PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: UM ESTUDO DE REVISÃO

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1 Artigo de Revisão PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: UM ESTUDO DE REVISÃO PRESCRIÇÃO OF PHYSICAL EXERCISE FOR HEART FAILURE PATIENTS COM: UM STUDY OF REVISÃO Erika Mendes Costa 1 Raphael Martins da Cunha 2 RESUMO Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é considerada uma síndrome de alta complexidade, a qual envolve diversos sistemas e mecanismos compensatórios neurohumorais. Objetivo: levantar informações científicas sobre a prescrição de exercícios físico na IC. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa descritiva, sendo uma revisão narrativa fundamentada em literatura científica. Conclusão: O exercício físico é uma conduta não farmacológica segura quando prescrito corretamente, o mesmo pode ser aplicado no tratamento do paciente com insuficiência cardíaca crônica. Descritores: prescrição de exercício físico e insuficiência cardíaca. ABSTRACT Introdução: A heart failure (HF) é uma considered high complexidade syndrome, a qual envolve different systems and neuro-humorais compensatory mechanisms. Objective: to raise scientific informaçãoes on physical exercícios na prescrição IC. Methodology: uma descritiva research is of Treaties, sendo revisão em uma based narrative literature. Conclusão: é uma physical Exercício conduta quando não safe drug prescribed properly, you or prune mesmo be applied not do com tratamento patient chronic heart failure. Keywords: I prescrição physical Exercício and heart failure. 1. Educadora Física, Pós-graduada em Fisiologia do Exercício pelo Centro de Estudos Avançados em Formação Integrada, chacelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás Goiânia/Go Brasil. 2. Professor, Mestre em Ciencias da Saúde pela UFG; professor orientador do curso de especialização em Fisiologia do Exercício pelo Centro de Estudos Avançados em

2 Formação Integrada, chacelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás Goiânia/Go Brasil. Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é considerada uma síndrome de alta complexidade, a qual envolve diversos sistemas e mecanismos compensatórios neuro-humorais. As manifestações periféricas da doença como a disfunção endotelial, alterações musculares esqueléticas, anormalidades de fluxo sanguíneo, e do controle quimioreflexo ventilatório 17. A insuficiência cardíaca é uma disfunção ventricular diastólica diagnosticada por hemodinâmica ou ecocardiograma. A sua maior prevalência é no paciente idosos que possui outras comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana e obesidade. A síndrome de IC é acometida devido à incapacidade do sistema circulatório ofertar oxigênio aos tecidos. Levando o paciente com insuficiência cardíaca crônica aos sintomas de dispnéia, edema e fadiga 24. A insuficiência cardíaca é uma síndrome que causa intolerância ao esforço físico, retenção de líquidos e fenômenos congestivos e, após o início dos sintomas, apresenta altas taxas de morbimortalidade. Esta síndrome atualmente vem aumentando sua prevalência no mundo e estima-se que, em 2025, haverá cinco milhões de casos no Brasil, segundo 23. Segundo estudos publicado na II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca, a prevalência da IC é de 23 milhões de pessoas no mundo, sendo dois milhões de casos novos são diagnosticados a cada ano. O aumento da incidência de IC está relacionado ao progresso no tratamento de infarto agudo do miocárdio (IAM), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e mesmo da IC, o que acarreta maior sobrevida e, conseqüentemente, aumento da prevalência e de internações hospitalares por essa síndrome, gerando altos custos para países. Principalmente os países que a população idosa esta em acessão que é o caso do Brasil 30. o exercício físico regular melhora a capacidade funcional do portador de IC, pois o treinamento físico eleva o pico de consumo de oxigênio de 10% a 25% isso segundo estudos publicados nos últimos anos 1.

3 Segundo pesquisas o exercício físico é considerando um tratamento nãofarmacológica para o pacientes com IC, pois proporciona evolução no desempenho funcional, na qualidade de vida e no estado clínico dos pacientes 4. Deste modo, o presente estudo tem como objetivo levantar informações científicas sobre a prescrição de exercícios físico na IC. Casuística e Métodos Trata-se de uma pesquisa descritiva, sendo uma revisão narrativa da literatura científica sobre prescrição de exercícios físicos e IC. A literatura utilizada tem base o idioma da língua portuguesa e inglesa. Foi considerado neste estudo, artigos de revistas indexadas, diretrizes e livros. As plataformas utilizadas foram as seguintes: Google acadêmico, scielo, lilacs, bireme, medline além de livros de bibliotecas regionais. Utilizouse referências entre os anos de 1992 a 2012, para as seguintes palavras-chave prescrição de exercício físico e insuficiência cardíaca. Discussão Conceitos de insuficiência cardíaca A IC pode ser conceituada como uma síndrome devido à falência do coração e incapacidade do mesmo gerar fornecimento necessário de sangue para atender às demandas metabólicas aos tecidos na presença de pressões de enchimento normais ou fazê-lo somente com pressões de enchimento elevadas 13. A síndrome da IC é caracterizada por sintoma de dispnéia, o que causa dificuldades para a execução de exercícios físicos. Estes efeitos são causados devido às alterações hemodinâmicas e metabólicas, no sistema neuro-humoral tais como: hiperativação simpática, e redução parasimpática conseqüentemente elevação do sistema renina-angiotensina-aldosterona 26. A insuficiência cardíaca é uma síndrome tida por excitação neuro-humoral e elevação da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Embora os mecanismos envolvidos nessas alterações ainda não serem completamente conhecidos, tem proeminência de que elas se devem devido: às disfunções nos controles barorreflexo arterial, quimiorreflexo central e periférico, reflexo cardiopulmonar e sistema nervoso central Classificações da insuficiência cardíaca Existem quatro graus de insuficiência cardíaca: O grau I são pacientes com alto risco de desenvolver IC nos próximos anos, mas não apresenta distúrbio cardíaco funcional ou estrutural. Grau II: uma doença

4 cardíaca estrutural instalada, mas não há manifestação de sintomas. Grau III sintomas anteriores ou atuais de insuficiência cardíaca no contexto de um problema cardíaco estruturais subjacentes. Classe IV doença avançada exigindo hospital base de apoio, um transplante de coração ou cuidados paliativos. Classes de IC, de acordo com os sintomas 31. Veja logo abaixo a tabela 1: CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS Classe I Pacientes assintomáticos, mas com evidência de doença cardíaca. Classe II Classe III Classe IV Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços nãohabituais. Em geral, o paciente fica bem em repouso. Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos esforços habituais. Em geral, o paciente fica bem em repouso. Pacientes com doença cardíaca que causa dispnéia, fadiga, palpitação ou precordialgia associadas aos mínimos esforços e até mesmo em repouso. Tabela 1- Classificação de Insuficiência Cardíaca de New York Heart Association, Epidemiologia De acordo com os dados obtidos no Sistema Único de Saúde (SUS) e no Ministério da Saúde (MS), no ano de 2000 cerca de 398 mil internações foram registradas com o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca, prova deste fato é que um terço dos internados no SUS com doenças cardiovascular é portador de IC. Desta forma a IC é considerada um grave problema de saúde pública, isso gera elevados custos hospitalares e emergenciais. A IC proporciona perda da qualidade de vida, gerando em conseqüência aposentadorias precoces, afetando diretamente o erário do país 1. 7 IC é o estágio final das doenças das cardíacas e é uma grande causadora de morbidade e mortalidade. Estima-se que a IC seja responsável por cerca de 5% das internações hospitalares, com mais de admissões anuais no Reino Unido. A prevalência geral da insuficiência cardíaca é de 3 a 20 indivíduos por habitantes, embora exceda 100 por naqueles com 65 anos e acima. A incidência anual de

5 insuficiência cardíaca é de 1 a 5 por 1.000, e a incidência relativa dobra a cada década de vida após os 45 anos. 1.3 Fisiopatologia É comum ocorrer alterações fisiopatológicas quando há desequilíbrio na função cardíaca, desta forma entram em ação os mecanismos adaptativos que são estimulados para corrigir a disfunção ventricular. No caso de alterações pequenas no miocárdico estes conseguem melhorar a função chegando a ponto de normalizá-la. Já nos complicações maiores estes mecanismos são pouco suficientes podendo levar ao um círculo vicioso ou até a uma possível deterioração da função cardíaca 20. Segundo Barreto 1, O mecanismo de Frank-Starling é o primeiro a ser estimulado e melhorado na função cardíaca. Nas lesões maiores não é suficiente e continua a dilatação cardíaca, a qual é advinda de um mecanismo anormal. Quanto maior for a dilatação ventricular, pior é o prognóstico do paciente Marcador da função miocárdica: BNP 15 BNP (Brain natriuretic peptide do tipo-b) é um neurohormônio secretado pelos ventrículos cardíacos em função da expansão, volume e sobrecarga de pressão arterial. Seus níveis estão correlacionados com medidas hemodinâmicas, tais como: pressão átrio direito, pressão capilar pulmonar e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. 24 O BNP tem por função sintetizar os ventrículos cardíacos em resposta ao estiramento das fibras miocárdicas. Este causa principalmente diurese e vasodilatação. Na fase compensada o BNP é dosado, refletindo em condições basais do miocárdio, sendo o grau de ativação neuro-hormonal muito elevado gera ações deletérias ao miocárdio. A dosagem de BNP é um valor preditivo para o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC). 15 O BNP esta sendo considerado um marcador bioquímico atrativo e interessante para a triagem diagnóstica, avaliação do tratamento e prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Desta forma é considerado a variação de BNP de 0 a 70 pg/ml. As medidas dos níveis de BNP têm um elevado valor preditivo negativo (98%), sugerindo que pacientes com níveis de BNP normais, muito provavelmente, não apresentem disfunção ventricular Efeitos do exercício físico no portador de insuficiência cardíaca Um dos requisitos do tratamento não farmacológico para o portador de IC e a prática de exercício físico. Sendo assim o exercício vem sendo utilizado, para auxiliar na redução dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com IC. Desta

6 forma as combinações do tratamento não farmacológico e farmacológico produzem resultados satisfatórios 1. A prática regular de exercício físico em indivíduos portadores de cardiopatias tem sido cada vem mais recomendanda, devido às melhoras no quadro clinico potencializando assim a estimativa de vida desta população. Estudos têm demonstrado efeitos positivos do treinamento físico nas doenças cardiovasculares, tornando essa estratégia de tratamento cada vez mais comum em pacientes com insuficiência cardíaca que é a via final de grande parte das doenças cardíacas A prática de exercícios para essa população já foi bastante questionada, chegando ao ponto de não ser recomendada 18. Mas já se sabe que quando o paciente está clinicamente compensado e após ter sido avaliada a capacidade funcional, os programas de reabilitação cardiovascular apresentam segurança, reduzindo a incidência de ocorrências 6. Para tanto, torna-se inquestionável a interação contínua do Professor de Educação Física do Fisioterapeuta e do Médico cardiologista nesta condição patológica. Nesse sentido, é válido salientar ainda a importância para que ambos os profissionais tenham formação e experiência com Reabilitação Cardíaca. De acordo com as diretrizes de IC, o treinamento físico como uma terapêutica não farmacológica que deve ser oferecida ao paciente portador dessa síndrome. Sabe-se que a inatividade física acelera a gravidade da doença, enquanto o exercício físico melhora muitos sintomas observados, além de diminuir a morbidade-mortalidade e possuir uma ótima relação custo-efetividade, podendo um programa de reabilitação cardíaca ter um custo-efetividade anual 15 vezes melhor que o implante de um cardiodesfibrilador 13. O exercício físico recentemente esta sendo indicado para o tratamento de insuficiência cardíaca e o mesmo contribui para redução dos custos de internações hospitalares. Um dos seus maiores benefícios é contribuir para a qualidade de vida e desempenho funcional Prescrições de exercício para portador de insuficiência cardíaca Antes de iniciar um programa de condicionamento físico, é imprescindível que seja avaliada a capacidade funcional do paciente afim de que sejam identificados os limites individuais e posteriormente dosar com mais criteriosidade a intensidade dos exercícios, além de ser pressuposto para a evolução do treinamento. As diretrizes preconizam que sejam utilizados o teste ergométrico ou ergoespirométrico, geralmente realizados em

7 bicicleta ou esteira específicas com protocolos incrementais escalonados ou de rampa, sendo esse último o mais utilizado na ergoespirometria 8. O teste ergoespirométrico possui duas vantagens em relação ao ergométrico, uma vez que além de avaliar o comportamento eletrocardiográfico, também é possível medir, de forma direta, o comportamento metabólico através do consumo de O 2 e produção de CO 2. É visto que aspectos tais como alto custo do equipamento e o não domínio da técnica justificam o fato do teste ergoespirométrico ser pouco utilizado 28. Na falta de um teste de esforço, o American College of Sports Medicine sugere utilizar a percepção subjetiva de esforço, ou tradicionalmente conhecida como Escala de Borg. O controle do limite superior da intensidade por esse método, numa escala de 6 a 20, deve ser considerado na faixa de 11 a 13 para pacientes em estágios iniciais da reabilitação cardíaca e para estágios mais intensos, em pacientes assintomáticos, recomenda-se a faixa de 14 a 16, levando em consideração a variabilidade individual de tal percepção 8. Para a prescrição de exercícios para hipertenso deve ser ponderada as seguintes variáveis: freqüência de 3 a 5 vezes por semana, intensidade moderada 40 a 60% do VO 2 máximo ou da FCr, duração maior ou igual a 30 minutos de forma contínua ou acumulada, se for necessário. De acordo com a evolução do indivíduo pode aderir exercícios resistidos de forma complementar 8. O cálculo da FC para a prescrição individualizada do treino é o seguinte: FC de reserva = FC max. FC rep. / FC max. = estabelecida por ergometria ou 220 idade / Fc repouso = após 5 min. em repouso. FC treino = (FC max. - FC rep.) x % recom. da FCres + FC rep. Durante a execução do exercício deve ser evitar a manobra de valsalva, iniciar com pesos baixos e com série única de 10 a 15 repetições até fadiga moderada utilizando 8 a 10 exercícios, com nível de esforço de 11 a 13 na Borg 8. Utilizar cargas submáximas e repetições. Evitar séries consecutivo para o mesmo grupamento muscular. Aplicar intervalos de recuperação longos (2 min.), no caso de programas com mais de 2 séries por exercício 24. Deve ser respeitado o grau de esforço < 3 MET, na prescrição de exercícios para pacientes com angina. O exercício aumentar o limiar anginoso e diminuir pressão para esforço sub-maximo. O exercício deve começar com um aquecimento e terminar com um descanso ativo prolongados > 10 minutos. Pode ser realizado alongamentos, e exercícios

8 aeróbios de baixa intensidade (na zona de 10 a 20 bpm do limite inferior). A isquemia pode ser arritmogênica, neste caso a FC treino deve ser segura > 10 bpm do limiar ECG isquêmico ou anginoso 21. A prescrição de exercícios para pacientes com ICC, é somente para terapia clinica estáveis e sem contra indicações absolutas, com capacidade de se exercitar acima de 3 METS. Se possível deve apresentar com pico de VO2 estabelecido por ergoespirometria direta, pois a capacidade aeróbia pode ser superestimada a partir do tempo de exercício 19. A intensidade do exercício baseada na ergoespirometria (avaliação dos sintomas) de 40 a 75% do VO2 max de 3 a 7 dias por semana de 20 a 40 minutos por sessão. Aquecimento e volta à calma prolongado de 10 a 15 minutos, deve-se evitar qualquer esforço isométrico. Inicialmente as sessões devem ser curtas de 10 a 20 min, e prolongados sucessivamente de acordo com a tolerância ao exercício, com esforços de 2 a 6 min. com 1 a 2 min de intervalo em repouso. Exercícios como a caminhar, pedalar (estacionária), e exercícios para os MS em geral são recomendados, exercícios resistidos somente para pacientes estáveis. O profissional deve sempre estar atento ao esforço subjetivo do individuo, desta forma recomenda-se à escala de Borg 11 a 14 (esforço percebido e dispnéia) 19. O método de treinamento intervalado tem ganhado bastante atenção de estudiosos e nesse sentido verificaram que o método de treinamento intervalado foi mais efetivo que o treinamento contínuo em pacientes com insuficiência cardíaca, aumentando o consumo de oxigênio e favorecendo o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo Modelo de uma sessão de exercícios para IC 36 sugestão de prescrição de exercício para paciente com IC, deve levar em consideração as seguintes etapas: Alongamento - exercícios de alongamento muscular com duração de 5 a 10 minutos. Essa fase tem por objetivo preparar o paciente para a atividade aeróbia que vem a seguir. Fase aeróbia - para a maioria dos pacientes, é possível iniciar esta fase com um período de 20 a 25 minutos de caminhada ou de exercício em cicloergômetro, com intensidade correspondente ao limiar anaeróbio. Essa intensidade pode ser controlada pela resposta de freqüência cardíaca obtida no limiar anaeróbio durante o teste ergoespirométrico, que antecede o programa de reabilitação cardiovascular. Essa fase deve ser encerrada com 2 a 5 minutos de recuperação. Em fases mais avançadas do treinamento físico (em torno de 8 semanas), a duração do exercício aeróbio pode atingir 35 a 40 minutos, com intensidade que não ultrapasse o nível de 10% abaixo do ponto de descompensação respiratória.

9 Exercícios localizados - após a fase de exercício aeróbio, deve-se realizar uma sessão de 10 a 15 minutos de exercícios de resistência muscular localizada, envolvendo os membros superiores e inferiores e o tronco. Relaxamento - ao final da sessão, deve-se realizar um período de 5 minutos de relaxamento ou mesmo alongamentos musculares. Considerações finais Como apresentado no presente estudo, os benefícios do exercício físico para a população com IC contribui diretamente na melhora da qualidade de vida, funcionalidade do paciente além de reduzir significativamente a morbimortalidade. O que influencia diretamente na redução dos gastos em prol da saúde pública. O exercício físico é uma conduta não farmacológica segura, o mesmo pode ser aplicado efetivamente no tratamento do paciente com insuficiência cardíaca crônica 29. É possível afirmar que a prescrição de exercício para portadores de doenças cardiovasculares em especifico o IC, exige muita cautela uma vez que o paciente de IC é frágil. Desta forma para uma prescrição segura, em que os benefícios superem os riscos, devem ser analisadas todas as variáveis do treinamento físico, iniciando com uma anamnese específica, encaminhamento para o teste ergométrico ou ergoespirométrico, analisar qual o melhor protocolo para cada paciente. Estes cuidados devem ser levando em consideração para a fase de prevenção como também no tratamento das doenças cardiovasculares. Referências 1. BARRETTO, Antonio Carlos Pereira et al. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2002, vol.79, suppl.4, pp ISSN X. 2. Brum PC et. al. Adaptações agudas e crônicas do exercício físico no sistema cardiovascular. Rev. paul. Educ. Fís 2004:18: BOCCHI EA, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1): Coats AJ, Adamapoulos S, Radaeli A, et al. Controlled trial of physical training in hronic heart failure Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation. 1992;85:

10 5. Corrêa e colaboradores. Alterações Autonômicas na Insuficiência Cardíaca: benefícios do exercício físico. Rev SOCERJ. 2008;21(2): /março/abril. 6. Digenio AG Morris R. The Johannesburger Experience exercise related cardiac arrest in cardiac rehabilitation S Afr Med J 1991; 79: DAVIS R. C., F. D. R. Hobbs, G. Y. H. Lip. História e epidemiologia. ABC da Insuficiência Cardíaca, Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine. 8 ed RJ: Guanabara Koogan, III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq. Bras. Cardiol, volume 85, Suplemento III, Setembro/ V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Rev. Bras. Hipertens., v.13, n.4, p , III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq. Bras. Cardiol, volume 85, Suplemento III, Setembro/ V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Rev. Bras. Hipertens., v.13, n.4, p , II Diretriz de Reabilitação Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2005, vol.84, n.5, pp ISSN X. 14. DAVIS R. C., F. D. R. Hobbs, G. Y. H. Lip. História e epidemiologia. ABC da Insuficiência Cardíaca, FERNANDES, Fábio and MADY, Charles. Qual o valor do BNP na prática clínica em pacientes com insuficiência cardíaca?. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2003, vol.49, n.2, pp ISSN EYE, G.VON; Insuficiência Cardíaca. - Revisão: 30/10/2008 (Equipe ABC da Saúde) -Data de Publicação: 01/11/2001 Acesso: 01/12/ FERRAZ A. S. Yazbek J, P. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Ano XV nº 09 Set/Out/Nov/Dez Godoy M et. al. I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Departamento de Ergometria e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 1997; 69: Jonathan Myers, PhD Correspondence to, Cardiology 111-C, VA Palo Alto Health Care System, 3801 Miranda Ave, Palo Alto, CA LAGE S.H.G, Kopel L, Carvalho M.M. Fisiopatologia da insuficiência cardíaca.in: Sousa AGMR, Mansur AJ - SOCESP Cardiologia, 2º volume. São Paulo: Atheneu, MORAIS, E. R. Efeitos do exercício físico não-supervisionado na capacidade funcional e na qualidade de vida de portadores de insufificência cardíaca crônica [manustrico] / Elizabeth Rodrigues de Morais xv, 107 f.: il., figs, tabs. 22. Martinez DG et. al. Effects of Long-Term Exercise Training on Autonomic Control in Myocardial Infarction Patients. Hypertension 2011, 58:

11 23. Moraes RS et. al. Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2005:84,: Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de saúde. Acesso em: 2012 maio. Disponível em: 25. MESQUITA E. T, e colaboradores.insuficiência Cardíaca com Função Sistólica Preservada. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 82, Nº 4, Abril Villacorta Junior et al. BNP em insuficiência cardíaca.rev SOCERJ NEGRÃO, C. E; BARRETO, A. C. P. Cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata. 2 ed. Barueri São Paulo. Manole, Negrão e colaboradores.efeito do treinamento físico na insuficiência cardíaca:implicações autonômicas, hemodinâmicas e metabólicas.rev Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 8 No 2 Mar/Abr NEGRÃO, E. C, PEREIRA, C. A. cardiologia do exercício: do atleta ao cardiopata. Barueri, SP: Manole, Neder JA, Nery LE. Teste de Exercício Cardiopulmonar. J Pneumol Pereira et al. Capacidade funcional de indivíduos com insuficiência cardíaca avaliada pelo teste de esforço cardiopulmonar e classificação da New York Heart Association. Fisioter Pesq. 2012;19(1): Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol Sociedade Brasileira de Cardiologia. Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol SILVIA, R. Insuficiência cardíaca - O que é, causas, tratamento. Rev. Saúde Esportiva, ROSCANI, Meliza Goi; MATSUBARA, Luiz Shiguero and MATSUBARA, Beatriz Bojikian.Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2010, vol.94, n.5, pp ISSN X. 36. Urbana e colaboradores.exercício físico e insuficiência cardíaca. Rev. Soc Cardiol Estado de São Paulo 2000;1: Wisloff U et. al. Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in Heart Failure Patients : A Randomized Study. Circulation. 2007;115: