EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CARDIOPATAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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1 ARTIGO DE REVISÃO EFEITOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CARDIOPATAS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EFFECTS OF EARLY MOBILIZATION IN CARDIOPATHIC PATIENTS IN A UNIT OF INTENSIVE THERAPY UNIT KARLA DE CASTRO CARDOSO 1, GIULLIANO GARDENGHI 2 RESUMO Introdução: A fisioterapia aplicada a terapia intensiva tem focado atenção no manuseio precoce de pacientes cardiopatas, com intuito de combater as complicações referentes a internação e as disfunções relacionadas aos longos períodos de repouso no leito. Objetivo: Através de um levantamento bibliográfico de artigos científicos publicados e indexados, descrever a importância da mobilização precoce em pacientes cardiopatas e identificar seus benefícios. Métodos: Os artigos foram obtidos nas bases de dados PubMed, SciELO e LILAC S em português e inglês através das palavras chaves Fisioterapia, Mobilização Precoce, infarto agudo do miocárdio, revascularização miocárdica, deambulação. Resultados: Foi comprovado que a mobilização precoce reduz o tempo de internação, de ventilação mecânica, aumenta a força muscular e a saturação de oxigênio. Conclusão: o uso dessa terapêutica é benéfica e segura para os pacientes após a cirurgia cardíaca. Descritores: mobilização precoce, cardiopatias, unidade de terapia intensiva. SUMMARY Introduction: Physiotherapy applied to intensive care has focused attention on the early management of patients with heart disease, in order to combat complications related to hospitalization and dysfunctions related to long rest periods in bed. Objective: Through a bibliographical survey of published and indexed scientific articles, describe the importance of early mobilization in patients with heart disease and identify its benefits. Methods: The articles were obtained from the PubMed, SciELO and LILAC S databases in Portuguese and English using the key words Physical Therapy, Early Mobilization, acute myocardial infarction, myocardial revascularization, and ambulation. Results: Early mobilization has been shown to reduce hospitalization time, mechanical ventilation, increase muscle strength and oxygen saturation. Conclusion: The use of this therapy is beneficial and safe for patients after cardiac surgery. Keywords: early mobilization, cardiopathic, intensive therapy unit Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Goiânia/GO. 2 - Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador científico do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Goiânia GO; Coordenador científico do serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE Aparecida de Goiânia GO; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo SP.

2 INTRODUÇÃO Nos países desenvolvidos as doenças cardiovasculares vem aumentando de forma epidêmica e estão entre as principais causas de morte¹. A restrição ao leito por longos períodos predispõem o indivíduo à fraqueza muscular e normalmente progridem à perda de suas funções, e pode levar a fraqueza generalizada se associado ao uso de neurobloqueadores e corticóides e polineuropatia havendo piora no quadro clínico. O paciente acamado acometido pelo imobilismo sofre com danos aos sistemas osteomioarticular, vascular, cardiopulmonar, neurológico, endócrino e metabólico². Aos pacientes restritos ao leito em situações cirúrgicas que entram no programa de reabilitação motora, é preconizado mobilização precoce e deambulação, para a independência reduzindo o período de internação e favorecendo uma recuperação efetiva e rápida após o procedimento cirúrgico³. A partir de evidências científicas os métodos utilizados garantem um excelente atendimento ao doente em UTI. Alguns fatos dificultam a mobilização precoce como o uso excessivo de sedativos na UTI. O nível de consciência é avaliado diariamente através do desligamento da sedação para o paciente interagir com a fisioterapia que é realizada após uma boa reavaliação e estar apto a receber o tratamento, como também estar estável hemodinamicamente e com a função respiratória e neurológica estabilizada 4. A mobilização precoce é uma terapia motora implementada ao paciente crítico estável hemodinamicamente com o objetivo de o tornar o mais independente na internação. Diante disso, é consensual a necessidade de cuidados especiais, sendo a fisioterapia um recurso de importância reconhecida na prática clínica para este fim. Este estudo consiste em verificar o uso, resultados das técnicas de mobilização precoce e protocolos rotineiros mais utilizados nas unidades de terapia intensiva em pacientes cardiopatas. METODOLOGIA Este estudo é uma revisão narrativa e tem como finalidade realizar uma revisão bibliográfica da literatura abordando o tema Efeitos da Mobilização Precoce em pacientes cardiopatas em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tendo como objetivo identificar os efeitos da mobilização precoce na reabilitação do paciente a beira leito, descrever os benefícios

3 e métodos mais utilizados e identificados na literatura relacionados a cardiopatias como a Insuficiência Cardíaca, Pós Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e no Pós operatório de cirurgia cardíaca como as valvopatias e revascularização miocárdica (CRM). A pesquisa na literatura e busca por artigos científicos foram realizadas nas bases de dados das revistas eletrônicas LILAC S (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Pubmed, Bireme, Portal da ASSOBRAFIR (Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva) no período de dezembro de 2016 a janeiro de 2017, em Português ou Inglês, utilizando os seguintes termos: mobilização precoce, cardiopatias, reabilitação cardíaca, revascularização miocárdica, infarto agudo do miocárdio (IAM), valvopatias, sedestação. Dos 52 artigos analisados, 19 foram selecionados conforme os objetivos deste estudo e 11 foram selecionados para definir os protocolos mais utilizados. Após a análise dos artigos, 33 artigos foram excluídos por apresentarem duplicidade em bases de dados e não possuírem o delineamento metodológico a ser incluído. Foram incluídos artigos diversos que abordassem tratamentos fisioterapêuticos de mobilização precoce com pacientes cardiopatas em ambiente de UTI e aqueles também que descrevessem as consequências do imobilismo em UTI, foram excluídos tratamentos que não foram realizados em ambiente de UTI. Dos 11 estudos selecionados e utilizados, a soma destes artigos estudou se pacientes em um trabalho com 58 pesquisadores que analisaram os efeitos da mobilização precoce em cardiopatas dentro de uma UTI, onde as principais afecções encontradas foram: fraqueza muscular, astenia, anorexia, doenças pulmonares, obesidade, cardiopatias. RESULTADOS Os estudos em geral visavam correlacionar os efeitos da mobilização precoce com a hemodinâmica corporal, na extubação precoce, na recuperação da força muscular, no ganho de funcionalidade, na qualidade de vida e na alta hospitalar. Na tabela 1 é apresentado os principais achados dos estudos que abrangem o tema proposto. Os autores foram bem criteriosos e objetivos nestes estudos com variadas patologias cardíacas, abordando protocolos de avaliação que abrangesse todos participantes de forma igual. Os achados destes estudos foram, na maioria, positivos para o uso da mobilização precoce na UTI em cardiopatas, definindo a complexidade de cada caso e suas possíveis complicações com o uso ou não da reabilitação precoce.

4 Tabela 1 objetivos e principais achados referentes a mobilização precoce no cardiopata. Autor (es) / Ano Objetivos Principais achados Hiss MDBS. et al., 2012 Almeida KS. et al., 2014 Foi feito a avaliação das respostas autonômicas e hemodinâmicas de pacientes pós-iam submetidos ao primeiro dia de protocolo de fisioterapia fase I. Verificaram o comportamento das variáveis hemodinâmicas e no pico de fluxo expiratório (peack flow) em pacientes idosos, em pós-operatório de CRM submetidos a três tipos diferentes de intervenção fisioterapêutica. Promoveu a modulação autonômica da FC, além de repercussões hemodinâmicas sem ocasionar qualquer intercorrência clínica ou qualquer intolerância ao esforço. Redução significativa na PAS (grupo A), aumento da FC e da FR (grupo B), redução da PAD (grupo C). Leguisamo CP. et al., 2005 Estabelecer a efetividade de um Significativa redução do tempo programa de orientação de internação hospitalar. fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à CRM, em relação à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de complicações radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. Cordeiro ALL., et al., 2015 Avaliar o impacto da A deambulação precoce não se deambulação precoce sobre o associou a um menor tempo de tempo de internação na UTI e permanência na UTI ou hospitalar em pacientes hospitalar. submetidos a cirurgia cardíaca Barbosa P. et al., 2010 Observar respostas Respostas cardiovasculares e cardiovasculares ante a autonômicas dentro do esperado mobilização precoce no pósoperatório de revascularização do com a elevação da FC e retirada vagal, sem ativação simpática e miocárdio. elevação da PA de baixa intensidade no exercício ativo. PAS: pressão arterial sistólica. PAD: pressão arterial diastólica. FC: frequência cardíaca.

5 Autor (es) / Ano Objetivos Principais achados Renault JA. et al., 2009 Comparar os efeitos dos exercícios respiratórios em pacientes submetidos a CRM por meio das seguintes variáveis: capacidade vital final, volume expiratório forçado no primeiro segundo, pressões respiratórias máximas e saturação de oxigênio. Dias CMCC. et al., 2009 Descrever a técnica e a resposta circulatória à caminhada de 50 metros. Dong Z. et al., 2016 Foi feita a investigação dos efeitos da terapia de reabilitação precoce em pacientes com ventilação mecânica prolongada após CRM. Kagoshima M., 2000 Analisar e recomendar a rápida mobilização e descarga após a rápida reperfusão em fase aguda para pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio, para alcançar um melhor resultado e desempenho. Analisar a segurança e eficácia de protocolos de tratamento novos e antigos para IAM. Não foram observadas diferenças significativas nas pressões respiratórias máximas, variáveis espirométricas e saturação de oxigênio entre pacientes submetidos a exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo. Aumento da FC sentado ou em ortostase, elevação pós caminhada da PAS, da FC, do duplo-produto e queda da SpO2. Diminuiu significativamente a duração da ventilação mecânica, internação na UTI. No novo protocolo: redução de tempo de permanência na UTI, redução no número de complicações sistêmicas em idosos com que sofreram IAM. Borges DL. et al., 2016 Este estudo pretendeu verificar se a presença do fisioterapeuta influencia no processo de ventilação mecânica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca não complicada e admitidos em UTI cardiológica no período noturno. Cordeiro ALL. et al., 2015 Avaliar o impacto hemodinâmico da deambulação no pós-operatório dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Duração da ventilação mecânica foi menor, houve aumento do número de extubações em tempo inferior a seis horas e o número de extubações programadas durante a noite. Aumento da PAS, da FC, da FR e da SPO2 porém sem representação de risco para os pacientes.

6 O tempo de avaliação e tratamento destes estudos variaram de um dia a quatro semanas. Foram utilizadas variadas técnicas de avaliação e tratamento como a cinesioterapia, posicionamentos, sedestação a beira leito, deambulação, cicloergômetro, exercícios respiratórios e controle terapêutico da ventilação mecânica. Apresentaram variados protocolos de avaliação e da média de idade dos participantes. Grande parte dos estudos evidenciaram o ganho de força muscular, a redução do tempo de ventilação mecânica, a redução do tempo de internação com o uso da mobilização precoce como na tabela 2. Tabela 2 Parâmetros e protocolos encontrados nos estudos referentes a mobilização precoce em pacientes cardiopatas. Autor do estudo Pacientes / pessoas Quantidade de estudadas (Quantidade / intervenções e duração idade média e desvio padrão) Hiss MDBS. et al., 51 pacientes/ 55 ± 11 anos. Uma sessão 24h após a admissão. Intervenções Realizadas Exercícios físicos dinâmicos ativo assistidos de MMII e exercícios respiratórios. Almeida KS. et al., idosos/ 60 anos Período de cinco meses Grupo A: cicloergômetro; Grupo B: exercícios ativos e passivos de MMSS e de MMII e treino de transferências; Grupo C: uso apenas de VNI. Leguisamo CP. et al., pacientes 15 dias Exercícios ventilatórios e posicionamento no leito.

7 Autor do estudo Pacientes/pessoas estudadas Quantidade de Intervenções Realizadas (Quantidade / idade média e intervenções e duração desvio padrão) Cordeiro ALL. et al., pacientes/55,2 ± 13,9 anos Até o terceiro dia de internação. Deambulação até o terceiro dia de internação Barbosa P. et al., pacientes/ Uma sessão no segundo dia Mobilização passiva ou 56 ±4,6 anos pós operatório. ativa de MMII por seis minutos. Renault JA. et al., pacientes Duas sessões diárias no CTI e uma sessão por dia até o sétimo de pós operatório. Dias CMCC. et al., pacientes/ 62,8 ± 12,7 anos Uma sessão diária por quatro dias. Mobilização de membros, exercícios de tosse assistida e uso de VNI com dois níveis de pressão. Caminhada de 50 metros. Dong Z. et al., pacientes/62.6 ± 12.8 anos Kagoshima M., pacientes/ 69.4 ± 11.2 anos (novo protocolo) 63.6 ± 10.8 anos (antigo protocolo) Sete dias de terapia duas vezes ao dia Três a quatro semanas de internação Foram seis etapas, incluindo cabeça para cima, transferência de supinação para sentado, sentado na beira da cama, sentado em uma cadeira, transferindo para de pé, e caminhar ao longo da cama. Novo protocolo: sedestação no segundo ou terceiro dia pós reperfusão, quarto ou quinto dia usar uma poltrona, caminhada no sétimo dia. Borges DL. et al., pacientes Monitoramento por nove meses. Assistência fisioterapêutica por 12h e assistência por 24h Assistência fisioterapêutica 24h com monitoramento da ventilação mecânica e fisioterapia motora. Cordeiro ALL. et al., pacientes/ 47,6 ± 16,4 anos Avaliados no terceiro ou quarto dia após a cirurgia Sedestação em um primeiro momento e em um segundo momento deambulação por 100 metros.

8 MMII: membros inferiores. MMSS: membros superiores. VNI: ventilação não invasiva. PO: pós operatório. CTI: centro de terapia intensiva. DISCUSSÃO O paciente acamado com restrição de mobilidade está exposto a várias complicações e modificações morfológicas dos músculos e tecidos conjuntivos, reduzindo a sua capacidade de executar exercícios aeróbicos e sua tolerância aos esforços devido ao posicionamento inadequado e tornando se, portanto, pouco condicionado fisicamente. Com grandes chances de instalação da Síndrome do Imobilismo que, em alguns casos, pode gerar alterações no alinhamento biomecânico, comprometimento de resistência cardiovascular, evoluindo com contraturas articulares, hipotrofia muscular e consequentemente a perda de força muscular, aparecimento de úlceras de pressão e aumento da osteopenia, evoluindo para a osteoporose 16. A imobilidade é definida como a qualidade ou estado do que não se move, o qual também pode ser definida como restrição prescrita ou inevitável de movimento em qualquer momento da vida do indivíduo. Podendo ocorrer em vários níveis como físico, emocional, intelectual e social, e ainda ser provocado por doença, tratamento ou por fatores próprios do indivíduo ou do seu meio. Seus efeitos são definidos como uma redução na capacidade funcional dos sistemas osteomusculares, tecido conjuntivo, tecido articular, dos sistemas respiratório, metabólico, gastrointestinais, geniturinários entre outros, contribuindo para o um maior período de internação 17. O repouso prolongado no leito pós infarto agudo do miocárdio (IAM), principalmente na Unidade Coronariana é comum, apesar de o protocolo de fisioterapia cardiovascular fase I poder ser iniciado de 12 a 24 horas após o evento. O protocolo deve ser balanceado entre o risco da mobilização precoce e os efeitos deletérios secundários ao repouso no leito 5. A mobilização dos pacientes críticos restritos ao leito, juntamente a um posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser considerada um mecanismo precoce com importantes efeitos acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, procurando manter a força muscular e a mobilidade articular, e melhorando a função pulmonar e o desempenho do sistema respiratório. Tudo isso facilitará o desmame da VM, reduzindo o tempo de permanência na UTI e, consequentemente, a permanência hospitalar e promovendo melhora na qualidade de vida após a alta hospitalar 18.

9 A cirurgia cardíaca é realizada com o intuito de restaurar e/ou restituir as capacidades vitais e, também, a busca pelo retorno do bem-estar, dos pontos de vista social, físico e mental em pacientes cardiopatas. Porém mesmo com da evolução e desenvolvimento de melhores técnicas cirúrgicas ao longo dos anos, seguem com riscos de complicações pós-operatórias. Define-se assim o papel indispensável do fisioterapeuta na prevenção e/ou no tratamento das complicações pós-cirúrgicas, tanto para melhorar a função pulmonar, auxiliar na remoção de secreção, ou na mobilização do paciente 19. Pode-se prever que pacientes instruídos no pré-operatório estarão melhor preparados para colaborar com as necessidades do tratamento pós-operatório. Entendendo o objetivo da abordagem terapêutica pré e pós-operatória, as limitações decorrentes do processo cirúrgico e a técnica fisioterapêutica proposta, poderão favorecer a sua recuperação e consequentemente diminuir o tempo de permanência no hospital 7. A caminhada após a cirurgia cardíaca é defendida em estudo apresentado neste artigo onde, para 89 pacientes houve redução do tempo de internação fazendo a deambulação 13. No entanto em outro estudo citado, 49 pacientes também realizaram deambulação pós cirurgia cardíaca, neste caso a deambulação precoce não se associou a um menor tempo de permanência na UTI 8. A mobilização beira leito, sedestação e deambulação é pacientes pós IAM levam a redução do tempo sob ventilação mecânica bem como na redução do tempo de internação na UTI como defendido em dois estudos citados neste artigo 12,13. Como debatido acima, fica claro a necessidade de agregar ao tratamento do paciente cardíaco em ambiente de UTI, protocolos de tratamento em fisioterapia com o uso da mobilização precoce afim de se evitar as complicações respiratórias, circulatórias, a fraqueza muscular generalizada e a instalação da síndrome do imobilismo e então reduzindo os riscos inerentes à cirurgia cardíaca. CONCLUSÃO A mobilização precoce nos pacientes cardiopatas em ambiente de UTI é uma terapia com bons resultados como comprovado em vários estudos expostos neste artigo a qual vem sendo estudado a muitos anos com protocolos variados e resultados semelhantes como a redução do tempo de internação, como também sob ventilação mecânica invasiva,

10 além da melhora do aspecto hemodinâmico, da força muscular, ganho de funcionalidade e de qualidade de vida do paciente em ambiente hospitalar. REFERÊNCIAS 1- Reddy KS, Yusuf S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing countries. Circulation. American Heart Association 1998; 97: Pires Neto, RC et al. Caracterização do uso do cicloergômetro para auxiliar no atendimento fisioterapêutico em pacientes críticos Rev Bras Ter Intensiva 2013; 25(1): Kisner C, Colby LA: Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas.5ªed.são Paulo: Manole Oliveira ES, Xavier DS; Mobilização precoce na UTI. 2015, EFDesportes.com. Revista Digital. Buenos Aires. ANO Hiss MDBS, Neves VR, Hiss FC, Silva E, Silva AB, Catai AM. Segurança da intervenção fisioterápica precoce após infarto agudo do miocárdio. Rev Mov 2012; 25(1): Almeida KS, Novo AFMP, Carneiro SR, Araújo LNQ. Análise das variáveis hemodinâmicas em idoso revascularizados após mobilização precoce no leito. Rev Bras Cardiol 2014;27(3): Leguisamo CP, Kalil RAK, Furlani AP. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Braz J Cardiovasc Surg 2005; 20(2): Cordeiro ALL, Borges DL, Guimarães ARF, Esquivel MS, Avila A, Melo TA. Influência da deambulação precoce no tempo de internação hospitalar no pós operatório de cirurgia cardíaca. Int J Cardiovas 2015; 28(5): Barbosa P, Santos FV, Neufeld PM, Bernardelli GF, Castro SS, Fonseca JHP, Cipriano JG. Efeitos da mobilização precoce na resposta cardiovascular e autonômica no pós operatório de revascularização do miocárdio. ConScientiae Saúde 2010; 9(1): Renault JA, Costa Val R, Rossetti MB, Houri Neto M. Comparação entre exercícios de respiração profunda e espirometria de incentivo no pós operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): Dias CMCC, Maiato ACCA, Baqueiro KMM, Fiqueredo AMF, Rosa FW, Pitanga JO, Souza LIC, Guimarães AC. Resposta circulatória à caminhada de 50m na unidade coronariana, na síndrome coronariana aguda. Arq Bras Cardiol 2009;92(2): Dong Z, Yu B, Zhang Q, Pei H, Xing J, Fang W, Sun Y, Coll AF. Early rehabilitation therapy is beneficial for patients with prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. Int Heart J 2015; 57(2): Kagoshima M. Acute myocardial infarction in elderly patients: feasibility of transradial intervention and rapid mobilization. J Cardiol 2000; 36: Borges DL, Arruda LA, Rosa TRP, Costa MAG, Baldez TEP, Silva GJP. Influência da atuação fisioterapêutica no processo de ventilação mecânica de pacientes admitidos em UTI no período noturno após cirurgia cardíaca não complicada. Fisioter Pesqui 2016;23(2):

11 15- Cordeiro ALL, Silva AA, Santana MI, Carvalho S, Guimarães AR. Impacto hemodinâmico da deambulação nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Revista do DERC 2015;21(2): Costa FM, Correa ADB, Neto EN, Vieira EMM, Nasrala MLS, Lima E, Bittencourt WS. Avaliação da funcionalidade motora em pacientes com tempo prolongado de internação hospitalar. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde 2014;16(2): Rivoredo MGAC. A cinesioterapia motora como prevenção da síndrome da imobilidade prolongada em pacientes internados em unidade de terapia intensiva [acesso em 19 jan 2017]. Disponível em: _A_Cinesioterapia_Motora_como_prevenYYo_da_SYndrome_da_Imobilidade_Prolongada_e m_pacientes_internados_em_uti.pdf 18- Dantas CM, Silva PFS, Siqueira FHT, Pinto RMF, Matias S, Maciel C, Oliveira MC, Albuquerque CG, Andrade FMD, Ramos FF, França EET. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica e respiratória em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva 2012; 24(2): Mussalem MAM, Silva ACSV, Couto LCLV, Marinho L, Florêncio ASM, Araújo VS, Silva NF. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica em pacientes na unidade coronariana. ASSOBRAFIR Ciência 2014 Abr;5(1):77-88.

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