenças de curta duração ou para estudos etiológicos. PREVALÊNCIA Considerase como o peso da morbilidade sobre a qual há que intervir. Varia em função da incidência e da duração. Se elevada INCIDÊNCIA ELEVADA LONGA EVOLUÇÃO

45 2 TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE NECESSIDADES 2.5. Determinação de Prioridades Não é somente importante a determinação de necessidades, mas também a determinação das prioridades de actuação. Grelha de análise Método de Hanlon Sistema de variáveis pareadas. Sistema de comparação entre os distintos problemas através da utilização de certos parâmetros ou critérios: A importância do problema A capacidade de intervenção As possibilidades de actuação

46 As prioridades de actuação estão condicionadas por VALORES SOCIAIS, AMBIENTAIS, ECONÓMICOS, e de ORGANIZA ÇÃO Grelha de Análise R. Pineault e D. Daveluy (1989) La Planificación Sanitaria, Barcelona, Masson. Quatro elementos A Importância do problema B Relação entre factores de risco e o problema C Capacidade técnica de resolução D Factibilidade da intervenção ou do programa

47 Em cada elemento assinalamos VALORES POSITIVOS, VALO RES NEGATIVOS ou VALORES PONDERADOS para casa uma das doenças e dos elementos a considerar. O coeficiente de ponderação de cada um deles varia fortemente de uma população para outra.

48 Suponhamos que temos TRÊS doenças: Cancro do Pulmão, Cancro do Colo Uterino, e Cárie Dentária. OBJECTIVO: Determinar as prioridades. Identificar FACTORES POSITIVOS () ou FACTORES NEGATIVOS () de cada uma delas. A B C D Cancro do pulmão a nível primário Cancro do colo uterino a nível primário Cárie dentária a nível primário

49 A B C D 1.º C. pulmão C. pulmão C. pulmão 2.º 1.º Cancro do pulmão Cancro do útero Cárie dentária Problema C. pulmão C. útero Cárie Cárie C. útero Cárie 3.º 4.º 5.º 6.º 7.º 8.º 9.º 10.º 11.º 2.º A selecção de (importante) e (pouco importante) nos quatro factores determinantes dános a ordem de prioridade. C. útero 12.º 3.º C. útero Cárie 13.º 14.º 15.º 16.º

50 EXERCÍCIO 1 Liste os três problemas mais importantes identificados na actividade que envolveu o método de Delphi

51 A B C D 1.º 2.º 3.º 4.º 5.º 6.º 7.º Problema 8.º 9.º 10.º 11.º 12.º 13.º 14.º 15.º 16.º

52 Método de Hanlon J. J. Hanlon e G. E: Pickett (1984) Public Health Administration and Practice, J. Dent. Educ., 41, 239. Quatro componentes A Magnitude do problema B Severidade do problema C Eficácia da solução D Factibilidade do programa de intervenção MH = (AB)(CxD)

53 MAGNITUDE DO PROBLEMA: Número de pessoas afectadas em relação à população total. Por cada habitantes < 5 Pontuação

54 SEVERIDADE DO PROBLEMA: Difícil de definir devido às variáveis: sanitárias, sociais, administrativas, mortalidade, incapacidade temporária ou permanente, dias de trabalho perdido, incómodo para o sujeito e para a comunidade, custos associados, evolução. Decidir em função dos dados que se tem e atribuir um valor de 110 para cada uma das situações valorizadas, calculando depois a médias das pontuações obtidas.

55 EFICÁCIA DA SOLUÇÃO: Depende da existência de recursos e tecnologia disponíveis. Pontuar os problemas: Difíceis de solucionar: 0,5 De duvidosa solução: 1 De possível resolubilidade: 1,5 (Aumentase, mantémse ou diminuise a componente A B)

56 FACTIBILIDADEDA INTERVENÇÃO PERLA (PEARL) P Pertinência E Factibilidade económica R Recursos disponíveis L Legalidade A Aceitabilidade Escala: SIM = 1; NÃO = 0.

57 EXERCÍCIO A Cancro do pulmão: 4 Cancro do colo do útero: 2 Cárie dentária: 8 B Factores Mortalidade Incapacidade Custo laboral Custo sanitário Propagação Afectação familiar Total Média CP ,6 PONTUAÇÃO CCU Cárie ,8

58 EXERCÍCIO C Eficácia da Solução Cancro do pulmão: 0,5 Cancro do colo do útero: 1,5 Cárie dentária: 1 D Factores Pertinência Factibilidade económica Recursos Legalidade Aceitabilidade CP PONTUAÇÃO CCU Cárie

59 EXERCÍCIO Resultado Problemas A B C D (AB)(CxD) Cancro do pulmão Cancro do Útero Cárie dentária ,6 3 0,8 0,5 1, ,3 7,5 8,8 A eficácia da solução é a que determina o resultado final, independentemente da magnitude ou da severidade do problema.

60 Variáveis Pareadas Para determinar a importância de um problema ou seleccionar entre as várias opções. EXEMPLO Queimaduras, EAM, Politraumatizado, Schok, Embolia cerebral Queimaduras EAM X Politrauma X EAM X Politrauma Schok

61 Queimaduras EAM X Politrauma X Politrauma X Schok Embolia cerebral Queimaduras EAM X Schok X Schok X Embolia Embolia cerebral Queimaduras Embolia cerebral X

62 Ordenar segundo o número de vezes escolhido. Queimaduras EAM Politraumatizado Schock Embolia cerebral Por ordem: EAM, Politrauma, Embolia, Schock, Queimaduras.

63 EXERCÍCIO 1 Recordar os 5 temas que foram prioridade ao aplicar a técnica de Delphi

64 2 Emparelhar e marcar os que considera de maior importância

65 3 Somar as vezes que cada um dos temas foi considerado como importante: 1: 2: 3: 4: 5: 4 Confrontar os resultados com os obtidos com a técnica de Delphi.

66 OBJECTIVOS Neste momento o formando deverá ser capaz de: Seleccionar a técnica de identificação de necessidades mais adequada para os seus fins; Aplicar uma técnica de Delphi; Produzir um questionário de opinião; Realizar uma análise epidemiológica.