REVISÃO INTEGRATIVA SOBRE A FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NO BRASIL*

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1 REVISÃO INTEGRATIVA SOBRE A FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NO BRASIL* VIRGÍNIA MACIEL NOVAIS DE CASTRO, PRISCILA VALVERDE DE OLIVEIRA VITORINO Resumo: revisão integrativa com objetivo de identificar a atuação da fisioterapia nos programas de reabilitação cardiovascular do Brasil. Foram incluídos 17 artigos, seguindo os critérios de inclusão. As principais formas de atuação estão voltadas para a fase III. O principal grupo de pacientes atendidos é o de coronariopatas. As fases I e II ainda tem pouca atuação da fisioterapia. Palavras-chave: Fisioterapia. Reabilitação. Doenças Cardiovasculares. A reabilitação cardíaca pode ser definida como: (...) o conjunto das atividades necessárias para assegurar, da melhor maneira possível, as condições físicas, mentais e sociais do doente cardíaco, possibilitando o seu retorno à comunidade e proporcionando uma vida ativa e produtiva da melhor maneira possível (MUELA; BASSAN; SERRA, 2011). Em todo o mundo a reabilitação cardíaca tem sido considerada um processo de restauração das funções físicas e psicossociais. Seu amplo papel na prevenção de eventos cardiovasculares e redução da mortalidade estão 479

2 480 bem documentados. No Brasil os primeiros serviços de reabilitação foram implantados em 1960, tendo como elemento central a prática de exercício físico (MUELA; BASSAN; SERRA, 2011). A reabilitação cardíaca tem sido recomendada para pacientes após infarto agudo do miocárdio e após cirurgia de revascularização do miocárdio. Estudos recentes também têm recomendado esse tipo de tratamento no pós-operatório de cirurgias cardíacas, insuficiência cardíaca crônica estável, pré e pós-transplante cardíaco, intervenções percutâneas do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica. Recomenda-se que a reabilitação cardíaca seja implementada e executada por uma equipe multiprofissional (MAIR et al., 2008). Programas de reabilitação cardíaca são estruturados em três fases: a fase I (internação hospitalar); fase II (da alta hospitalar até dois a três meses após o evento) e fase III (recuperação e manutenção) (MAIR et al., 2008). A fisioterapia tem papel essencial em todas as fases com a utilização de manobras, recursos e exercícios físicos que melhoram a capacidade funcional dos pacientes, aprimorando a função cardiorrespiratória (SANTOS FILHO et al., 2005; REIS et al., 2006). Poucos estudos abordam os serviços de reabilitação cardíaca no Brasil, as suas formas de atuação e procedimentos. Desta forma, torna-se complicado comparar e escolher na prática clínica as melhores estratégias para o tratamento desse grupo de pacientes. Portanto, o objetivo desse estudo foi identificar as principais formas de atuação da fisioterapia nos programas de reabilitação cardiovasculares existentes no Brasil. METODOLOGIA O presente artigo é uma revisão integrativa da literatura que selecionou artigos de 2000 a 2013, pesquisas realizadas no Brasil nos idiomas Inglês e Português. Foram excluídos os artigos publicados que apresentassem pesquisas com dados referentes a outros países. As bases de dados científicos pesquisadas foram Bireme, MEDLINE, LILACS, IBECS. Para a busca foram utilizados os seguintes descritores combinados: medicina física e reabilitação e doença das coronárias; reabilitação e insuficiência cardíaca; centros de reabilitação e frequência cardíaca; centros

3 de reabilitação e doença das coronárias; reabilitação e doenças cardiovasculares; insuficiência cardíaca e serviços hospitalares de fisioterapia; insuficiência cardíaca e fisioterapia; doença das coronárias e fisioterapia; frequência cardíaca e fisioterapia; exercício e insuficiência cardíaca; exercício e doença das coronárias; exercício e doenças cardiovasculares. Para a verificação dos critérios de inclusão no estudo foram lidos todos os títulos e seus resumos. Caso não fosse suficiente para a seleção os artigos eram lidos na íntegra. RESULTADOS Foram encontrados 528 artigos, após leitura dos artigos, 152 foram excluídos, restando 17 que compuseram a leitura para o estudo (Figura 1). Os artigos incluídos apresentaram a seguinte distribuição por metodologia utilizada: 03 retrospectivos; 08 experimentais prospectivos; 05 relatos de caso e 01 revisão bibliográfica. DISCUSSÃO Figura 1: Metodologia para inclusão dos artigos da amostra, Goiânia, Goiás,

4 482 Os estudos de fase I foram realizados com pacientes em pós-operatório de transplante cardíaco (FARIA et al., 2007) e revascularização do miocárdio (ROMANINI et al., 2007; FRANCO et al., 2011) e após evento de infarto agudo do miocárdio (IAM) (HISS et al., 2012). Foram avaliados o EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) 5 ; BiPAP (Bilevel Positive Pressure Airway) com a fisioterapia respiratória convencional (FRC) e somente a FRC (FRANCO et al., 2011); RPPI (pressão positiva respiratória intermitente) comparado com o incentivador respiratório (IR) e os efeitos do exercício físico associado com padrões respiratórios (ROMANINI et al., 2007). A PEEP (pressão positiva expiratória) ideal encontrado, que não promove queda pressórica para pacientes pós-transplante cardíaco foi de 5-10 CMH2O (FARIA et al., 2007). O BiPAP promoveu reestabelecimento da função pulmonar de forma mais precoce quanto utilizado com a FRC em comparação com a FRC isolada (FRANCO et al., 2011). Quando comparadas a utilização de RPPI e IR, observou-se que a RPPI reverte a hipoxemia precocemente e a IR foi mais efetiva na melhora da força dos músculos respiratórios (ROMANINI et al., 2007). Os exercícios físicos e padrão respiratório frequentemente adotado no tratamento imediato do pós IAM mostraram-se efetivos e seguros (HISS et al., 2012). O outro estudo testou a espirometria de incentivo (EI) associada com EPAP comparada apenas com orientações sobre técnicas de tosse, mobilização precoce e exercícios de respiração profunda. Os pacientes que realizam EI+EPAP apresentaram melhores resultados com relação a dispneia e sensação de esforço após o teste de caminhada de seis minutos (TC6) e também melhor qualidade de vida (FERREIRA et al., 2010). Um estudo abordou a percepção de pacientes submetidos a reabilitação cardiovascular no pós-operatório cardíaco. Foi encontrado que a fisioterapia contribui para o sucesso do processo de reabilitação pós-cirúrgica, mas contribui pouco na fase précirurgica (LIMA et al., 2011). Dois estudos abordaram as fases I e II da reabilitação cardiovascular. O primeiro avaliou os efeitos de um protocolo com utilização da estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET), manobras (higiene brônquica e reexpansão pulmonar),

5 exercícios de respiração profunda, uso de incentivador respiratório e fisioterapia motora. Quando o paciente foi transferido para a enfermaria foi adicionado ao protocolo a deambulação assistida. Após alta hospitalar foram realizadas 30 sessões em 6 semanas de EDET. Houve aumento nos volumes e capacidades pulmonares e na força muscular respiratória (BALTIERI et al., 2010). A fase III é a mais estudada em centros de reabilitação no país, sendo diversos os protocolos utilizados e as variáveis avaliadas. A utilização da Reabilitação Cardiovascular supervisionada utilizando o protocolo convencional (aquecimento, exercício aeróbio, exercícios resistidos e desaquecimento) foi testada em pacientes com doença coronariana. Houve melhora dos parâmetros fisiológicos, hemodinâmicos, funcionais e autonômicos quando utilizada com uma frequência de 2 vezes por semana (MUELA; BASSAN; SERRA, 2011). Em estudo de caso de um paciente com Síndrome de Marfan, a reabilitação convencional, 3 vezes na semana promoveu melhora da progressão da hipertrofia cardíaca e disfunção ventricular avaliada pelo ecocardiograma (MEDEI- ROS et al., 2012). O protocolo convencional também promoveu melhora do controle autonômico da FC e da capacidade funcional em pacientes com implante aórtico (REIS et al., 2006). Outro estudo que avaliou os efeitos da imersão em piscina terapêutica após a fase de desaquecimento de um protocolo de reabilitação convencional, realizado três vezes na semana não desencadeou nenhuma repercussão clínica diferente do protocolo convencional sem a imersão (ARAÚJO; DE MORAES; SALES, 2011). Os protocolos de reabilitação cardíaca não supervisionada também foram testados em alguns estudos. Na fase III pós IAM, os pacientes foram divididos em 3 grupos: um grupo foi submetido a reabilitação convencional; outro a orientações sobre hábitos de vida e orientados a realizar atividade física e o último recebeu apenas orientações e não realizou atividade física. Esse estudo concluiu que a inclusão desse grupo de pacientes em programa de reabilitação cardiovascular supervisionada é essencial para a melhora da qualidade de vida (BENETTI et al., 2012). A reabilitação não supervisionada foi testada em pacientes com doença coronariana aterosclerótica, em fase estável e de baixo 483

6 484 risco isquêmico contra somente orientações e tratamento clínico e mostrou-se segura e eficaz (OLIVEIRA FILHO et al., 2002). A reabilitação não supervisionada também foi testada como seguimento de pacientes submetidos à reabilitação supervisionada como em estudo de caso de um paciente após transplante cardíaco que realizou 6 meses de reabilitação supervisionada e após esses tempo foi orientado a realizar exercícios sem supervisão. Houve redução da FC de repouso e melhora da tolerância ao exercício (LEITE et al., 2008). Um estudo avaliou o impacto de programa de exercícios físicos supervisionados em obesos mórbidos, com sessões de caminhada e alongamentos com duração de 30 minutos, durante 6 semanas uma vez na semana com orientações para realizar o programa diariamente. Os resultados sugerem que exercícios físicos supervisionados em baixa intensidade e realizados com frequência podem interferir positivamente nos fatores de risco cardiometabólicos (FRCM) de indivíduos obesos mórbidos (MARCON; GUS; NEUMANN, 2011). O modelo de atuação da fisioterapia em reabilitação cardiovascular (RC) no Brasil e o perfil administrativo dos serviços de RC foram investigados por meio da aplicação de um questionário. Dentre os serviços que responderam o questionário: 63% iniciam a fisioterapia no pré-operatório; 71% tem o acompanhamento pós-intervenção nos serviços de unidades de terapia intensiva e 75% nas unidades de internação. E na fase III da reabilitação cardiovascular 65% oferecem tratamentos supervisionados aos pacientes (MAIR et al., 2008). Em revisão de literatura foi identificado que há grande interesse cientifico em reabilitação cardiovascular e nos principais exercícios utilizados no tratamento de doenças cardiovasculares. E ainda que os exercícios aeróbicos tenham papel importante na reabilitação cardiovascular (SANTOS FILHO et al., 2005). CONCLUSÃO A fase I é muito realizada em diversos ambientes hospitalares em todo Brasil. Entretanto, estudos sobre o assunto são pouco frequentes, visto que as condutas e nomenclaturas são diferentes de um estudo para outro.

7 Muitos artigos encontrados tratavam dos benefícios da reabilitação cardiovascular referentes à pressão arterial, perfil lipídico, biomarcadores, glicemia, controle do peso dentre outras variáveis não abordando de forma específica a atuação da fisioterapia nesses programas. O protocolo convencional composto por aquecimento, exercício aeróbio e resistido e desaquecimento é o mais estudado em centros de reabilitação cardiovascular e hospitais. Entretanto, uma alternativa de protocolo está despertando o interesse dos fisioterapeutas, a reabilitação não supervisionada, que tem apresentado bons resultados com custos reduzidos. As principais formas de atuação da fisioterapia no Brasil encontradas nos estudos estão voltadas para a fase III da Reabilitação Cardiovascular. O principal grupo de pacientes atendidos é o de coronariopatas tanto antes quanto após evento cardiovascular. As fases I e II ainda tem pouca atuação da fisioterapia, bem como o acompanhamento dos pacientes abrangendo todas as fases. INTEGRATIVE REVIEW OF PHYSICAL THERAPY IN CARDIOVASCULAR REHABILITATION IN BRAZIL Abstract: integrative review to identify the role of physiotherapy in cardiac rehabilitation programs in Brazil. 17 articles were included, following the inclusion criteria. The main forms of action are aimed at phase III. Coronary artery is the main disease related. There are few phases I and II physiotherapy s studies. Keywords: Physical Therapy Specialty. Rehabilitation. Cardiovascular Diseases. Referências ARAÚJO, F. C. S.; DE MORAES, H. C. R.; SALES, J. V. Respostas cardiovasculares a partir da imersão na fase de recuperação do protocolo de reabilitação cardíaca. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, v. 24, n. 2, p ,

8 486 BALTIERI L. et al., Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea na Paralisia Diafragmática após Cirurgia Cardíaca. Rev. Bras. Cardiologia, v. 25, n. 6, p , BENETTI, M. et al., Alterações na qualidade de vida em coronariopatas acometidos de infarto agudo do miocárdio, submetidos a diferentes tipos de tratamentos. Revista Brasileira de Atividade Física & Saúde, v. 6, n. 3, p , FARIA, D. B. et al., Avaliação do nível da pressão positiva expiratória como recurso fisioterapêutico no pós-operatório de transplante cardíaco. Arq. ciênc. saúde, v. 14, n. 2, p , FERREIRA, G. M. et al., Espirometria de incentivo com pressão positiva expiratória é benéfica após revascularização miocárdio. Arq. Bras. FRANCO, A. M. et al., Avaliação da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, v. 26, n. 4, p , HISS, M. D. B. S. et al., Segurança da intervenção fisioterápica precoce após o infarto agudo do miocárdio; Safety of early physical therapy intervention after acute myocardial infarction. Fisioterapia em Movimento, v. 25, n. 1, p , LEITE, P. H. et al., Efeitos da fisioterapia nas respostas cardiovasculares de um paciente com transplante cardíaco. Fisioterapia em Movimento, v. 21, n. 4, p. 7, LIMA, P. M. B. et al., Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca: a percepção do paciente. Rev. Bras. Cir. Cardiovascular, v. 26, n. 2, p , MAIR V et al., Perfil da fisioterapia na reabilitação cardiovascular no Brasil. Fisioterapia Pesquisa, v. 15, n. 4, p , MARCON, E. R.; GUS, I.; NEUMANN, C. R. Impacto de um programa mínimo de exercícios físicos supervisionados no risco cardiometabólico de pacientes com obesidade mórbida. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. v. 55, n. 5, p , 2011.

9 MEDEIROS, W. M. et al., Efeito de um Programa de Exercício Físico em Portador da Síndrome Marfan com Disfunção Ventricular. Arq. Bras. Cardiologia, v. 98, n. 4, p. e70-e73, MUELA, H. C. S.; BASSAN, R.; SERRA, S. M. Avaliação dos benefícios funcionais de um programa de reabilitação cardíaca. Rev. Bras. Cardiologia, v. 24, n. 4, p , OLIVEIRA FILHO, J. A. et al., Reabilitação não supervisionada: efeitos de treinamento ambulatorial a longo prazo. Arq. Bras. Cardiologia, v. 79, n. 3, p , REIS, M. S. et al., Efeitos da fisioterapia cardiovascular em paciente submetido à valvoplastia aórtica: estudo de caso. Fisioterapia em Movimento, v. 19, n. 1, p , ROMANINI, W. et al., Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica. Arq. Bras. Cardiologia, v. 89, n. 2, p , SANTOS FILHO. D. S. et al., Atividades cardio-respiratórias e publicações em revistas indexadas: avaliação do interesse científico em reabilitação cardíaca. Cardiologia, v. 94, n. 2, p , Pulmão Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, p , * Recebido em: Aprovado em: VIRGÍNIA MACIEL NOVAIS DE CASTRO, PRISCILA VALVERDE DE OLIVEIRA VITORINO (PUC Goiás). 487