Physiotherapeutic Treatment at the postoperative cardiac surgery: integrative review

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1 REVISÃO / REVIEW / REVISIÓN Physiotherapeutic Treatment at the postoperative cardiac surgery: integrative review Tratamento Fisioterapêutico no pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão integrativa Fisioterapéutico Tratamiento en pre y post-operatorio cirugía cardiaca: revisión integrativa Jainy Lima Soares¹ Anderson Moura Bonfim de Sousa² Joelson da Silva Medeiros³ Descriptors Cardiac Surgery. Physiotherapy. Rehabilitation. Prevention. Descritores Cirurgia Cardíaca. Fisioterapia. Reabilitação. Prevenção. Descriptores La cirugía cardíaca. Fisioterapia. Rehabilitación. prevención. ABSTRACT Objective: To discuss the resources available for physical therapy evaluation and performance in the preparation and rehabilitation of patients undergoing cardiac surgery. Methodology: An integrative review was carried out, where the searches were performed through the insertion of specific descriptors in the databases: BVS, PEDro and SciELO. We included studies published between 2007 and 2016 in the language and excluded incomplete articles, revisions, and works without scientific basis. Results: Seven articles were selected to compose the sample of this research, which indicate that physiotherapy, when included in the preoperative phase, can evaluate the patient's respiratory and functional capacity, using kinesiotherapy and cardiorespiratory training techniques aimed at strengthening these Systems for the next phase. While in the postoperative period, the physiotherapist should use techniques such as inspiratory and expiratory muscle strength tests, inspiration in time, walking test to evaluate the patient's cardiorespiratory and musculoskeletal conditions as well as treatment of the dysfunctions found. Final considerations: Physiotherapy, when included in the pre and postoperative phases of cardiac surgery, contributes to a better prognosis of the patient, through therapies that can prepare him for his new reality after surgery and to prevent and treat complications arising from the process surgical. RESUMO Objetivo: Discutir os recursos disponíveis para a avaliação e atuação fisioterápica na preparação e reabilitação de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Metodologia: Realizou-se uma revisão integrativa, onde as buscam foram realizadas através da inserção de descritores específicos nas bases de dados: BVS, PEDro e SciELO. Foram incluídos estudos publicados no período de 2007 a 2016, na língua portuguesa e excluídos artigos incompletos, revisões, e trabalhos sem fundamentação científica. Resultados: Foram selecionados 7 artigos para compor a amostra desta pesquisa, os quais indicam que a fisioterapia, quando incluída na fase pré-operatória pode avaliar a capacidade respiratória e funcional do paciente, dispondo de técnicas de cinesioterapia e treinamento cardiorrespiratório que visem o fortalecimento desses sistemas para a fase seguinte. Enquanto que no pós-operatório, o fisioterapeuta deve utilizar-se de técnicas como testes de força muscular inspiratória e expiratória, inspiração em tempos, teste de caminhada para avaliação das condições cardiorrespiratória e osteomuscular do paciente bem como tratamento das disfunções encontradas. Considerações finais: A fisioterapia, quando incluída nas fases pré e pós-operatória de cirurgia cardíaca, contribui para um melhor prognóstico do paciente, através de terapias que possam prepará-lo para sua nova realidade após a cirurgia e prevenir e tratar complicações decorrentes do processo cirúrgico. Sources of funding: No Conflict of interest: No Date of first submission: Accepted: Publishing: Corresponding Address Jainy Lima Soares, Av. Central, 1944, Ap. J, Centro, CEP: , Caxias/MA, Brasil. Celular: (99) jainylima.s@gmail.com RESUMEN Objetivo: Discutir los recursos disponibles para la evaluación y actuación fisioterápica en la preparación y rehabilitación de pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Metodología: Se realizó una revisión integrativa, donde las buscan fueron realizadas a través de la inserción de descriptores específicos en las bases de datos: BVS, PEDRO y SciELO. Se incluyeron estudios publicados en el período de 2007 a 2016, en la lengua portuguesa y excluidos artículos incompletos, revisiones, y trabajos sin fundamentación científica. Resultados: Se seleccionaron 7 artículos para componer la muestra de esta investigación, los cuales indican que la fisioterapia, cuando se incluye en la fase preoperatoria, puede evaluar la capacidad respiratoria y funcional del paciente, disponiendo de técnicas de cinesioterapia y entrenamiento cardiorrespiratorio que visen el fortalecimiento de estos Sistemas para la siguiente fase. Mientras que en el postoperatorio, el fisioterapeuta debe usarse de técnicas como pruebas de fuerza muscular inspiratoria y espiratoria, inspiración en tiempos, prueba de caminata para evaluación de las condiciones cardiorrespiratoria y osteomuscular del paciente así como tratamiento de las disfunciones encontradas. Consideraciones finales: La fisioterapia, cuando se incluye en las fases pre y postoperatoria de cirugía cardíaca, contribuye a un mejor pronóstico del paciente, a través de terapias que puedan prepararlo para su nueva realidad después de la cirugía y prevenir y tratar complicaciones derivadas del proceso quirúrgico ¹Especialista em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto Camilo Filho - ICF; Fisioterapeuta pela Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão FACEMA; Caxias-MA, Brasil. jainylima.s@gmail.com ²Mestre em Terapia Intensiva pelo Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva - IBRATI; Fisioterapeuta pela Faculdade Integral Diferencial - FACID; Teresina-PI, Brasil. andersonmourafisio@hotmail.com ³Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba - UNIVAP; Fisioterapeuta pelo Centro Universitário UNINOVAFAPI; Teresina-PI. joelsonsilva_72@hotmail.com

2 INTRODUÇÃO As patologias degenerativas do sistema cardiovascular estão entre as principais causas de óbito e hospitalização no mundo. Essas doenças se iniciam em idade precoce e compõem o grupo das doenças crônicas não transmissíveis, que fazem parte da síndrome plurimetabólica causada por fatores de risco resultantes de mudanças de hábitos de vida (1). As principais cirurgias cardíacas mais realizadas em pacientes adultos são a revascularização miocárdica, o tratamento das doenças orovalvares e o tratamento de doenças da aorta. Essas cirurgias estão cada vez mais frequentes, fator que contribui para que a cirurgia cardiovascular seja responsável pela agregação de um maior conhecimento e experiência científica, instituindo equipamentos de alta tecnologia e fármacos de última geração, fazendo com os que procedimentos sejam mais rápidos, menos invasivos e menos prejudiciais aos pacientes. As intervenções minimamente invasivas, sem a necessidade de Circulação Extracorpórea (CEC) e com um menor tempo cirúrgico são os exemplos desta mudança e avanços tecnológicos (2). Apesar de todo esse avanço, e de a cirurgia cardíaca (CC) ser um procedimento que possibilita a remissão dos sintomas e contribui para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida dos indivíduos cardiopatas, ao mesmo tempo, inúmeras complicações podem ocorrer decorrentes desse procedimento, incluindo as de causa respiratória, que são responsáveis por instituir a necessidade de cuidados intensivos, bem como de suporte ventilatório por tempo prolongado (3). A utilização de anestesia é um dos fatores que acarretam os distúrbios de ventilação-perfusão, reduzindo a capacidade residual funcional em cerca de 20%, ligando tal fato à atelectasia secundária e ao fechamento das vias aéreas distais. Ainda, a dor no pósoperatório e a presença dos drenos resultam em baixos volumes pulmonares (4). No processo cirúrgico pode ocorrer ainda a necessidade de CEC, na qual a perfusão tecidual pulmonar é realizada apenas pelo fluxo não pulsátil proveniente das artérias brônquicas, e após esse procedimento, pelo processo de isquemia-reperfusão pulmonar, desencadeiam-se alterações na fisiologia pulmonar, fazendo com que, através do extravazamento de líquido para o meio extravascular pela presença de células inflamatórias, inicie-se o preenchimento alveolar, que desencadeará a inativação do surfactante e o colapso de algumas regiões alveolares, diminuindo a saturação arterial de oxigênio (SatO2) e ocasionando em aumento considerável do trabalho respiratório (5). Diante dessas complicações os métodos de fisioterapia respiratória têm sido aplicados preventivamente em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, tendo o objetivo de diminuir as possíveis complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonia e retenção de secreções pulmonares. A fisioterapia no pré e pós-operatório faz parte do tratamento de pacientes sujeitos a cirurgias cardíacas, agindo principalmente nas subpopulações que apresentam maior risco de desenvolver complicações cardiorrespiratórias pós-operatórias. Esse atendimento abrange diversas técnicas e as mais comumente utilizadas no período do pós-operatório imediato incluem exercícios de deambulação precoce, cinesioterapia, posicionamento, padrões ventilatórios e estímulo à tosse (2). Nesse contexto, o presente trabalho surge partindo do pressuposto de que a fisioterapia, quando instituída no período pré e pós-operatório de cirurgia cardíaca pode contribuir para uma recuperação mais rápida do paciente, sendo o objetivo da presente pesquisa a análise das técnicas de avaliação e tratamento utilizadas em ambos os períodos. MÉTODOLOGIA A presente pesquisa trata-se de um estudo descritivo, partindo de uma revisão integrativa cuja coleta de dados foi realizada no período de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017, selecionando-se artigos em conformidade com o assunto proposto. Para tanto, realizou-se inicialmente a seleção dos descritores, realizando-se uma busca na base Ciências da Saúde ( em seguida, realizou-se um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Foram utilizados os 625

3 descritores: Cirurgia Cardíaca, Fisioterapia, Reabilitação e Prevenção. A pesquisa incluiu estudos publicados em revistas relacionadas ao tema proposto, no período de 2007 a 2016, e limitou-se ao idioma português, sendo excluídos todos os artigos incompletos, revisões, trabalhos com amostra inferior a cinco indivíduos, resumos, bem como aqueles que não possuem fundamentação cientifica e/ou que não estiveram relacionados ao tema proposto. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com o auxílio dos descritores encontrou-se 1569 artigos na base BVS, 235 na PEDro e 457 na SciELO. Após a aplicação dos filtros e leitura dos títulos e resumos dos artigos restantes selecionou-se uma amostra de sete artigos para a confecção do presente trabalho. Segundo a amostra selecionada, existem uma série de técnicas direcionadas ao atendimento fisioterapêutico do paciente que foi ou que será submetido à cirurgia cardíaca. Além disso, existem mecanismos acessórios, como a ventilação por pressão positiva e o uso de incentivadores respiratórios, que potencializam o efeito da fisioterapia, e são coadjuvantes no atendimento desse tipo de paciente. Vale ressaltar, que pelo fato da cirurgia cardíaca ser considerada um procedimento de grande porte, e poder resultar em inúmeras complicações (renais, hemodinâmicas, respiratórias e neurológicas), algumas técnicas podem tornar-se limitadas, cabendo ao fisioterapeuta uma avaliação minuciosa antes de qualquer atendimento (6). Tratamento fisioterapêutico no período Pré-Operatório A fisioterapia respiratória deve ser iniciada no período pré-operatório, de forma que possa avaliar e orientar os pacientes quanto a nova condição que será assumida após o processo cirúrgico. A atuação fisioterapêutica nesse período deve ser voltada à redução dos níveis de ansiedade dos pacientes e utilizar-se de técnicas de tratamento que busquem reduzir significantemente os riscos de desenvolvimento de complicações pulmonares no pós-operatório, fazendo com que seja observado que o tempo despendido é melhor aproveitado, podendo o profissional esclarecer as dúvidas do indivíduo e orientá-lo quanto às novas situações que terá que enfrentar após o procedimento (7). Neste período pré-operatório, o fisioterapeuta detém papel importante na avaliação e na intervenção precoce diante das alterações respiratórias desencadeadas pelas cardiopatias congênitas. A presença de infecção pulmonar, muito frequente em cardiopatias que desencadeiam hiperfluxo pulmonar, apresenta sintomatologia semelhante ao quadro de congestão pulmonar e contraindica a intervenção cirúrgica. Devem ser avaliados pelo fisioterapeuta a sintomatologia, exames complementares, parâmetros ventilatórios, medidas de saturação periférica e ausculta pulmonar, a fim de que se possa guiar uma conduta mais adequada, e seja realizada ainda a definição de um tratamento que objetive a higiene brônquica e a redução do desconforto respiratório, além de definir condutas específicas quanto a redução dos fatores de risco para as principais complicações pulmonares encontradas (2). No período pré-operatório devem ser coletados a maior quantidade de dados possíveis, como os dados pessoais e antropométricos, dados clínicos e antecedentes como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, presença de doença pulmonar, neurológica, renal ou ortopédica, infarto agudo do miocárdio prévio, valores de fração de ejeção ventricular esquerda e presença de arritmias, fatores que podem auxiliar no plano de tratamento do pósoperatório, e que podem definir as principais disfunções que constituem-se como falhas do tratamento fisioterapêutico nesse período (8). Confirmando a importância fisioterápica, em um estudo com 135 pacientes submetidos a duas sessões de fisioterapia respiratória onde foram incluídas técnicas desobstrutivas e reexpansivas, apoio abdominal, além de orientações gerais a respeito do processo cirúrgico podese notar que os pacientes submetidos a essas intervenções pré-operatórias possuíram um menor índice de complicações pós-operatórias e um menor período de internação hospitalar (9). Pesquisas indicam que são empregadas nesse período ainda técnicas que possam preparar o paciente para o 626

4 procedimento, incluindo nesse tratamento técnicas de exercícios respiratórios, estimulo à tosse e cinesioterapia, visando a manutenção da funcionalidade do paciente, e objetivando a diminuição dos fatores de risco para o surgimento de complicações respiratórias que possam acarretar em um maior período de internação e cuidados intensivos (10, 4). Pacientes orientados e atendidos pelo setor de fisioterapia no período antes da cirurgia adquiriram maior confiança e foram mais colaborativos. Além do que, através de técnicas respiratórias e cinesioterápicas, os mesmos possuíram um menor índice de complicações, sendo possível a redução do período de internação e a prevenção de disfunções comumente observadas em pacientes que não possuem esse atendimento prévio (11). Tratamento Fisioterapêutico no período Pós- Operatório O tratamento pós-operatório tem início ainda na sala de cirurgia, pois na avaliação desse paciente devem ser colhidas todas as informações possíveis sobre o procedimento, e observadas todas as circunstâncias que possam indicar algum fator de risco para o tratamento que será iniciado (12). Após a coleta de dados sobre o período intraoperatório, estudos defendem que seja realizada a avaliação minuciosa do paciente, realizando-se a inspeção buscando a obtenção de informações sobre drenos e cateteres, presença de fluidos na incisão cirúrgica, padrão respiratório adotado pelo paciente, e presença de edemas. Na palpação, buscar possíveis sinais de instabilidades no esterno, e na percussão investigar possíveis derrames pleurais. Na ausculta, buscar detectar possíveis alterações que possam sugerir quadros de atelectasias, derrames pleurais, pneumotórax e secreção brônquica (13). Um estudo avaliou a função pulmonar de seis pacientes através da espirometria no microespirômetro e da manovacuometria, obtendo através desses testes os valores da capacidade vital forçada, volume expiratório no primeiro segundo, índice de tiffeneau, pico de fluxo expiratório, efetuando ainda a avaliação das pressões musculares respiratórias. Nessa pesquisa utilizou-se estes testes antes e após o procedimento cirúrgico em pacientes submetidos a um protocolo fisioterapêutico de reabilitação pulmonar, que incluía protocolos de inspirações sustentadas e em tempos, expiração máxima, expiração forçada, estímulo e efetividade de tose, concluindo que os pacientes que realizaram os exercícios com efetividade no período pré-operatório e foram induzidos a realiza-los assim que possível no período após a cirurgia, obtiveram um melhor índice de aumento de força muscular expiratória bem como diminuição do risco de disfunções respiratórias secundárias (2). Após a extubação do paciente da ventilação mecânica invasiva inicia-se a fase primordial do atendimento fisioterapêutico, que tem como objetivo a manutenção de ventilação espontânea no paciente, evitando o retorno ao ventilador mecânico. Dentre os recursos que podem ser utilizados nesse tratamento encontram-se as manobras de higiene brônquica e expansão pulmonar, uso de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) nas modalidades CPAP, BIPAP (um e dois níveis de pressão na via aérea), EPAP (pressão positive expiratória), RPPI (respiração com pressão positiva intermitente) e o uso de inspirômetro de incentivo, que constituem recursos seguros e de fácil aplicação no período pós-operatório (14). A VMNI é capaz de reduzir o trabalho respiratório e aumentar a complacência do sistema respiratório, através da reversão de microatelectasias do pulmão. O autor ressalta ainda que, pelo fato dessa técnica não depender do esforço do paciente para gerar inspirações profundas, ela se constitui com uma vantagem em relação a outros métodos, principalmente no pósoperatório imediato, onde o paciente é pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspiração máxima devido à dor (15). A mobilização precoce no leito deve ser induzida como terapia profilática de fenômenos tromboembólicos, favorecendo uma ativação da micro e macro circulação, evitando a agregação plaquetária e formação de trombos nos membros, devendo ser estimulada a mobilização de membros superiores e inferiores, bem como o ortostatismo e deambulação, assim como exercícios no cicloergômetro, quando possível (16). Neste período é avaliada a resposta das atividades de intervenções terapêuticas em pacientes com doenças 627

5 cardíacas ou pulmonares, para tanto, utiliza-se o Teste de Caminhada de Seis minutos (TC6), que é considerado como um esforço submáximo, geralmente bem tolerado pelos pacientes e que avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas pulmonar e cardiovascular, a circulação sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e o metabolismo muscular, sendo utilizado atualmente para ainda mensurar o status funcional dos pacientes, bem como ser um preditor de morbidade e mortalidade. Durante a realização do teste, o paciente pode determinar a intensidade do esforço, havendo a possibilidade de interrupção quando considerar necessário, tornando o teste passível de realização por pessoas idosas ou com fator de risco cardiovascular mesmo sem monitorização cardíaca (5). CONSIDERAÇÕES FINAIS É possível observar que o trabalho com o paciente submetido a um procedimento cirúrgico de grande porte requer cuidados extras, pois tal procedimento acarreta em uma agressão direta ao sistema respiratório, afetando profundamente a função pulmonar desse paciente. Técnicas de inspiração sustentada, em tempos, expiração máxima, expiração forçada, estímulo à tosse, cinesioterapia evidenciada com testes de caminhada e exercícios ativos de membros são tratamentos que podem e devem ser utilizados não só no período póscirúrgico, como ainda no tratamento pré-operatório, pois são capazes de demonstrar a capacidade cardiorrespiratória e funcional do paciente, proporcionando a equipe um maior subsídio na definição do plano de tratamento. Vale ressaltar que é importante que o fisioterapeuta não esteja limitado ao conhecimento de técnicas que possam ser utilizadas, mas sim a indicação e contraindicação dessas manobras, buscando sempre o benefício do paciente e possuindo a capacidade de poder calcular se os riscos não são maiores que os benefícios que seu tratamento poderá acarretar ao paciente. REFERÊNCIAS 1. ALMEIDA K S, NOVO AFM, CARNEIRO SR, ARAÚJO LNQ. Análise das Variáveis Hemodinâmicas em Idosos Revascularizados após Mobilização Precoce no Leito. Revista Brasileira de Cardiologia, vol. 27, nº 3, pág , COSTA CC, PIRES JF, ABDO SA. Protocolo de reabilitação cardiopulmonar em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas em um hospital de Novo Hamburgo: um estudo-piloto. Revista da AMRIG, Porto Alegre, vol. 60, nº 1, pág. 1-6, SILVEIRA APG, SÍPOLI LG, AUGUSTO VS, XAVIER MAF, EVORA PRB. Comparação do uso de pressão positiva com a fisioterapia convencional e incentivadores respiratórios após cirurgia cardíaca: revisão de literatura. Revista de Medicina, Ribeirão Preto, vol. 44, nº 4, pág , BORGES DL, ARRUDA LA, ROSA TRP, COSTA MAG, BALDEZ TEP, SILVA GJP. Influência da atuação fisioterapêutica no processo de ventilação mecânica de pacientes admitidos em UTI no período noturno após cirurgia cardíaca não complicada. Revista Fisioterapia e Pesquisa, vol. 23, nº 2, pág , BOTTURA C. Caracterização dos indivíduos candidatos à cirurgia cardíaca através de testes funcionais fisioterapêuticos. Trabalho de Conclusão de Curso de Pós-Graduação, Ribeirão Preto, SARMENTO GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotinas clínicas /George Jerre Vieira Sarmento, (organizador). 4. ed. rev. e ampl. Barueri, SP: Manole, pág , GARBOSSA A, MALDANER E, MORTARI DM, BIASI J, LEGUISAMO CP. Efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre a ansiedade de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Revista Brasileira de Cirurgias Cardiovasculares, vol. 24, nº 3, pág , ALEXANDRE MC, NOZAWA E, RAMOS ARW, DUARTE JVDP, BATTAGIN AM, FELTRIM MIZ. Caracterização dos octogenários submetidos à cirurgia cardiovascular sob intervenção fisioterapêutica. Revista de Ciências Médicas, Campinas, vol. 21, pág ,

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