Tabela Caixa Seguro Saúde - Empresarial - PME

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1 Tabela Caixa Seguro Saúde - Empresarial - Referência: Agosto/ Taxa de Inscrição: IOF 2,38% QC De 04 a 29 QP De 04 a 29 Vital QC De 04 a 29 vidas Vital QP De 04 a 29 vidas Completo QP Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ QC QP Vital QC De Vital QP De 04 a 29 vidas 04 a 29 vidas Completo QP Acomodação Enf. Apto. Enf. Enf. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ QC De 30 a 99 QP De 30 a 99 Vital QC De 30 a 99 vidas Vital QP De 30 a 99 vidas Completo QP Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ QC QP Vital QC De Vital QP De 30 a 99 vidas 30 a 99 vidas Completo QP Acomodação Enf. Apto. Enf. Apto. Enf. Apto. Apto. Apto. Apto. 0 a 18 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 23 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 28 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 33 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 38 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 43 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

2 44 a 48 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 53 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ a 58 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ ou + R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ Casa De Saúde Santa Marcelina - PS Centro Médico Bresser - Pe Clínica Infantil Santa Isabella - Unid Clínica Médica Serra Mayor - HG/PS Day Hosp. Ermelino Matarazzo - HG/PS Hosp. Albert Sabin - Cema Hosp. Especializado - PE Cot Belenzinho Ortopedia Fraturas E Raio-X - PE Divisão De Medicina E Reabilitação - HG/PS Hosp. Bosque Da Saúde - Hosp. Da Crianca - HE/PE Hosp. Das Clínicas Fmusp - HG/PS Hosp. De Clínicas Jardim HElena - Hosp. De Olhos Paulista - HE/PE Hosp. E Mat. 08 De Maio - Hosp. E Mat. Jardins - HM/HG Hosp. E Pronto Socorro Comunitário Vila Iolanda - Hosp. Presidente - HG/PS Hosp. Pronto Socorro Nova Iguatemi - PS Hosp. Ruben Berta - PS Hosp. Santa Cruz - Hosp. Santa Paula - HG/PS Hosp. Santa Virginia - HG/PS Hosp. São José - Hosp. - Hosp. Sepaco - Instituto Central - HG Instituto Da Crianca - HG/PS Instituto De Ortopedia - HG/PS Instituto De PSiquiatria - HG/PS Inst. De Radiologia / Medicina Nuclear - HG/PS Ophthal Hosp. Especializado - HE Unidade Médica De Assistência A Mulher - HM REDE DE HOSPITAIS - SÃO PAULO PRIMORDIAL Hosp. Bandeirantes - HG/PS Hosp. Cecmi - HG Hosp. Dom Antônio Alvarenga - HG/PS Hosp. E Mat. São Miguel - HG/PS Hosp. E Mat. Vidas - Hosp. Nipo Brasileiro - Igesp - HG/PS FUNDAMENTAL Cot Centro De Ortopedia E Traumatologia - PE Hosp. Dia Oftalmológico - HE Hosp. Paulo Sacramento - Hosp. Santa Elisa - Leme Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De Leme - HG/PS Lencois Paulista Hosp. Nossa Senhora Piedade - HM/HG Limeira Médical - HG Lins Assistência Médico Hosp.Ar São Lucas - HG Marilia Hosp. Universitário De Marilia - HG/PS Maua Hosp. America - Mirassol Hosp. Fernando - Americana Hosp. Samam - HM/HG Amparo Beneficiência Portuguesa De Amparo - PS Aparecida Santa Casa De Misericórdia De Aparecida - Araraquara Benef Portuguesa De Araquara - /PE Araras Associação Pro-Saúde - Hosp. Pro-Saúde - Artur Nogueira Hosp. Bom Samaritano - HG/PS Assis Iam Atendimento - HM/HG Mogi Das Cruzes Hosp. E Mat. Ipiranga - HM/HG Hosp. E Mat. Mogi D Or - Hosp. Santana - HG/PS Osasco Hosp. Cruzeiro Do Sul - Hosp. E Mat. Sino Brasileiro - Hosp. Nossa Senhora De Fátima - HG/PS/PE Osvaldo Cruz Irmandade Santa Casa De Misericórdia De Osvaldo Cruz - HG/PS Ourinhos Associação Da Santa Casa De Misericórdia De Ourinhos - Pindamonhangaba Hosp. E Mat. Frei Galvão - Piracicaba Associação Dos Fornecedores De Cana De Piracicaba - HM/HG

3 Atibaia Hosp. Novo Atibaia - HG/PS Barretos Hosp. São Jorge - Santa Casa De Misericórdia De Barretos - HG Barueri Hosp.Is Nucleo Hosp.Ar De Barueri - Bebedouro Hosp. Unimed Bebedouro - HG/PS Uniao Médica De Bebedouro - HM/HG Braganca Paulista Hosp. Universitário São Francisco - Cacapava Policlin Serviços Médicos Hosp.Ares - Caieiras Hosp. De Clínica Caieiras - HG Campinas Casa De Saúde Campinas - Hosp. Geral Mat. Madre Maria THEodora - Hosp. Renascenca Campinas - Hosp. Santa Tereza - Instituto Nova Campinas - HG San Francisco Day Hosp. - HE Capao Bonito Santa Casa De Capão Bonito - HM/PS Caraguatatuba Casa De Saúde Stella Maris - HG/PS Carapicuiba Hosp. Alpha Med - Cosmopolis Hosp. Beneficiência Santa Gertrudes - HM/HG Cotia Hosp. São Francisco - Cruzeiro Santa Casa De Misericórdia De Cruzeiro - HG Cubatao Hosp. Ana Costa - /HE Diadema Hosp. E Mat. São Lucas - Innova Hospitais Associados - Divinolandia Irmandade Santa Casa De VinHEdo - HM/HG Pirassununga Irmandade Da Santa Casa De Misericoridia De Pirassununga - Praia Grande Casa De Saúde Santos - /PE Hosp. Ana Costa - /PE Pronto Socorro Ana Costa - PS Presidente Prudente Centro De Fraturas E Ortopedia São Lucas - PE Hosp. E Mat. Presidente Prudente - HM/HG Regente Feijo Casa De Saúde Santo Antônio - Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires - HG/PS Ribeirão Preto Fundação Sinha Junqueira - PE Hosp. Especializado De Ribeirão Preto - HG/PE Hosp. Oftalmológico Ribeirão Preto - HE/PE Hosp. São Francisco - Hosp. - Santa Casa De Ribeirão Preto - São Francisco Pediatria - PE Santa Barbara D Oeste Americlínicas - HM/HG Santa Isabel Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De Santa Isabel - Santo Andre Hosp. E Mat. Christovão Da Gama - Santos Casa De Saúde Santos - /PE Hosp São Lucas De Santos - Hosp. Ana Costa - /PE Hosp. Frei Galvão - São Bento Do Sapucai Santa Casa De Misericórdia De São Bento Do Sapucai - PS/PE São Bernardo Do Campo Clínica Olhos Baptista Da Luz - PE Hosp. Ifor - HE Hosp. São Bernardo - HG/PS São Caetano Do Sul Fumusa Fundação Municipal Saúde São Caetano Do Sul - PE Hosp. E Mat. Central - HG/PS Hosp. Nossa Senhora De Fátima Beneficiência Portuguesa - Franca São Joao Da Boa Vista

4 Fundação Civil Casa De Misericórdia De Franca - HM/HG Hosp. Regional De Franca - Hosp. São Joaquim - Franco Da Rocha Ceam Centro De Assistência Médica Morato - Garca Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De Garca - PS Guaratingueta Hosp. Frei Galvão - Guariba Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De Guariba - HG Guarulhos Hosp. Carlos Chagas - Hosp. Stella Maris - Hortolandia Ccc Centro Clínico De Cirurgia - PS Ibiuna Estancia Morro Grande - HE Indaiatuba Hosp. Augusto De Oliveira Camargo - Hosp. Santa Ignes - HG/PS Itapecerica Da Serra Hosp. Santa Monica - /PE Itapira Clínica De Repouso Santa Fe - HE Instituto Bairral De PSiquiatria - HE Itatiba Hosp. Itatiba - Itu Santa Casa De Itu - /PE Ituverava Hospital São Jorge - Jacarei Centro Médico 24 Horas - HG/PS Hospital Alvorada - HG/PS Hospital E Maternidade Policlin - HM/HG Hospital São Francisco De Assis - Jandira Clínica Jandira Hosp. E Mat. - HM/HG José Bonifácio Santa Casa De Misericórdia De José Bonifácio - PS Jundiai Centro Médico Hosp.Ar Pitangueiras - HG/PS Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia Dona Carolina MalHEiros - São José Do Rio Pardo Hosp. São Vicente - São José Do Rio Preto Casa De Saúde Santa HElena - PS Cent Med Rio Preto - HM/PS Hosp. Austa - Hosp. Do Coração Rio Preto - HE/HG Hosp. Infante Dom HEnrique - Irmand Santa Casa De Miseric De São José Do Rio - São José Dos Campos Associação Instituto Chui De PSiquiatria - HE Correa Cury Merlotti E Rocha Serviços Médicos - HE/PE Francisca Julia Saúde Mental E Dependencia Quimica - HE Hosp. Antoninho Da Rocha Marmo - HM/HG Hosp. Pio Xii - HG/PS Hosp. Policlin - Hosp. Prontil - HE Hosp. São José - Hosp. Vivalle - Orthoservice - HE/PE Ortoclínica - HE/PE Pro Infancia - HE/PE Santa Casa De Misericórdia De São José Dos Campos - São Roque Hosp. E Mat. Sotero De Souza Santa Casa De São Roque - São Vicente Hosp. Ana Costa - /PE Sertaozinho Hosp. Netto Campello - HG/PS Sorocaba Climeso Clínica Médica Sorocaba - PS Fundação Sp Hosp. Santa Lucinda - Hosp. Evangelico De Sorocaba - HG Hosp. Oftalmológico De Sorocaba - HE/PE Hosp. Samaritano - Sumaré Americlínicas - HM/HG - HM/HG Taubaté Hosp. Policlin - Tupa Instituto De PSiquiatria Tupa - HE Santa Casa De Misericórdia De Tupa - HM/HG Ubatuba Santa Casa De Ubatuba - HG Valinhos Hosp. E Mat. Galileo - HM/HG Santa Casa De Valinhos - HM/PS VITAL

5 AACD - HE/HG Ambulatório E Hosp. Dia - HE Casa De Saúde Santa Rita - HG/PS Cesmo Centro Especializado Em Medicina Oftalmologica - HE Clínica Vila Formosa - HG Eye Care Hosp. De Olhos - HE Grupo De Cirurgia Recontrutiva - HG Hosp. Adventista De - PS Hosp. Alvorada Moema - HG/PS Hosp. Da Beneficencia Portuguesa - HG/PS Hosp. Do Cancer - A.C. Camargo - HE Hosp. Do Coração - HE/PE Hosp. E Mat. Master Clin - Hosp. E Mat. Paranagua - Hosp. E Mat. São Rafael - HG Hosp. E Pronto Socorro Portinari - HG Hosp. Leforte - HG/PS Hosp. Metropolitano - HM/HE/HG/PS Hosp. Metropolitano - Unidade De Butanta - HG/PS Hosp. Paulista - HE Hosp. Professor Edmundo Vasconcelos - HG/PS Hosp. Silvio Romero - HG Hosp. Villa Lobos - HG/PS Ibcc Instituto Brasileira De Controle Do Cancer - HE Incor Instituto Do Coração - HE Instituto De Oncologia PEdiatrica Iop - HE Irmandade Da Santa Casa De Misericórdia De - HG/PS Previna Diagnósticos Médicos - PS Campinas Centro Infantil De Invest HEmat Dr Domingos A Boldrini - HE Clínica E Hosp. Santa Rita De Cassia - Hosp. E Mat. Celso Pierro - Instituto PEnido Burnier Oftalmologia - HE/PE Santos Clinimater Serviço De Atendimento Médico E Cirurgi - HM/HE Infantil Santos CooPErativa Médico Hosp.Ar - HE Santa Casa De Santos - HG/PS Sociedade Portuguesa De Beneficiência - São Hosp. 09 De Julho - HG/PS Hosp. E Mat. Nossa Senhora De Lourdes - HG/PS Hosp. E Mat. Santa Joana - HM/PE Hosp. Paulistano - HG/PS Hosp. Santa Catarina - HM/HG/PE São Luiz - Unidade Anália Franco - São Luiz - Unidade Itaim - HM/HG São Luiz - Unidade Morumbi - HG/PS Serviços De Vanguarda PEdiatria Obstetricia - HM Hosp. Alemão Oswaldo Cruz - HG Hosp. Samaritano - Hosp. E Mat. São Camilo De Santana - HG/P Hosp. Albert Einstein - Hosp. Sírio Libanês - HG/PS Sírio Libanês Unidade De Serviços Itaim / HG PRONTO Paulo Campinas Centro Médico De Campinas - PS/PE Hosp. Vera Cruz - Santo Andre São Luiz - Unidade Brasil - HG São Bernardo Do Campo São Luiz - Unidade Assunção - HM/HG MELHOR Hosp. E Mat. São Camilo Ipiranga - HG/PS Hosp. Infantil Sabara - HG/PE Hosp. São Camilo - Pompéia - HG/PS Pro Matre Paulista - HM/HG COMPLETO Barueri Sociedade Beneficiente Israelita Bras Hosp. Albert Eisntein - PS LEGENDAS: PS - Pronto Socorro / PE - Pronto Socorro Especializado / HG - Hosp. Geral / HM - Hosp. Mat. / HE - Hosp. Especializado 04 à 09 vidas CARÊNCIAS Carencias Normais: a) 01 (um) dia para atendimentos de urgência e/ou emergência; b) 30 (trinta) dias para consultas médicas; c) 30 (trinta) dias para exames; d) 180 (cento e oitenta) dias da data cirurgias ambulatoriais, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; e) 30 (trinta) dias da data para serviços auxiliares de diagnose em regime externo, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes; f) 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, tilt tests e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; g) 300 (trezentos) dias para parto a termo. h) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética, salvo aquelas decorrentes de utilização de técnica de tratamento de câncer, conforme previsto no artigo 10-A da Lei nº 9.656/98; e i) 180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida.

6 10 à 20 Sem Carências, exceto para Doenças e Lesões préexistentes e Parto (Carências Normais) vidas 21 à 29 Sem Carências, exceto para Doenças e Lesões préexistentes (Carências Normais) vidas A partir de Sem Carências 30 Vidas SEGURO ODONTOLÓGICO 04 À 29 VIDAS FUNDAMENTAL VITAL PRONTO MELHOR COMPLETO OEC200 Empresarial Sem coparticipação R$ 15,10 R$ 17,94 R$ 85,07 R$ 113,93 R$ 175,60 OEV200 Empresarial Voluntario Sem coparticipação R$ 17,89 R$ 21,26 R$ 100,81 R$ 135,01 R$ 208,09 OEC220 Empresarial Co-participação de 20% R$ 13,86 OEV220 Empresarial Voluntario Co-participação de 20% R$ 16,43 SEGURO ODONTOLÓGICO 30 À 99 VIDAS FUNDAMENTAL VITAL PRONTO MELHOR COMPLETO OEC200 Empresarial Sem coparticipação R$ 14,19 R$ 16,86 R$ 79,96 R$ 107,09 R$ 165,07 OEV200 Empresarial Voluntario Sem coparticipação R$ 16,82 R$ 19,98 R$ 94,76 R$ 126,90 R$ 195,60 OEC220 Empresarial Co-participação de 20% R$ 13,03 OEV220 Empresarial Voluntario Co-participação de 20% R$ 15,44

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