TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE NAS ENTESOPATIAS CRÔNICAS CARLOS HENRIQUE MANDELIK FISIATRIA/ORTOPEDIA REVITALLE ASSISTENCIA MÉDICA

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1 TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE NAS ENTESOPATIAS CRÔNICAS CARLOS HENRIQUE MANDELIK FISIATRIA/ORTOPEDIA REVITALLE ASSISTENCIA MÉDICA

2 Ondas de Choque no Cotidiano Tempestade com trovões Explosão de uma bomba Aplausos na multidão Avião supersônico Terremotos

3 Resumo Histórico II ª Grande Guerra: explosão de bombas na água provocou lesões pulmonares sem lesão cutânea Krause H: Physik and Technic Medizinischer Sto wellem systeme. In Rompe JD. Weinheinm, Germany, Chapman& Hall, Gmbh 15-34, : efeito de Onda acidentalmente quando um projétil atingiu uma placa metálica segurada por um engenheiro 1971: 1ª desintegração in vitro de um cálculo renal com Ondas de Choque ( Hauesler e Kiefer) Publicação no Meeting of The Physical Society of Germany in Ulm

4 1980: 1º pac. com urolitíase tratado com TOC Chaussy Ch.,Brendel W., Schmiedt E. Extracorporally Induced Destruction of Kidney Stones by Shockwaves. Lancet 1980; Dec 13: : 1ª experiência TOC em ossos confirmam histologicamente a ativação de osteoblastos 1988: 1º tto. Pseudoartrose no homem Valchanow V, Michailow P. High energy Shockwaves in The Treatment of Delayed and Non-union of Fractures. International Orthopaedics 1991; 15:181

5 1992: 1º tto. Tendinite Calcária ( Dahmen/Loew) 1996: pacientes tratados TOC na Alemanha 1997: fundação ESMST ( Soc. Européia TOC) 1999: fundação ISMST ( Soc. Internacional TOC) 2000: aprovação FDA TOC para Esporão de Calcâneo 2001: fundação SBTOC, 08 de março de : aprovação FDA TOC para Epicondilite Lateral ( Taiwan, Korea e China)

6 Nomenclaturas Tipos de Ondas de Choque Terapia de Ondas de Choque Extracorpórea Focalizada ESWT- Extracorporeal Shock Wave Therapy Terapia de Ondas de Choque Radiais RSWT- Radial Shockwave Therapy

7 Ondas de Choque Focalizadas (ESWT) São pulsos sônicos de pressão, com características físicas bem definidas, que se propagam através do meio até atingir um alvo focalizado (F2) a distância de sua origem (F1).

8 Princípios Físicos da Onda de Choque Focalizada Cume-pressão alta (500 Bar) Tempo de vida curto ( 01µs) Elevação rápida da pressão (10 ns) Espectro de frequência largo (16 Hz 20MHz)

9 Ondas de Choque Radiais (RSWT) São ondas de pressão criadas balisticamente, sem a presença de um foco acústico, tendo propagação radial a partir de um ponto geométrico na pele. RSWT = ondas radiais maior energia PELE

10 Princípios Físicos da Onda de Choque Radial Cume-pressão ( 01 a 10 Bar) Tempo de vida ( ±1000 µs) Elevação lenta de pressão (500 ns) Frequência 01 a 15 Hz

11 Tipos de Geradores

12

13 Efeitos Biológicos das Ondas de Choque Lesão Endotelial (hematoma) Alteração da permeabilidade Membrana Celular Alterações Mitocondriais Liberação de Radicais Livres e Fatores de Crescimento (enos,vegf, PCNA, BMP)

14 Publicação ESWT 0,08 mj/mm² = sem alterações histológicas. ESWT 0,28 mj/mm² = edema temporário do tendão com mínima reação inflamatória. ESWT 0,60 mj/mm² = aumento coloração pela eosina, necrose fibrinóide, fibrose no paratendão e infiltração de células inflamatórias. Rompe JD et al: J Bone J Surg( Br), 1998

15 Publicações Rompe,1998:effects ESWT tendo Achilles rabbits Gebhart and Widhalm,1999:biological effects ESWT Dellius, 2000: bioeffects of ESWT Wang,2000: neovascularization junction tendon-bone dogs Schmitz, 2001: cellular and molecular basis... ESWT pseudoarthrosis reabits Takahashi, 2001: gene expression for extracellular matrix proteins...bone of rats Hsu, 2001: mechanical strength and the bone mineral density rabbits Leal, 2002: bone grnwyh stimulation with ESWT rabbits Zheng, 2002: atrophic non-union in rabbit tibia

16 Efeitos Físicos das Ondas de Choque Térmicos: sem importância, pequena duração Mecânicos: cavitação

17 Mecanismos de Ação das Analgesia: Ondas de Choque Estímulo de mecanoreceptores inibindo neurônios espinhais ( Gate Control-Theory ), incluindo a Dissensibilização Espinhal Liberação de endorfinas Takahashi N, et al Application of shock waves to rat skin decreases calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in dorsal root ganglion neurons Estímulo a formação de tecido ósseo Fragmentação de microcalcificações

18 Estímulo à neovascularização Produção de Radicais Livres e Fatores de Crescimento ( VEFG, PCNA, enos,bmp ) Wang C-J et al Shock waves enhanced neovascularization at the tendon-bone junction. An experiment in dog model new capillary and muscularized vessel observed in all specimens in 4-6 and 8-10 weeks x none in control group significant variation in the number of new vessels at different locations increased myofibroblasts with thicker and heavier collagen fibers (less well oriented at 4-6 weeks which gradually matured in 10 weeks x no myofibroblasts in the control group Ching-Jen Wang Md et al. The Mechanism of Shock Wave Therapy. Tissue Regenation from Clinical to Basis Science Study. 6º World Meeting Orlando, EUA. Fev 2003

19 Indicações Clássicas Pseudoartrose de Fraturas Fasciíte Plantar com ou sem Esporão de Calcâneo

20 Epicondilite Lateral ou Tenis Elbow Tendinite Calcária de Ombro

21 Outras Indicações Outras Tendinopatias (Aquiles, Patelar, Supraespinhoso) Bursite Trocantérica Jumper`s Knee Síndrome da Borda da Tíbia Síndrome de Dor Miofascial (Ondas Radias) Analgesia imediata em lesões esportivas (atletas profissionais) Úlceras Crônicas

22 Outras Indicações Pseudoartrose em ossos superficiais (Radiais) Necrose Avascular Cabeça do Fêmur (Focais) Fratura de Stress Osteocondrite Dissecante, Osteoartrose Afrouxamento de Implantes Cimentados (Focais) Doença de Peyronie (Radiais) Neuroma de Morton Síndrome de Dor Pós Descompreesão do Túnel do Carpo

23 Publicações JD Rompe, C Hopf, B Nafe, R Burger.Low-Energy extracorporeal shock wave therapy for painful heel: a prospective controlled singleblind study.arch Orthop Trauma Surg 1996;115: M Maier, M Steinborn, C Schmitz et al. Extracorporeal Shock Wave Apllication for Chronic Plantar fasciitis Associated with Heel Spurs: Prediction of Outcome By Magnetic Resonance Imaing. J. Rheumatol 2000; 27(10): J Ogden, R Alvarez, R Levitt et al. Shock Wave Therapy for Chronic Proximal Plantar Fasciits. Clin Orthop 2001; 1(387): J Ogden, R Alvarez, M Marlow. Shockwave Therapy for Chronic Proximal Plantar Fasciitis: A Meta- Analysis. Foot & Ankle Int 2002; 23(4):301-8 Vogt W, Dubs B. The value of shockwave therapy in treatment of humero-radial epicondylitis. Swiss Surg.2001;7(3):110-5

24 Decker T, Kuhne B, Gobel F. Extracorporeal shockwave therapy in epicondylitis humeri radialis. Orthopade 2002 Jul; 31( 7): Haake M,Hunerkont M, Gerdesmeyer L, Konig Ir.Extracorporeal shockwave therapy in epicondylitis humeri radialis: A reviewof the literature. Orthopade 2002 Jul; 31(7): Daecke W, Kusnierczak D, Loew M. Long-term effects of extracorporeal shockwave therapy in chronic calcific tendinitis of the sholder. J Shoulder Elbow Surg 2002; sep-oct 11(5): Gerdesmeyer L., Rompe JD et al. Extracorporeal Shockwave Therapy for Treatment of Chronic Calcifying Tendonitis of the Rotador Cuff. JAMA 2003; nov 19; vol290(19): Schoellner C, Rompe Jd, Decking J, Heine J.High energy extracorporeal shockwave therapy in pseudarthosis. Orthopade 2002; Jul 31(7):

25 Causas das Entesopatias/Tendinopatias Multifatoriais Biomecânica Anatomia Estrutural Ergonomia no trabalho Microtraumas repetitivos Trauma agudo Sobrecarga de peso Doença metabólica

26 Alterações Histológicas nas Entesopatias/Tendinites Crônicas Degeneração e microrrupturas tendão/fáscia Diminuição microvasos Lipólise pequenos vasos sanguíneos Diminuição tecido granulação Necrose tecidual/colágeno Metaplasia condróide Calcificação

27 Causas de Pseudoartroses Falta de contato entre os fragmentos Instabilidade no foco de fratura Falta de aporte sanguíneo

28 Critérios de Indicação Dor por mais de 03 meses Insucesso no tratamento conservador: Medicamentoso/Infiltrações Terapia Neural Palmilhas, Splints Ultra Som, Ondas Curtas Termoterapia (Crioterapia, Calor Superficial) Laser, Acupuntura Fisioterapia

29 Contra Indicações Placa de crescimento epifisário (?) Tumor Musculoesquelético Coagulopatias Gravidez Tecido Alveolar Corticoterapia com menos 03 sem./aine

30 Efeitos Colaterais Incremento esperado da dor no início do tto. Petéquias/Equimose local Eritema discreto local Precauções Estruturas nervosas, arteriais e venosas Wang et al Pathomechanics of shockwave induced injuries on femoral artery, vein and nerve disruption of the medium layer with separation from adventicia layer of the femoral artery outer adventicia and surrounding tissues invovement mild nerve bundle swelling capillary congestion and neutrophil margination and extravasation

31 Evidências Clínicas Tecidos Moles Ombro = % sem dor ou melhor; Cotovelo = % sem dor ou melhor; Calcâneo = % sem dor ou melhor Tecidos Ósseos Pseudoartrose = % consolidação

32

33 OBRIGADO!

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