LARA DE SOUZA ALMEIDA. RESIDENTE de 3º ANO GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

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1 LARA DE SOUZA ALMEIDA RESIDENTE de 3º ANO GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

2 Apresentação das massas hepáticas Sinais e Sintomas Dor abdominal, icterícia, anorexia, emagrecimento, febre, insuficiência cardíaca congestiva Exame Físico Massa de fígado palpável Distensão abdominal

3 Imagem ULTRASONOGRAFIA (US) Freqüentemente a primeira modalidade: disponível e rápido Jejum 4 6 horas antes do procedimento Determina a localização e extensão da massa Sólida X cística TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Usadas quando a informação não é suficiente na US Sedação de crianças é necessária Fase de dupla contrastada

4 Tumores hepáticos pediátricos Benignos Hemangioma cavernoso Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepático Hamartoma Mesenquimal Hemangioendotelioma Malignos Hepatoblastoma Carcinoma hepatocelular Sarcoma embrionário indiferenciado do fígado Rabdomiossarcoma embrionário da árvore biliar

5 Hemangiomas Hepáticos DEFINIÇÃO: são pequenos tumores benignos formados por vasos sanguíneos enovelados. Surgem durante a formação do embrião, antes do nascimento, podendo ocorrer em diversos órgãos, entre eles a pele e o fígado. EPIDEMIOLOGIA: são os tumores benignos do fígado mais comuns, geralmente encontrados em mulheres jovens (pelas ecografias ginecológicas de rotina). Acometem de 0,4 a 7% de toda a população e são múltiplos (mais de um) em 70% dos casos. Está relacionado com fatores hormonais (gravidez ou terapia de reposição hormonal) CARACTERÍSTICAS: Geralmente as lesões são pequenas, mas em 10% dos casos podem ultrapassar 5 cm de diâmetro, sendo chamados de gigantes. Em geral, o hemangioma permanece inalterado após o nascimento, podendo crescer, mas raramente causa algum sintoma, principalmente quando está localizado no fígado. Lá, éencontrado geralmente ao acaso, por algum exame (ultrassonografia, tomografia ou ressonância) realizado por outro

6 Hemangiomas Hepáticos SINTOMAS: são incomuns e, mesmo nas pessoas com sintomas (dor abdominal, empachamento após alimentação, febre, náuseas e vômitos), muitas tem outra doença (como dispepsia) e acabam descobrindo o hemangioma por acaso. No entanto, se o hemangioma é muito grande (alguns chegam a ocupar quase todo o fígado), há o risco de que se rompa (após trauma, é raro que se rompaespontaneamente), gerando hemorragia interna ou que forme coágulos no seu interior, que consomem plaquetas e fatores da coagulação e provocam facilidade de hemorragias em outros órgãos (síndrome de Kasabach Merrit). Mas mesmo nos hemangiomas gigantes os sintomas são incomuns e os mais comuns são os causados por empurrar outras estruturas como o estômago, gerando saciedade precoce.

7 Hemangiomas Hepáticos

8 DIAGNÓSTICO: À macroscopia se mostra como lesão de aspecto vinhoso, cístico, depressivo a compressão e constituído por canais vasculares, dilatados e repletos de sangue A comprovação diagnóstica se faz por exames de imagem. Na ultrassonografia, o aspecto típico é de uma lesão arredondada, hiperecogênica (mais branca), com bordas bem definidas e fluxo sanguíneo ao doppler. Apesar da lesão ser tipicamente uniforme, o padrão de "enchimento" com o contraste pode ajudar a diagnosticar o hemangioma e descartar a possibilidade de câncer. Como um novelo de vasos sanguíneos, o hemangioma torna se completamente cheio de contraste logo a pós a sua aplicação. A tomografia mostra as seguintes características: massa hipodensa no estudo pré contraste, impregnação de contraste, geralmente de modo uniforme. A ressonância nuclear magnética mostra uma lesão com hiperintensa (mais branca) na fase T2 e hipointensa (mais escuro) na fase T1. A arteriografia hepática seletiva excepcionalmente é realizada.

9 Hemangiomas Hepáticos Hemangioma. En T1 (a) se muestra área hipointensa que en T2 (b) es hiperintensa; el estudio contrastado, fase arterial; (c) muestra aumento de señal periférico, de aspecto nodular; la fase portal (d) muestra aumento concéntrico de señal.

10 TRATAMENTO: acompanhamento clínico través de exames de imagem. Só serão ressecados quando exercerem efeito de massa compressiva. Arteriografia: com embolização do principal vaso nutridor do tumor em casos de topografia de difícil acesso ou gravidez ou casos de hemorragia intratumoral.

11 Hiperplasia Nodular Focal DEFINIÇÃO: Lesão nodular sólida, única ou múltipa, de consistência firme e irregular. EPIDEMIOLOGIA: É o tumor hepático benigno mais comum depois dos hemangiomas. Com exceção deste último, a HNF corresponde de 66 a 86% dos tumores benignos. Ocorre predominantemente entre crianças do sexo feminino, 8% dos casos são diagnosticados nos primeiros 15 anos de vida, predominando mulheres jovens, entre a segunda e quarta décadas de vida. Mais comum naqueles com glicogenose tipo I, pósportoenterostomia para tratamento de AVBEH e crianças com glioblastoma multiforme

12 Hiperplasia Nodular Focal ETIOLOGIA: A causa da HNF ainda não está bem esclarecida, mas provavelmente surge de uma malformação vascular que leva a um aumento local do fluxo sanguíneo. Com esse aumento da oferta de sangue há multiplicação das células do fígado (hiperplasia) e provavelmente transformação dessas células nas células do tumor. A HNF não é uma lesão que se transforma em câncer, geralmente éencontrada em exames de rotina e, diferente do hemangioma e do adenoma, não apresenta correlação com uso de contraceptivos hormonais.

13 Hiperplasia Nodular Focal MACROSCOPIA: lesão de coloração vermelhoacastanhada, localizada na superfície hepática. Pode atingir 1 a 17 cm de diâmetro. Geralmente há uma cicatriz fibrosa no centro da lesão com grandes vasos arteriais espessados (hiperplasia fibromuscular) e cicatrizes menores (septos) se estendendo radialmente do centro até a cápsula, acompanhados de ductos biliares. O exame histológico revela presença de hepatócitos normais, ductos biliares e vasos sanguíneos cursando através de septos fibrosos. A presença de infiltrado linfocitário pode traduzir colestase intralesional.

14 Hiperplasia Nodular Focal DIAGNÓSTICO: devido a seus achados não serem característicos aos exames de imagem, o diagnóstico diferencial é com adenoma hepático. Cintilografia com enxofre coloidal: captação pelas células de Kupffer em 60% dos casos, identificando lesão hepática hipercaptante, que é característico de HNF Nos exames de imagem observa se a lesão com uma cicatriz no centro Pode se optar por biópsia guiada por US ou laparoscopia

15 Hiperplasia Nodular Focal

16 Hiperplasia Nodular Focal

17 Adenoma Hepatocelular DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA: O adenoma hepatocelular éum tumor de origem epitelial de rara incidência, mais frequentemente identificado em adolescentes em uso de anticoncepcionais orais, porém, o risco é maior em mulheres acima dos 30 anos de idade e que usaram estrógenos em altas doses por mais de 5 anos. ETIOLOGIA: éevidente a correlação entre contraceptivos orais e o adenoma hepático. Por isso, já se observa uma dramática queda na incidência dos adenomas com a redução da dose de estrógenos nos contraceptivos, na última década. Outro fato interessante éa incidência de adenomas em homens que usam esteróides androgênicos que são transformados em estrógenos durante a metabolização. Transformação maligna ocorre em 10 % dos casos.

18 Adenoma Hepatocelular SINTOMAS: em geral, a sintomatologia é inespecífica, podendo se traduzir por dor abdominal aguda, crônica, ou quadro de hemorragia intra abdominal grave. Quando assume grandes volumes, os sintomas assemelham se aos relatados pelo hemangioma cavernoso. MACROSCOPIA: lesão de pequeno diâmetro, de coloração mais clara que o parênquima hepático. Pode ser único ou múltiplo, podendo conter focos de necrose ou hemorragia no seu interior.não possui cápsula verdadeira. HISTOLOGIA: espessas colunas de hepatócitos, frequentemente repletos de glicogênio. Não apresenta elementos da tríade portal, e as paredes dos vasos são finas.

19 Adenoma Hepatocelular DIGNÓSTICO: revela se hipoecóico ao ultrassom; hipodenso à TC e ricamente vascularizado à angiografia. Deve se dar ênfase ao diagnóstico diferencial com o carcinoma hepatocelular bem diferenciado, o que émais bem evidenciado pela RNM.

20 Adenoma Hepatocelular

21 Adenoma Hepatocelular

22 Adenoma Hepatocelular Tratamento O tratamento é cirúrgico, sempre que possível, pelo elevado risco de hemorragia e um menor risco de transformação em câncer. O tratamento pode ser feito por cirurgia aberta ou laparoscópica, dependendo da experiência do cirurgião. É possível o tratamento percutâneo do tumor, com resultados aparentemente bons com a ablação por radiofrequência. Como há a possibilidade de regressão espontânea de lesões pequenas com a interrupção do uso de contraceptivos, essa pode ser uma opção em casos limitados. Quando não for realizada cirurgia, os pacientes devem ser seguidos de perto para o caso de transformação maligna ou crescimento do tumor. Recomenda se, portanto, a suspensão dos contraceptivos e evitar a gravidez, que é no entanto segura em mulheres já operadas sem sinais de recidiva do tumor.

23 Cistos Hepáticos São lesões muito comuns, encontradas em cerca de 0,17% das necrópsias e exames de ultra som. Costumam ter uma parede fina, fracamente celular e fibrosa, com um epitélio cubóide simples, contendo líquido claro. Ao ultra som, é anecóidee sem ecos em seu interior. Com esse achado característico, não há nenhum diagnóstico diferencial. Outras lesões císticas do fígado, como abscessos, hematomas, metástases, etc são ecograficamente muito distintas. Os cistos hepáticos simples são assintomáticos, a não ser que sejam muito volumosos e/ou comprimam outras estruturas, o que é muito incomum. Não há qualquer necessidade de tratamento se não houver complicações.

24 Cistos Hepáticos

25 TUMORES BENIGNOS MENOS COMUNS NA INFÂNCIA HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA Associada ao uso de anticonvulsivante, doenças colestáticas e tumor de Wilms As crianças evoluem com hepatoesplenomegalia com ou sem sinais de hipertensão portal Na TC mostra se como área hipodensa, moderadamente vascular à angiografia São nódulos amarelados, não encapsulados, com hepatócitos em arranjo trabeculado Cirurgia descompressiva apenas no caso de hipertensão portal.

26 HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA

27 Large Regenerative Nodules in Budd Chiari Syndrome and Other Vascular Disorders of the Liver AJR:178, April 2002

28 TUMORES BENIGNOS MENOS COMUNS HAMARTOMA MESENQUIMAL NA INFÂNCIA Lesões congênitas que ocorrem principalmente em crianças abaixo de 2 anos. Aproximadamente 25% das lesões benignas em crianças são hamartomas. Evidenciadas sob a forma de massa abdominal palpável, indolor, podendo haver distensão abdominal e com crescimento rápido. Pode haver compressão de estruturas vizinhas, e não há alteração das provas de função hepática ou níveis de alfafetoproteína. São multicísticas, encerrando tecido mesenquimal, contendo pequenos ductos biliares repletos de líquido seroso. Há indicação de tratamento cirúrgico em todos os casos, com hepatectomia parcial, sempre curativa. Alguns autores surgerem cirurgia apenas quando há sintomas compressivos.

29 HARMARTOMA MESENQUIMAL

30 TUMORES BENIGNOS MENOS COMUNS NA INFÂNCIA HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIÓIDE INFANTIL Um dos mais comuns dentre os tumores benignos do fígado em crianças com menos de 1 ano de idade, sendo mais frequentes em recém nascidos. Émais prevalente em crianças do sexo feminino, que evoluem com hepatomegalia volumosa, podendo estar associado a hemangiomas de pele, hemangioma traqueolaríngeo, sopro cardíaco, trombocitopenia, anemia e ICC. Sintomas compressivos desenvolvem se apenas nos grandes tumores. Na CT pode se encontrar fraca atenuação e áreas de calcificação. Apesar de histologicamente benigno, apresenta mortalidade em torno de 30% no primeiro semestre de vida.

31 HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIÓIDE INFANTIL Mostra se único em 55% dos casos, com diâmetro entre 0,5 cm a 13 cm, sendo formado por canais vasculares revestidos por células endoteliais e suporte fibroso (Tipo I). No Tipo II, existem grandes células pleomórficas, hipercromáticas e ductos biliares intactos. Áreas variáveis de fibrose, calcificação, hemorragia e degeneração cística.

32 Tratamento do Hemangioendotelioma Digitálicos Diuréticos Esteróides Interferon A quimioterapia, irradiação, embolização e/ou cirurgia são consideradas caso haja fracasso na conduta médica.

33 TUMORES MALIGNOS Hepatoblastoma Carcinoma hepatocelular Sarcoma embrionário indiferenciado do fígado Rabdomiossarcoma embrionário da árvore biliar

34 HEPATOCARCINOMA DEFINIÇÃO: O hepatocarcinoma (ou carcinoma hepatocelular CHC) éo câncer primário do fígado, ou seja, o câncer derivado das principais células do fígado os hepatócitos. Como os demais cânceres, surge quando há uma mutação nos genes de uma célula que a faz se multiplicar desordenadamente. Essa mutação pode ser causada por algum agente externo (como o vírus da hepatite B) ou pelo excesso de multiplicações das células (como a regeneração crônica nas hepatites), o que aumenta o risco de surgimento de erros na duplicação dos genes. O hepatocarcinoma é caracteristicamente agressivo, com altíssimo índice de óbito após o início dos sintomas (icterícia, ascite e outros). Se for detectado apenas na fase sintomática, o paciente tem expectativa de vida média inferior a um mês, se não for realizado nenhum tratamento, sendo que nessa fase os tratamentos disponíveis são limitados e pouco eficazes.

35 Hepatocarcinoma EPIDEMIOLOGA: É mais comum em homens, independente da etnia, na proporção de 4:1, entre a 8a. e 9a. décadas de vida, observando se recentemente redução progressiva da idade média, interpretada como secundária ao aumento proporcional da doença em portadores de hepatite C. Na faixa etária pediátrica, mais comumente diagnosticado após os 5 anos de vida, mais freqüente no sexo masculino. ETIOLOGIA: A cirrose hepática, independente da causa, éo principal fator de risco para o surgimento do CHC em 70 a 90% dos casos. Raramente o CHC acomete o fígado inteiramente normal. A cirrose deve sempre ser considerada uma condição pré neoplásica

36 Hepatocarcinoma ETIOLOGIA: Mais comumente associado a presença do vírus B e C da hepatite, mas pode evoluir associado à Tirosinemia hereditária, deficiência de alfa1 antitripsina, displasia artério hepática, retinite pigmentosa atípica, AVBEH, fibrose hepática congênita, Doença de Byler, galactosemia, hemocromatose, adenoma hepatocelular, neurofibromatose, pós tratamento com methotrexate, glicogenoses tipo I e III, Doença de Wilson e Tumor de Wilms. LABORATÓRIO: elevação dos níveis séricos de AST, ALT, GGT, FA e, sobretudo, de alfa fetoproteína em cerca de 30 70% dos pacientes.

37 Hepatocarcinoma HISTOLOGIA: a lesão lembra hepatócitos, assumindo padrão trabecular ou laminar, separados por espaços sinusoidais, que podem estar dilatados. Arranjos pseudoglandulares são observados. Gotículas de gliocogênio, gordura, glóbulos hialinos, corpúsculos de Mallory e produção de bile são sinais típicos.

38 Hepatocarcinoma EXAMES DE IMAGEM : ULTRASSOM: é o método mais usado como exame inicial, podem detectar nódulos de 0,5 cm, porém, tem limitações dependendo da localização, caracterização de malignidade ou não, vascularização, etc. TC: a helicoidal tem capacidade de detecção 30 % a mais que a convencional. Útil para obtenção de imagens em dois momentos na fase arterial, podendo diferenciar do parênquima normal. RNM: atualmente éo exame de escolha, pois tem acurácia superior à TC. No entanto, diminui a capacidade de diagnosticar lesões menores que 2 cm.

39 Fisiopatologia da hepatocarcinogênese A dada altura no processo de hepatocarcinogênese, a formação de novos vasos tumorais (neoangiogênese) conduz a uma mudança gradual no suprimento sanguíneo dos vários nódulos no fígado com cirrose. Há um decréscimo do aporte sanguíneo portal e um aumento da irrigação arterial hepática a medida que se progride do nódulo regenerativo para o CHC. As características hipervasculares do CHC são úteis para sua detecção precoce e caracterização nos estudos de imagem.

40 Hepatocarcinoma

41 Hepatocarcinoma

42 Hepatocarcinoma fibrolamelar O padrão fibrolamelar é encontrado mais frequentemente na faixa etária de 5 35 anos, tem melhor prognóstico e não está relacionado com existência de cirrose prévia.

43 HEPATOBLASTOMA DEFINIÇÃO: é um tumor embrionário, raro, diagnosticado antes dos 3 anos de idade, em geral, grande e único, mais frequente no lobo direito, sendo duas vezes mais frequente no sexo masculino e não se associa a cirrose ETIOLOGIA: desconhecida. É possível que exposição ainda em vida uterina a toxinas ambientais possa ser responsável pelo tumor. Também anormalidades cromossômicas podem ter papel no desenvolvimento tumoral, com expressão anormal do fator de crescimento IGF2, entre outros.

44 HEPATOBLASTOMA CLÍNICA: massa palpável, emagrecimento, dor abdominal, náuseas e vômitos. Icterícia não é comum ( 5% dos casos). Anemia e trombocitose são frequentes e a presença de trombocitose em criança com massa abdominal émuito sugestiva de tumor. Pode estar associado a manifestações sistêmicas, sendo a principal puberdade precoce, por aumento na secreção de gonadotrofinas. LABORATÓRIO: o principal marcador sorológico é a AFP, elevada em 90 % dos casos. CEA elevado pode ser observado em 20% dos casos.

45 HEPATOBLASTOMA IMAGEM: a ultrassonografia mostra massa heterogênea, com calcificações e áreas císticas. O aspecto tomográfico éde lesão geralmente única, hipodensa e com presença de calcificações em 50% dos casos. Na RNM a lesão mostra hipesinal em T2 e na angiografia a massa é hipervascular. TRATAMENTO: o transplante de fígado constitui se em opção terapêutica em pacientes com tumores irressecáveis e sem metástases ou invasões vasculares. A quimioterapia pode reduzir o tamanho da massa tumoral, possibilitando posterior ressecção.

46 HEPATOBLASTOMA

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48 Relato de caso de lactente de 2 meses com massa abdominal US mostrou uma massa ligeiramente hiperecogênica e saliente no segmento S5 do fígado. Um ecodoppler colour exibe fluxo sanguíneo dentro do tumor, apontando para um nódulo vascularizado. TC mostra massa gigantesca ocupando o lobo direito do fígado atingindo o nível da crista ilíaca. Cintilografia com gálio apresentou acúmulo de radioisótopos nas células tumorais, mas em nenhum outro local do corpo. Ele foi submetido àcirurgia revelou um tumor não homogêneo no lobo direito Peça cirúrgica foi avaliada pela histologia, imunohistoquímica e cinogenética

49 Grupo de 10 crianças pós transplante de fígado por atresia biliar Observada a presença de nódulo único no porto hepatis (hilar) em 3 dos 10 pacientes Imunohistoquímica: método da imunoperoxidade, utilizando os seguintes anticorpos: CAN15.2, anticitoqueratina AE1 e anti antígeno de proliferação celular nuclear (PCNA )

50 Os nódulos hilares nessa série tinham menos probabilidade de serem malignos devido àfalta de atipia celular e menor PCNA. De acordo com os critérios da terminologia proposta pelo Grupo de Trabalho do Padrão Internacional de nódulos hepáticos, esses nódulos hilares, apesar de não típicos, podem ser denominados como "grandes nódulos regenerativos (LRN), considerando o tamanho e a presença de múltiplos tratos portais dentro do nódulo. Entre as lesões regenerativas nãomalignas que podem ocorrer no fígado cirrótico, a hiperplasia nodular regenerativa (NRH) e a hiperplasia nodular focal (FNH) também foram consideradas. HNR são observados como múltiplos nódulos difusos, habitualmente menores que 1,5 cm. A HNF é uma massa solitária com cicatriz central, que representam septos fibrosos com a proliferação vascular/ductal e surgem na periferia de fígados não cirróticos, embora em alguns casos raros, podem não ter fibrose e ocorrer no fígado cirrótico.

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53 * A tirosinemia hereditária éuma doença autossômica recessiva, enzimática, que resulta em cirrose micro e macronodular na primeira infância. * O carcinoma hepatocelular ocorre em aproximadamente um terço das crianças afetadas. * Foram avaliados os exames de imagem realizadas em 5 crianças com esse transtorno (4 meninas e 1 menino com idade variando entre 1 e 9 anos ( media 3,5 anos).

54 O exame patológico de todos revelou cirrose e nódulos de regeneração múltiplas; com alterações gordurosas no parênquima; carcinoma hepatocelular esteve presente em dois dos cinco fígados. A angiografia mostrou vascularização do tumor em um paciente com carcinoma hepatocelular focal, mas foi indeterminado em um segundo paciente com cirrose hepática grave e carcinoma hepatocelular multifocal As crianças com cirrose por tirosinemia podem desenvolver nódulos regenerativos que aparecem como alta atenuação em focos do comprometimento hepático na tomografia computadorizada. É difícil diferenciar nódulos de regeneração de carcinoma hepatocelular no fígado com cirrose secundária à tirosinemia.

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57 Hepatocellular carcinoma complicating biliary atresia after Kasai portoenterostomy Hol L, van den Bos IC, Hussain SM, Zondervan PE, de Man RA. Department of Gastroenterology and Hepatology, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol Mar;20(3): A portoenterostomia de Kasai aumenta a sobrevida de crianças com atresia biliar e, conseqüentemente adia o transplante de fígado Todos os sobreviventes a longo prazo, no entanto, desenvolvem complicações da cirrose biliar. Foi relatado um exemplo da carcinoma hepatocelular (HCC) em uma paciente de 19 anos, masculino, com a AB e PE Kasai. A ultra sonografia abdominal pré operatória e de ressonância magnética mostrou uma grande massa hepática (10 cm de diâmetro). O nível sérico de alfa fetoproteína mostrou se dentro da normalidade. Entre os achados patológicos da massa, após o transplante hepático, demonstrou uma CHC bem diferenciada (T1N0M0). CHC éuma complicação rara da AB, mas pode comprometer a sobrevivência. Portanto, os clínicos devem estar alerta para o desenvolvimento do CHC neste grupo de pacientes muito jovens. Sequências repetidas de RNM do fígado nativo em pacientes com Kasai PE é necessário para controlar possível transformação maligna de nódulos no fígado que podem potencialmente desenvolver se como resultado de uma doença hepática.

58 OBJETIVO: Avaliar a eficácia e a segurança da radiofrequência de ablação (RFA) no tratamento primário e metastático das neoplasias do fígado. MATERIAIS E MÉTODOS: Vinte e nove pacientes consecutivos com neoplasias de fígado primária (N = 9) e metastática (n = 20) foram tratados com ARF. O número total de lesões foi de 62 no início do tratamento e 28 novas lesões foram diagnosticados no período de seguimento. No total 84 lesões foram submetidas à ablação com a técnica de ARF em 46 sessões. O maior diâmetro do tumor, imediatamente antes tratamento foi 0,8 5 cm, com uma média de 2,5 cm. CONCLUSÃO: ARF de neoplasias primárias do fígado e metástase éum ferramenta segura e eficaz para o controle local da doença em irressecáveis tumores hepáticos.

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