ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA FRENTE À DISFUNÇÃO PULMONAR NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA

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1 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA FRENTE À DISFUNÇÃO PULMONAR NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA Acting of physiotherapy in front of pulmonary dysfunction in the pre-and postoperative cardiac surgery Débora Thatiane Silva de Oliveira 1, Giulliano Gardenghi 2 1 Fisioterapeuta pela Universidade Salgado de Oliveira, Goiânia/GO e Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO. 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador científico do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Goiânia GO; Coordenador científico do serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE Aparecida de Goiânia GO; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo SP. Endereço: Avenida Trieste Qd. 04 Lt. 09 Residencial Village Veneza, Goiânia-GO. debora_thatiane@hotmail.com Goiânia 2017

2 2 RESUMO Introdução: As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo e sua incidência tem aumentado de forma epidêmica nos países desenvolvidos. Anualmente mais de um milhão de cirurgias cardíacas são realizadas no mundo e apesar de terem evoluído ao longo do tempo, os pacientes cirurgia cardíaca ainda não estão livres de complicações pós-operatórias. Objetivo: Verificar a aplicabilidade e os resultados das técnicas fisioterapêuticas utilizadas no pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas. Método: Revisão narrativa, foi realizada por meio de pesquisa nos sistemas Lilacs, Medlline, PubMed e Google Acadêmico, foram selecionados artigos publicados entre 2002 e 2015, nos idiomas Português e Inglês, utilizando os seguintes termos: fisioterapia respiratória, cirurgia cardíaca, treinamento muscular respiratório, pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca. Resultados: Melhora da força muscular respiratória, aumento da capacidade pulmonar, aumento dos volumes pulmonares e conseqüentemente aumento da complacência pulmonar, diminuindo assim o tempo de internação e as possíveis complicações que poderiam ocorrer. Conclusão: A atuação fisioterapêutica frente a disfunção pulmonar é de fundamental importância, pois contribui significativamente na melhora do prognóstico dos pacientes cardiopatas submetidos a cirurgia cardíaca, atuando no pré e pós-operatório. Palavras chave: fisioterapia, terapia respiratória, cirurgia torácica, cuidados pré-operatórios e cuidados pós-operatórios.

3 3 Abstract Introduction: Cardiovascular diseases are among the leading causes of death worldwide and their incidence has increased epidemically in developed countries. Annually more than one million cardiac surgeries are performed worldwide and although they have evolved over time, patients undergoing cardiac surgery are still not free of postoperative complications. Objective: To verify the applicability and the results of the physiotherapeutic techniques used in the pre and postoperative of cardiac surgeries. Method: Narrative review and was conducted through research in the Lilacs, Medline, PubMed and Google Academic systems, articles published between 2005 and 2015 were selected in Portuguese and English using the following terms: respiratory physiotherapy, cardiac surgery, muscle training Respiratory, pre and postoperative periods in cardiac surgery. Results: Improved respiratory muscle strength, increased lung capacity, increased pulmonary volumes and consequently increased pulmonary compliance, thus decreasing the length of hospital stay and the possible complications that could occur. Conclusion: The physiotherapeutic action against pulmonary dysfunction and of fundamental importance, since they contribute significantly in the improvement of the prognosis of the cardiac patients submitted to cardiac surgery, acting in the pre and postoperative period. Key words: physical therapy specialty, respiratory therapy, thoracic surgery, preoperative care and postoperative care.

4 4 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares estão entre as principais causas de morte no mundo e sua incidência tem aumentado de forma epidêmica nos países desenvolvidos. No Brasil lideram como um dos principais motivos de óbito e internação, correspondendo a 32,6% dos óbitos de causa determinada 1,2. Anualmente mais de um milhão de cirurgias cardíacas são realizadas no mundo e apesar de terem evoluído ao longo do tempo, os pacientes submetidos à cirurgia cárdica ainda não estão livres de complicações pós-operatórias. Tais complicações dependem de vários fatores, dentre eles podemos citar: idade, sedentarismo, sobrepeso, doenças pulmonares, técnica cirúrgica, tempo de circulação extracorpórea (CEC), anestésico utilizado, tipo de incisão, drenos colocados, entre outros 3,4. A CEC é responsável na disfunção isquêmica - reperfusão, devido à liberação de enzimas proteolíticas e radicais livres que ocasionam lesão tecidual. Já a indução anestésica está relacionada com os distúrbios de ventilação - perfusão provavelmente secundária a atelectasia. Quanto ao tipo de incisão e área de colocação de drenos, esses afetam a mecânica respiratória devido ao quadro álgico causado 4, 5. Vários trabalhos demonstram que cirurgias cardíacas desenvolvem disfunção pulmonar com a importante diminuição dos volumes pulmonares, diminuição da complacência pulmonar, devido os prejuízos na mecânica respiratória, que resultam no aumento do trabalho respiratório. A redução dos volumes e capacidades pulmonares proporcionam alterações nas trocas gasosas, levando a hipoxemia e diminuição da capacidade de difusão 2, 3, 6, 7, 8, 10,. A fisioterapia respiratória tem assumido um importante papel no tratamento e prevenção das disfunções pulmonares no pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas, utilizando técnicas que são capazes de melhorar e/ou otimizar a mecânica respiratória, reexpansão pulmonar e higiene brônquica, diminuindo o risco de morte e tempo de internação hospitalar, proporcionando ao paciente agilidade em sua recuperação 6. O pré-operatório é um processo que envolve avaliações, esclarecimentos de procedimentos e suas possíveis complicações, identificação dos riscos, proporcionando melhor escolha da conduta no pré e pós-operatório. Leguisamo et al. concluíram em seu estudo que pacientes instruídos no pré-operatório estarão mais colaborativos no tratamento pós-operatório 6. Brage et al. observaram que pacientes que recebem atendimento da

5 5 fisioterapia respiratória no pré operatório reduz a incidência de complicações pulmonares pós cirurgia cardíaca 7. Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões, torna-se de fundamental importância investigar os recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro, para que profissionais que se interessam pelo assunto possam oferecer melhor assistência à pacientes cirurgia cardíaca. Este estudo tem como objetivo verificar a aplicabilidade e os resultados das técnicas fisioterapêuticas utilizadas no pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas. METODOLOGIA O presente estudo trata se de uma revisão narrativa a qual foi realizada por meio de pesquisa nos sistemas Lilacs, Medlline, PubMed e Google Acadêmico, foram selecionados artigos publicados entre 2002 e 2015, nos idiomas Português e Inglês, utilizando os seguintes termos: fisioterapia respiratória, cirurgia cardíaca, treinamento muscular respiratório, pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca. Dos 32 artigos encontrados 10 foram selecionados preenchendo os critérios de inclusão, os quais consistiam em considerar artigos que versassem sobre pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e descreviam detalhadamente a intervenção realizada no pré e pós-operatório e foram excluídos os artigos anteriores ao período descrito acima e aqueles que não retratassem cirurgia cardíaca e que não apresentassem o tipo de tratamento realizado. RESULTADOS Os resultados encontrados e que abordaram os objetivos, amostras, intervenção realizadas e principais achados estão expressos na Tabela1. Foram incluídos 10 estudos que analisaram 409 pacientes no total, utilizando técnicas da fisioterapia respiratória como forma de tratamento no pré e pós-operatório em cirurgia cardíaca. Dentre as intervenções realizadas, houve predomínio de treinamento muscular respiratório e uso de pressão positiva. Em geral, os autores evidenciaram melhora da força muscular respiratória, aumento da capacidade pulmonar, aumento dos volumes pulmonares e conseqüentemente aumento da complacência pulmonar, diminuindo assim o tempo de internação e as possíveis complicações que poderiam ocorrer.

6 6 Tabela1 - Objetivos, amostra, protocolo e resultados. Autor/ano Objetivos Amostra Protocolo Resultados Garcia RCP, Costa D, Mendes RG et al., Avaliar os efeitos do TMR na evolução dos parâmetros das pressões respiratórias máximas e das amplitudes de movimento toracoabdominal em pacientes pós operados de CC CEC. Avaliar o comportamento da função pulmonar, da forca muscular inspiratória e da mobilidade toracoabdominal em dois protocolos distintos de intervenção em pacientes CC. Foram incluídos 60 pacientes, onde: G1: 20 pacientes que participaram do TMR uma vez ao dia. G2: 20 pacientes que participaram do TMR duas vezes ao dia.g3: grupo controle. 16 pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo CPAP e grupo intervenção fisioterapêutica. Os grupos G1 e G2 realizaram três séries de 10 inspirações no Manovacuômetro. O grupo CPAP realizou 30 minutos de pressão positiva contínua nas vias aéreas com níveis pressóricos de 7 a 10 cmh 2 O. O grupo intervenção fisioterapêutica realizou manobras desobstrutivas e auxílio da tosse, manobras reexpansivas manuais e exercícios respiratórios diafragmáticos associados a exercícios ativos de membros, sentar fora do leito, ortostatismo e deambulação. G1 e G2 apresentaram aumento da força muscular respiratória, o que não houve com o G3. Tanto a força muscular respiratória quanto a mobilidade toracoabdominal podem ser revertidas com uso do CPAP ou com intervenção fisioterapêutica.

7 7 Autor/ano Objetivos Amostra Protocolo Resultados Romanini W et al., Avaliar o efeito da RPPI e do IR em pacientes CRM.. 40 pacientes divididos igualmente em 2 grupos. Grupo RPPI e grupo IR. Ambos os grupos foram RPPI e/ou incentivador respiratório por 10 minutos, tendo intervalo de 5 minutos e uma nova aplicação de 10 minutos. O RPPI mostrouse mais eficiente na melhora da saturação de oxigênio, da frequência respiratória, do volume minuto, do volume corrente, da pressão inspiratória e expiratória máxima quando comparado ao IR, entretanto para melhora da força dos músculos respiratórios o IR foi mais efetivo. Lopes CR et al., pacientes divididos igualmente em dois grupos. Grupo estudo e grupo controle. Grupo estudo utilizou VNI com dois níveis pressóricos após a extubação por 30 minutos e o grupo controle fez uso apenas de cateter nasal de oxigênio. Demonstrar os benefícios da utilização da VNI no processo de interrupção da VM, no pósoperatório de cirurgia cardíaca. O uso da VNI por 30 minutos após a extubação produziu melhora da oxigenação do paciente pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca. Ferreira PEG et al., voluntários, ambos os sexos com idade mínima de 50 anos foram divididos em dois grupos. Verificar se o condicionamento pré-operatório dos músculos inspiratórios poderia ajudar a diminuir a disfunção respiratória pósoperatória. 15 pacientes foram incluídos em um programa domiciliar pelo menos duas semanas de treinamento préoperatório dos músculos inspiratórios e os outros 15 receberam orientações gerais e não treinaram os músculos inspiratórios. O programa domiciliar de treinamento dos músculos inspiratórios aumentou a capacidade vital força e a ventilação voluntária máxima.

8 8 Autor/ano Objetivos Amostra Protocolo Resultados Ferreira GM et al., Testar o uso da EI associada com EPAP, após CRM melhora a dispneia, a sensação de esforço percebido e qualidade de vida 18 meses após a cirugia. 16 pacientes s CRM foram divididos igualmente entre grupo controle e grupo EI+EPAP. O protocolo de EI+EPAP foi realizado no pósoperatório imediato e durante mais quatro semanas no domicilio. O protocolo EI+EPAP foi executado 2 vezes ao dia, o período de duração do protocolo foi de 15 minutos com um minuto de descanso. Pacientes que realizaram EI+EPAP apresentaram menos dispneia e menor sensação de esforço após o TC6 e também melhor qualidade de vida 18 meses após a CRM. Renault JÁ et al., Comparar os efeitos dos ERP e EI no pósoperatório de CRM. 36 pacientes foram aplicação de VNI por dois peridos de 30 minutos durante as primeiras 24 horas pósextubação. Após isso foram divividos em dois grupos. Grupo I (ERP): realizaram ERP, três series de 10, que priorizou a respiração diafragmática por meio da inspiração nasal lenta e uniforme a partir da capacidade residual funcional. Grupo II (EI): foram o mesmo protocolo de atendimento, com realização inspiração lenta a partir da CRF até atingir o nível desejado demarcado no cilindro do espirômetro. Não houve diferença significativa entre as médias dos valores de força muscular respiratória e saturação de oxigênio entre os grupos.

9 9 Autor/ano Objetivos Amostra Protocolo Resultados Barros GF et al., Evidenciar a perda de capacidade ventilatória no período de pósoperatório em pacientes CRM. Testar a hipótese de que o TMR, realizado após a cirurgia pode melhorar a capacidade ventilatória nessa população. 38 pacientes, submetidos à revascularização miocárdica com CEC foram divididos em dois grupos: 23 pacientes no grupo TMR e 15 no grupo controle (CO). O grupo TMR realizou fisioterapia convencional + TMR e o grupo CO realizou apenas fisioterapia convencional. Avaliaram-se em três momentos: préoperatório, primeiro dia de pósoperatório e alta hospitalar. O TMR, realizado no período pósoperatório, foi eficaz em restaurar os seguintes parâmetros: Pimáx, Pemáx, pico de fluxo expiratório e volume corrente. Franco AM et al., Avaliar a segurança e a adesão da aplicação preventiva do BIPAP associado a FRC no pósoperatório imediato de revascularização do miocárdio. 26 pacientes CRM foram aleatoriamente divididos entre grupo controle e grupo BIPAP. O grupo controle foi tratado com FRC duas vezes ao dia e o grupo BIPAP foi submetido a 30 minutos de BIPAP duas vezes ao dia, associados à FRC. No grupo controle 61,5% dos pacientes tiveram algum grau de atelectasias, no grupo BIPAP 54%. A capacidade vital foi estatisticamente maior no grupo BIPAP. Matheus GB et al., Avaliar a função pulmonar e força da musculatura respiratória no período pósoperatório e verificar o efeito do treinamento muscular inspiratório em pacientes CRM. 47 pacientes revascularização do miocárdio com CEC. Os pacientes foram divididos em: 24 no grupo controle e 23 no grupo estudo. O grupo estudo foi submetido à fisioterapia convencional e treinamento muscular inspiratório com threshold e o grupo controle à fisioterapia convencional. O grupo estudo apresentou maior valor de capacidade vital e volume corrente no terceiro dia de pós-operatório comparado ao grupo controle. Treinamento Muscular Respiratório (TMR); Cirurgia Cardíaca (CC); Circulação Extracorpórea (CEC); Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP); Pressão positiva intermitente (RPPI); Incentivador Respiratório (IR); Ventilação Não Invasiva (VNI); Ventilação Mecânica (VM); Espirometria de Incentivo (EI); Pressão Positiva Expiratória na via aérea (EPAP); Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRM); Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6); Exercícios de Respiração Profunda (ERP); Capacidade Residual Funcional (CRF); Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC).

10 10 DISCUSSÃO A fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada aos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O estudo de Morsch et al., comprova tamanha necessidade da atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório de pacientes que precisam passar por cirurgia cardíaca. Os autores avaliaram 108 indivíduos onde observaram os volumes e capacidades pulmonares, bem como a presença de distúrbios pulmonares, utilizando a espirometria e a forca muscular ventilatória através da manovacuometria. Os dados foram colhidos no período pré-operatório e no sexto dia de pós-operatório, onde as incidências de complicações pulmonares cresceram e os valores de volumes e capacidades pulmonares, assim como a força muscular respiratória apresentaram importante redução 8. Renault et al., em sua revisão literária concluíram que a ventilação não invasiva demonstra eficácia na reversão da disfunção pulmonar e na prevenção de complicações no primeiro dia de pós-operatório, onde incide o quadro álgico devido a presença de drenos e pouca colaboração do paciente 5. Alguns autores avaliaram a manobra de recrutamento Máximo na reversão da hipoxemia observada no pós-operatório da cirurgia cardíaca e observaram que após recrutamento houve aumento nos valores de saturação, no volume corrente exalado, na relação P/F e diminuição de atelectasias. Porém relataram que há efeitos indesejáveis como o barotrauma e alterações hemodinâmicas 9,10. Franco et al., analisaram 26 pacientes, sendo a maioria revascularização do miocárdio, onde foram divididos em dois grupos. O grupo controle realizou fisioterapia respiratória convencional e o grupo estudo associou a fisioterapia respiratória convencional com ventilação não invasiva. Entre todas variáveis analisadas somente a capacidade vital teve um aumento significativo no grupo estudo, as demais (volume corrente, volume minuto, freqüência respiratória, pico de fluxo expiratório, pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima) não tiveram significância relevantes 11. Ferreira et al., mostraram em seu estudo, envolvendo dezesseis pacientes cirurgia de revascularização do miocárdio, que o uso de espirometria de incentivo associada com pressão expiratória na via aérea no pós-operatório, faz com que o paciente tenha menos dispnéia, menor sensação de esforço e melhor qualidade de vida após cirurgia. O estudo protocolo foi realizado no pós-operatório imediato e durante quatro semanas em domicilio,

11 11 logo os participantes do estudo participaram de nova avaliação e realizaram o teste de caminhada de seis minutos o qual evidenciou o escore para dispnéia e a sensação de esforço 12. Lima et al., observaram em seu estudo, com amostra de 36 pacientes, que a maioria dos pacientes não sabem os motivos de necessitarem da fisioterapia após a cirurgia (56,6%) ressaltando assim a importância de ter um suporte educacional e informativo que contribua para compressão e cooperação dos pacientes cirurgia cardíaca 4. Além disso, Leguisamo et al., acreditam que um programa de fisioterapia pré-operatório envolvendo padrões ventilatórios (padrão ventilatório diafragmático, padrão ventilatório com inspiração fracionada em dois tempo e padrão ventilatório em dois tempo, realizados em duas séries de dez repetições) de no mínimo duas sessões, podem reduzir o tempo de internação e diminuir os gastos hospitalares 6. Segundo Feltrim et al., o atendimento fisioterapêutico em pacientes de alto risco revascularização do miocárdio (RM) no pré operatório, utilizando como técnica o treinamento muscular inspiratório, tem sido eficaz diminuindo a incidência de complicações pulmonares pós operatórias e o tempo de internação. Este estudo foi composto por 279 pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM, os quais foram acompanhados até a alta hospitalar 13. Outro estudo envolvendo 263 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio constatou que o atendimento fisioterapêutico no pré-operatório composto por uma sessão diária envolvendo espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse e deambulação precoce pode diminuir as complicações pulmonares pós-operatórias. Sendo que 17% dos pacientes que foram atendidos no pré-operatório apresentaram atelectasias, já no grupo dos pacientes que não foram atendidos no pré-operatório houve 36% de casos de atelectasias 7. A atuação da fisioterapia tem sido parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré quanto no pós-cirúrgico, pois contribui significativamente para um melhor prognóstico desses pacientes 2,6. Dentre os estudos encontrados varias técnicas foram demonstradas, mas não há um consenso sobre a qual é a melhor e/ou mais eficaz para reversão das complicações pulmonares no pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas.

12 12 CONCLUSÃO A atuação fisioterapêutica frente à disfunção pulmonar é de fundamental importância, pois contribui significativamente na melhora do prognóstico dos pacientes cardiopatas submetidos à cirurgia cardíaca, atuando no pré-operatório orientando e ensinando o paciente quanto às técnicas a serem aplicadas e utilizando técnicas que previnem as complicações pulmonares no pós-operatório como manobras de higiene brônquica e expansão pulmonar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Araujo TP, Gardenghi G, Nogueira MS, Rezende JM. Avaliação da fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio: revisão de literatura. Rev Facul Montes Belos. 2015; 8 (3): Cavenaghi S, Ferreira LL, Marino LHC, Lamari NM. Fisioterapia no pré e pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (3): Ferreira LL, Marino LHC, Cavenaghi S. Fisioterapia cardiorrespiratória no paciente cardiopata. Rev Bras Clin Med. 2012; 10 (2): Lima PMB, Cavalcante HEF, Rocha ARM, Brito RTF. Fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardíaca a percepção do paciente. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (2); Renault JA, Val-Costa R, Rossetti MB. Fisioterapia respiratória na disfunção pulmonar pós-cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008; 23 (4): Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg. 2005; 20 (2): Brage IY, Fernandez SP, Stein AJ, et al. Respiratory physiotherapy and incidence of pulmonary in complications off pump coronary artery bypass graft surgery: na observational follow up study. BMC Pulm Med. 2009; 9: Morsch KT, Leguisamo CP, Camargo MD, Coronel CC, Mattos W, et al. Perfil ventilatorio dos pacientes cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24 (2):

13 13 9. Junior A, Costa OJ, et al. Manobra de recrutamento alveolar na reversão da hipoxemia no pos-operatorio imediato em cirurgia cardíaca. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57 (5): Padovani C, Cavenaghi OM. Recrutamento alveolar em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (1): Franco AM, Torres FCC, Simon ISL, Morales D, Rodrigues AJ. Avaliação da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (4): Ferreira GM, Santos CS, Granado FB, Costa PT, Limaco RP, Gardenghi G. Respiratory muscle training in patients submitted to coronary arterial bypass graft. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010; 94 (2): Feltrim Mi, Jatene FB, Bernado WM. In right-risk patients, submitted to myocardial revascularization, does preoperative chest physiotherapy prevent pulmonary complications. Rev Assoc Med Bras. 2007; 53 (1): Garcia RCP, Costa D. Treinamento muscular respiratorio em pos-operatorios de cirurgia cardiac eletiva. Rev Bras Fisioter. 2002; 6 (3): Mendes RG, Cunha FV, Pires DL, Catai AM, Borghi AS. A influencia das técnicas de intervenção fisioterapeutica e da pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) no pos-operatorio de cirurgia cardíaca. Rev Bras Fisioter. 2005; 9 (3): Romanini W, Muller AP, Carvalho KAT, Olandoski M, Neto JRF, Mendes FL, Sardetto EA, Costa FDA, Souza LCG. Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pos-operatorio de revascularizacao miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2007; 89 (2): Lopes CR, Brandao CMA, Nozawa E, Junior JOCA. Beneficios da ventilação não invasiva após extubacao no pos operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Circ Cardiovasc. 2008; 23 (3): Ferreira PEF, Rodrigues AJ, Evora PRB. Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pos-operatorio de cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2009; 92 (4): Ferreira GM, Haeffner MP, Barreto SSM, Dall Ago P. Espirometria de incentivo com pressão expiratória e benéfica após revascularizacao miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2010; 94 (2):

14 Renalt JA, Val-Costa R, Rossetti MB, Neto MH. Comparacao entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pos-operatorio de cirurgia de revascularizacao do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24 (2): Barros GF, Santos CS, Granado FB, Costa PT, Limaco RP, Gardenghi G. Treinamento muscular respiratório na revascularizacao do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010; 25 (4): Franco AM, Torres FCC, Simon ISL, Morales D, Rodigues AJ. Avaliacao da ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas após cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26 (4): Matheus GB, Dragosavac D, Trevisan P, Costa CE, Lopes MM, Ribeiro GA. Treinamento muscular melhora o volume corrente e a capacidade vital no posoperatorio de revascularizacao do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012; 27 (3):