ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PRÉ E PÓS - OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PRÉ E PÓS - OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA: REVISÃO DE LITERATURA PERFORMANCE OF RESPIRATORY THERAPY IN PRE AND POST SURGERY CABG: LITERATURE REVIEW Thayza de Paula Araújo 1 ; Giulliano Gardenghi 2 ; Mariane Santos Nogueira 3 ; Jeeziane Marcelino Rezende 4 1. Fisioterapeuta pela Faculdade Montes Belos - FMB, São Luís de Montes Belos Goiás; Pósgraduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil. 3. Fisioterapeuta pela Faculdade Montes Belos - FMB, São Luís de Montes Belos Goiás; Especialista em Fisioterapia Neurológica pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Pós-Graduação, e em Docência do Ensino Superior pela Faculdade Montes Belos FMB, São Luís de Montes Belos. 4. Fisioterapeuta pela Pontíficia Universidade Católica de Goiás PUC, Goiânia; Especialista em Fisiologia do Exercício pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI Pósgraduação, Goiânia/GO. Mestranda pelo programa Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás UFG, Goiânia/GO; Trabalho desenvolvido no Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI Pós-graduação), Goiânia/GO. Endereço para correspondência: Thayza de Paula Araújo Rua São Domingos, nº. 463, Setor São José São Luís de Montes Belos Goiás, CEP: thayza_araujo@hotmail.com

2 2 RESUMO Introdução: As doenças cardiovasculares são evidenciadas como uma das principais causas de mortalidade em países desenvolvidos, e sua incidência tem aumentado de forma epidêmica. A intervenção cirúrgica de revascularização do miocárdio é o procedimento de rotina para tratamento de pacientes com sintomas de isquemia miocárdica. A fisioterapia respiratória tem sua eficácia estabelecida na literatura em função do amplo conhecimento de possíveis complicações advindas do procedimento cirúrgico, a qual se torna essencial na abordagem do revascularizado visando mensurar a funcionalidade no pré e pós-operatório, para se conhecer a dinâmica do processo terapêutico e intervir quando necessário, não permitindo que se estabeleça uma limitação funcional. Objetivo: Avaliar os benefícios da fisioterapia respiratória pré e pós-operatória, observando suas vantagens, indicações e aplicabilidade para pacientes cardiopatas submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Métodos: Foram consultados estudos relacionados à reabilitação cardíaca, fisioterapia respiratória, exercícios respiratórios, fisioterapia voltada ao pré e pós-operatório de CRM, reunindo trabalhos de 2005 a Para tal consulta foram utilizadas as bases de dados: BIREME, LILACS, PubMed, MEDLINE e SciELO, tendo como palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, revascularização miocárdica, fisioterapia, exercícios respiratórios. Conclusão: Considera-se de fundamental importância a atuação da fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de CRM, pois contribui significativamente para um melhor prognóstico desses pacientes, atuando com técnicas específicas, que visam à prevenção das complicações pulmonares. Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares, revascularização miocárdica, fisioterapia, exercícios respiratórios. ABSTRACT Introduction: Cardiovascular disease is highlighted as a major cause of mortality in developed countries and its incidence is increasing in epidemic form. Surgery CABG is the routine procedure for treatment of patients with symptoms of myocardial ischemia. Respiratory therapy has its established efficacy in the literature due to the extensive knowledge of possible complications from the surgical procedure, which becomes essential in revascularized approach aiming to measure functionality in the

3 3 pre- and post-operatively, to know the dynamics of the therapeutic process and intervene when necessary, not allowing the establishment of a functional limitation. Objective: To evaluate the benefits of pre respiratory therapy and postoperative, noting its advantages and applicability indications for cardiac patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG). Methods: Studies were consulted related to cardiac rehabilitation, respiratory therapy, breathing exercises, physical therapy focused on pre- and post-operative CRM, bringing together works from 2005 to To this query the databases were used: BIREME, LILACS, PubMed, MEDLINE and SciELO, with the key words: Cardiovascular surgical procedures, CABG, physical therapy, respiratory exercises. Conclusion: It is considered extremely important the role of respiratory therapy in pre- and post-operative CRM as it contributes significantly to a better prognosis of these patients, working with specific techniques aimed at the prevention of pulmonary complications. Keywords: Cardiovascular surgical procedures, CABG, physical therapy, respiratory exercises. Introdução As doenças cardiovasculares são evidenciadas como uma das principais causas de mortalidade em países desenvolvidos, e sua incidência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que em 2030 a cardiopatia isquêmica permaneça como a principal causa de morte e uma importante causa de incapacidade no mundo 1,2. No Brasil, ocupam a liderança dos motivos de óbito e internação, correspondendo a 32,6% dos óbitos por causa determinada 3. Estabelecida no Brasil na década de 60, a reabilitação cardiovascular é definida pela OMS como o conjunto de atividades que visam restabelecer a condição física, psíquica e social dos pacientes cardiopatas, assegurando seu retorno à comunidade com estilo de vida ativo e produtivo 4. A intervenção cirúrgica de revascularização do miocárdio (CRM) é o procedimento de rotina para tratamento de pacientes com sintomas de isquemia miocárdica, e consiste no restabelecimento do fluxo sanguíneo para o miocárdio por meio da recanalização das artérias coronárias 5, 6. Anualmente cerca de um milhão de cirurgias são realizadas no mundo com efeitos satisfatórios, porém é um processo complexo que tem repercussões importantes sobre mecanismos

4 4 fisiológicos do paciente e ainda expõe significativa incidência de complicações póscirúrgicas que tendem a retardar o processo de recuperação 3,5,7,8. As complicações pós-operatórias dependem de fatores pré-operatórios, perioperatórios e pós-operatórios. São considerados fatores pré-operatórios: sedentarismo, tabagismo, idade superior a 70 anos, obesidade, diabetes mellitus, comorbidades previas, em especial doenças pulmonares. Os fatores perioperatórios estão vinculados à técnica cirúrgica, ao tempo de circulação extracorpórea e medicamentos anestésicos que incluem depressores do sistema nervoso central e comprometem os reflexos respiratórios mediados pelo centro bulbar 9,10. Já como fatores pós-operatórios (PO) são destacados a instabilidade hemodinâmica, disfunção diafragmática, tempo prolongado de suporte ventilatório invasivo, imobilismo, além do quadro álgico intenso no período pós-operatório imediato 5,6. O procedimento invasivo das cirurgias cardíacas promove alterações na função pulmonar, resultantes de modificações da mecânica, troca gasosa e mecanismos de defesa pulmonar 6. Apresentadas em 70% dos casos, a atelectasia pulmonar, pneumonia e derrame pleural evidenciam-se como as principais complicações pulmonares PO. Em aproximadamente 90% dos casos de pacientes anestesiados a atelectasia é destacada como a principal causa de hipoxemia PO, interferindo nas trocas gasosas e no decréscimo da complacência estática 9,11,12,13. Partindo deste princípio, tais complicações representam a segunda causa mais frequente de morbidade e mortalidade no PO de cirurgia cardíaca, aumentando o tempo de internação hospitalar e a necessidade de recursos financeiros 14,5. Os programas de reabilitação cardíaca são multifacetados e multidisciplinares e têm como foco principal diminuir o impacto físico e psicológico da doença cardíaca, maximizando a capacidade e independência funcional, a participação sócio-profissional e a qualidade de vida dos indivíduos 2. A eficácia da fisioterapia respiratória tem sido bem estabelecida dentro e fora da unidade de terapia intensiva, atuando como ferramenta primordial no programa de reabilitação cardíaca 15,16. A fisioterapia respiratória pré-operatória em cirurgias cardiovasculares engloba desde a avaliação, esclarecimentos de procedimentos que serão executados e a relação destes com a capacidade pulmonar, até identificação dos riscos de possíveis complicações respiratórias, determinando as principais condutas no PO. Vários estudos demonstram que a realização de fisioterapia pré-operatória é

5 5 mais eficaz na redução de complicações respiratórias nos pacientes com risco maior ou moderado do que naqueles cujo risco era baixo 17. O programa de reabilitação fisioterapêutico no período pré e pós operatório faz parte do tratamento de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, especialmente nas subpopulações que apresentam maior risco de desenvolver complicações cardiorrespiratórias PO. O atendimento engloba diversas técnicas e as mais comumente empregadas no período PO imediato incluem exercícios de padrões ventilatórios para expansão pulmonar, deambulação precoce, cinesioterapia, posicionamento e estímulo à tosse 19,20. Na cirurgia cardíaca, a recuperação está ligada à reabilitação. A fisioterapia respiratória tem sua eficácia estabelecida na literatura em função do amplo conhecimento de possíveis complicações advindas do procedimento cirúrgico, a qual se torna essencial na abordagem do revascularizado visando mensurar a funcionalidade no pré e PO, para se conhecer a dinâmica do processo terapêutico e intervir quando necessário, não permitindo que se estabeleça uma limitação funcional. Valendo-se das informações proferidas, este estudo de revisão tem por objetivo atualizar os conhecimentos em relação à atuação da fisioterapia respiratória no pré e PO de cirurgia de revascularização do miocárdio, com ênfase na prevenção de complicações pulmonares, no intuito de contribuir junto à atuação dos profissionais que optem por trabalhar com pacientes cardiopatas, no que tange ao processo de recondicionamento cardiopulmonar. Métodos Foram revisados estudos relacionados à reabilitação cardiopulmonar, estratégias de reabilitação, e fisioterapia voltada à prevenção e tratamento de complicações pulmonares no pré e PO de cirurgia cardíaca, que analisaram a eficácia de diferentes técnicas fisioterapêuticas; no ano de 2015, tendo como base de dados: PubMed, Medline, SciELO e LILACS. Os estudos selecionados estavam entre os anos de 2005 a 2015, e foram buscados em todos os períodos vigentes em cada base de dados até outubro de Os descritores incluídos na pesquisa foram: procedimentos cirúrgicos

6 6 cardiovasculares, revascularização miocárdica, fisioterapia e exercícios respiratórios, sendo utilizados os mesmos descritores na língua inglesa. Os estudos tiveram como critérios de inclusão, serem estudos relacionados à reabilitação cardiopulmonar com foco na atividade do fisioterapeuta, em que todos os pacientes tivessem realizado cirurgia cardíaca, recebido acompanhamento fisioterapêutico no pré ou PO, e realizado algum protocolo pertencente à fisioterapia respiratória. Todos os artigos deveriam apresentar data de publicação de 2005 a 2015 para elaboração da discussão sobre protocolos, e para elaboração da introdução e conceitos. Os critérios de exclusão foram: ausência de tratamento fisioterapêutico e disfunções pulmonares logo após o procedimento cirúrgico, não expor com clareza as técnicas realizadas pelo fisioterapeuta, bem como apresentarem data de publicação anteriores ao período descrito acima, ou que não citassem a fisioterapia em sua análise. A pesquisa realizada verificou 96 publicações potencialmente relevantes, das quais restaram 36 por preencherem todos os critérios do rigor científico estabelecidos pelos autores. Resultados Dos trabalhos selecionados, destacam-se na tabela a seguir os estudos de maior relevância. A tabela 1 demonstra de forma agrupada as características dos estudos: ano de publicação, autores, objetivo e desenho do estudo, amostra, resultados, e considerações sobre o artigo. Tabela 1- Sumário dos estudos e seus principais resultados Publicação Objetivo do estudo Amostra Resultados Conclusão Leguisamo Estabelecer a Ensaio Observou se significativa Pacientes et al. 12 efetividade de um randomizado redução do tempo de instruídos no préoperatório estarão 2005 programa de 86 indivíduos internação hospitalar no orientação grupo intervenção. Não se melhores 44 intervenção fisioterapêutica préoperatória para verificou diferença para preparados para 42 controle alteração de volumes colaborar com o pacientes submetidos à pulmonares, força tratamento pósoperatório cirurgia de muscular inspiratória e e, revascularização do incidência de entendendo o miocárdio, em relação complicações radiológicas objetivo da à redução do tempo de pulmonares entre os fisioterapia pré e internação hospitalar, grupos. pós-operatória e a prevenção de técnica complicações radiológicas fisioterapêutica proposta, poderão

7 7 Romanini et al Ferreira et al Barros et al Franco et al pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. Analisar o efeito fisioterapêutico da aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio. Testar se o uso de espirometria de incentivo (EI) associada com pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP), após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) melhora a dispneia, a sensação de esforço percebido e a qualidade de vida 18 meses após a CRM. 1) Evidenciar a perda de capacidade ventilatória no período de pós-operatório, em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. 2) Testar a hipótese de que o treinamento muscular respiratório (TMR), realizado após a cirurgia, pode melhorar a capacidade ventilatória nessa população. Avaliar a segurança e a adesão da aplicação preventiva do BiPAP associado a Fisioterapia respiratória convencional (FRC) no Pós-operatório (PO) imediato de revascularização do miocárdio. 40 indivíduos 20 RRPI 20 IR 16 Indivíduos Dois grupos: 8 controle 8 intervenção (EI + EPAP) 38 indivíduos 23 intervenção (TMR) 15 controle 26 indivíduos Dois grupos: Grupo controle (GC) submetido à FRC. Grupo BiPAP (GB)- submetido a 30 minutos de BiPAP, duas vezes ao dia, Levando em consideração a homogeneidade dos grupos, no grupo RPPI identificou-se aumento da SpO2 na 48ª e na 72ª horas quando comparado ao grupo IR. Nos parâmetros: Frequência respiratória (FR), Volume minuto (VM) e Volume corrente (VC), na comparação entre os grupos não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. No grupo submetido ao IR a Pemáx na 24ª e na 48ª horas houve um aumento significativo. Após o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o escore para dispneia e a sensação de esforço foram maiores no grupo controle comparado com o grupo EI+EPAP. Na avaliação da qualidade de vida, o domínio relacionado às limitações nos aspectos físicos foi melhor no grupo EI+EPAP. A Pimáx do grupo TMR foi maior no momento da alta, assim como a Pemáx. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) do grupo TMR foi maior após a internação. O volume corrente dos grupos foi também diferente no momento da alta. Não houve diferenças entre os grupos com relação aos dias de internação, dispneia ou dor. No GC, 61,5% dos pacientes tiveram algum grau de atelectasias, no GB, 54%. A capacidade vital foi estatisticamente maior no GB no PO. Todos os outros parâmetros de ventilometria, gasometria, manovacuometria e hemodinâmicos foram semelhantes entre os ter diminuição no tempo de permanência no hospital. Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrou-se mais eficiente em comparação ao IR; entretanto, para melhorar a força dos músculos respiratórios, o IR foi mais efetivo. Pacientes que realizam EI+EPAP apresentam menos dispneia e menor sensação de esforço após o Teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e também melhor qualidade de vida 18 meses após a CRM. O TMR, realizado no período pósoperatório, foi eficaz em restaurar os seguintes parâmetros: Pimáx, Pemáx, PFE e volume corrente, nessa população. A aplicação da ventilação com pressão positiva (BiPAP ) associada a FRC é benéfica na intenção de reestabelecer a função pulmonar mais rapidamente, em relação à FRC.

8 8 Dias et al Matheus et al Medeiros et al Avaliar o volume inspiratório e os efeitos da espirometria de incentivo (EI) e da técnica breath stacking (BS) sobre a Capacidade Vital Forçada (CVF) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Avaliar a função pulmonar e força da musculatura respiratória no período pós-operatório (PO) e verificar o efeito do treinamento muscular inspiratório sobre as medidas de desempenho da musculatura respiratória em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. Avaliar os efeitos do Treino Muscular Inspiratório (TMI) associado a um protocolo de fisioterapia convencional na qualidade de vida e função pulmonar de um paciente submetido à Cirurgia associado à FRC. Estudo prospectivo controlado e randomizado. 35 indivíduos Três grupos: Grupo exercício controle (EC) com 11 pacientes realizou huffing (expiração forçada com a glote aberta); tosse, exercícios ativos de membros, sentar-se e deambulação. Grupo espirometria de incentivo (EI) com 12 pacientesque realizou inspirações profundas utilizando um espirômetro de incentivo; Grupo breath stacking (BS) com 12 pacientes, que realizou esforços inspiratórios sucessivos utilizando uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional. 47 indivíduos 23 intervenção 24 controle Estudo de caso 1 indivíduo grupos. No primeiro dia de pósoperatório, CVF diminuiu significativamente em todos os grupos assim como o volume inspiratório nos grupos EI e BS. Do primeiro ao quinto dia de pós-operatório, a CVF apresentou recuperação parcial independentemente do protocolo. Durante o período pós-operatório avaliado, o volume inspiratório foi significativamente maior no grupo BS do que no EI. Observou-se redução significativa em todas as variáveis mensuradas no 1º dia de PO quando comparadas ao préoperatório, nos dois grupos estudados, Pimáx, Pemáx Volume Corrente (VC). No 3º dia de PO, o grupo intervenção apresentou em comparação ao grupo controle, maior valor de capacidade vital (CV). Foi referido um declínio da qualidade de vida no préoperatório, e no 6 PO, houve melhora das variáveis capacidade funcional, estado geral de saúde, vitalidade e saúde mental. O escore geral do SF-36 passou de 164,5 para 209. Em relação à função pulmonar, o paciente apresentou declínio de todas as Os protocolos foram equivalentes no que se refere à recuperação da CVF nos primeiros cinco dias de pósoperatório. Quando comparada à EI, a técnica BS promoveu maiores volumes inspiratórios nesta amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sofrem redução da CV e da força muscular respiratória após a cirurgia. O treinamento muscular realizado foi eficaz em recuperar o VC e a CV, no grupo treinado. Constatou-se que o TMI associado a um protocolo de fisioterapia convencional foi eficaz na melhora da função pulmonar e qualidade de

9 9 Sobrinho et al Graetz e Moreno de Revascularização do Miocárdio (CRM). Demonstrar a importância da fisioterapia no préoperatório de cirurgia cardíaca, em relação à redução do tempo de internação hospitalar, alteração de volumes pulmonares e força muscular respiratória. Avaliar os efeitos da fisioterapia respiratória convencional (FRC) associada à pressão positiva expiratória final (PEEP) sobre a função pulmonar, força muscular inspiratória (FMI) e alterações radiológicas em pacientes submetidos à revascularização miocárdica. 70 indivíduos 35 intervenção (Orientação, exercícios respiratórios e treinamento muscular respiratório préoperatório). 35 controle 15 indivíduos Dois grupos: G1 7 indivíduos, submetidos à FRC. G2 8 indivíduos, submetidos à PEEP associada à FRC. variáveis no 1 PO, confirmando que o procedimento cirúrgico repercute, negativamente, na função pulmonar. Ocorreu aumento de todas as variáveis no 6 PO, com aumento mais expressivo do volume corrente (VC) e pressão inspiratória máxima (PImáx). A avaliação das pressões inspiratórias máximas evidenciou aumento significativo no terceiro dia pós-operatório e quinto dia pós-operatório para o grupo de intervenção e análise das pressões expiratórias máximas apresentou valores significativos apenas no quinto dia pós-operatório para o grupo intervenção em relação ao grupo controle, observando-se ainda que o grupo submetido ao protocolo de tratamento fisioterapêutico pré-operatório apresentou menor tempo de internação hospitalar. Foram observadas diferenças significativas entre o período préoperatório e o 3º dia de pós-operatório, para o G1 e o G2, em relação aos valores da pressão inspiratória máxima (PImáx), função pulmonar e valores espirométricos, porém não houve diferença significativa na comparação intergrupos. vida paciente. do Pacientes submetidos a fisioterapia préoperatória restauraram em menor espaço de tempo os parâmetros avaliados antes da cirurgia, além da diminuição no tempo de internação pósoperatório. Concluiu não haver superioridade da utilização de um dispositivo de fisioterapia respiratória com pressão positiva comparada à realização da fisioterapia convencional no reestabelecimento da função respiratória no pós operatório de cirurgia cardíaca. Discussão As complicações pulmonares pós-operatórias são comuns e uma importante causa de morbimortalidade perioperatória, relatadas em 12% a 70% dos pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. A maioria decorre de alterações nos volumes pulmonares que ocorrem em resposta à disfunção dos músculos respiratórios e a outras mudanças na mecânica da parede torácica 30. A capacidade vital diminui cerca de 50% a 60% e a capacidade residual funcional cerca de 30% nas primeiras 16 a

10 10 24 horas do pós-operatório, causando desequilíbrio da relação ventilação-perfusão, hipoxemia, retenção de secreções, atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória 31. Levando em consideração o quadro de disfunção pulmonar associado à cirurgia cardíaca e suas possíveis repercussões, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito dos recursos disponíveis na atualidade para reverter tal quadro. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória tem sido cada vez mais requisitada, visando no período pré-operatório a prevenção das complicações pulmonares através de inúmeras técnicas, das quais, pode-se destacar: espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse, treinamento muscular inspiratório, deambulação precoce e orientações fisioterapêuticas. Em contrapartida, a atuação do fisioterapeuta no PO tem como objetivo o tratamento das complicações pulmonares instaladas por meio de manobras e dispositivos respiratórios não invasivos, visando melhorar a mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica 20,17,19. Leguisamo, Kalil e Furlani 12 verificaram a efetividade de um programa de orientação fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à CRM com relação à redução do tempo de internação, prevenção de complicações radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular inspiratória, concluindo que pacientes instruídos no pré-operatório reduziram a estadia em ambiente hospitalar e estavam mais bem preparados para colaborar com o tratamento pós-operatório. Garbossa et al. 3 acrescenta ainda que os pacientes orientados e instruídos sobre a reabilitação fisioterapêutica ventilatória e exercícios de rotina do hospital, apresentam seus níveis de ansiedade estatísticamente mais reduzidos no pré-operatório. Informação esta confirmada em seu estudo que verificou os efeitos das instruções de fisioterapia sobre o nível de ansiedade de pacientes submetidos à CRM no pré e pós-operatório em 51 pacientes, sendo 27 do grupo controle e 24 do grupo intervenção. A avaliação foi feita utilizando um questionário (Beck Anxiety Scale) para mensuração do nível de ansiedade, onde apenas o segundo grupo recebeu instruções sobre os procedimentos da cirurgia e exercícios respiratórios. Essas informações vem de encontro ao estudo de Sobrinho et al. 28 que confirma que além de reduzir o tempo de internação de pacientes submetidos a CRM, a fisioterapia pré-operatória composta de exercícios respiratórios e

11 11 treinamento muscular respiratório, restabelece em menor espaço de tempo a força muscular respiratória, frequência respiratória (FR), volume minuto (VM) e volume corrente (VC), favorecendo o retorno precoce do paciente as suas atividades de vida diárias. Em seu estudo, Brage et al. 13 envolvendo 263 pacientes submetidos à CRM, sendo que 159 destes receberam fisioterapia pré-operatória composta por uma sessão diária envolvendo espirometria de incentivo, exercícios de respiração profunda, tosse e deambulação precoce, verificou que a fisioterapia respiratória préoperatória esteve relacionada à menor incidência de complicações pulmonares póscirúrgicas, como no caso da atelectasia, resultando em uma redução do risco relativo de 52%. Os métodos pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e respiração por pressão positiva intermitente RPPI são formas de suporte ventilatório nãoinvasivo (VNI), nas quais se utiliza uma máscara, nasal ou facial, que funciona como interface entre o paciente e o ventilador 32. Mendes e Silva 33, e Peñuelas, Vivar e Esteban 34 observaram efeitos positivos com a utilização de VNI, na forma de RPPI e RPPI associada à pressão expiratória positiva (PEP), nos primeiros dias após cirurgia cardíaca, período em que a respiração é caracterizada por baixo volume corrente, compensado por maior freqüência respiratória. Comparada ao CPAP e à espirometria de incentivo (EI), a RPPI foi considerada mais efetiva no incremento do volume corrente, proporcionando, portanto, reexpansão pulmonar com menor trabalho ventilatório. Romanini et al. 21 corrobora com os achados, acrescentando ainda que a RPPI tem a capacidade de reverter mais precocemente a hipoxemia, se mostrando mais eficiente em comparação ao incentivador respiratório (IR), entretanto, para melhorar a força dos músculos respiratórios, o IR foi mais efetivo. Dias et al. 25 avaliando a efetividade do protocolo de fisioterapia convenvional, EI, e breath stacking na capacidade vital forçada (CVF), evidenciou a técnica breath stacking em seu estudo como capaz de promover maiores volumes inspiratórios em pacientes submetidos a CRM, não revelando diferença estatística entre os protocolos impostos, na evolução da CVF. Ferreira et al. 22 provou com seu estudo que pacientes que realizam EI associado a pressão expiratória positiva (EPAP) apresentam menos dispnéia, menor sensação de esforço e também melhor qualidade de vida após a CRM. Em contrapartida Renault et al. 35 comparou os efeitos da espirometria de incentivo e dos

12 12 exercícios de respiração profunda em pacientes submetidos à CRM sobre as seguintes variáveis: Capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo, pressões respiratórias máximas e saturação de oxigênio (SpO2), utilizando 36 pacientes, que foram distribuídos em dois grupos: espirometria de incentivo (n = 18) e exercícios de respiração profunda (n =18). As variáveis espirométricas foram avaliadas no período pré-operatório e no 7º dia PO. A força dos músculos respiratórios e a saturação de oxigênio foram avaliadas no período pré-operatório, 1º, 2º e 7º dias de PO. Os grupos foram considerados homogêneos em relação às variáveis demográficas e cirúrgicas. Observou--se diminuição nos valores de CVF e volume expiratório forçado entre o período pré-operatório e 7º PO, mas sem diferenças significativas entre os grupos. A aplicabilidade de ventilação por dois níveis de pressão positiva (BiPAP ) associada à fisioterapia respiratória convencional (FRC) no PO de CRM foi levantada pelo estudo de Franco et al. 24, no qual vinte e seis pacientes submetidos a CRM, divididos em Grupo Controle (GC) que foi tratado com FRC, e Grupo BiPAP (GB) que foi submetido a 30 minutos de BiPAP, duas vezes ao dia, associado à FRC. Com avaliação das variáveis, CV, permeabilidade das vias aéreas, pressões respiratórias máximas, saturação de oxigênio (SPO2), FC, FR, VM, VC e pressões arteriais sistólica e diastólica, foi demonstrado que os parâmetros de ventilometria, gasometria, manovacuometria e hemodinâmicos foram semelhantes entre os grupos, exceto a CV, que foi significativamente maio no GB. A não superioridade da utilização de um dispositivo de fisioterapia respiratória com pressão positiva comparada à realização da fisioterapia convencional no reestabelecimento da função respiratória no PO de CRM, também é presente nos achados de Graetz e Moreno 29, que avaliaram a função pulmonar através da espirometria, a força muscular inspiratória através da manovacuometria e a presença de alterações pulmonares pela radiografia de tórax, nos períodos préoperatório e terceiro pós-operatório (PO3), e constaram, que na implementação da PEEP ao protocolo de FRC não houve diferença significativa na comparação intergrupos. Matheus et al. 26 e Medeiros et al. 27 compararam a função respiratória de indivíduos submetidos à fisioterapia convencional e ao treino muscular respiratório (TMR) no PO de CRM, observando que embora o treinamento muscular inspiratório não tenha demonstrado efeitos sobre a Pimáx e Pemáx até o terceiro dia de PO, foi

13 13 eficaz em aumentar, de forma significante, a função ventilatória, demonstrado por meio do aumento nos valores de VC, CVF, Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e pico de fluxo expiratório (PFE), nos grupo submetidos ao TRM. Estes realizaram a reavaliação no terceiro dia de PO, o que pode justificar as demais variáveis permanecer sem melhora. Barros et al. 23 em contrapartida, após a reavaliação em três momentos (pré-operatório, primeiro dia de pós-operatório e alta hospitalar), constataram que além da evolução na função ventilatória comprovada pelas variáveis pulmonares, a utilização do TMR é eficaz na recuperação da PImáx e PEmáx. Estudo similar realizado por Ferreira et al. 5 que verificou os efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, demonstrou aumento da relação entre o VEF1 e a CVF, apontando similaridade entre as aferições iniciais e finais das Pimáx e Pemáx. Chiappa et al. 36 comprovaram que o treinamento muscular respiratório, realizado por quatro semanas em pacientes com insuficiência cardíaca, resultou em aumento do trofismo diafragmático e maior capacidade do mesmo em gerar força (72% de aumento). Demonstraram, ainda, que a resistência à fadiga por parte do diafragma aumentou em cerca de 30%, no grupo de pacientes submetidos à TMR. Já está bem estabelecida na literatura a necessidade eminente da intervenção fisioterapêutica no PO de cirurgia cardíaca, visto a quase inevitável instalação de complicações pulmonares. Os estudos encontrados demonstraram que existem inúmeras técnicas e aparelhos a disposição do fisioterapeuta e que não há um consenso sobre qual o melhor ou mais efetivo deles para a reversão do quadro pulmonar instalado, sendo as cointervenções bem aceitas na prática clínica com objetivos comuns. Conclusão A Cirurgia de Revascularização Miocárdica tem sido utilizada com grande frequência e assiduidade para o tratamento das doenças arteriais coronarianas. Assim, a ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório é bastante comum. Como método primordial a fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pré quanto no pós-operatório, pois contribui significativamente para um melhor prognóstico desses pacientes,

14 14 atuando com técnicas específicas, que visam à prevenção das complicações pulmonares. Considera-se de fundamental importância a atuação da fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de Cirurgia de Revascularização Miocárdica, porém, verifica-se a escassez de estudos que enfoquem essa temática por meio de desenhos metodológicos específicos sobre as várias técnicas utilizadas na tentativa de padronização dos procedimentos, uma vez que as técnicas utilizadas na fisioterapia respiratória variam de acordo com os países e com a prática de cada serviço. Referências Bibliográficas 1. Cavenaghi S, Ferreira LL, Marino LHC, Lamari MN. Fisioterapia respiratória no pré e pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011;26(3): Roque VI, Machado V, Maia M, Rocha A, Araújo V, Maciel MJ, Parada F. Preditores da capacidade funcional em doentes coronários. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação 2013;23(1). 3. Garbossa A, Maldaner E, Mortari DM, Biasi J, Leguisamo CP. Efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre a ansiedade de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009; 24(3): Rossi RC, Vanderlei FM, Medina LAR, Pastre CM, Padovani CR, Vanderlei LCM. Influência do perfil clínico e sociodemográfico na qualidade de vida de cardiopatas submetidos à reabilitação cardíaca. ConScientia e Saúde. 2011;10(1): Ferreira PEG, Rodrigues AJ, Évora PRB. Efeitos de um programa de reabilitação da musculatura inspiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4):

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